Dengan Menyebut Nama Tuhan Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang
Hematopoiesis
TENTIR I
MODUL HEMATOLOGI & ONKOLOGI
1. Hematopoiesis – Adelina Kusuma Wardhani ............................ 1-6
2. Anemia Defisiensi Besi – A. Sonia ................................................ 6-9
3. Talasemia dan Hemoglobinopati – Nola Rizal ............................ 10-13
4. Anemia Penyakit Kronik – Atika Ghassani ................................ 13-14
5. Hemofilia – Ahmad Fadhlan ......................................................... 14-18
6. Anemia pada Bayi - Mega Utami .................................................. 18-19
7. Anemia Hemolitik – Ardy Wildan ................................................ 19-23
8. Infeksi Parasit dalam Kelainan Hematologi – Siskawati S. ........ 23-25
Seksi Pendidikan 2008 – Tingkat III
1.
Tentir ini dibuat dari slide kuliah 1, dan skalian bikin ltm, jadi tentunya dada tambahan-
tambahan juga yang diambil dari sumber-sumber lain....kalo ada koreksi boleh lgs di milis,
ok. Thanks!! 
Sebenernya apa sih hematopoiesis? Hematopoiesis atau hemapoiesis, adalah pembentukan
komponen sel-sel darah. Tau kan komponen SEL darah apa aja? Nah, karena namanya juga
sel, jadi plasma ga termasuk dalam hematopoiesis. Alasan lainnya karena plasma itu kan
terdiri dari macam-macam zat, albumin dan teman-temannya itu. Jadi yang dimaksud sel
darah di sini mencakup sel darah merah, sel darah putih, trombosit, dan beberapa sel dari
sistem imun yang dapat ditemukan juga di peredaran darah. Hematopoeisis ini meliputi
proses proliferasi, maturasi, dan diferensiasi seperti sel-sel lainnya. Pada orang sehat, rata-
rata 1011–1012 sel darah baru dibuat tiap harinya untuk mempertahankan sirkulasi darah ke
perifer yang adekuat. Proses hematopoiesis ini terbagi menjadi dua berdasarkan waktunya,
prenatal dan postnatal.
Gambar Hematopoiesis Prenatal dan Postnatal
Berdasarkan waktu dan tempat hematopoiesis, dapat dibedakan menjadi 3 fase:
- Mesoblastik
Dari embrio umur 2 – 10 minggu. Terjadi di dalam yolk sac. Yang dihasilkan adalah HbG1,
HbG2, dan Hb Portland.
1
- Hepatik
Dimulai sejak embrio umur 6 minggu terjadi di hati Sedangkan pada limpa terjadi pada
umur 12 minggu dengan produksi yang lebih sedikit dari hati.
- Mieloid
Dimulai pada usia kehamilan 20 minggu terjadi di dalam sumsum tulang, kelenjar limfe,
dan timus. Di sumsum tulang, hematopoiesis berlangsung seumur hidup terutama
menghasilkan HbA, granulosit, dan trombosit.
- Sel eritroid adalah sel darah merah yang bertugas sebagai pembawa oksigen. Sel-sel
eritroid baik retikulosit maupun eritrosit keduanya fungsional dan dilepaskan ke dalam
sirkulasi darah. Pada tes laboratorium, reticulocyte count menunjukkan kecepatan dari
eritropoiesis.
Kalau dari slide, bagannya :

Fetus 0 – 2 months (yolk sac)

2 – 10 months (liver, spleen)
3 – 10 months (bone marrow)

Infants Bone marrow (practically all bones)

Adults Vertebrae, ribs, sternum, skull, sacrum and pelvis proximal

ends of femur

1.1 Hematopoiesis Medular dan Hematopoiesis Efektif

Semua sel darah berasal dari sel pluripoten yang akan membelah dan berdiferensiasi
menjadi hematopoietic stem cells (HSCs) yang bisa ditemukan di bone marrow. Masih inget
gak dulu pas belajar sel-sel, yang ada sel dibedakan berdasar kemampuannya untuk
berdiferensiasi?? Nah, hematopoietic stem cell ini termasuk sel yang multipoten, jadi dari
stem cell ini masih bisa berdiferensiasi lagi. HSCs akan membelah dan sebagian akan
berdiferensiasi menjadi stem cell limfoid dan stem cell progenitor mieloid (CFU Gemm).
Sebagian sisanya tentunya tetap menjadi HSC untuk mempertahankan keberadaan sel ini.
Kedua jenis stem cell ini bisa milih mau diferensiasi jadi sel-sel darah lain yang diperlukan
tubuh, tergantung keperluannya. Misalnya, pada kondisi normal sel darah merah diproduksi
setiap hari, tapi dalam keadaan terinfeksi, maka sel darah putih juga akan diproduksi
banyak untuk melawan infeksi.

Berdasarkan diferensiasinya, hematopoiesis terbagi menjadi 3 jalur (lineage):

- Limfopoiesis merupakan jalur yang berasal dari sel progenitor limfoid. Fungsinya
terutama mempertahankan sel-sel imun, terutama yang adaptif. Memproduksi sel-sel darah
putih yang terdiri dari sel B dan sel T.
- Mielopoiesis merupakan sel darah yang berasal dari sel progenitor mieloid. Di beberapa
sumber eritroid merupakan pengecualian dalam definisi ini walaupun berasal dari
progenitor mieloid. Jadi, yang termasuk mielopoiesis ini adalah sel-sel mielosit, yaitu
granulosit (prosesnya: granulopoiesis), megakariosit (trombopoiesis), dan makrofag
(monositopoiesis). Fungsinya mempertahankan imunitas innate, imunitas adaptif, dan
pembekuan darah.

2
Di gambarnya dah jelas banget, tapi jelas ga ya??
Di gambarnya sudah jelas lineage nya dan tempat ditemukannya...semoga membantu
gambarnya,,, Rubriblas
A. Maturasi Sel Darah
Prorubisit
Di slide ditunjukkan banyak gambar maturasi per sel darah dan penampakkan sel darahnya.
Liat sendiri aja ya di slide, soalnya kalo dipindah semua ke sini fotokopinya makin Rubrisit
tebel... :D yang ditulis di sini yang ada catatan-catatan sedikit-sedikit dari kuliah dan
beberapa sumber lain. Yang lainnya liat slide lagi biar tau bentuknya... :D
Metarubrisit
a. Limfopoiesis
Artinya: pembentukan limfosit. Limfosit dibentuk dari sel progenitor limfoid pada sumsum Diffusely basophilic
tulang. Sel progenitor tersebut akan mengalami transformasi blastogenik membentuk
erythrocyte (retikulosit)
limfoblas, trus membelah lagi jadi lebih kecil jadi small lymphocyte. Sel ini sebagian
dibawa ke timus, trus akan matang menjadi sel limfosit T. Sebagian tetap di bone marrow, Eritrosit
jadi limfosit B. *ayo ingat2 lagi fungsi sel limfosit, maturasinya dll di modul imun ^^*
Beberapa sumber bilang, limfopoiesis ini juga menghasilkan sel NK, dari prolimfosit T.
- Rubrisit : bentuk intinya seperti roda pedati.
Ternyata, sel NK itu punya “kekerabatan” yang dekat dengan sel T walaupun dia sel imun
- Metarubrisit : khasnya intinya memadat.
innate.
- Diffuse basophilic : disebut diffuse karena intinya pecah-pecah, seperti granula halus.
b. Sel Darah Merah/Eritropoiesis
c. Mielopoiesis
Maturasi sel darah merah ditandai dengan perubahan pada:
Mielopoiesis ini maksudnya pembentukan dan pematangan sel darah yang berasal dari
- ukuran sel : semakin matang akan semakin kecil
progenitor mieloid.
- warna sitoplasma : pengikatan Hb akan menimbulkan warna lebih merah (Hb diikat mulai
dari rubrisit). Warna sitoplasma berubah dari ungu  keunguan  merah.
1) Granulopoiesis
- ukuran nukleus & nuclear chromatin structure: semakin matang nukleus semakin kecil
Granulopoiesis adalah adalah pembentukan sel bergranul, yaitu sel neutrofil, basofil, dan
dan akhirnya hilang. Warnanya berubah, kebalikan dari warna sitoplasma, awalnya merah,
eosinofil. Sel granulosit berasal dari sel prekursor mieloid yang membelah menjadi sel
trus jadi kebiruan.
mieloblas (mielomonoblas). Sel ini akan membelah menjadi promielosit dan kemudian
berdiferensiasi menjadi mielosit basofil, mielosit eosinofil, dan mielosit neutrofil.
Maknanya:
- Kalau ditemuin NRBC (nucleated RBC) bentuknya mirip leukosit kan? Jadi kemungkinan
- Neutrofil
akan terhitung sebagai leukosit  dikira infeksi.
Mielosit neutrofil akan mengalami maturasi, berturut-turut menjadi metamielosit, neutrofil
- Anemia megaloblastik  berarti ada eritrosit yang belum matang sudah dikeluarkan.
batang dan neutrofil segmen. Perbedaannya dapat dikenali dari bentuk inti.
- Mielosit : inti bulat.
- Metamyelosit : kecekungan inti kurang dari ½ jari-jari nukleus.
- Neutrofil segmen : kecekungan inti > ½ jari-jari nukleus.
- Neutrofil segmen : nukleus membentuk 2-5 segmen terhubung oleh filamen.

Nukleus dari neutrofil padat, dan memiliki sitoplasma dengan

granula halus berwarna pink kebiruan (azuriphilic) atau biru-
keabuan. Granula primer terbentuk saat tahap promielosit,
sedangkan granula sekunder terbentuk saat tahap mielosit.
Waktu hidup neutrofil dalam sirkulasi darah hanya 6-10 hari.
3
Gambar perkembangan nukleus pada neutrofil
- Basofil
Basofil hanya terdapat dalam jumlah yang sangat sedikit, atau mungkin tidak ada pada
peredaran darah normal. Basofil memiliki granula kasar yang menutupi inti, bersifat basa
berwarna kebiruan. Granula tersebut mengandung heparin dan histamin, serta memiliki
reseptor IgE. Keberadaan basofil berhubungan dengan pelepasan histamin (pada reaksi
alergi).

- Eosinofil
Eosinofil mirip dengan neutrofil, dengan granula yang lebih besar dan kasar, berwarna
kemerahan, inti bersegmen tidak lebih dari tiga. Eosinofil berhubungan erat dengan reaksi
alergi parasit, dan memiliki masa hidup yang lebih panjang daripada neutrofil.

2) Trombopoiesis
Trombopoiesis dimulai dari pembentukan sel megakariosit, yaitu sel yang berada di
sumsum tulang. Megakariosit berjumlah 1 sel dari setiap 10.000 sel di sumsum tulang,
berukuran lebih besar daripada sel darah lain (sekitar 10-15 kali lebih besar). Dalam proses
maturasinya, megakariosit membesar, mereplikasi DNA nya tanpa bantuan sitokinesis
melalui proses yang disebut endomitosis, serta memperbesar sitoplasma. Akhir
perkembangannya sel megakariosit ukurannya lebih besar dari sel lain, dan materi
genetiknya bisa mencapai 64N (32x nya sel lain).
Megakariosit berkembang dari megakarioblas, bermaturasi berturut-turut menjadi
promegakariosit, kemudian megakariosit. Megakarioblas sudah tidak dapat membelah,
namun dapat mematangkan sitoplasmanya. Megakariosit matang akan membentuk platelet
yang disimpan di sitoplasmanya, dan kemudian akan melepaskan sitoplasmanya, lepasan
sitoplasma inilah yang bisa ditemuin di peredaran darah, yang disebut trombosit yang
fungsinya untuk pembekuan darah.
3) Monositopoiesis
Monositopoiesis merupakan proses pembentukan monosit yang akan menjadi makrofag.
Berasal dari sel progenitor mieloid, yang kemudian membelah menjadi monoblas,
promonosit, dan monosit. Monosit merupakan sel dengan vakuola halus dan sitoplasma
kebiruan. Monosit dapat berubah menjadi makrofag di dalam jaringan, memiliki membran
sel yang tidak teratur (pseudopodia) dan memiliki fungsi fagositosis.
C. Hematopoietic Growth Factor
Dalam proses maturasi dan diferensiasi, ada beberapa hal yang mengarahkan proses
tersebut. Hematopoietic growth factor merupakan suatu hormon glikoprotein yang tugasnya
mengatur proliferasi dan diferensiasi dari sel-sel progenitor, serta maturasi fungsional dari
sel-sel darah. Growth factor ini dapat bekerja pada konsentrasi yang lebih rendah, dan
bekerja secara hierarki. Growth factor ini juga biasanya diproduksi oleh beberapa jenis sel,
dapat mempengaruhi beberapa lineage, dan dapat bekerja secara sinergis dengan growth
factor lain.
Berdasarkan tempat kerjanya, hematopoietic GF dapat dibedakan menjadi :
- Berfungsi pada sel stromal : IL1 dan TNF
- Berfungsi pada pluripotential stem cells : Stem cell factor (SCF) dan Flt ligand (Flt-L)
- Berfungsi pada multipotential progenitor cells : IL-3, IL-6, granulocyte-macrophage
colony-stimulating factor (GM-CSF) dan granulocyte-CSF (G-CSF), trombopoietin
- Berfungsi pada sel progenitor unilineage : G-CSF*, Macrophage CSF (M-CSF), IL-5
(eosinophil-CSF), eritropoietin, trombopoietin* (berperan sinergis dengan GF awal pada sel
progenitor).

B. Nomenklatur
Jadi untuk pembentukan sel-sel darah ada penamaannya. Untuk stem cell multipoten hasil
dari sel progenitor memiliki akhiran -BLAST, hasil perkembangan sel blast akan memiliki
awalan PRO- dan akhiran -cyte. Perkembangan selanjutnya menjadi sel yang lebih matang,
jadi awalan pro- nya hilang, sisanya akhiran -CYTE. Nah, setelah itu selnya berkembang
lagi menjadi nama-nama yang kita kenal ada di sirkulasi. Liat aja bagannya... ^^

4
Yang di atas itu di slide, tapi lebih spesifiknya liat gambar:
Growth factor ini seperti hormon lainnya, ada yang memiliki fungsi stimulasi dan ada yang
memiliki fungsi inhibisi. Fungsi stimulasi berfungsi untuk menstimulasi proliferasi,
diferensiasi, dan maturasi, serta pendistribusiannya ke peredaran darah. Fungsi inhibisi juga
penting, karena tugasnya memastikan bahwa jumlah sel darah tidak berlebihan sehingga
menimbulkan masalah. Selain hematopoietic growth factor, apoptosis juga mempengaruhi
jumlah sel darah. Apoptosis, seperti yang sudah dipelajari di modul-modul sebelumnya,
merupakan proses yang disebabkan oleh protein intrasel kaspase yang akan menginduksi
terjadinya digesti DNA dan kerusakan membran sel hingga akhirnya terjadi kematian sel.
Jika terjadi gangguan apoptosis, maka jumlah sel darah dapat tidak terkontrol dan akhirnya
terjadilah keganasan.
Growth factor ini akan terikat dengan reseptor spesifik di sel target, dan biasanya akan
menginduksi transduksi sinyal yang akan menyebabkan proliferasi sel dan memulai siklus
sel.
Limfosit T, monosit (dan makrofag) dan sel stroma adalah tempat utama produksi growth
factor, kecuali eritropoietin (diproduksi oleh ginjal) dan trombopoietin (diproduksi di
ginjal). Produksi growth factor mungkin juga diinduksi oleh keadaan tertentu, misalnya
infeksi dan endotoksin akan menginduksi makrofag dan limfosit untuk mengeluarkan IL-1
dan TNF yang akan mempengaruhi sel endotel, fibroblas, sel T, dan makrofag untuk
mengeluarkan G-CSF, GM-CSF, IL-6, yang akan memicu proliferasi sel-sel limfoid.
1.2 Hematopoiesis Ekstramedular
Hematopoiesis ekstramedular merupakan hematopoiesis yang terjadi bukan di sumsum
tulang. Hematopoiesis ekstramedular termasuk hematopoiesis yang tidak efektif.
A. Hematopoiesis Eksesif
Keadaan ini terjadi saat sel-sel progenitor darah membelah berlebihan, mengisi sumsum
tulang, memperlebar sumsum tulang, dan kadang-kadang meluas hingga keluar ke organ
lain yang berdekatan, biasanya ke paravertebra dan epidura. Hati, limpa, dan nodus limfe
mungkin terlibat. Keadaan ini dapat ditemui pada penyakit talasemia, sferositosis, anemia
sel sabit, pada neonatus, anemia hemolitik, dan kekurangan B-12 dan folat yang parah.
B. Penggantian Jaringan Sumsum Tulang (bone marrow replacement)
Jaringan sumsum tulang untuk hematopoiesis tergantikan oleh jaringan lain, misalnya
granuloma, jaringan fibrosa, atau sel-sel ganas. Hal ini menyebabkan hematopoiesis
berpindah ke tempat lain, seperti hati, limpa, dan nodus limfe. Dalam peredaran darah,
terlihat keadaan leukoeritroblastosis, yaitu granulosit yang belum matang dan NRBC. Dapat
ditemui pada penyakit osteoporosis, penyakit Goucher, tuberkulosis histoplasma, karsinoma
metaplastik, dan osteosarkoma.
5
C. Hematopoiesis Distrofik
Hematopoiesis ekstramedular yang disebabkan karena gangguan pertumbuhan
jaringan, perbaikan inflamasi, dan osifikasi, dapat disebabkan oleh tumor yang
mengakibatkan jaringan hematopoiesis, dan produksi sel tumor akan eritropoiesis.
Tumor yang mungkin menimbulkan hematopoiesis ekstramedular adalah jaringan
hati, jaringan lunak, uterus, sistem saraf pusat, ginjal, dan tiroid.

Nah, hematopoiesis ekstramedular ini pastinya lebih tidak efektif daripada

hematopoiesis normal, bisa karena jumlahnya, atau karena fungsinya. Hematopoiesis
inefektif bukan hanya disebabkan oleh hematopoiesis ekstramedular saja, tapi bisa
karena hal lain. Ciri-cirinya yang utama ada dua:
- Sel darah merah hidupnya lebih singkat. Tanda pemeriksaannya : biasanya anemia
makrositik (kan selnya cepat mati, jadi untuk jaga pasokan yang belum matang harus
dikeluarin juga. Masalahnya, karena belum matang, jadi masa hidupnya makin
singkat juga. Lingkaran setan deh.), hitung retikulosit rendah reaktif terhadap derajat
anemia, bilirubin serum naik (karena masa hidup eritrosit singkat, jadi lisis
meningkat), LDH meningkat.
- Mungkin ditemukannya morfologi abnormal dari prekursor sel darah, yang
abnormal mungkin eritropoiesis (diseritropoiesis), granulopoiesis (disgranulopoiesis),
trombopoiesis (distrombopoiesis).

Pertanyaan
- Pada usia janin 4 bulan, hematopoiesis terbentuk di liver, spleen, dan bone marrow. (B/S)
- Eritrosit, trombosit, neutrofil, eosinofil, dan basofil berasal dari sel progenitor mieloid.
(B/S)
“Happiness is an attitude. We either make ourselves miserable, happy, or strong.
The amount of work is the same. ” Francesca Reigler
2. Anemia Defisiensi Besi
2.1 Zat Besi
Besi merupakan salah satu mikronutrien yang sangat vital kebutuhannya di tubuh kita,
karena dia berperan sebagai kofaktor enzim dalam metabolisme dan penyusun senyawa di
tubuh kita, contohnya eritrosit. Eritrosit merupakan sel darah yang tidak berinti, berwarna
merah, yang diberikan oleh hemoglobin. Hemoglobin terdiri atas senyawa heme dan rantai
globin yang terdiri dari sepasang rantai alfa dan sepasang beta. Senyawa heme terdiri atas
besi dan cincin protoporpfirin. Di sinilah peran besi tersebut, jika asupan besi berkurang
terjadi kelainan di metabolismenya, maka hemoglobin yang terbentuk tidak sempurna
sehingga oksigen yang diikat menjadi tidak efisien.
Besi yang digunakan terutama didapat dari destruksi sel darah merah setalah 120 hari. Besi
yang kita dapat dari makanan yaitu sebesar 1-2mg/hari digunakan untuk menyeimbangkan
yang dikeluarkan. Mekanisme ekskresi besi dapat melalui menstruasi pada wanita dan
luruhnya epitel usus atau sel lain. Skema pada slide nomor 4 menjelaskan tentang
bagaimana proporsi besi digunakan.
A. Regulasi Besi
Yang pertama dari segi makrofag. Eritrosit yang sudah cukup hari akan difagosit oleh
makrofag. Di dalam makrofag, eritrosit nanti akan dipecah dan menghasilkan heme dan
globin dan protein lainnnya. Rantai globin dan protein lainnya akan dikirim ke hati untuk
sintesis asam amino, sedangkan heme nanti akan dipecah menjadi besi dan cincin
protoporfirin. Protopofirin nantinya akan menjadi bilirubin indirek kemudian terikat dengan
albumin, kembali ke hati, dikonjugasi menjadi bilirubin direk. Kemudian akan diekskresi
bersama bile salt, disekresikan ke usus, kemudian di kolon sisa bilirubin yang ada akan
diubah menjadi urobilinogen yang kemudian sebagian diabsorpsi kembali kemudian keluar
bersama urin memberi warna urin, kemudian urobilinogen akan dioksidasi oleh bakteri
menjadi sterkobilin memberi warna pada feses.
Besi yang ada di makrofag memiliki dua nasib, kalo gak disimpan ya dikeluarkan. Kalo
mau disimpan, besi akan berikatan dengan apoferitin membentuk feritin kemudian disimpan,
akan dikeluarkan di saat yang membutuhkan. Kalo mau dikeluarkan, besi harus dalam
bentuk Fe2+ kemudian keluar melalui feroportin. Setelah keluar, Fe2+ tadi akan dioksidasi

6
menjadi Fe3+ kemudian diikat oleh transferin, dan transferin hanya mampu mengikat 2
molekul Fe sekali mengikat yang disebut dengan plasma iron, akan tetapi jika jumlah Fe3+
berlebihan akan menjadi NTBI yaitu non transferrin bound iron, NTBI ini akan meningkat
pada penderita talasemia, karena transfusi berulang sehingga terjadi penumpukan besi.
Jika besi didapat melalui makanan, maka pada daging, besi ada dalam bentuk Fe2+ dan pada
tumbuhan ada dalam bentuk Fe3+. Jika yang dimakan daging, maka Fe2+ (besi heme)setelah
melalui lambung, akan diserap di duodenum, masuk ke sel enterosit melalui HCP-1 yaitu
heme carrier protein, akan dioksidasi oleh heme oksigenase menjadi besi. Selain itu besi
bebas dalam bentuk Fe2+, akan masuk melalui DMT-1 yaitu divalent metal transporter,
kemudian berikatan dengan besi dari heme membentuk feritin. Jika ingin dilepaskan, besi
tersebut akan dikeluarkan melalui feroportin. Kemudian akan dioksidasi menjadi Fe3+ oleh
hephaestin kemudian berikatan dengan transferin. Pada basal enterosit terdapat sebuah
kompleks yaitu HFE-TfR1, yaitu kompleks dengan transferrin reseptor. Kompleks ini
berguna untuk mengatur berapa banyak Fe yang harus diambil dan dikeluarkan. Jadi semua
besi yang diabsorpsi oleh enterosit akan ada dalam bentuk labile iron pool, nah jika labile
iron pool ini berkurang isinya, maka dia akan mengirim sinyal sebagai kadar besi tubuh ke
kompleks tersebut. Jika tidak ada besi, maka DMT-1 di apikal enterosit akan meningkat
jumlahnya, dan besi yang masuk juga banyak. Di atas tadi ceritain yang besi heme,
sekarang gimana kalo besi non heme (Fe3+), besi non heme masuk direduksi oleh DCytb
menjadi Fe2+, kemudian masuk melalui DMT-1, selanjutnya sama seperti besi heme.
Hepsidin akan mempengaruhi feroportin di enterosit sebagai feedback melalui HFE/TfR1.
Kalo pada RES, siapa yang memberikan feedback?? Dia adalah hepsidin. Hepsidin ini akan
mendeteksi sensornya yaitu Fe3+ yang akan masuk melalui HJV/TfR2, yang akan
memberikan umpan selanjutnya agar tidak ada besi yang dilepaskan dari RES.
Kalau di eritrosit, dia punya Tfr sendiri tanpa berikatan dengan apa pun. TfR ini akan
menangkap transferin-Fe dengan membentuk rongga klatrin dengan proses eksositosis.
Kemudian membentuk endosom, jika pH menurun atau menjadi asam akan terjadi proses
asidifikasi endosom sebelumnya endosom ini terdiri dari DMT-1 dan kompleks Fe-
transferin dengan TfR, jika terjadi asidifikasi maka besinya lepas keluar melalui DMT-1 ke
sitosol. Di sitosol, besi yang lepas tersebut akan menjadi labile iron pool, karena toksik,
maka labile iron pool akan berikatan dengan apoferitin membentuk feritin, jika feritin ini
bergabung akan membentuk hemosiderin, sebagai cadangan besi. Hemosiderin akan
dipecah pertama kali saat dibutuhkan menjadi feritin tunggal kemudian dipecah lagi
menjadi besi kemudian keluar sel. Gimana nasib si transferin-TfR?? Si transferin-TfR akan
dibawa ke permukaan sel, kemudian transferin akan lepas dari TfR dan disebut sebagai
apotransferin. Bagian ujung dari TfR akan lepas dan masuk sirkulasi dan disebut sebagai
soluble transferrin receptor, inilah yang dideteksi dalam saturation transferrin receptor.
B. Transpor Besi
a. Transferin
- Punya dua atom besi
- Nyampein besi ke jaringan
- Transferin ini dapat digunakan lagi
7
b. Feritin Anemia: jumlah eritrosit di sirkulasi menurun.
- Merupakan kompleks besi dengan apoferitin - penyebabnya dapat berupa produksi yang menurun dan destruksi dan kehilangan yang
- Larut dalam air meningkat.
- Punya 22 subunit dan inti hidroksi besi fosfat - stadium anemia
- Apoferitin dapat mengikat 4000-5000 atom besi
Tes hematologi:
c. Hemosiderin - CBC  HB, Ht/PCV, RBC, MCV, MCHC, MCH, RDW, WBC, Plt, differential count
- Kompleks besi protein yang tidak larut, dapat dilihat di makrofag dengan pewarnaan - studi morfologi sediaan apus
Prussian blue atau pearl stain. - retikulosit
- Berasal dari lisosom parsial, yang mencerna agregat molekul besi - besi: serum iron, TIBC, saturasi transferin, pewarnaan besi pada sumsum tulang, feritin
- Dapat dikeluarkan setelah direduksi menjadi Fe2+, oleh vitamin C - B12 dan asam folat
- pada sumsum tulang:
Cadangan besi berupa feritin dan hemosiderin. Feritin juga merupakan reaktan fase akut, - sspirat sumsum rasio E/G, morfologi sel , pewarnaan besi
yang akan meningkat saat infeksi atau inflamasi. - biopsi sumsum selularitas, morfologi
- algoritma diagnosis anemia
Besi pada jaringan:
- mioglobin di otot Iron deficiency anemia
- enzim yang mengandung besi sitokrom, suksinat dehidrogenase, katalase, ada di otot - Tahap awal anemia normositik normokromik mikrositik hipokromik, MCV menurun,
dan hampir semua sel di tubuh MCH menurun, RDW meningkat, anisositosis, poikilositosis
- Sumsum tulang  normoblas dengan sitoplasma yang sedikit, tidak adanya besi di
Hepsidin: makrofag
- disusun oleh 25 asam amino polipeptida yang dihasilkan oleh hati - Pengobatan: besi oral, harus di-follow up dengan cara:
- merupakan APR dan hormone regulator utama pada homeostasis besi. - harus ada retikulositosis
- Hb meningkat
TfR2: - MCV dan MCH normal
- regulator sintesis hepsidin (inhibitor) - Replacement cadangan besi (6 bulan)
- saturasi transferin yang tinggi stimulasi sintesis hepsidin dan sebaliknya - Gambaran klinis:
- perubahan pada sel epitel  kurangnya besi pada enzim yang membutuhkan besi
- koilonychia, glositis yang tidak nyeri, stomatitis angular, disfagia, pica
2.2 Anemia Defisiensi Besi - pada anak-anak akan menyebabkan iritabilitas, fungsi kognitif yang buruk, dan
- karena kekurangan zat besi perkembangan psikomotor yang terlambat
- prevalensi: 1.5 juta orang di dunia - anemia defisiensi besi muncul ketika cadangan pada retikuloendotelial
- penyebab: perdarahan, kebutuhan besi yang meningkat pada kehamilan, neonatus dan (hemosiderin dan feritin) menjadi berkurang
dewasa, dan asupan yang berkurang - Gambaran laboratorium:
- cadangan besi: wanita 1-2 g, laki-laki 3-4 g - darah perifer
- hati merupakan tempat cadangan besi utama - anemia +/-
- deplesi pada cadangan besi gangguan produksi protein yang mengandung besi  - mikrositik hipokrom dengan sel pensil
hemoglobin - hitung retikulosit menurun
- tahap IDA: - eritrosit dimorfik
- Deplesi cadangan besi tanpa anemia - mikrositik makrositik defisiensi folat atau B12
- Deplesi besi pada jaringan - mikrositik normositik  IDA dengan terapi besi
- Deplesi cadangan besi dengan anemia - sumsum tulang
- tidak adanya cadangan besi
- NRBC kecil dan memiliki sitoplasma yang kasar

8
 - serum iron yang rendah dan TIBC meningkat
- serum ferritin yang rendah
- peningkatan serum ferritin mengindikasikan adanya iron overload atau
kelebihan pelepasan feritin dari kerusakan jaringan atau sebagai
respon fase akut
- Besi:
- tubuh: Hb, mioglobin, transferin, feritin, hemosiderin
- absorpsi: asam lambung  fero, duodenum, sel mukosa
- transportasi: transferin dari usus ke sumsum (eritroid)
- Pengobatan:
- obati penyebabnya
- terapi besi oral
- ferrous sulfat  67mg Fe/200 mg tablet
- ferrous gluconate 37mg Fe/300 mg tablet
- elixir untuk anak-anak
- harus diberikan jangka panjang, Hb harus meningkat 2g/dl
tiap 3 minggu
- terapi besi parenteral, indikasi:
- kebutuhan besi yang tinggi, contohnya pada perdarahan GI
- menorrhagia berat
- hemodialisis kronik dengan terapi EPO
- besi oral tidak efektif disebabkan oleh malabsorpsi, gastritis atrofik
- feri hidroksi sukrosa: paling aman, IV atau infus
- besi sorbitol IM, bukan IV, reaksi anafilaksis atau hipersensistivitas

“Love all, trust a few, do wrong to none. “ William Shakespeare

9
 Untuk lebih ringkasnya silakan amati gambar di bawah ini:
3. Talasemia dan Hemoglobinopati Limpa
Bismillahirrahmaanirrahiim..
Tentir ini bersumbar dari slide kuliah, rekaman kuliah, dan Robbins. Semoga bermanfaat
(tetep baca slide kuliah ya, karena ga semua bahan di slide ada dalam tentir ini.

Talasemia merupakan penyakit yang makin lama makin banyak dan nantinya tidak lagi
hanya ditangani konsultan hematologi tetapi juga oleh dokter umum. Talasemia dan
hemoglobinopati merupakan kelainan genetik tunggal terbanyak di dunia dan Indonesia.
Diturunkan secara autosomal resesif berdasarkan hukum Mendel. Pada pasien terjadi
hemolisis sel darah merah (SDM) yang berat dan kronis bahkan hemolisis tersebut sudah
terjadi sejak SDM dibentuk. Pasien talasemia tidak sanggup mencapai Hb normal sehingga
memerlukan transfusi darah seumur hidup. Dikatakan bahwa talasemia berasal dari daerah
Mediteranian, kemudian mereka bermigrasi ke daerah timur sehingga memberikan
gambaran seperti ikat pinggang sehingga dikenal dengan thalassemia belt. Secara
epidemiologi, di dunia: Dari gambar tadi, kita bisa melihat adanya titik persilangan antara pembentukan rantai γ dan
- 7% penduduk dunia merupakan pembawa sifat  penderita belum tentu sakit β. Di titik persilangan ini, yang terjadi lebih kurang usia 3-4 bulan, kalau Hb nya kita ukur
- 300-400 ribu anak lahir dengan talasemia mayor  tiap tahun lahir 2.500 anak dengan maka akan menunjukkan hasil Hb yang rendah. Oleh karena itu, kalau kita akan melakukan
talasemia mayor. (untuk epidemiologi di Indonesia silakan lihat slide ya) pemeriksaan talasemia jangan periksa saat usia anak masih sangat muda. Kata dokternya,
kalau orangtuanya keukeuh juga mau periksa, maka yang kita periksa adalah kedua
Sedikit tambahan dari dokternya tentang hemoglobinopati (HbE) di Indonesia: orangtuanya apakah mereka ada riwayat talasemia atau tidak.
Hemoglobinopati, di daerah Sumba (perkampungan di sana), sangat tinggi. Hal ini mungkin Sedikit cerita di atas baru pendahuluan..sekarang kita masuk ke topik utama...
karena perkawinan antar anggota keluarga sehingga menimbulkan kejadian HbE yang Talasemia adalah sekelompok heterogen gangguan genetik pada sintesis Hb yang ditandai
tinggi yaitu hingga 36%. dengan tidak ada atau berkurangnya sintesis rantai globin (ini definisi talasemia menurut
Robbins, silakan baca slide untuk definisi lain ya). Sedangkan, hemoglobinopati adalah
Nah jadi, proses pembentukan sel darah merah atau eritropoiesis itu melibatkan kelainan genetik berupa mutasi rantai globin rantai globin punya panjang yang normal,
pembentukan hemoglobin juga. Hemoglobin itu terdiri dari globin yang merupakan protein tetapi salah satu asam amino penyusunnya diganti asam amino lain, contohnya lisin
dan molekul heme yang mengandung besi, di mana nantinya besi inilah yang akan berikatan digantikan oleh valin atau arginin. Jadi dalam hal ini, talasemia merupakan kelainan yang
secara reversibel dengan oksigen. Protein globin sendiri terdiri dari empat rantai polipetida bersifat kuantitatif (jumlah berkurang atau tidak ada) sedangkan hemoglobinopati
yaitu sepasang rantai α dan sepasang rantai β. Pada saat masih berada dalam kandungan, merupakan kelainan kualitatif (jumlah normal tetapi fungsinya berkurang atau tidak ada).
proses pembentukan SDM terjadi di kantung kunir, hati, dan limpa, kemudian pada saat Baik talasemia maupun hemoglobinopati menyebabkan hemolisis eritrosit.
lahir fungsi ini sepenuhnya digantikan oleh sumsum tulang. Nah, pada saat kita masih
berupa janin alias masih dalam kandungan ibu, protein globin yang merupakan bagian dari Talasemia merupakan kelainan genetik yang bersifat autosomal resesif dan diturunkan
Hb yang terdapat dalam SDM itu, terdiri terutama dari rantai α dan γ, sehingga yang berdasarkan hukum Mendel. Untuk lebih jelasnya silakan dilihat gambar di bawah ini
terbentuk adalah HbF. Saat kita akan dilahirkan dan setelah lahir sampai dewasa, beserta keterangannya:
pembentukan rantai γ makin menurun dan digantikan oleh pembentukan rantai β. Oleh
karena itu, pada kita, manusia dewasa, terbentuk HbA yang globinnya dibentuk oleh rantai
α dan β. Sedikit catatan, saat kita lahir kan eritropoiesis terjadi di sumsum tulang, awalnya
terbentuknya di tulang-tulang bulat seperti jari-jari, lengan, dan kaki, nah setelah semakin
dewasa proses eritropoiesis ini terjadi di tulang-tulang pipih seperti sternum, iga, tibia,
femur, dan lain-lain.

Keterangan: Jika kedua orangtua adalah pembawa sifat (talasemia minor) maka di setiap
kelahiran anaknya, kemungkinan yang terjadi adalah: 25% anak lahir normal, 50% anak
lahir dengan pembawa sifat (talasemia minor) dan 25% anak lahir dengan talasemia mayor.

10

Keterangan: Jika salah satu orangtua adalah pembawa sifat dan lainnya normal, maka di
setiap kelahiran anaknya, kemungkinan yang terjadi adalah: 50% anak lahir normal dan
50% anak lahir dengan talasemia minor.
Robbins: Dua faktor berperan dalam patogenesis anemia pada talasemia β. Berkurangnya
sintesis β globin menyebabkan pembentukan HbA kurang memadai, sehingga konsentrasi
Hb keseluruhan MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) per sel berkurang
dan sel tampak hipokromik. Yang jauh lebih penting adalah komponen hemolitik pada
talasemia β. Hal ini bukan disebabkan oleh tidak adanya β globin, tetapi oleh kelebihan
relatif rantai α globin, yang sintesisnya normal. Rantai α yang tidak berpasangan
membentuk agregat tak larut yang mengendap di SDM. Badan sel ini merusak membran sel,
mengurangi plastisitas, dan menyebabkan SDM rentan terhadap fagositosis oleh sistem
fagositosis mononuklear. Yang terjadi tidak saja kerentanan SDM matur terhadap destruksi
prematur, tetapi juga kerusakan sebagian eritroblas di dalam sumsum tulang karena adanya
badan inklusi yang merusak membran. Destruksi SDM intramedula (eritropoiesis inefektif)
ini menimbulkan efek merugikan lainnya, yaitu peningkatan penyerapan zat besi dalam
makanan yang berlebihan sehingga para pasien kelebihan beban zat besi. Silakan lihat
gambar ini dan juga gambar di slide ya.

Keterangan: Jika salah satu orangtua talasemia mayor dan lainnya normal maka di setiap
kelahiran, anaknya 100% lahir dengan pembawa sifat. Bentuk heterozigot (talasemia minor
atau sifat talasemia) akan asimtomatik atau mungkin bergejala ringan. Bentuk homozigot
(talasemia mayor) berkaitan dengan anemia hemolitik yang berat.

3.1 Talasemia β
Sekarang kita masuk ke patofisiologi talasemia β yang penjelasan nya diambil dari
rekaman kuliah dan Robbins.

Rekaman kuliah: Patofisiologi talasemia β.

Rantai α globin tidak punya teman untuk berpasangan terjadi denaturasi rantai α, dia
menempel di pinggir-pinggir SDM, di sana ada besi yang tidak berfungsi besi ini bersifat
radikal dan dapat merusak membranmenyebabkan hemolisis, eritropoeisis yang tidak
efektif anemia hipoksia terbentuk eritropoietin di ginjal proses eritropoiesis sangat
meningkat di sumsum tulang sumsum tulang ekspansi deformitas tulang osteopeni.

Di samping itu, karena eritropoiesis besar-besaran butuh banyak besi, besi diserap sangat
banyak besi jadi overload. Splenomegali terjadi karena sel-sel yang rusak akan
dibersihkan limpa, karena kerjanya berat limpa membesar, dikatakan juga bahwa karena
kebutuhan akan eritrosit meningkat sekali limpa tetap dibuka sehingga limpa juga
membesar.

11
3.2 Talasemia α
Tadi tentang talasemia β, sekarang kita masuk ke talasemia α. Perhatikan slide ke 8 ya
teman-teman, apa maksud sebenar nya dari gambar-gambar yang ada di slide itu. Begini
ceritanya.
Talasemia α berbeda dengan talasemia β baik dari jenis rantai yang berkurang atau tidak
ada sama sekali maupun kelainan genetis yang terjadi. Pada talasemia α, kelainan genetik
yang terjadi adalah delesi lokus gen α globin sedangkan pada talasemia β yang terjadi
adalah mutasi pada lebih 100 gen. Terdapat empat gen α globin fungsional , sehingga
terdapat empat derajat kemungkinan talasemia α didasarkan pada kehilangan satu sampai
empat lokus gen tersebut. Hilangnya salah satu gen α globin menyebabkan keadaan silent
carrier (-α/αα), hilang nya dua gen α globin menyebabkan keadaan sifat pembawa
talasemia α (-α/- α). Apabila tiga gen α globin hilang (--/-α), terdapat kelebihan relatif β
globin atau rantai non α globin lainnya. Kelebihan β globin membentuk tetramer β4 dan γ4
yang relatif stabil yang masing-masing dikenal sebagai HbH dan Hb Bart. Delesi keempat
lokus gen α globin menyebabkan kematian intrauterin (hidrops fetalis --/--).
Klasifikasi talasemia ada dua, klinis dan genetik:
- Secara klinis dibagi berdasarkan berat ringan penyakit.
- Mayor, butuh transfusi darah secara rutin untuk bertahan hidup dan tumbuh
kembang pada anak-anak, pasien ini butuh transfusi seumur hidup.
- Intermediet pasien butuh transfusi tidak rutin.
- Minor pembawa sifat tanpa gejala, tidak butuh transfusi darah.
- Genetik: rantai α atau β atau α dan β. Homozigot: mendapat sifat dari kedua orangtua,
heterozigot: salah satu saja dapatnya. Kombinasi antara orangtua pembawa sifat talasemia
dengan pembawa sifat HbE Double heterozigot ex: talasemia β HbE paling sering.
Gejala klinis talasemia mayor di antaranya:
- Pucat kronis/lama
- Hepato-splenomegali
- Kuning/ikterus
- Perubahan tulang/short stature
- Perubahan bentuk wajah (facies Cooley)
- Hiperpigmentasi
- Riwayat keluarga (+)
Pada talasemia mayor, gejala klinis dapat muncul mulai dari kecil bahkan saat umur kurang
dari 1 tahun. Ikterus karena hemoglobin diubah jadi bilirubin indirek meningkat sekali
karena hati kurang sempurna mengubahnya jadi bilirubin direk. Hiperpigmentasi terjadi
karena penumpukan besi.
Pada slide 11: Wajah ini adalah prototipe wajah anak-anak dengan talasemia perubahan
pada wajah sehingga anak menjadi tonggos. Kelainan wajah karena adanya eritropoiesis di
tulang kepala memberikan gambaran seperti rambut pada gambaran radiologis.
Organomegali limpa sangat besar, kalau sudah melewati pusat ada indikasi splenektomi
karena kalau trauma limpa bisa pecah.
Gambaran laboratorium: Hb turun, MCV (mean corpuscular volume: ini menunjukkan
ukuran eritrosit, dinyatakan dengan normositik, makrositik, dan mikrositik), MCH, dan
MCHC menurun, RBW (red blood cell distribution width) sangat meningkat. RBW sangat
meningkat karena sel darah merah macam-macam bentuknya. Mikrositik hipokrom, terjadi
anisopoikilositosis (bentuk dan ukuran sel darah merah tidak sama), eritrosit muda
ditemukan yang menandakan adanya hemolisis besar-besaran sehingga belum waktunya, sel
yang muda sudah dikeluarkan, dan sel target positif. Pada pemeriksaan yang tidak terlalu
cermat. Kadang-kadang sel darah merah berinti dianggap leukosit sehingga menunjukkan
leukositosis pada hitung jumlah sel, makanya bisa saja ada laporan leukositosis pada
talasemia ini. Jadi,harus diperiksa lagi.
Pemeriksaan lainnya adalah analisis hemoglobin. Analisis hemoglobin adalah diagnosis
pasti untuk menemukan apakah jenis kelainan morfologi dan jenis penyakit. Pada analisis
hemoglobin ini, dalam keadaan normal ditemukan HbF, HbA, dan HbA2 arahnya ke kanan.
HbF dan HbA2 rendah HbA tinggiNormal. HbF meningkat sudah bisa kita katakan
talasemia. Pada talasemia α ditemukan HbBart (abnormal) yang memang hanya ditemukan
pada talasemia α. HbA2 dan HbE dalam elektroforesis itu jalan bersamaan. Kalau tinggi
sekali HbA2 nya lebih dari 20% itu bukan HbA2 melainkan HbE.
Pemeriksaan yang dapat dilakukan lainnya adalah analisis DNA, tetapi pemeriksaan ini
tidak rutin dilakukan karena biaya yang mahal. Analisis hemoglobin khusus untuk talasemia
β, tetapi kalau pada analisis ini ditemukan HbBart, maka sudah pasti itu talasemia α. (ini
sedikit penjelasan gambar, silakan lihat slide ya teman-teman)
Tatalaksana talasemia di antaranya:
- transfusi darah: Hb yang diharapkan setelah transfusi adalah 12-13 g/dL karena penting
untuk bertahan hidup dan tumbuh kembang pada anak. 8-10 cukup untuk bertahan hidup,
tapi untuk tumbuh kembang butuh 12-13. Reaksi syok jarang ditemukan kecuali darah yang
masuk salah. Risiko penularan HBC, HBV, HIV, CMV, dan sifilis dapat dikurangi
dengan transfusi bebas sel darah putih.
- kelasi besi: kalau sudah menerima transfusi lebih dari 1L harus dikelasi. Kombinasi suntik
dan oral sangat baik. Suntik mengangkut besi yang ada di peredaran sedangkan yang oral
bisa mengambil yang di sel dan jaringan. Hal ini sangat bermanfaat bagi penderita dengan
penumpukan besi di jantung. Penyuntikan harus perlahan hingga 12 jam/hari.
- makanan: mengurangi makanan yang tinggi zat Fe, memperbanyak makanan tinggi
kalsium, hindari makanan yang meningkatkan absorpsi besi.
- asam folat (untuk membuat SDM lebih cepat matang) dan Vitamin E (untuk antioksidan
karena ada bahan radikal dari besi).
- splenektomi dilakukan kalau ada indikasi seperti hipertensi porta, trombositopeni.
- terapi psikis terutama pada anak-anak perempuan fisik berubah mereka tidak mau
sekolah lagi.
12
- transplantasi sumsum tulang seorang anak ditransplantasi kemudian sembuh tidak butuh Di bawah ini merupakan penyebab ACD :
transfusi lagi, tetapi ke depannya tidak menurunkan talasemia karena kelainan genetiknya
tidak hilang. Conditions Associated with Anemia of Chronic Disease
- terapi gen: pencarian sperma dan ovum yang bebas kelainan genetik, tetapi saat pemilihan Chronic infections
sperma dan ovum diutak-atik akhirnya rusak juga. Pulmonary infections: abscesses, emphysema, tuberculosis, pneumonia
Subacute bacterial endocarditis
Komplikasi utama adalah kelebihan besi karena menumpuk di mana-mana yang muncul Pelvic inflammatory disease
akhir dekade I atau awal dekade II. Pencegahan paling utama adalah dengan screening. Osteomyelitis
(silakan lihat lebih lengkap di slide ya) Chronic urinary tract infections
Chronic fungal disease
Pertanyaan Meningitis
- Apa sajakah yang menyebabkan terjadinya anemia pada penderita talasemia? Human immunodeficiency virus
- Seorang wanita dengan talasemia mayor menikah dengan seorang laki-laki dengan sifat Chronic, noninfectious inflammations
pembawa, maka di setiap kelahiran 100% anak mereka lahir dengan talasemia mayor. (B/S) Rheumatoid arthritis
Rheumatic fever
“Age is of no importance unless you are a cheese. “ Billie Burke Systemic lupus erythematosus
Severe trauma
Thermal injury
4. Anemia Penyakit Kronik Vasculitis
Bismillah, semoga tentir ini bermanfaat ya dan jangan lupa baca slide lagi plus textbook ya. Malignant diseases
Carcinoma
Anemia yang terjadi pada penyakit kronik bisa disebabkan oleh beberapa hal, apabila ada Hodgkin disease
gangguan metabolisme besi maka anemia akibat defisiensi besi atau inflamasi kronik, Lymphosarcoma
keganasan, gangguan pembentukan heme dari protoporfirin disebut anemia sideroblastik, Leukemia
dan apabila ada gangguan pembentukan Hb dari globin maka talasemia. Multiple myeloma
Miscellaneous
Anemia of chronic disorders (ACD) merupakan anemia yang sering terjadi pada pasien, Alcoholic liver disease
terutama akibat inflamasi kronik,infeksi kronik dan trauma. Penyakit renal, hepar, dan Congestive heart failure
endokrinologi tidak ada kaitannya ACD, karena tidak berhubungan dengan metabolisme Thrombophlebitis
besi. Ischemic heart disease
Idiopathic
Patogenesis:
- Berkurangnya pelepasan besi dari makrofag ke plasma karena meningkatnya kadar ACD ditandai dengan penurunan MCV dan MCH, kemudian serum besinya yang juga turun
hepsidin. dan feritin yang normal atau turun. Feritin merupakan cadangan besi, ketika terjadinya
- Umur eritrosit pendek. perdarahan atau adanya keganasan maka yang lebih dulu dipakai adalah cadangan besi yang
- Inadekuat respon eritropoietin terhadap anemia hal ini ada kaitannya dengan pelepasan disimpan di makrofag. Nah, pada ACD ini ada hambatan makrofag dalam melepaskan
sitokin IL-1, TNF pada proses eritopoiesis. Ada 3 sitokin yang menarik perhatian yaitu IL-1, cadangan besi tadi ke plasma, sehingga pada ACD feritinnya naik atau normal. Inilah yang
IFN, TNF-α karena sitokin tersebut ada dalam plasma pasien inflamasi dan kanker, dan membedakan ACD dengan anemia defisiensi besi di mana pada anemia defisiensi besi
didapatkan hubungan langsung antara kadarnya dan beratnya anemia. TNF-α dihasilkan terdapat feritin yang menurun.
oleh makrofag aktif dan bila dikultur sumsum tulang manusia, akan menekan eritrospoiesis
pada pembentukan BFU-E dan CFU-E. Tetapi ini masih dalam tahap penelitian. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat hipoferemia (serum besi yang turun), kemudian
- Kemudian adanya pelepasan hepsidin oleh hati apabila ada respon inflamasi yang bentuk anemianya normositik normokrom, kalau berlangsung lama bisa menjadi mikrositik
menghambat pelepasan besi dari makrofag ke plasma, dan menghambat absorpsi besi. hipokrom (biasanya jarang), TIBC ↓, saturation index < 15 % (serum iron/TIBC x 100 %),

13
cadangan besi di sumsum tulang normal atau ↑, sumsum tulang : feritin normal atau ↑,
sumsum tulang : sideroblastik turun karena suplai Fe ke eritrosit di sumsum berkurang.
Adanya protein plasma yang abnormal menunjukkan respon fase akut, contohnya IL-1 dan
mediator lainnya yang mensintesis protein di makrofag dan hepatosit.
- Pada makrofag: komplemen↑, feritin ↑, aktivitas fagositik ↑, IL-1 ↑.
- Pada hepatosit, acute phase reactans ↑, albumin↓, transferin (TIBC) ↓, CRP ↑.
Menurun merupakan acute phase reactans negatif sedangkan meningkat acute phase
reactans positif. LED juga ↑.
Pada ACD terjadi infeksi dan inflamasi, IL-1 melepaskan laktoferin, sebagian laktoferin
akan disimpan di laktoferin, sehingga laktoferin di plasma berkurang.
Tabel di bawah ini: perbedaan diagnosis laboratorium pada anemia, di slide kuliah juga
ada, dan ini saya ambil dari Kapita Selekta Hematologi yang hampir sama dengan slide
kuliah cuma ini versi lengkapnya.
Tatalaksana
- Tidak diberikan terapi besi, karena tadi besinya sudah cukup. Apabila tetap diberikan
maka besinya akan tertimbun, bisa di makrofag dan ke organ juga, misalnya hati, jantung,
yang dapat menyebabkan hemosiderosis atau hematokromatosis.
- Dicari penyebabnya. ACD bukan suatu penyakit tetapi kelainan yang disebabkan oleh
penyakit tertentu. Oleh karena itu,dicari dulu penyakit dasarnya, baru ACD nya terobati.
Misalnya karena keganasan, maka efektif dengan kemoterapi, atau jika karena TB, obati
TBnya.
- Pemberian eritropoietin, tetapi sebaiknya dicari dulu penyebabnya, jangan asal beri
eritropoietin saja, atau diberikan sambil dicari penyebabnya.
Sekian tentir ACD dengan slide yang paling sedikit. Sesungguhnya tentir ini masih jauh
dari kesempurnaan, mohon dikoreksi apabila ada kesalahan. Good luck yaa ^_^
Pertanyaan
- Pada ACD, feritinnya normal atau meningkat. (B/S)
- Pengobatan ACD yaitu dengan mengobati anemianya bukan penyakitnya.( B/S)
“Soon we must all face the choice between what is right and what is easy.” J.K.
Rowling
5. Hemofilia
Bismillahirrahmanirrahim. Tentir ini bersumber dari slide, buku dan keterangan dokternya
saat kuliah. Dianjurkan untuk membaca sumber lainnya agar ilmu yang didapat lebih
lengkap dan dapat diklarifikasi kalau ada yang keliru. Selamat belajar!
Penyakit gangguan pembekuan darah secara umum dibagi menjadi 3 macam.
1) Defisiensi Faktor Pembekuan Herediter
a. Defisiensi faktor pembekuan tunggal, yaitu terjadi defisiensi faktor pembekuan tunggal.
- Defisiensi faktor I (fibronigen), II (trombin), V (Ca+2 Pf3) , VII, X, dan XII (autosomal)
- Defisiensi faktor VIII/IX, yang disebut juga hemofilia dan diturunkan secara X-linked
resesif
- Defisiensi faktor XII, namun pada penyakit ini tidak terjadi perdarahan
b. Defisiensi faktor pembekuan multipel
- Defisiensi faktor V dan VIII (autosomal resesif)
- Defisiensi faktor pembekuan yang tergantung vitamin K (faktor II, VII, IX dan X)
2) Penyakit Von Willebrand
3) Kelainan Platelet Herediter
Berdasarkan survei global pada tahun 2007 oleh World Federation of Haemophilia (WFH),
ditemukan fakta bahwa setiap tahun jumlah penderita kelainan pembekuan darah semakin
meningkat dan mencapai puncak di tahun 2007, di mana terdapat 212.500 kasus dan
penyakit hemofilia menempati persentase terbesar dari jumlah tersebut. Survei yang sama
juga menemukan bahwa penyakit defisiensi faktor pembekuan langka (rare factor
deficiencies) mengalami peningkatan, di mana defisiensi faktor VII menempati porsi
terbesar yaitu 34,40% setelah faktor VIII dan IX.
14
5.1 Fisiologi pembekuan darah dibentuk oleh agregasi platelet. Cuma, karena sumbat ini lemah dan pasien tidak mempu
Secara fisiologis, tubuh akan memberikan respon terhadap jejas berupa luka pada pembuluh membentuk sumbat/clot yang lebih kuat (kaskade koagulasi), maka terjadi perdarahan lagi.
darah dengan mekanisme untuk menghentikan perdarahan secepat mungkin. Ada beberapa
fase yang terlibat dalam pembekuan darah, yaitu: Perbedaan penyakit koagulasi dan penyakit platelet/pembuluh darah
- Fase vaskuler. Pada fase ini terjadi jejas pada pembuluh darah dan pembuluh darah
memberikan respon berupa spasme dan vasokonstriksi untuk sementara waktu mengurangi Finding Disorders of Disorders of Platelets or
perdarahan Coagulation Vessel
- Fase platelet. Pada fase ini, trombosit/platelet berkumpul di sekitar luka dan beragregasi.
Agregasi ini menutup situs luka untuk kemudian diikuti oleh koagulasi Petechiae Rare Characteristic 
- Fase koagulasi. Terjadi kaskade koagulasi yang melibatkan jalur intrinsik, ekstrinsik dan
common pathway.
Deep dissecting Characteristic  Rare
hematoma
Pada jalur ekstrinsik, faktor pembekuan dari platelet bersama dengan ion kalsium dan
faktor pembekuan lain (faktor VIII, IX, XI dan XII) mengaktifkan tromboplastin platelet. Superficial ecchymoses Common, usually large Characteristic, usually
Tromboplastin platelet ini kemudian mengubah protrombin menjadi trombin. Trombin & solitary small & multiple
kemudian memicu fibrinogen menjadi fibrin dan merajut benang-benang fibrin di
permukaan luka sehingga terbentuk clot. Hemarthrosis Characteristic  Rare
Delayed bleeding Common Rare
Pada jalur intrinsik, yang diaktifkan pertama kali adalah faktor jaringan, yang bersama ion
kalsium dan faktor pembekuan VIII mengaktifkan tromblopastin jaringan. Tromboplastin Bleeding from superficial Minimal Persistent, often profuse 
jaringan ini kemudian mengaktifkan protrombin menjadi trombin, dan jalur yang akan cuts & scratches
terjadi kemudian sama dengan pada jalur ekstrinsik (perubahan fibrinogen jadi fibrin dan
pembentukan clot). Jadi, perbedaan dari kedua jalur tersebut secara sederhana adalah faktor Sex of patient 80-90% male  Relatively more common in
yang diaktifkan, apakah dari platelet (intrinsik) atau dari jaringan (ekstrinsik). females
- Retraksi clot, yaitu clot yang terbentuk mengalami retraksi untuk “menyambungkan” Positive family history Common  Rare
kembali jaringan yang luka tadi.
- Destruksi clot, hal ini terjadi jika luka sudah menutup sempurna. Clot yang terbentuk tadi - Petechie: bintik-bintik merah pada kulit, merupakan manifestasi perdarahan
akan dihancurkan oleh plasmin. - Hemarthrosis: perdarahan pada sendi
- Hematoma: kebiruan pada tubuh akibat perdarahan spontan, biasanya pada otot
Dalam mendiagnosis, prinsip umumnya adalah dengan mengetes menggunakan acuan PTT - Ecchymoses: mirip hematoma, cuman lebih superfisial
(partial thromboplastin time) atau APTT dan PT. Jika yang berubah nilainya adalah PTT,
maka kelainan mungkin disebabkan oleh defisiensi faktor XI, VIII + IX, V + X, II atau I Terdapat bermacam-macam gangguan pembekuan darah, dengan berbagai manifestasi
(jalur koagulasi intrinsik dan common pathway/jalur bersama). Jika yang menunjukkan klinis. Selengkapnya dapat dibaca di slide ya..
kelainan adalah hasil PT nya (prothrombin time), maka kemungkinan terjadi gangguan pada Akhirnya, kita masuk ke pembahasan hemofilia
faktor VII, tissue factor, faktor V + X, II atau I (jalur ekstrinsik dan jalur bersama)
Terdapat perbedaan secara klinis antara penyakit pembekuan yang disebabkan oleh kelainan 5.2 Hemofilia
koagulasi, dan yang disebabkan oleh kelainan platelet /pembuluh darah. Untuk lebih
jelasnya, dapat dilihat di tabel di samping. A. Genetik
Hemofilia adalah gangguan pembekuan darah yang diturunkan. Hemofilia ada 3 macam:
Yang perlu diperhatikan adalah adanya delayed bleeding, yang berbeda dengan prolonged - Hemofilia A, yaitu terjadi defisiensi faktor VIII (faktor antihemophilic). Merupakan jenis
bleeding. Delayed bleeding artinya pembekuan darahnya terlambat. Dia sudah sempat terbanyak (80-85% dari total kasus hemofilia) dan lebih sering.
membeku tapi berdarah lagi. Kalau prolonged bleeding, dari awal perdarahannya tidak - Hemofilia B, terjadi defisiensi faktor IX (faktor Christmast)
pernah berhenti-berhenti. Pada delayed bleeding, gangguan terjadi pada faktor pembekuan, - Hemofilia C, terjadi defisiensi faktor XI, namun sifat penurunannya autosomal resesif
namun trombositnya normal. Jadi, pada awalnya sudah ada clotting sementara yang (bandingkan dengan hemofilia A dan B yang X-linked resesif)

15
Karena diturunkan secara X-linked resesif, maka seluruh anak perempuan dari laki-laki
yang menderita hemofilia akan bersifat sebagai pembawa (carrier) dan peluang 50%
melahirkan anak laki-laki yang hemofilia. Tentunya teman-teman sudah cukup mengerti
mengenai hukum pewarisan sifat ini.
Gen faktor VIII/IX terletak di bagian distal dari lengan panjang (long arm) atau q dari
kromosom X. Defek gen ini dapat terjadi melalui penyusunan ulang gen, insersi/delesi atau
substitusi basa tunggal. Namun, perlu diingat bahwa 30% kasus hemofilia dapat terjadi
akibat mutasi spontan (artinya tidak diturunkan, mutasi terjadi setelah bayi lahir)
Carrier adalah wanita dengan fenotip normal namun membawa gen hemofilia dalam
tubuhnya (walaupun kadang ada juga manifestasinya seperti menstruasinya-nya banyak,
perdarahan post partum dan sebagainya tapi tidak pada semua carrier). Biasanya untuk
menentukan apakah dia carrier atau tidak, dia dapat di-trace melalui silsilah keluarga,
pengukuran kadar faktor VIII dan IX, analisis linkage (periksa DNA keluarganya juga) dan
analisis mutasi langsung (paling ideal, tapi di Indonesia masih belum bisa dilakukan).
Carrier yang obligat (sudah pasti carrier) adalah anak perempuan dari laki-laki pengidap
hemofilia, dan ibu yang memiliki lebih dari satu anak laki-laki yang hemofilia (sesuai
dengan hukum pewarisan sifat Mendel).
B. Manifestasi Klinis
Hemofilia dibedakan menjadi hemofilia ringan (kadar faktor VIII dan IX berkisar 5-40%),
sedang (1-5%) dan berat (< 1%). Dari segi klinisnya, juga terdapat perbedaan. Pada kasus
berat, perdarahannya spontan tanpa ada trauma, sedangkan pada moderat terjadi perdarahan
akibat trauma ringan dan pada hemofilia ringan terjadi pada trauma sedang. Pada hemofilia
berat terjadi episode perdarahan 1-2 kali/minggu dan biasa terjadi hemarthrosis.
Ciri khas pada hemofilia adalah perdarahan pada sendi dan otot. Bisa juga terjadi
perdarahan intrakranial, perdarahan mukosa/gusi (pada higieni yang kurang), epistaksis
(mimisan), dan perdarahan frenulum lidah.
Hemarthrosis pada pasien hemofilia paling sering terjadi pada sendi lutut dan siku karena
sendi ini merupakan weight bearing joints (penahan berat tubuh) sehingga bebannya berat.
Kalau perdarahan pada otot bisa di mana saja.
Perdarahan pada pasien hemofilia dapat dibedakan menjadi 2: serius dan life threatening.
Yang termasuk perdarahan serius adalah hemarthrosis, perdarahan otot.jaringan lunak,
mulut/gusi dan hematuria. Perdarahan ini kalau tidak ditangani dengan serius dapat
menimbulkan komplikasi seperti sindrom kompartemen (perdarahan otot) yang dapat
menyebabkan kontraktur (otot tidak bisa lagi digerakkan).
Termasuk life threatening jika perdarahan terjadi pada sistem saraf pusat, traktus GI,
leher/tenggorokan dan trauma berat. Pada kasus ini, tindakan harus segera dilakukan
(emergency) karena mengancam nyawa.
Pada saat akan ada perdarahan, pasien hemofilia biasanya merasakan aura (tanda-tanda
akan terjadi perdarahan, seperti pada pasien epilepsi simple partial seizure). Jika terjadi
hemarthrosis berulang-ulang, dapat terjadi kerusakan pada tulang rawan sendi yang
menyebabkan pasien tidak dapat berjalan seperti orang normal (hemophilic arthropathy).
C. Diagnosis
Ditanyakan adakah riwayat suka timbul biru-biru (bruising) pada ekstremitas misalnya pas
anak lagi belajar jalan, adakah riwayat perdarahan spontan, perdarahan hebat setelah
trauma atau bedah, dan apakah ada anggota keluarganya yang punya riwayat
perdarahan abnormal. Pada anak laki-laki, riwayat ini ditanyakan pada keluarga pihak ibu
(sesuai prinsip pewarisan sifat Mendel).
Pada screening test, ada pemeriksaan lab yang dilakukan. Pada hemofilia, terjadi
pemanjangan APTT (active partial thromboplastin time), namun platelet count, PT, dan
BT (bleeding time) nya normal. Bleeding time ini menunjukkan fungsi trombosit which is
normal pada hemofilia.
Diagnosis pastinya adalah dengan memeriksa kadar faktor yang kita curigai terjadi
defisiensi, pada kasus ini diperiksa faktor VIII dan IX. Idealnya diperiksa keduanya, namun
karena mahal, maka kita periksa dulu faktor VIII (karena hemofilia defisiensi faktor
VIII/hemo A jauh lebih sering daripada hemo B). Jika normal, baru kita periksa faktor IX.
Pemeriksaan kadar faktor ini selain untuk diagnosis, juga dipakai untuk memantau
keberhasilan pengobatan, menilai kualitas cryoprecipitate (transfusi faktor pembekuan
untuk terapi) dan mendeteksi carrier.
D. Tatalaksana
Terapi faktor pembekuan (replacement therapy) dapat diberikan pada pasien hemo,
idealnya diberikan dalam waktu 2 jam setelah perdarahan. Pasien juga harus dijaga dengan
baik, dan hindari penggunaan obat anti agregasi platelet (misal aspirin) karena dapat
mengganggu hemostasis primer, perdarahan makin parah dan perdarahan bukan jadi
delayed lagi, tapi udah prolonged. Setelah terapi tersebut, maka dilakukan tatalaksana
komprehensif.
Pertolongan pertama pada kasus perdarahan sendi pada pasien hemo adalah dengan
meninggikan sendi yang terluka, meletakkan ice pack pada sendi untuk mengurangi
perdarahan, dan dibalut tekan/kompresi, bisa dengan elastic stocking atau perban.
Penatalaksanaan pasien hemo harus komprehensif, yang meliputi berbagai bidang ilmu
seperti hematologi, ortopedi, nutrisi, dentist, psikologi, terapi okupasi, dan sebagainya.
16
Untuk terapi, dapat digunakan komponen darah yang mengandung faktor-faktor pembekuan
darah tersebut. Sumber utama faktor VIII adalah dari konsentrat (25-100 unit/ml) dan
cryoprecipitate (4 unit/ml). Untuk faktor IX, sumbernya terutama dari konsentrat (25-35
unit/ml), dan fresh frozen plasma (0,6 unit/ml).
Penghitungan dosisnya: untuk faktor VIII, caranya berat badan × (% target konsentrasi
kadar faktor VIII plasma - konsentrasi faktor VIII di tubuh pasien) ×0,5. Hailnya
dinyatakan dalam unit. Untuk faktor IX, caranya berat badan × (% plasma target –
konsentrasi faktor di tubuh pasien). Nah, konsentrasi target ini berbeda-beda tergantung
pada jenis perdarahannya, apakah serius atau life threatening. Pada umumnya, konsentrasi
pada perdarahan yang life threatening (misalnya CNS, traktus GI, atau tenggorokan) itu
lebih tinggi daripada yang serius.
Untuk keperluan ini, pasien harus dirawat, karena pemberiannya harus kontinu, misal:
faktor VIII harus dikasih sekali 12 jam. Tapi karena keterbatasan biaya, di RSCM biasanya
diberikan sekali 24 jam, jadi pasiennya bisa pulang dan besoknya balik lagi. Ada juga
cryoprecipitate yang dapat diberikan secara mandiri oleh pasien melalui IV. Harganya
mahal lho, satu botol kecil bisa sampai Rp 1,5 juta! Selengkapnya dapat dibaca di slide ya,
ada contoh obatnya juga..
Tatalaksana lainnya adalah dengan memberikan DDAVP (desmoplasmin),cara kerjanya
dengan merangsang pengeluaran faktor VIII dan faktor Von Willebrand dari pool-nya,
walaupun ini hanya bisa diberikan pada kasus yang ringan. Terapi lainnya adalah rekayasa
genetik dan pengobatan suportif (agen antifibrinolitik dan analgesik). Selain itu yang tidak
kalah pentingnya adalah fisioterapi untuk mencegah kekakuan sendi. Selain itu, yang dapat
dilakukan adalah memberikan profilaksis untuk mencegah perdarahan lebih parah.
E. Komplikasi
Komplikasi pemberian faktor-faktor yang telah disebutkan di atas adalah timbulnya
inhibitor, yaitu tubuh merespon dengan membentuk antibodi terhadap faktor VIII (pada
20% pasien). Maka, untuk mengatasinya dapat dilakukan beberapa cara:
- Peningkatan dosis faktor VIII
- Jalur koagulasi pintas (maaf tidak dijelaskan oleh dokternya)
- Penggunaan faktor VIII dari spesies lain
Komplikasi lainnya adalah penularan penyakit melalui darah (bloodborne
disease/transfusion transmitted disease) seperti malaria, sifilis, hepatitis, dan HIV/AIDS.
Namun, pada saat ini penyebaran penyakit tersebut sudah mulai bisa ditekan karena sistem
screening nya sudah canggih walaupun masih ada resiko penularan penyakit lain seperti
Parvovirus B 19 dan penyakit Creutzfeld-Jacob disease.
Seperti yang sudah dijelaskan, perdarahan berulang pada sendi dapat menyebabkan
sinovium mengalami pembengkakan dan lebih mudah berdarah kembali. Akibatnya, sendi
tidak lagi memproduksi cairan pelumas untuk mempermudah sendi bergerak. Seiring
berjalannya waktu, kartilago pada sendi akan rusak, kaku, dan sakit kalau bergerak. Pada
akhirnya, sendi menjadi tidak bisa digerakkan, menyebabkan penyakit yang disebut
arthritis hemophilic.
5.3 Penyakit Von Willebrand
Prevalensi penyakit ini bervariasi dari 1% dari populasi umum hingga 125 kasus per satu
juta populasi. Dari semua etnis, yang paling banyak mengalaminya adalah Israel, Swedia
dan Iran. Manifestasi penyakit ini biasanya adalah perdarahan mukokutaneus, mirip
dengan manifestasi perdarahan akibat kelainan trombosit. Von Willebrand adalah salah satu
faktor penting yang terlibat dalam pembekuan darah. Faktor Von Willebrand akan
menempel pada matriks sub-endotelial yang mengalami jejas. Setelah menempel, faktor ini
akan ditempeli oleh platelet. Barulah, pembentukan clot fibrin dikatalisasi oleh permukaan
platelet yang telah berikatan tersebut. Jadi, peran faktor Von Willebrand sangatlah penting.
Klasifikasi penyakit defisiensi faktor Von Willebrand ada 7 macam. Jenis yang paling
banyak adalah tipe 1 (sekitar 80%) yang disebabkan oleh defisiensi kuantitatif parsial dari
VWF (Von Willebrand Factor). Yang lainnya bisa dilihat di slide ya, lebih lengkap soalnya.
Gejala perdarahan pada defisiensi VWF yang paling sering adalah epistaksis, menstruasi
banyak (menorrhagia), ekstraksi gigi, lebam (bruising) dan perdarahan luka, walaupun
perdarahan lainnya juga cukup sering.
Diagnosis penyakit Von Willebrand berfokus pada 3 faktor:
- Riwayat adanya perdarahan mukokutaneus yang berlebihan
- Bukti laboratorium dari riwayat keluarga (penyakit ini diturunkan secara autosomal)
- Hasil laboratorium yang memperlihatkan adanya defisiensi faktor Von Willebrand:
- Complete blood count (CBC)
- Tes agregasi platelet
- APTT (active partial thromboplastin time)
- Faktor VIII : C
- VWF: Ag
- VWF: Rco
- Multimer VWF
Definisi klinis perdarahan signifikan meliputi beberapa hal. Maksudnya, kalau kita
menemukan ada gejala-gejala di bawah ini pada pasien, maka kita harus curiga ada
gangguan pembekuan darah, terutama penyakit Von Willebrand:
- Perdarahan hidung rekurens yang membutuhkan perawatan medis
- Perdarahan rongga mulut/perdarahan dari laserasi kulit yang berlangsung lebih dari 1 jam
- Perdarahan yang lama (prolonged bleeding) yang disebabkan oleh pembedahan
mulut/ekstraksi gigi
- Menorrhagia yang menyebabkan anemia
- Perdarahan saluran GI spontan yang menyebabkan anemia/tidak jelas lokasinya
- Prolonged bleeding dari permukaan membran kulit/mukosa
17
Tatalaksana penyakit ini dapat dilakukan dengan beberapa cara:
- Desmopressin (DDAVP)
- Terapi komponen darah
- Cryoprecipitate
- Konsentrat faktor VIII yang didapat dari plasma, biasanya masih mengandung
faktor Von Willebrand selain F VIII
- Konsentrat VWF rekombinan (lebih murni)
- Terapi adjunctive/tambahan
- Agen anti fibrinolitik: asam tranexamic, asam aminokaproat
- Estrogen (mengurangi perdarahan berlebihan saat menstruasi)
Sekian tentirnya, semoga bermanfaat. BANGKIT!
“I don't know the key to success, but the key to failure is trying to please
everybody.” Bill Cosby
6. Anemia pada Bayi
Definisi anemia pada bayi kalo dilihat dari vena sentral ialah HEMOGLOBIN KURANG
DARI 13 g/dL untuk bayi usia 0-28 hari atau KURANG DARI 17 g/dL untuk bayi cukup
bulan (> 34 minggu). Kalo dilihat dari retikulosit (retikulosit itu sendiri ialah sel darah
merah muda, bisa digunakan sebagai parameter sumsum tulang memproduksi sel darah
merah) normalnya 0,5-1,5 nah dia dikatakan anemia apabila retikulosit 3-7% (bisa
dibayangin kan, berarti si sumsum tulang begitu aktif memproduksi sel darah merah).
Sedangkan MCV (Mean Corpuscular Volume) itu ukuran dari sel darah merah, normalnya
80-90 fL, dikatakan anemia apabila MCV nya 107 fL. Jangan lupa bahwa definisi yang
saya sebutkan di atas ialah DEFINISI ANEMIA PADA BAYI.
Jangan dilupakan juga pembentukan rantai hemoglobin. Nah, pada fetus dan neonatus itu
ada perubahan, awal pembentukan ada di yolk sac 75% lalu mulai hilang pada kehamilan 12
minggu dan digantikan oleh yang lain. Mulai usia kehamilan 12 minggu sampai 32 minggu,
mulai HbF 90%. Kalo udah lahir, terjadilah yang namanya switch dari HbF ke HbA. Itu
mekanisme genetik yang mengatur (pada keadaan talasemia karena ada mutasi tertentu
yang menyebabkan switch itu tidak berjalan). HbF itu sendiri memang otomatis akan turun
pada saat ibu hamil 32 minggu. Truuuus turun sampai usia 1 tahun. Makanya bayi baru
lahir gak bisa diperiksa untuk talasemia, karena HbF nya memang masih tinggi.
Pemeriksaan baru bisa dilakukan usia 1 tahun biar gak bias. Dapat juga terjadi gangguan
pada mekanisme switch tadi. Misalnya kalo ibunya hipoksia (pokoknya semua yang
menggganggu mekanisme oksigenisasi ke plasenta dapat menyebabkan gangguan switch
sehingga HbF akan terus tinggi. HbF sendiri punya kecenderungan lebih mengikat oksigen),
trus bayi lahir belum cukup bulan, atau kalo ibunya penderita diabetes.
Di slide 6 ada grafik yang tentu bisa dilihat sendiri yaa. Berdasarkan grafik itu, bisa dilihat
bahwa bayi baru lahir, rantai gama turun, beta naik. Bayi usia 3-4 bulan akan mengalami
anemia fisiologis.
Pada bayi prematur terjadi beberapa proses fisiologis yang menyebabkan anemia,
misalnya:
- sensor O2 belum sempurna, lebih rendah dibandingkan bayi aterm
- pertumbuhan badan lebih besar  membutuhkan Hb yang banyak
- umur eritrosit lebih rendah
- karena sensor O2 rendah  Oxygen Dissociated Curve (ODC) bergeser ke kiri
- faktor eritropoietin rendah
- faktor kardiovaskuler
Tapi jangan lupa bahwa anemia pada neonatus juga dapat disebabkan oleh proses non-
fisiologis/ patologis. Paling banyak karena laboratory blood loss (jadi kalo pada bayi
prematur itu, sering dilakukan pemeriksaan laboratorium buat ini-itu, darahnya kan
diambilin terus, makanya bisa menyebabkan anemia kalo kebanyakan), lalu karena asupan
nutrien yang tidak adekuat, perdarahan lain, dan bisa juga karena infeksi atau sepsis.
Pada neonatus, secara fisiologis sekitar 2 bulan pertama kehidupan memang terjadi
penurunan Hb disebabkan lisis dari eritrosit. Kemudian akan stabil selama 2-4 bulan, dan
perlahan akan kembali meningkat. Anemia fisiologis ini terjadi bukan karena faktor
nutrisi dan tidak disertai hipoksia.
Bayi lahir prematur  dengan sendirinya Hbnya rendah, karena pembentukan belum
sempurna. Beberapa hal lain yang terkait, terutama adalah eritropoietin  oksigen kurang
 dia naik  eritrosit diprroduksi. Anemia neonatus juga bisa terjadi pada bayi kurang
bulan, pada ibu diabetes, dan pada ibu perokok karena CO2 tinggi  oksigenisasi
transplasentanya terganggu.
Cord clamping = jepitan tali pusat. Kalo anak baru lahir, sebaiknya ditunda jepitnya, karena
berdasarkan penelitian, delayed clamping selama 3 menit bisa mengurangi angka kejadian
anemia defisiensi besi. Besinya bisa cukup sampai 6 bulan.
Anemia fisiologis itu bisa nyampe 11 g/dL Hbnya, selama 2-3 bulan, tenang aja. Tapi beda
pada bayi prematur. Pada saat bayi prematur lahir, karena dia punya MCV yang lebih tinggi,
retikulosit tinggi, dan Hb yang rendah. Sehingga, pada bayi yang prematur dapat terjadi
anemia yang lebih parah lagi (biasanya umur 1-2 bulan Hb nya 7-9 g/dL) dan dia
menunjukkan gejala: letargi, tidak menangis kuat, eritropoietin juga rendah.
A. Patofisiologi: disebabkan karena perdarahan (paling banyak pada neonatus), destruksi,
dan karena sumsum tulang tidak diproduksi.
a. Karena perdarahan
- antepartum period: jarang, biasa pada bayi kembar
- intrapartum: kasus emergensi saat melahirkan, trauma, ruptur umbilikus, oklusi,
perdarahan kepala (karena kepala bagian terbesar dari bayi)
18
 - neonatal: trauma, perdarahan internal yang tidak terlihat, defek pada hemostasis (paling
banyak karena tidak diberikannya vitamin K  vitamin K penting sekali sebagai
kofaktor dari beberapa faktor koagulasi yang dibuat hepar (2,7,9,10) nah heparnya si bayi
kan belum matur  produksi faktor koagulasinya kurang  kita beri vitamin K  faktor
koagulasi cepat teraktivasi), karena pengambilan darah untuk periksa laboratorium.
b. Karena destruksi
Pada neonatus terjadi hemolisis biasanya karena rhesus, ABO, infeksi TORCH, atau
misalnya defisiensi enzim G6PD, defisiensi vitamin E, dan lain-lain.
Terjadi reaksi antigen-antibodi di mana yang terlihat adalah IgG, bukan IgM. Jadi IgG yang
dibentuk ibu nimbus plasenta ke bayi. Sehingga kalau rhesus ibu negatif, rhesus bapak
positif, begitu lahir ibu dan anak harus disuntik supaya bertukar darahnya dan gak lisis.
C. Diagnosis
Tentu saja hitung Hbnya, lihat juga eritrositnya (bentuk dan warna), dan hitung retikulosit,
apus darah, direct coomb test dan beberapa pemeriksaan lain yang bisa dilihat di slide.
D. Manajemen
Transfusi jika diperlukan (indikasi: perdarahan akut, tubuh tidak bisa mengkompensasi,
mempertahankan oksigenisasi jaringan dengan patokan hematokrit), exchange transfusion
(pada bayi anemia hemolitik, sepsis), nutrition replacement (iron, folat, vitamin E).
Maaf ya kalo kurang jelas, biar lebih lengkap dibaca lagi slide nya. Selamat belajar! :D
“Defeat is not bitter unless you swallow it.” Joe Clark

c. Karena hipoplastik (sumsum tulang)

Sumsum tulangnya tidak mampu memproduksi eritrosit dengan normal. Biasanya
7. Anemia Hemolitik
kongenital, jadi jarang. Bisa juga karena TORCH atau krisis aplastik. Bismillah.. Tentir ini sumbernya dari slide + rekaman kuliah dan harap digunakan
Bagaimanakah keadaan anak dengan anemia? Tentunya kita harus tau umurnya lebih dulu, bersama slide karena tidak semua gambar ditampilkan dalam tentir ini. Mohon maaf
karena berkaitan banget sama etiologinya. Trus nilai juga hemodinamiknya. Soalnya pada apabila terdapat banyak kesalahan dan harap segera dikonfirmasi di milis 
anemia akut, hemodinamiknya tidak bisa mengompensasi dibandingkan yang kronik, jadi
harus dinilai segalanya, misal: bunyi jantung, sirkulasi, dan lain-lain. Nilai juga ada atau A. Pendahuluan
tidaknya retikulositosis. Dia sangat berguna sebagai parameter. Kalau di bawah normal  Eritrosit mempunyai umur 120 hari, setelah itu akan difagosit oleh makrofag dari RES (BM,
sumsum tidak berfungsi. Naik  pasti ada perdarahan yang bikin sumsum harus hati, limpa). Makrofag akan menghancurkan eritrosit kemudian komponen-komponennya
memproduksi eritrosit lebih banyak lagi. seperti besi, protein, dan lain-lain akan diambil lagi. Kemudian heme nya, setelah besinya
dilepas, tinggal proporfirin yang akan jadi bilirubin. Jadi nanti akan terlihat berbagai hasil
B. Manifestasi Klinis dari fagositosis eritrosit: besi, protein, bilirubin.
Hemoragik Akut Hemoragik Kronik Hemolitik Hipoplastik
Bilirubin yang pertama keluar dari makrofag adalah bilirubin indirek atau bilirubin yang
Pucat, tidak kuning Pucat, tidak kuning Jaundice Jarang terjadi
tidak terkonjugasi (unconjugated bilirubin). Bilirubin ini terikat dengan albumin karena
Takipnea Tanda-tanda kelainan Terjadi retikulositosis Muncul pada 48
toksik jika berdiri sendiri. Kalau terikat dengan albumin, molekulnya akan menjadi agak
pada respirasi hampir sebagai kompensasi jam setelah
besar dan tidak bisa keluar melalui glomerulus ginjal. Bilirubin ini akan dibawa ke hati dan
tidak ada kelahiran
berkonjugasi dengan glukoronida  bilirubin direk. Lalu keluar sebagai empedu  di usus
Perfusi menurun Tekanan vena sentral Hiperbilirubinemia Kadang terjadi berubah jadi urobilinogen [dan sebagian diserap lagi dan menjadi warna kuning dari urin]
dan mengarah ke normal unconjugated sampai > jaundice  di usus besar dioksidasi oleh bakteri di usus besar menjadi sterkobilinogen  tinja jadi
syok hipovolemik 10-12 mg/dL kecoklatan. Seandainya ada orang yang punya kelainan sehingga eritrositnya cepat lisis 
Eritrosit normositik Eritrosit mikrositik Mungkin terjadi takipnea Terjadi bilirubin indirek meningkat. Meskipun orang tersebut mungkin kuning, tapi urinnya tidak
normokrom hipokrom dan hepatosplenomegali retikulositopenia sekuning orang tersebut karena bilirubin tadi tidak dapat disaring di ginjal. Semua yang di
Retikulositosis pada Terjadi retikulositosis paragraf ini menggambarkan degradasi eritrosit di dalam sel (ekstravaskular degradation).
2-3 hari sebagai kompensasi
Hepatomegali karena Di dalam pembuluh darah juga terdapat degradasi eritrosit tetapi tidak banyak karena
eritropoiesis seharusnya eritrosit tidak pecah di dalam pembuluh darah. Saat pertama kali keluar dari
ekstramedular sumsum tulang, eritrosit sangat lentur sekali, tapi lama kelamaan tenaganya sudah mulai
Bisa terjadi hidrops habis dan kaku membrannya. Misal pada orang yang pembuluh darahnya kecil atau sudah
fetalis terdapat aterosklerosis, maka akan mudah terjadi pemecahan eritrosit di pembuluh darah
tetapi minimal sekali. Pada keadaan tertentu, proses ini menjadi masif, contohnya pada saat

19
transfusi dengan golongan darah yang berbeda atau saat terinfeksi malaria  bisa terjadi Penyebab anemia hemolitik:
black water fever karena Hb sangat tinggi dan kencing menjadi kemerahan.
Jadi, apabila terjadi degradasi eritrosit di pembuluh darah akan terbentuk Hb bebas di dalam
darah yang bersifat toksik. Biasanya Hb bebas ini akan segera diikat oleh protein yang
bernama haptoglobin yang normalnya ada dan berfungsi menangkap intravaskular
hemolitik yang sedikit tadi. Hb yang terikat haptoglobin ini akan dibawa ke hati dan
metabolismenya sama dengan atas. Saat Hb bebasnya terlalu banyak, haptoglobinnya akan
habis dan masih terdapat Hb bebas di dalam darah. Hb bebas ini dapat saling bergabung
menjadi dimer lalu bisa ke ginjal dan bisa keluar melalui ginjal.

Di ginjal, sebagian Hb akan direabsorpsi dan sampai di sel tubulus akan dipecah dan
besinya tetap tertinggal di sel tubulus. Oleh karena itu, setelah satu minggu sel tubulusnya
lepas karena sudah tua, dapat terlihat gambaran besi jika diwarnai dengan blue prussian
yang terlihat seperti titik-titik biru yang dikenal sebagai hemosiderin urin. Hemosiderin urin
ini adalah salah satu pertanda terjadinya hemolisis di dalam pembuluh darah. Sebagian Hb
akan tetap dikeluarkan di urin dan urinnya menjadi merah-kecoklatan tergantung kadar
hemoglobinnya.

Hb yang masih bebas di darah akan dioksidasi oleh tubuh dari bentuk fero menjadi bentuk
feri yang dinamakan methemoglobin. Methemoglobin ini bisa masuk ke hati dan dipecah
seperti di atas. Sisa yang tidak diproses akan diikat oleh hemopeksin yang akan membentuk
kompleks, dibawa ke hati dan lanjut seperti biasa. Kalau hemopeksinnya abis, maka Hb
akan terikat dengan albumin menjadi methemalbumin yang akan dibawa ke hati dan
diproses seperti biasa.
C. Gejala Klinis
Pada saat terjadi hemolitik intravaskular  haptoglobin habis, hemopeksin habis, Gejala klinis hampir sama dengan anemia defisiensi besi. Orangnya pucat, lemas, oksigen
bisa ditemukan Hb bebas dalam plasma, bisa ditemukan methemalbumin, hemoglobin kurang, jaundice, splenomegali, urin hitam karena kelebihan urobilinogen. Gejala yang
urin, dan hemosiderin urin setelah satu minggu. sering adalah terdapatnya batu empedu. Selain itu, kadang-kadang sirkulasi tidak baik
sehingga sering terjadi ulserasi di ekstremitas bawah. Dapat juga terjadi aplastic crisis
B. Definisi dan Etiologi dimana sumsum tulangnya ‘capek’ dan ga bisa bikin baru lagi.
Anemia hemolitik adalah suatu keadaan di mana eritrosit lisis sebelum waktunya. Apabila
terjadi anemia maka tubuh akan mengkompensasi dengan memproduksi eritrosit lebih
banyak lagi  sumsum tulang aktif  hiperplasi eritropoietik  retikulositosis, akan
terlihat banyak retikulosit. Apabila kecepatan lisisnya cepat seperti pada penderita talasemia,
dapat ditemukan eritrosit berinti. Selain itu, pada anak-anak karena sumsumnya sangat aktif
dapat terjadi ekstensi dari BM yang akan menyebabkan penipisan tulang.

Biasanya, destruksi eritrosit harus cukup berat hingga sampai menyebabkan anemia.
Apabila masih dapat dikompensasi oleh tubuh maka disebut compensated hemolytic disease.
Pada keadaan terpaksa, BM dapat memproduksi 6-8x dari keadaan normal sehingga
biasanya anemia hemolitik baru dapat dilihat apabila umur eritrositnya kurang dari 30 hari.

20
 a. Kelainan Membran
Membran eritrosit harus lentur karena kapiler kita sempit. Karena usia dan kelainan
membran, membran ini dapat menjadi kaku jadi setiap lewat ada yang pecah.

Paling sering
kelainan di:

Yang bisa kita temukan:

- Peningkatan serum bilirubin indirek
- Peningkatan urobilinogen pada urin dan feses
- Serum haptoglobin habis
- Retikulosit meningkat Yang terjadi adalah: sferositosis dan eliptositosis herediter. Eritrosit berbentuk bikonkaf
- Hiperplasia BM (menipis di tengah). Jadi kalo menggembung kayak bola namanya sferositosis, kelainan ini
- Perubahan morfologi eritrosit biasanya pada ankryn, spectrin, band 3, dan pallidin. Kalau eliptositosis berarti bentuknya
lonjong-lonjong. Di Asia Tenggara, ditemukan kelainan yang disebut ovalositosis akibat
D. Intravaskular Hemolisis delesi band 3. Kelainan-kelainan ini sering dihubungkan dengan resistensi terhadap malaria
karena perubahan pada membran akan menyebabkan malaria tidak dapat masuk ke eritrosit
dengan baik  lebih tahan terhadap malaria.

Gambarnya ada di [slide 19-24] ya. Bedanya dengan sel pensil yang ada di anemia
defisiensi besi: di eliptositosis selnya tidak bergerigi. Pada sferositosis, MCVnya biasanya
normal karena meskipun selnya lebih kecil, terdapat retikulosit yang lebih besar ukurannya
 seolah-olah normal.

Pada gambar di [slide 21] terlihat bahwa pada pemberian NaCl hipotonis (pemeriksaan
resistensi osmotik), pada sferositosis, eritrositnya akan lebih cepat lisis karena sudah
Temuan laboratorium: menggembung  tidak bisa menerima NaCl dari luar.
- Hemoblobinemia dan hemoglobinuria
- Hemosiderinuria
- Methemalbuminemia

~ di [slide 15-16] ada gambar temuan pada anemia hemolisis yakni hemoglobinuria ,
hemosiderinuria, dan retikulositosis ~

21
 c. Imun [slide 32]
Terdapat dua tipe: warm dan cold. Kalau warm, di dalam badanpun akan lisis karena suka
suhu 37-40. Di dalam badan akan lisis apabila ada sesuatu seperti obat, transfusi, dll. Kalau
cold, begitu darah keluar dari tubuh, akan menggumpal  tidak dapat diperiksa. Pada
pasien seperti itu, pasien harus diambil di laboratorium dan daerah yang mau diambil
dihangatkan dan alat-barunya dihangatkan dan buru-buru diperiksa.

Pada pasien autoimun biasanya diperiksa Coomb test  antigen atau antibodi yang
menempel di membran eritrosit  jalan-jalan ketemu pasangannya
aglutinasimengaktifkan sistem komplemen (jalur klasik) hemolisis.

b. Defisiensi G6PD dan Piruvat Kinase

Salah satu fungsi enzim adalah mempertahankan supaya membrannya tetap baik dengan
menetralkan oksidan-oksidan di dalam pembuluh darah  apabila tidak berfungsi membran
jadi mudah pecah  hemolitik karena kekurangan enzim. Paling sering adalah defisiensi
G6PD dan piruvat.

Kelainan G6PD ini cukup banyak di Indonesia, dan sekarang banyak rumah sakit
kebidanan yang menyarankan ibu untuk periksa G6PD sebelum melahirkan karena anak
yang menderita defisiensi G6PD biasanya sangat kuning.

Defisiensi G6PD ini diturunkan melalui X-linked. Hemolisis biasanya terjadi apabila
terdapat infeksi, asidosis, obat-obatan, atau toksin. Hal tersebut dikarenakan membran
eritrositnya terpapar oksidan dan tidak bisa melawan karena kurangnya enzim G6PD.
Defisiensi G6PD biasanya ringan dan baru terlihat apabila kita terpapar oleh obat-obatan
atau hal lainnya. Dapat juga terjadi penggumpalan Hb yang terlihat sebagai Heinz bodies
dan jika kita bikin sediaan apus dapat terlihat bite cells [slide 27]. Bagian yang tergigit dari
bite cell merupakan Heinz bodies yang diambil dari sel saat melewati limpa.

Pada saat terjadi hemolitik, eritrosit pecah sebagian, badan akan memproduksi retikulosit
yang mengandung G6PD lebih banyak sehingga terlihat normal. Jadi, jika kita curiga pasien
mengalami defisiensi G6PD tapi hasilnya normal, kita tunggu dulu sampai periode
hemolitiknya tenang baru kita periksa lagi. Keterangan lain dapat dilihat di [slide 28].
Obat-obat dan zat-zat yang menyebabkan hemolisis ada di [slide 29]. Pada bayi dengan
defisiensi G6PD yang disuntik vitamin K, kuningnya akan jadi lebih lama  bisa sampai 2
[slide 35] Terlihat aglutinasi pada yang tipe cold (gambar b).
bulan kalau berat. Kamper pada popok juga dapat menyebabkan hemolisis pada bayi
dengan defisiensi berat.
Kalau yang didapat, salah satu contohnya adalah paroxysmal cold hemoglobinuria. Jadi
apabila terpapar suhu yang sangat dingin  akan timbul anemia hemolitik. Hal tersebut
Pada defisiensi piruvat kinase, eritrositnya berduri-duri seperti durian. Kelainan ini
dikarenakan terdapat antibodi terhadap antigen grup darah P. Hemolitiknya tidak akan
disebabkan kelainan genetik yang diturunkan melalui autosomal dominan. [slide 31]
timbul hanya karena dinginnya saja, harus ada faktor predisposisi lainnya seperti infeksi.
Bisa juga karena salah transfusi  golongan darah ABO dan rhesus. Contoh rhesus: wanita
dengan rhesus negatif menikah dengan laki-laki rhesus positif, anaknya rhesus positif.

22
Selama kehamilan, terjadi pertukaran darah antara ibu dan anak. Darah janin akan masuk ke
sirkulasi ibu dan menstimulasi pembentukan antibodi antirhesus positif. Kalau banyak,
antibodi akan masuk melalui plasenta dan anak menjadi kuning. Pada anak pertama,
kuningnya ringan. Pada anak kedua kuningnya makin berat karena terbentuk sel memori
dan ibu membentuk lebih banyak antibodi untuk rhesus positif  eritroblastosis fetalis.
Biasanya ibunya diberi anti terhadap antirhesus positif agar antibodi yang terbentuk tidak
terlalu banyak  bayi tetap kuning tetapi tidak meninggal.
Bisa juga karena obat  [slide 38]
Red cell fragmentation syndrome: biasanya karena katup jantung/graft. Kalau berat dapat
terjadi DIC, permukaan yang kasar dari badan akan menyebabkan koagulasi. Kadang-
kadang trombositnya nempel kemana-mana sehingga terkesan trombositnya sedikit (TPP).
Apabila dibuat sediaan apus akan terlihat eritrositnya pecah-pecah, intravaskular hemolisis,
dan DIC. Sebab [slide 40]. [slide 41] menunjukkan gambar fragmentasi eritrosit, kalau
bentuknya macem-macem disebut poikilositosis. Kalau besarnya saja disebut anisositosis.
Obat-obat tertentu dapat mengakibatkan proses oksidatif  terbentuk Heinz bodies.
Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: ada suatu protein GPI yang hilang  sensitif
terhadap komplemen  lisis terutama saat malam.
“Nothing is interesting if you're not interested.” Helen MacInness
8. Infeksi Parasit dalam Kelainan Hematologi
Kelainan hematologi karena infeksi parasit dapat berupa:
- Anemia: pada infeksi cacing dan malaria
- Eosinofilia: cacing, alergi tungau debu rumah
- Trombositopenia: malariadi kuliah ini hanya dibahas yang ini
Stem cell akan berubah menjadi limfoid dan mieloid. Mieloid ini calon megakariosit
trombosit berperan penting pada pembekuan darah.
Kaskade koagulasi (akan lebih dibahas di kuliah lain)prinsipnya adalah bagaimana kalau
terjadi luka pada jaringan dan bagaimana faktor tubuh bekerja sama sehingga tidak terjadi
perdarahan. Kalau dilihat dari sini, dibagi secara general menjadi jalur intrinsik dan
ekstrinsik. Terjadi pembentukan fibrin, lalu terjadi terjadi fibrinolitik.
Ada tissue factor yang di-release jaringan, ada platelet, dan faktor intrinsik. Satu
kekurangan saja di sini bisa membuat orang mengalami kelainan perdarahan. Orang-orang
pun berusaha membuat obat untuk mengatasi kelainan ini.
Trombositopeniamenyebabkan muncul titik-titik perdarahan di mukosa dan kulit di
bagian dalam tubuh.
Di Amerika, malaria itu didapatnya dari travelling dan setelah diperiksa, ternyata 40 dari 40
orang (semuanya) yang mengalami malaria itu juga mengalami trombositopenia. Sementara
orang yang tidak malaria ada 6 dari 20.
Trombositopenia juga terjadi baik pada orang di Paris yang tidak imun, maupun orang di
Afrika yang sudah kebal malaria. Selain itu, juga pada pasien dengan malaria biasa ataupun
dengan komplikasi.
Setelah orang-orang yang malaria (baik yang Papua maupun non-Papua, vivax dan
falciparum) diobati, di hari 0-3 dapat dilihat peningkatan thrombocyte count menjadi
normal>150.000.
Jadi, trombositopenia pada malaria terjadi pada semua pasien malaria (mau imun mau tidak,
dia tidak pandang bulu), terjadinya mulai dari awal sampai fase yang parah, mau vivax atau
falciparum juga menurun (kalau P. malariae masih belum diketahui. Jadi, ayo yang mau
meneliti silakan), dan kalau diobati dengan antimalaria akan kembali meningkat jumlah
trombositnya.
Jadi, DBD itu bukan satu-satunya penyebab trombositopenia. Malaria juga bisa. Jadi,
jangan bingung kalau dapat pasien malaria, kok trombositopenia??? Memang begitu dari
hasil penelitian.
Ada lagi penelitian eksperimental, subjek diinfeksi Plasmodium falciparum dan dicek
trombositnya bagaimana, serta von Willebrand Factor/vWF-nya. vWF itu adanya di endotel,
kalau endotel rusakvWF keluarplatelet berikatan dengan vWF melalui reseptor
permukaan glycophorin B.
vWF ini ukurannya macam-macam, mulai dari kecil-besar. ADAMTS13 ini berfungsi
memotong vWF sehingga tidak terlalu besar. kalau vWF besar keliling-keliling di
sirkulasi darah.
Kalau vWF tidak dipotong ADAMTS13 Ultra large  kalau ikatan dengan trombosit 
flow cytometer tidak akan mengenali trombosit ini, sehingga tidak terdeteksi dan terlihat
menjadi trombositopenia.
23
Penelitian lagi: orang yang diinfeksi malaria lalu di PCR  hari ke-7 terlihat parasitemia.
Kalau di mikroskop terlihatnya setelah 14 hari. Lalu bagaimanakah trombositnya? Ya,
setelah terjadi infeksi di darah, jumlah trombositnya pun menurun, makin lama makin
menurun.
Peneliti pun tak berhenti sampai di sana. Mereka mencoba menghubungkan platelet dengan
vWF, dan hasilnya kedua hal tersebut berkorelasi negatif. Artinya: kalau vWF turun, maka
platelet akan meningkat, sedangkan kalau vWF naik, plateletnya pun menurun.
Penelitian di daerah endemik, yaitu di Sumba Barat, didapatkan pasien malaria memiliki
vWF lebih tinggi daripada yang tidak malaria, sedangkan ADAMTS13 nya terbalik dengan
vWF. Hasil ini sama dengan penelitian di Belanda (lagi-lagi penelitian).
Malaria hidup, berkembang biak di dalam eritrosit, juga membentuk antigen di permukaan
disebut Pf-EMP1 (var-gene). P. falciparum itu strainnya banyakbeda-beda antigen
permukaannya. Terbentuk knob/tonjolan, tampak antigen di permukaan. Melalui Pf-EMP1
inilah parasit masuk ke kapiler darah dan melakukan sekuestrasi di kapiler alat dalam.
Antigen menempel ke reseptor pada endotel: CD36, ICAM-1, VCAM-1, trombospondin,
kondroitin sulfat, P-selectin.
Eritrosit menempel ke endotel tidak secara langsung, tetapi melalui perantara trombosit.
Eritrosit yang sudah terinfeksi menempel dengan eritrosit yang terinfeksi lainnya
aglutinasi. Selain itu juga dengan eritrosit yang normal  membentuk rosette. Makin lama
makin meningkat obstruksi aliran darah. Karena dipakainya trombosidt di kapiler alat
dalam ini, maka di darah trombositnya menurun.
Parasit lebih banyak clumping jadi lebih banyak. Orang dengan malaria otak clumping
banyak, kalau ditambah trombosit lagi makin parah clumping-nya.
Pada malaria berat terjadi sekueleendotel rusak vWF keluar. Jadi orang yang malaria
otak dan berat > clumping daripada yang tidak.
ADAMTS13 berfungsi memutus vWF pada Tyr 1605-Met 1606. Orang defisiensi ini bisa
kelaianan pada pembuluh darah, mengalami trombositopenia. Aktivitas ADAMTS 13 lebih
rendah pada orang malaria.
Ada peningkatan pelepasan mikropartikel dari sel pada orang malaria serebral, yang
merupakan marker disfungsi serebral.
Di slide, banyak sekali mikropartikelnya, silakan dibaca sendiri. Prof-nya juga gak hapal
fungsinya katanya.
Pada malaria, tidak terjadi gangguan pada kaskade koagulasi. Jadi, tidak terjadi DIC dan
perdarahan, hanya saja trombositnya menurun. Tetapi ini harus cepat diobati supaya tidak
lanjut.
Pada malaria berat, faktor XIII nya mengalami gangguan. Aktivitas fibrinolitik bisa
tergangggu. Jadi pada malaria berat, bisa DIC juga.
Zat yang berperan pada fibrinolisis adalah:
- t-PA= tissue plasminogen activator
- D-dimer
- Inhibitor koagualsi darah: protein C (PC), protein S (PS), dan antithrombin III (AT-III)
Fibrinolitik menurun pada pasien malaria, yang paling mencolok adalah falciparum. Akan
tetapi, hal ini akan meningkat lagi setelah pengobatan.
24
Faktor inhibitor koagulasi darah menurun, lebih terlihat pada malaria falciparum yang
complicated, dan akan meningkat secara lambat dengan pengobatan.
Yang tadi sekuestrasi itu falciparum. Lalu, bagaimana dengan vivax??? Vivax tidak
mengalami sekuestrasi di organ dalam. Meskipun ada yang bilang ada, tapi teorinya saat ini
masih dikatakan tidak ada. Jadi ilmu itu berkembang terus, jangan mau menerima saja.
Pada P. vivax, saat suhu tubuh meningkat, terjadi penurunan trombosit, dan peningkatan
Imunoglobulin G anti platelet (PAIgG)korelasi negatif.
Mekanisme trombositopenia pada vivax berbeda dengan falciparum. Pada vivax,
trombositopenia terjadi karena immune-mediated thrombocytopenia
Terakhir: seperti pesan Prof. Inge, kita harus belajar dari apa yang ada di depan hidung
kita. Jangan terima saja obat yang dibuat luar negeri. Mereka melakukan penelitian-
penelitian, tujuannya adalah untuk mencari obat dengan mengetahui mekanismenya. Jadi
jangan terima saja tanpa mengetahui underlying-nya. jadi pesan yang saya tangkap dari
kuliah ini adalah: mari kita meneliti fenomena apa yang ada di depan kita. Intinya:
meneliti.
“A half-baked idea is okay as long as it's in the oven.” Author Unknown

Makanan apa yang banyak kelihatan saat hujan?

Jawaban : Fa Yung Hai.

Bisnis apa yang paling terkenal di Amerika dan Eropa?

TROMBOSIT
Jawaban : Bisnis Spears.

Kodok apa yang sering dikunjungi orang?

Jadi trombositnya dilisis dan mati karena ADCC (masih ingatkah? Antibody-dependent
cytotoxicity) dan CDC (Complement-dependent cytotoxicity). Jawaban : Kodok Indah Mall.

Pada P. vivax, dapat terjadi stres oksidatif. Segala Puji bagi Tuhan Semesta Alam.
- Stres oksidatif adalah keadaan tidak seimbangnya oksidan↑ dan antioksidan↓. Hal ini
dapat menyebabkan jejas jaringan.
- Selama metabolisme pada mikroorganisme aerob, akan terbentuk ROS (Reactive oxygen
species) yang akan dinetralisasi oleh antioksidan endogen dan eksogen.
- Pada proses fagositosis, trombosit dapat memproduksi radikal oksigen untuk
mengeliminasi parasit malaria dan ini juga berbahaya bagi trombosit itu sendiri 
thrombocytopenia

Lalu pertanyaannya: bagaimana jika ada pasien malaria? Apakah diberi transfusi platelet?
 jawabnya: tidak. Karena justru memperparah clumping yang terjadi, sehingga
malarianya tambah berat. Lalu kita harus bagaimana?? Jawabnya: berikan terapi antimalaria
A.S.A.P = As Soon As Possible, karena kalau malarianya sembuh, trombositnya juga akan
normal dengan sendirinya.

Sekian dan terima kasih. Semoga bisa membantu dalam belajarnya. Berhubung slidenya
isinya penelitian semua, jadi agak berantakan.

25
 Dengan Menyebut Nama Tuhan Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang
TENTIR II
MODUL HEMATOLOGI ONKOLOGI
1. Prinsip Transfusi Darah – Lina Ninditya .................................. 1-2
2. Mekanisme Hemostasis – Atika .................................................... 2-8
3. Slide Show – Muhammad Faris Afif ............................................. 8-10
4. Tes Hemostasis – Chici Pratiwi .................................................... 10-12
Seksi Pendidikan 2008 – Tingkat III
1. Prinsip Transfusi Darah
Teman- teman sebelumnya saya beritahu ya tentir ini diambil terutama dari penjelasan
dosennya pas kuliah dan sedikit dari buku Essential Haematology, hal2 detail yang ada di
slide tidak dicantumkan di tentir ini jadi tetap baca slide yaaa.......yuk kita
mulai....bismillah...
Transfusi darah sebenarnya sudah dilakukan sejak dahulu kala yaitu pada tahun 1667 oleh
Jean Dennis dengan menggunakan darah domba dan baru pada tahun 1818 James Blundell
melakukan transfusi darah antar manusia untuk pertama kali. Transfusi darah merupakan
proses mentransfer komponen darah dari donor ke resipien. Risiko dari transfusi darah yaitu
bisa terjadi reaksi transfusi dan infeksi. Risiko timbulnya reaksi transfusi yaitu karena pada
prinsipnya transfusi darah sama dengan transplantasi organ jadi reaksi yang mungkin
muncul pada transplantasi organ juga bisa muncul pada saat transfusi darah.
Keputusan untuk melakukan transfusi darah harus benar-benar dipertimbangkan, yaitu kita
sebagai dokter harus mempertimbangkan antara kondisi medik pasien dengan kemampuan
tubuh pasien untuk mengkompensasi kehilangan oksigen. Contoh kasus: Cubi dengan Hb 4
gr/dl yang memiliki keluhan tidak nafsu makan, prestasi belajar menurun, dan sulit
konsentrasi datang ke poliklinik anda dengan berjalan kaki, maka dalam kondisi ini tidak
perlu transfusi karena tubuh Cubi masih bisa mengkompensasi ditandai dengan masih kuat
berjalan kaki dan biasanya menurunnya Hb ini terjadi secara kronik. Kasus-kasus dengan
hemoglobin rendah ini banyak dijumpai di daerah – daerah bencana atau pada infeksi
Ascaris lumbricoides (ini kata dokternya lho silakan dicek lagi). Walaupun dengan Hb
rendah , orang- orang ini masih mampu melakukan aktivitas seperti biasa. Pada kasus Hb
rendah ini harus dilakukan transfusi jika akan dilakukan operasi tetapi jika tidak dilakukan
operasi tidak perlu transfusi tetapi tetap harus dicari tahu penyebabnya. Transfusi darah
dilakukan jika ada trigger yaitu Hb<7 gr/dl, penurunan Hb > 30%, Ht<30%, adanya gagal
jantung, perdarahan profuse. Jadi walaupun nilai Hb sama keputusan untuk melakukan
tranfusi darah bisa berbeda. Misal jika Cubi memiliki Hb 4 gr/dl ( silakan lihat kasus di
atas dengan nilai Hb sama) tetapi dengan perdarahan masif perlu dilakukan transfusi darah
karena penurunan Hb yang cepat bisa menyebabkan kolaps. Keputusan transfusi darah
harus hati- hati pada orang tua, gagal jantung, gagal ginjal, PPOK, diabetes dan infeksi
berat.
Sistem penggolongan darah sangat penting untuk kepentingan klinis transfusi darah.
Individu yang tidak memiliki antigen tertentu pada sel darah merahnya memproduksi
antibodi yang dapat bereaksi dengan antigen tersebut, misal golongan darah A dengan
antigen A ( tidak punya antigen B) maka dalam tubuh orang dengan golongan darah A
memiliki anti-B. Reaksi antigen –antibodi inilah yang akan menyebabkan reaksi transfusi.
Antibodi terhadap antigen sel darah merah secara alamiah terdapat di plasma yaitu tetap ada
di dalam plasma tanpa membutuhkan pengenalan atau introduksi, antibodi yang muncul
yaitu terhadap antigen yang tidak dimiliki oleh donor, yang tidak pernah transfusi. Antibodi
26
utama yaitu anti A dan anti B yang merupakan IgM. Antibodi ini bereaksi optimal pada
suhu 40C, jadi walaupun antibodi ini dapat juga reaktif pada suhu 37 0C, tetap disebut
sebagai cold antibodies. Selain antibodi yang secara alamiah ada di dalam plasma ada juga
antibodi yang membutuhkan introduksi atau presentasi antigen untuk ada di dalam plasma,
antibodi ini disebut immune antibodies. Introduksi antigen dapat berupa transplasenta pada
masa gestasi atau transfusi. Antibodi ini biasanya IgG karena hanya IgG bisa melewati
plasenta. Tetapi ada juga yang IgM biasanya muncul pada awal response immune. Antibodi
ini reaktif pada suhu 370C sehingga disebut warm antibodies. Immune antibodies ini
misalnya antibodi Rh, anti-D.
Ada banyak sistem penggolangan darah berdasarkan jenis antigen pada eritrosit tetapi yang
paling sering digunakan yaitu sistem ABO karena antibodi selalu muncul secara alamiah,
sedangkan sistem penggolongan lain antibodi tidak selalu muncul atau hanya kadang-
kadang. Pada sistem ABO, antigen pada sel darah merah ditandai dengan protein yang
terikat pada lipid atau gula. Antigen B memiiki galaktosa sedangkan antigen A yaitu N-
acetylgalactosamine. Sistem ABO memiliki 3 alel yaitu A,B, dan O pada kromosom 9.
Sintesis antigen A dan B dikatalisis oleh enzim glycosyltranferase kemudian dengan
glycosphingolipid antigen tersebut dibawa ke endotel, membran dan epitel. Golongan darah
O tidak memiliki antigen baik A atau B karena tidak memiliki enzim glycosyltranferase
tetapi golongan darah O memiliki antigen H. Prinsip tes golongan darah yaitu adanya anti A
dan anti B yang baru terbentuk beberapa bulan setelah lahir sehingga untuk pengecekan
golongan darah tidak bisa dilakukan pada neonatus.
Golongan darah Rh ditentukan oleh gen RhD dan RhCE, yang mengkode membran protein
yang membawa gen D,Cc, dan Ee. Gen RhD bisa ada atau tidak yang menentukan
seseorang RhD+ atau RhD-. Antigen RhCE memisahkan dua protein yang mengkode
antigen C,c, E, dan e. Anti D bertanggung jawab pada sebagian besar masalah klinik yang
terkait dengan sistem dan subdivisi sederhana dari RhD+ ke RhD-. Anti C,anti c, anti E, dan
anti e kadang – kadang muncul dan dapat menyebabkan reaksi transfusi dan anemia
hemolitik pada neonatus. Hemolitik pada neonatus biasanya terjadi pada ibu dengan Rh-
dan ayah Rh+ sehingga fetus memiliki Rh+, sehingga terbentuk anti D setelah kelahiran
bayi pertama, pada gestasi kedua kali anti yang terbentuk akan melewati plasenta dan
bereaksi dengan antigen RhD+ pada bayi sehingga menyebabkan reaksi hemolitik.
Sebelum melakukan transfusi harus dilakukan pemeriksaan cross –match yang terdiri dari
mayor dan minor. Cross- match mayor yaitu kesesuaian antara antibodi pada serum atau
plasma pasien dengan antigen pada RBC donor, sedangkan cross match minor yaitu
kesesuaian antara antigen pada RBC resipien dengan antibodi pada plasma/serum donor.
Hasil yang boleh dilakukan transfusi yaitu jika reaksi silang negatif pada mayor dan minor
(compatible), jika mayor positif maka tidak boleh dilakukan transfusi sedangkan jika minor
positif masih boleh dilakukan transfusi atas ijin klinisi.
Tes antiglobulin dapat direct atau indirect. DAT ( direct antiglobulin test) digunakan untuk
mendeteksi antibodi atau komplemen pada permukaan RBC ketika disensitisasi secara in
vivo. Reagen coombs atau AHG ditambahkan ke RBC yang telah “dicuci” dan adanya
aglutinasi mengindikasikan tes positif. Tes positif biasanya terjadi pada penyakit hemolitik
pada neonatus, autoimun, atau drug induced immune haemolytic atau reaksi transfusi
hemolitik. IAT ( indirect antiglobulin test) digunakan untuk mendeteksi antibodi yang
menyelimuti sel darah merah secara in vitro. Tes ini terdiri dari dua prosedur, yaitu langkah
pertama terdiri dari inkubasi sel darah merah yang dites denagn serum, pada langkah kedua
RBC dicuci dan reagen ditambahkan. Adanya aglutinasi mengindikasikan bahwa serum
mengandung antibodi yang menyelimuti RBC secara in vitro.
Donasi darah dilakukan secara aseptik ke dalam kantung plastik yang juga mengandung
sejumlah antikoagulan biasanya sitrat, fosfat, dan dekstrose (CPD). Sitrat biasanya
ditambahkan dengan kalsium. Tiga komponen yang diperoleh dari sentrifugasi whole blood
yaitu RBC, buffy coat, dan plasma. Dikenal pula istilah leukodeplesi yaitu produk darah
yang difilter untuk meremove mayoritas sel darah putih. Leukodeplesi mengurangi febrile
transfusion reactions dan aloimunisasi HLA. Leukodeplesi juga efektif untuk mencegah
transmisi CMV. Packed ( plasma –depleted ) red cells merupakan perawatan sebagian besar
transfusi.
Teman2 sisanya bisa dibaca di slide yaa..hehe (ln)
Soal:
1. Ayah Cubi memiliki golongan darah O, dan ibu Cubi memiliki golongan darah AB
maka kemungkinan golongan darah Cubi adalah....
a. O b. A atau B c. AB
2. Sebagai seorang dokter Cubi ditugaskan ke daerah pasca bencana di Yogyakarta,
setelah memeriksan kadar Hb ternyata banyak di antara mereka yang memiliki kadar
Hb 2-4 gr/dl tetapi mereka masih bisa melakukan aktivitas maka apakah Cubi harus
melakukan transfusi?
2. Mekanisme Hemostasis
Hemostasis adalah rangkaian proses untuk menghentikan perdarahan dari pembuluh darah
yang luka. Proses-proses yang terjadi adalah sebagai berikut:
27
Yang pertama terjadi adalah penyempitan (vasokonstriksi) pada daerah yang luka. Luka
pada pembuluh darah kecil biasanya cukup dengan proses ini. Contohnya pada mimisan,
cukup dengan kapas diberi adrenalin (yang bersifat vasokonstriktor) maka darah bisa
berhenti. Kalaupun belum bisa dihentikan (misalnya pembuluh darahnya cukup besar),
setidaknya akan mengurangi darah yang keluar. Proses ini merupakan peran vaskuler dalam
hemostasis.
Yang kedua adalah proses terbentuknya sumbat platelet (trombosit). Trombosit
menggumpal membentuk sumbat/ plug agar darah tidak keluar. Namun sumbatan ini belum
terlalu kuat untuk menutup dan masih bersifat semipermeabel (makanya kalau sedang
penyembuhan luka, kita lihat ada luka yang masih basah, darahnya memang sudah berhenti
tapi ada yang keluar seperti getah. Getah adalah plasma). Dari sumbat trombosit ini plasma
masih bisa melewati celah-celahnya, eritrosit tidak bisa.
Terakhir adalah proses koagulasi darah, akan terbentuk benang-benang fibrin. Sumbatan
yang terbentuk lebih rapat, besifat nonpermeabel. Saat ini luka sudah mengering.
Ketiga proses diatas adalah proses hemostasis, proses tubuh untuk menghentikan
perdarahan karena trauma. Namun hemostasis juga berperan untuk mencegah perdarahan
spontan. Makanya kita lihat orang-orang dengan kelainan hemostasis gampang mengalami
perdarahan bahkan tanpa trauma. Hemostasis juga berperan untuk menjaga agar darah tidak
menggumpal dan tetap cair, agar bisa mengalir baik tanpa ada sumbatan.
Skema ini menunjukkan proses yang sama seperti yang dijelaskan diatas. Saat terjadi luka
pada pembuluh darah, maka akan terjadi vasokonstriksi. Selain itu platelet akan mendekat
ke endotel, kemudian platelet-platelet akan saling beragregat membentuk mula-mula
primary platelet aggregation (PPA). PPA ini sifatnya reversible, sudah menempel tapi
masih bisa lepas-lepas. Setelah terjadi pelepasan granul maka berubah menjadi secondary
platelet aggregation (SPA) yang lebih stabil, namun masih semipermeabel. Barulah setelah
ada fibrin (hasil proses koagulasi) sumbatan ini menjadi nonpermeabel, tidak dapat dilewati
cairan. Fibrin ini sendiri merupakan hasil proses koagulasi dari jalur ekstrinsik maupun
instrinsik, yang akan dijelaskan dibawah.
Jadi dalam proses hemostatik itu ada tiga reaksi. Pertama reaksi vaskuler (vasokontriksi
tadi), kedua reaksi seluler (platelet membuat sumbatan). Kedua reaksi ini berperan pada
hemostasis primer. Jadi kalau ada istilah gangguan pada hemostasis primer, maksudnya itu
pada dua reaksi ini. Ketiga reaksi biokimia (interaksi antar faktor koagulasi hingga
menghasilkan fibrin), reaksi ini adalah hemostasis sekunder.
Peran pembuluh darah pada hemostasis:
- Vasokonstriksimempersempit lumen sehingga darah yang keluar lebih sedikit
(kalaupun ternyata tidak cukup menghentikan perdarahan)
- Saat ada luka endotel pembuluh darah bisa merangsang faktor koagulasi (dri faktor
XII-fibrin) dan platelet
- Endotel bisa mensintesis berbagai macam substansi seperti von Willebrand factor,
tissue plasminogen activator (t-PA), plasminogen activator inhibitor -1 (PAI-1),
prostacyclin (PGI2), thrombomodulin (PC activation), Glycosaminoglycan (heparan
sulphate, dermatan sulphate).
Trombosit. Merupakan sel yang berasal dari sitoplasma megakariosit (hanya fragmentasi
saja), ukurannya sangat kecil dan bentuknya discoid (seperti cakram), bikonveks. Tidak
memiliki inti namun sitoplasmanya punya banyak granula (granula α dan granula padat)
yang isinya macam-macam dan dilepaskan saat proses release. Membran trombosit juga
memiliki reseptor glikoprotein dan memiliki dua lapis fosfolipid (phospholipid bilayer)
yang asimetris karena berbeda lapisan dalam dan luarnya. Fosfolipid yang bermuatan
negative contohnya fosfatidil serin menghadap ke sebelah dalam. Namun saat trombosit
teraktivasi, maka terjadi perubahan orientasi (dalam jadi luar, dan sebaliknya) sehingga
fosfatidil serin jadi keluar dan menyebabkan trombosit jadi bermuatan negative. Sifat
negative ini yang menyebabkannya berperan dalam koagulasi, penjelasannya dibawah.
Adapun isi-isi granul trombosit:
- Granula α berisi PF4, b-thromboglobulin, platelet derived growth factor, vWF,
fibrinogen, F V
- granula padat berisi Ca, ADP, ATP
Seperti yang telah diketahui, trombosit asalnya dari megakarioblas, kemudian matur
menjadi megakariosit (ada gambar-gambar sel-sel ini di slide). Pinggir-pinggir megakariosit
akan menjadi platelet yang dilepas ke sirkulasi. 1/3 trombosit akan tersimpan di limpa.
Makanya bila terjadi splenomegali, yang disimpan juga akan bertambah, sehingga jumlah
yang ada didarah turun/ terjadi trombositopeni). Sementara 2/3 nya bersirkulasi di darah.
Half time nya 3-4 hari, 15% digunakan setiap hari untuk hemostasis, dan jumlah normalnya
140-360 x 109/l .
Di slide ada gambar potongan horizontal trombosit, terlihat bundar, ada granul (granul α
dan granul padat), serta ada kanal-kanal yang bermuara pada membran. Kanal ini adalah
28
invaginasi membran yang masuk ke sitoplasma, fungsinya sebagai jalan keluar zat-zat
granul. Bila trombosit teraktivasi (gambar yang sebelah kanan tanda panah) maka trombosit
menjadi bulat plus punya tonjolan (pseudopodia) yang berguna saat beragregasi, agar saling
mengikat dengan kuat. Di bawahnya jadi ada mikrotubulus yang akan membuat trombosit
berkontraksi, sehingga organel-organel mengumpul di tengah dan semua isi granula
dikeluarkan (proses release). Terjadi pelepasan granul. Jadi sebenarnya pelepasan granul bisa sebelum/ sesudah agregasi.
ADP yang dikeluarkan merangsang agregasi trombosit lain sehingga lama-lama jadi
Peran trombosit: gumpalan.
- Membentuk sumbat platelet. Adapun sumbat ini dimulai dengan penempelan
trombosit ke jaringan subendotel (subendotel yang berupa jaringan kolagen jadi
terekspos saat ada luka pembuluh darah). Yang menjembatani penempelen trombosit-
subendotel ini adalah von Willebrand Factor. vWF ada di di endotel dan trombosit.
Dalam kasus defisiensi vWF, penderita jadi gampang berdarah karena adhesi
trombosit terganggu. Setelah menempel, trombosit-trombosit jadi beragregasi dengan
stimulasi ADP, thrombin, thromboxan A2, epinephrine, collagen. Setelah beragregasi,
dilepaskanlah isi granul seperti ADP (merangsang agregasi trombosit lain), PF4 dan β-
thromboglobulin (menetralkan heparin), PDGF (merangsang proliferasi dan migrasi
otot polos yang asalnya dari media ke intima untuk mempertebal pembuluh darah.
Berperan pada aterogenesis juga)
- Menstabilkan sumbatan ini dengan membantu teraktivasinya proses koagulasi.
Diperankan oleh trombosit bermuatan negative tadi (disebut platelet factor 3, PF3) Gambaran trombosit berlekuk-lekuk menandakan trombosit teraktivasi dan telah bermuatan
negatif
Gambar tahap-tahap yang dilalui trombosit:

Saat terjadi luka, platelet akan menempel ke subendotel Trombosit bermuatan negative penting untuk proses koagulasi karena bisa membantu
pembentukan benang-benang fibrin, dan sumbat jadi nonpermeabel

Gambar disamping menunjukkan trombosit

yang teraktivasi lebih bulat dan
berpseudopodi. Isi granul dikeluarkan lewat
kanal. Dimembrannya ada glikoprotein yang
Untuk menempel, butuh vWF. Mengapa tulisannya vWF/ FVIII? Soalnya didalam darah
berfungsi sbg reseptor. Misalnya Gp IIb/IIIa
keduanya membentuk kompleks
(reseptor untuk fibrinogen, sebab saat proses
agregasi trombosit fibrinogen menjadi
jembatan antara trombosit). Antibodi thd
reseptor ini menjadi strategi obat jantung
mencegah agregasi trombosit. Gp Ia/IIa
menjadi reseptor kolagen. GpIb/IX menjadi
reseptor vWF.

29

Strategi lain menghambat agregasi trombosit adalah dengan menghambat thromboxan A2
(obat aspirin). Sebab thromboxan A2 merangsang agregasi trombosit dan bersifat
vasokonstriktor. Proses pembentukannya ada di skema. Fosfolipid membran teraktivasi
oleh enzim-enzim dalam trombosit (fosfolipase A2) sehingga melepaskan asam arakidonat.
Oleh COX dirubah menjadi prostaglandin, mula-mula PGG2, kemudian PGH2. Dengan
thromboxan sintetase maka berubah menjadi thromboxan A2. Aspirin mengasetilasi COX
sehingga menghambat pembentukan tromboxan A2. Namun yang terjadi di endotel lain,
prostaglandin akan dirubah menjadi prostasiklin dengan prostasiklin sintetase. Prostasiklin
bersifat menghambat agregasi trombosit dan menjadi vasodilator. Normalnya,
keduanya ada dalam kondisi seimbang.
Sekarang masuk ke pembahasan SISTEM KOAGULASI. Adapun faktor-fakor koagulasi
jumlahnya ada 14, dinomori sesuai penemuannya.
Keterangan:
- Kolom 1 dan 2 itu namanya, kolom ketiga sifat faktornya
- Serin protease berarti enzim proteolitik yang bersifat akan memotong pada aa serine
(active site nya di serine)
- Faktor I/ fibrinogen, membantu agregasi trombosit dan menjadi prekusor fibrin (jadi
perannya ada di sumbatan platelet dan di proses koagulasi)
- Faktor II/ protrombin, suatu proenzim yang diaktifkan menjadi enzim, bersifat serine
protease
- Faktor III, satu-satunya yang berasal dari jaringan, maka kadang disebut tissue factor.
Harusnya ada di luar di tunika adventisia, tapi jadinya ketemu darah karena ada luka.
Makanya jalur koagulasi yang diaktivasinya disebut jalur ekstrinsik. Tapi disebutkan
kalau monosit bisa juga menghasilkan blood borne tissue factor bila teraktivasi.
- Selebihnya bisa dibaca dari tabel. Kalau dua faktor terakhir tidak dinomori karena
awalnya ada di sistem kinin
Pernah dengar kenapa kalau perdarahan disuntik vitamin K? Sebab vitamin K:
- Dibutuhkan untuk proses karboksilasi asam glutamate menjadi γ karboksiglutamat
- Asam glutamat nya ada dimana? Ada di prothrombin, VII, IX, X, protein C, protein S,
protein Z. Makanya 7 protein ini disebut Vitamin K dependent.
- Bila terjadi defisiensi vitamin K (baik karena kekurangan/ ada antagonis vitamin K),
mak tidak tejadi karboksilasi protein-protein diatas. Yang terbentuk malah PIVKA (ex
PIVKA II, VII, IX, X, dll). Tidak seperti hasil karboksilasi protein diatas yang
berfungsi dalam faktor koagulasi, PIVKA tidak bisa berfungsi seperti itu..

Dari skema disamping, terlihat

bahwa vitamin K dalam
bentuk tereduksi dapat
membantu enzim karboksilase
merubah GLU jadi GLA. GLU
sama dengan PIVKA.
Makanya kalau ada defisiensi/
antagonis vit. K seperti
antikoagulan oral, yang ada
cuma PIVKA. Jalur koagulasi
tidak terjadi.

30
 Teori air terjun ini merupakan teori pembekuan yang sudah lama, masih ada revisinya.
Sekarang masuk ke JALUR-JALUR PROSES KOAGULASI.. Skemanya panjang. Nama Revisinya:
teori nya aja waterfall theory.. ckckck
Jalur instrinsik mulai dari sini Jalur ekstrinsik mulai dari sini

Sebenarnya mirip-mirip saja, namun ada beberapa perbedaan:

- Tissue factor (TF) dan faktor VIIa juga bisa mengaktifkan faktor IX
- Trombin selain bekerja pada fibrin, juga bisa mengaktifkan faktor XI
- Tidak ada peran HMWK dan faktor 12, karena defisiensi keduanya tidak
menimbulkan gejala perdarahan
- Ada TFPI (tissue factor pathway inhibitor) yang menghambat 10 dan 7
- Ada TAFI (thrombin activated fibrinolitic inhibitor) yang menghambat fibrinolisis

Tadi dibahas tentang GLU, GLA. Kalau belum menjadi GLA, maka faktor (misalnya faktor
IX, X) tadi tidak bisa berikatan dengan PF3 yang dijembatani oleh Ca++ (lihat fungsinya
Ca++ ditabel).
Kalau lihat di skema air terjun ini, disudut kiri atas terlihat bahwa Faktor XIIa bisa merubah
prekallikrein menjadi kallikrein. Kemudian kallikrein bersama HMWK bisa membantu
Jalur ekstrinsik dimulai dengan masuknya tissue thromboplastin dari luar karena adanya mengaktivasi faktor XII. Maka faktor XII bisa memperbanyak aktivasi dirinya.
luka (makanya namanya jalur ekstrinsik), mengaktifkan faktor VII. Pokoknya yang ada
huruf a dibelakangnya itu artinya sudah aktif. Faktor VIIa dibantu Ca++ mengubah faktor X
menjadi Xa. Kemudian Ca++, PF3 (si trombosit yang permukaan negative tadi), faktor Xa
dan Va membentuk kompleks protrombinase, yang bisa memecah protrombin menjadi
thrombin dan pecahannya F1.2. Kemudian thrombin yang terbentuk merubah fibrinogen
menjadi fibrinogen monomer dan FPA, FPB. Fibrin monomer bergabung menjadi fibrin
polimer, yang dengan bantuan faktor XIIIa menjadi fibrin yang stabil karena terbentuk
ikatan silang (cross link).

Sedangkan jalur instrinsik dimulai dengan teraktivasinya faktor XII karena adanya
negative surface. Kemudian membentuk faktor XIa. Faktor XIa membentuk faktor IXa.
Kemudian Ca++, PF3, faktor IXa dan faktor VIIIa membentuk komplek ten-ase.
Dinamai begitu karena bekerja pada faktor X, merubahnya menjadi faktor Xa. Untuk
selanjutnya yang terjadi sama dengan diatas (common pathway).

31
Skema ini sama aja dengan skema yang pertama tadi. Intinya menunjukkan faktor-faktor Tissue factor pathway inhibitor (TFPI).
yang merupakan serin protease merupakan suatu enzim pemotong pada active sitenya di Berfungsi untuk menghambat faktor Xa dan
serine. Misalnya faktor XII yang teraktivasi, dibantu HMW dan kininogen mengaktifkan VIIa. Mekanisme kerjanya dengan
faktor XI yang menjadi substratnya. Dan seterusnya. Dari gambar ini terlihat kalau faktor V, membentuk kompleks antara faktor Xa dan
faktor VIII, dan HMW bersifat sebagai kofaktor. Faktor XIII yang merupakan suatu TFPI. Kemudian kompleks F Xa-TFPI ini
transglutaminase juga bisa membentuk kompleks dengan
komplek F VIIa-TF kompleks membentuk
Dari skema yang pertama, terlihat bahwa thrombin bersifat autokatalitik. Trombin bisa kompleks kuartener. Gambar mekanisme
mengaktifkan faktor V dan faktor VIII untuk mengamplifikasi aktivasi dirinya. Jadi bila kerjanya disamping.
thrombin sudah terbentuk bisa makin banyak, dan hal ini berbahaya karena bisa
menghambat aliran darah. Jadi ada mekanisme homesotasis untuk mencegahnya.

Mekanisme homeostasis ada yang bersifat lokal, misalnya fibrin (kalau sudah terbentuk
fibrin, maka proses berhenti) dan aliran darah (dengan aliran darah lancar maka bisa
membawa pergi faktor aktif dan mengencerkannya, jadi tidak terbentuk terus). Kalo Pembahasan selanjutnya adalah SISTEM FIBRINOLISIS.
inhibitor yang humoral ada Antithrombin, Protein C, Protein S, Heparin cofactor II , Fibrinolisis adalah respon fisiologis pada deposisi fibrin intra dan ekstravaskuler.
dan TFPI . Yang bersifat seluler adalah sel hati dan RES karena bisa membersihkan darah Fungsinya untuk menghancurkan fibrin dengan proses enzimatik. Terdiri dari plasminogen,
dari faktor-faktor aktif tadi. plasminogen activator, dan inhibitor. Plasminogen yang merupakan proenzim dari plasmin
bisa ditemukan di plasma dan cairan tubuh lain. Plasmin sendiri merupakan enzim
Antitrombin. Merupakan antikoagulan alamiah yang disintesis di hati. Maka pada proteolitik dengan substrat fibrin, fibrinogen, V, VIII, hormon, komplemen.
penderita gangguan hati, kadarnya akan berkurang. Pada penderita sindrom nefrotik
kadarnya juga berkurang karena AT bisa terbuang lewat ginjal. Fungsinya untuk Aktivator plasminogen ada yang fisiologik, contact-phase dependent, dan eksogen.
menetralkan thrombin dan serine protease lain (XIIa, XIa, Xa, IXa, VIIa, kallikrein, 1. Physiologic plasminogen activators:
plasmin) sehingga proses koagulasi dihambat dan menjadi tidak berlebihan. Bila AT sendiri - Tissue-type plasminogen activator (t-PA), ada di endotel
kerjanya lambat. Bila ditambah heparin, maka meningkatkan aktivitas AT. Heparin sendiri - Urinary- type plasminogen activator (u-PA), ada diurin, tapi di darah juga ada
tidak bisa bekerja tanpa AT. Maka AT merupakan heparin kofaktor. 2. Contact-phase dependent activators: F XIIa, Kallikrein
3. Exogen:
Protein C dan S. Keduanya - Streptokinase (SK)
merupakan protein yang tergantung - Staphylokinase (SAK)
vitamin K. Protein C diaktifkan oleh - Vampire bat plasminogen activator
thrombin dengan bantuan
trombomodulin yang ada diendotel, Sedangkan inhibitor sistem fibrinolisis ada antiplasmin (a2 plasmin inhibitor, a2
sehingga menjadi activated protein macroglobulin, antithrombin, a1 antitrypsin, TAFI dan Transamin), plasminogen activator
C/ APC. Protein C dibantu protein S inhibitor (PAI-1, PAI-2, PAI-3).
akan bekerja menginaktivasi faktor
Va dan VIIIa (kedua faktor ini bukan
serine protease jadi tidak terhambat
oleh AT). Skema disamping adalah
mengenai pengaktifan protein C, dan
prosesnya bersama protein S, dan
platelet dalam menginaktivasi faktor
Va dan VIIIa

32

Penjelasan skema diatas. Kalau terjadi bekuan darah, maka sebagian plasminogen akan
melekat pada bekuan, tapi ada juga plasminogen yang masih bebas. Dengan adanya
plasminogen activator, keduanya berubah menjadi plasmin. Plasmin pada bekuan akan
merubah fibrin menjadi FDP (fibrin degradation product) dan D dimer. Sedangkan plasmin
bebas akan dinetralkan dengan antiplasmin, sebab berbahaya bila tidak dinetralkan. Bila
masih ada saja yang tidak ternetralkan, maka plasmin bebas ini akan merubah fibrinogen,
faktor V, dan faktor VIII menjadi FDP, namun tanpa D dimer. Maka ada tidaknya D dimer
menunjukkan apakah fibrin atau fibrinogen yang didegradasi. Skema nya dislide ada dua,
tapi intinya sama saja.
Pertanyaan
1. Trombosit hanya berperan dalam pembentukan sumbat platelet (platelet plug) B/S
2. Jalur instrinsik pada proses koagulasi dimulai dari teraktivasinya faktor VII B/S
3.Slide Show
Halo. Sebenernya slideshow ini ga tau masuk ujian ato gak, dan sepertinya sepotong-
sepotong materinya ada di kuliah PK lain dan praktikum. Jadi, kalo mau ya boleh diskip.
Dan kalo udah tercantum di slide dan udah cukup jelas, ga akan dimasukin ke dalam tentir
ini. HAHA! Kemungkinan ini sih buat bantu melajarin praktikum. Tapi toh, tentir praktikum
juga ada. Buat apa dong ya tentir ini?? Oke, pokoknya tetep pelajarin slidenya.
DILARANG KERAS hanya membaca tentir ini.
Oke, tujuan dari pembuatan sediaan apus darah adalah untuk mengamati 4 sit:
 Eritrosit: Periksa 3S, yaitu Size, Shape, Stain. Sizenya beda2 gak, membesar ato
ngecil, shapenya harusnya bulet, tengahnya pucet sebesar 1/3, trus warnanya.
 Trombosit: periksa kesan jumlah, yaitu 3-8/100 eri pada 1 lapang pandang. Trus
ukurannya, disebut giant kalo udah 1/2 diameter eritrosit, dan morfologinya
 Leukosit: Periksa morfologinya, trus adakah agranulasi, hipersegmentasi, vakuolisasi,
jenis, dan kesan jumlah
 Parasit: buat ngeliat trypanosoma, mikrofilaria, dan malaria
Cara bikin slide apus darah silakan pelajari sendiri. Hal-hal yang bikin pembuatan slide
menghasilkan slide yang jeleg liat saja sendiri. Sedikit tambahan, semakin kecil sudut dari
kaca objek buat bikin preparat dengan kaca yang buat nyebarin darah biar kebentuk ‘lidah’,
makin tebel dia. Jadi supaya ga ketebelan, sudut antar 2 kaca itu cukup 30-45 derajat. Trus
sediaan terbaik buat ngeliat morfologi tuh sediaan darah segar yang langsung dipake bikin
slide, ga pake EDTA ato apapun itu. Tapi ruginya platelet dalam kondisi ini biasanya saling
ngumpul. Trus kalo bikin sediaan apus jangan terlalu beku. Ga ktemu ntar. Pemeriksaan
sediaan apus ini paling penting. Knapa?? Ntar sambil jalan bakal ktemu deh. Maksud gw
sambil baca tentir ini. Bukan jalan secara harafiah melangkahkan kaki dari satu tempat ke
tempat lain.
Pertama, kita masuk ke slide tentang morfologi sel leukosit mulai slide 8.
 Limfosit kecil: ukuran inti=eritrosit, sitoplasma biru, inti padat, dan biasanya
sitoplasmanya rata.
 Limfosit besar: Sperti limfosit kecil, Cuma sitoplasmanya lebih besar dan kadang2 ada
granul. Nukleusnya ada di satu sisi.
 Monosit: paling besar sitoplasma abu2 bergranul halus, kromatin spt girus otak.
 Netrofil segmen: Kalo ujian disebut segmen aja udah betul. Ini gampang laah.
Granulnya kecil halus, gak menutupi inti.
 Netrofil batang: kurang lebih sama, cuman intinya gak punya ‘tangkai’ kecil kyk
segmen
 Eosinofil: seperti netrofil, tapi granulnya merah, ukurannya sama besar, tidak
menutupi init. Kalo granulnya ada nutupin inti, kemungkinan selnya udah pecah.
 Basofil: Intinya punya 2-3 lobus, granulnya hitam, besar, tidak sama besar, dan
menutupi inti.
Pemeriksaan leukosit dilakukan dengan perbesaran 10x40, caranya udah diajarin di
praktikum. Ga usahlah diterangin di sini. Kalo dalam keadaan normal, hitung jenis cukup
dilakukan sampe 100 leukosit aja, tapi kalo orang yang diperiksa dalam keadaan abnormal,
harus diitung 200 leukosit, baru diitung persentasenya.
Untuk itung retikulosit, pake pewarnaan supravita (new metilen blue ato brilliant cresyl
blue). 3 tetes reagen ini ditambah 3 tetes darah seger dicampurin, diinkubasi 1 jam, baru
dibikin slidenya. Kenapa harus pake reagen ini? Soalnya kalo pake reagen ini, eritrosit
masih hidup, jadinya bisa ngeliat retikulosit yang masih mengandung retikulum, yaitu sisa2
RNA. Sementara kalo pake pewarna Wright buat bikin slide biasa, kromatin2 tsb ga akan
terlihat. Di slide 18 bedakan penampakan retikulosit sama kelainan lain. Retikulosit
33
retikulumnya agak ngumpul di satu sisi, kalo HbH inclusion bodies yang ditemukan di
talasemia alfa jadi kayak buah duren (yekh, duren..), kalo heinz bodies pada G6PD itu
kayak ada titik item di satu tempat di pinggiran sel darah merah.
Itung retikulosit harus disertai dengan itung eri. Jumlah lapang pandang yang dipake
minimal 10 lapang pandang, trus eri yang ikut diitung harus lebih dari 1000. Nantinya
jumlah retikulosit yang didapet dikalikan 1000/jumlah eri. Dapet deh permill nya. Ubah aja
jadi persen, dapet jumlah relatifnya. Buat dapetin jumlah absolut, kalikan dengan jumlah eri.
Hematopoiesis Normal
Slide 22 itu ngeliatin perkembangan eri dari muda sampe mateng. Kolom A itu perubahan
warna dan ukuran sitoplasma, kolom B perubahan warna dan ukuran inti, kolom C
pemadatan kromatinnya, kalo kolom D yang udah gabungan ketiganya. Dari atas ke bawah:
 Rubriblast: Ukurannya paling gede, sitoplasmanya ungu (bukan UNYU. WTH is
UNYU??!!) sampe biru tua, intinya juga gede, kromatinnya belum memadet, jadinya
warnanya merah cukup terang. Hati-hati, rubriblast ga boleh disebut blast saja,
SALAH.
 Prorubrisit: Sitoplasmanya ungu muda, kromatinnya mulai memadet, ukurannya ga
segede rubriblast.
 Rubrisit: Intinya mulai memadat jd kayak merah marun tapi belum padet, mirip roda
pedati (kata dosen dr Fify Hendrika sih, tapi dari mananya roda pedati?? Gimana kalo
gw bilang kayak velg racing??) Sitoplasmanya udah mulai jernih.
 Metarubrisit: Tahap eritropoiesis terakhir yang ada intinya. Intinya padet dan gelap,
sitoplasmanya cukup luas kalo dibandingin sama intinya.
 Eritrosit basofilik: Disebut juga eritrosit polikrom, ukurannya lbh besar dari eri biasa
 Eritrosit biasa: ya........ Gitu deh...
Gambarnya liat ndiri yak. Berikutnya perkembangan netro-baso-eosino, tahapnya bisa
dibaca. Mulai dari mieloblas (boleh disebut blast saja) sampe metamielosit itu Cuma ada di
sumsum tulang. Kalo sampe ada, berarti patologik. Asal dari ketiga jenis granulosit ini dari
1 sel, yaitu promielosit yang mengandung granul metakromatik, yaitu gak merah, gak biru,
dan gak item. Kalo granulnya jadi item  basofil. Kalo granulnya jadi merah  eosinofil.
Selanjutnya perkembangannya dari mielosit  metamielosit  batang  segmen, buat
baso dan eosino karena gak banyak di darah ga dibedakan tahap2 ininya. Netro aja. Di slide
27 ada perbedaannya berdasarkan lekukan intinya. Cukup diliat aja, gambarnya udah lebih
menjelaskan dibanding kata-kata. Trus beda antara netrofil batang dan segmen juga ada.
Monggo dilihat.
Di slide2 berikutnya ada gambar2 selnya. Hati2 kalo basofil granulnya mudah larut dalam
air, jadi mungkin granulnya ga sebanyak seharusnya. Monosit ukurannya besar,
kromatinnya kayak girus otak. Bukan intinya yah! Kalo limfosit intinya padet.
Kelainan Eritrosit
 Slide 46: Anemia hemolitik, karena darah lisis sebelum waktunya, sumsum tulang
menghasilkan sel-sel darah yang muda-muda, misalnya diffuse basophilic erithrocyte
atau metarubrisit
 Slide 47: Pada anemia defisiensi besi, eritrosit jadi gepeng, namanya pencil cell dan
eritrositnya kecil2 pucet. Kalo anaknya dikasi besi, ntar sumsum bikin darah baru
yang bagus, jadi di apus darah ketemu 2 populasi sel darah, sel yang lama, hipokromik
mikrositik dan yang baru, normokromik normositik (gambarnya yang selnya gede dan
putih2nya ga seputih yang kecil2)
 Slide 48: Sferositosis herediter, selnya kecil2, ga ada bagian putih di dalemnya, selnya
jadi membulat. Efeknya, dia gampang lisis terutama dalam keadaan hipotonik dimana
air masuk ke dalam sel.
 Slide 49: Eritrosit lonjong, ovalosit ato elliptosit, biasanya keturunan. Kalo
makroovalosit biasanya disebabkan oleh defisiensi vit B12 ato folat.
 Slide 50: Sickle cell, trus ada sel target juga yg kayak target buat panahan. Sickle cell
ini muncul dalam keadaan hipoksia. Biasanya pada orang Afrika, mereka ini banyak di
Tanah Abang.
 Slide 51: Bite cells, itu sebenernya berasal dari Heinz bodies pada G6PD yang pas
lewat limpa dimakan sama limpa jadi bite cell ato mishappen?? Bener ga sih
mishappen? Kalo fragmentosit itu sel yang ancur di pembuluh darah, yaitu
Schystocyte
 Slide 52: Helmet cell kayak helm beneran, biasanya pada kelainan katup jantung. Kalo
Burr cell itu selnya mengkerut dengan ujung lancip, menandakan ureum atau kreatinin
yang menignkat dalam darah pada gagal ginjal. Ati2 kalo darah jangan dikeringin di
AC, ntar selnya mengkerut kyk gitu.
 Slide 53: AIHA (Autoimmune Haemolytic Anemia) biasanya yang menggumpal itu
sferosit, disebabkan oleh eritrosit ketempelan antibodi, bolong, isinya keluar, jadi
seperti sferositosis. Bedanya kalo Rouleaux jejer2 kayak koin ditumpuk, muncul pada
LED yang cepat.
 Slide 54: Sel target, ada massa di tengah bulat. Pada thalassemia bukan ya??
 Slide 55: Tear drop cell, kayak tetes air, biasanya pada pasien mielofibrosis.
 Slide 56: Howell-Jully bodies, itu sebenernya sisa2 inti sel darah merah, biasanya pada
anemia makrositik, ditemukan pada pewarnaan wright dan di tengah, bedakan dengan
Heinz bodies yang pake pewarnaan supravital kyk buat retikulosit. Kalo basophillic
stippling itu kyk ada granul2 di eritrosit.
 Slide 57-58: Parasit.. Liat aja deh
 Slide 59: Badan inklusi HbH dan Heinz bodies pake pewarnaan khusus yang kyk buat
retikulosit.
Kelainan Leukosit
 Slide 61: Kelainan netrofil dengan granulasi toksik, hati2 tercampur dengan basofil,
granulasi toksik ga nutupin inti. Granulasi disertai vakuolisasi muncul pada sepsis dan
infeksi berat. Kalo bolong doang ga ada granul, berarti itu netrofil busuk. Ada juga
kelainan netrofil dengan degenerasi piknotik, intinya jadi mengerut karena EDTA.
34
 Trus netrofil hipersegmentasi, sebenernya hiperlobulasi, beda dengan hipersegmentasi
pada anemia megaloblastik. Tapi karena kita S1 gapapa disebut hipersegmentasi, kalo
PPDS harus sebut hiperlobulasi.
 Slide 62: Sudah dijelaskan.
 Slide 63: Hipogranulasi, yaitu netrofil ga bergranul dan Pelger-Huet anomaly, lobus
intinya jadi kayak kacamata, muncul pada Myelodysplastic Syndrome
 Slide 64: Anemia megaloblastik, ini bukan sel leukosit, tapi rubriblast, jadi
sitoplasmanya udah mateng, ungu terang, tapi intinya ketinggalan, masih gede dan
belum memadet kromatinnya.
 Slide 65: Leukemia mieloid, jadinya yang banyak mielosit dan netrofil karena
peningkatan mielopoiesis.
 Slide 66: Lymphatic leukemia, jdnya yang meningkat limfosit dan smudge cell ato
disebut juga basket cell, sel keranjang, disebut juga Gumprecht cell?? Ga tau bener ga
gua nulisnya.
 Slide 67: Limfosit berambut, jadi ada tonjolan sitoplasmanya.
 Slide 68: Plasmosit, dengan inti yang mojok2 (kata dokternya kayak orang malem
mingguan. Yah ga semua orang kayak gitu sih) trus ada halo di perinuklear. Tanda
dari mieloma.
 Slide 69: Egh, ga ngerti gw maksudnya, pokoknya AML, Acute Myeloid Leukemia.
 Slide 70: AML M5a, sel-selnya berupa monoblas, masih ada nukleolus
 Slide 71: AML M5B, udah monosit selnya, jadi udah lebih mateng.
 Slide 72: Pertanda dari AML adalah adanya Auer rod, bentuk batang panjang.
Keliatan di gambar yang kanan. Kalo ada ini, pasti bukan leukemia limfositik, tapi
mieloid akut. Kalo ada sultan bodies berarti sel fago, pada Acute Promyelocytic
Leukemia. Sultan bodies tu apaaa coba?? Asal catet hantam kromo aja.
 Slide 73: Acute Lymphocytic Leukemia, ga ada smudge cell, L1 kromatin padat,
ukuran merata, L2: ukurna macem2, kromatin halus. L3: Limfoblas, sel Burkitt.
 Slide 75: Tahap perkembangan jadi trombosit. Megakariosit itu membelah sesuai 2 n,
jadi jumlah intinya 2, 4, 8, dst. Kalo bukan itu brarti abnormal.
 Slide 76: Trombo normal, gelap, di sekitarnya ada zona jernih kecil. Di slide ini terjadi
trombositosis. Ngerti kan kenapa?
 Slide 77: Makrotrombosit
 Slide 78: Ini yang terjadi kalo darah ga dikasi EDTA, jadinya ngumpul trombositnya.
Makanya darah tanpa EDTA ga bagus buat mengamati trombosit. Akibatnya, nilai
trombo bisa turun.
 Slide 79: Satellitisme, trombo nempel di sekeliling netrofil. Akibatnya, nilai hitung
trombosit turun. Makanya ga bisa Cuma itung trombo aja, perlu diamatin apakah
bener2 trombonya dikit ato jangan2 nempel ke netrofil kayak gini.
Dah ah. Moga2 bermanfaat.
4. Tes Hemostasis
Beberapa kondisi yang membutuhkan tes hemostasis adalah adanya gejala perdarahan,
adanya riwayat perdarahan (seperti mimisan, perdarahan gusi), sebelum dilakukan
pembedahan, dan bisa juga untuk memonitor terapi antikoagulan karena kalau terlalu besar
kadarnya bisa menyebabkan perdarahan.
Beberapa tes screening yang bisa dilakukan adalah:
 Bleeding time
 Tourniquet test
 Platelet count
 Prothrombin time (PT)
 Activated partial thromboplastin time (APTT)
 Thrombin time (TT)
 Screening for F XIII
4.1. Bleeding time
 Untuk mengevaluasi pembuluh darah dan platelet baik dari jumlah maupun fungsinya.
 Dilakukan dengan memasang manset sphygmomanometer dengan tekanan 40 mmHg
dengan tujuan agar bagian kapiler terisi, kemudian membuat insisi menggunakan
lanset pada bagian lengan bawah volar dan setiap 30 detik, usap darah dengan kertas
saring.
 Tujuan pemeriksaan ini adalah melihat kemampuan platelet untuk membentuk platelet
plug.
 BT juga bisa digunakan untuk mendiagnosis defisiensi von-willebrand factor.
 Normalnya perdarahan akan berhenti dalam 3-8 menit.
4.2.Tes tourniquet
 Untuk mengevaluasi integritas dari dinding vascular
 Pemeriksaan dilakukan dengan memasang manset pada tekanan antara sistolik dan
diastolic, misalnya tekanannya 120/80 maka manset dipasang pada tekanan 100
mmHg, kemudian turunkan tekanannya dan lihat munculnya petechiae, positif jika
lebih dari 10
 Jika dilakukan pemasangan manset maka sebenarnya darah arteri masih bisa lewat,
sedangkan darah vena terhambat sehingga darah akan masuk ke kapiler dan
menyebabkan tekanan intrakapiler meningkat. Hal ini akan menyebabkan RBC akan
keluar melalui celah endotel sehingga menimbulkan petekiae
 Pada keadaan kekurangan vit C maka jumlah kolagen yang terbentuk berkurang
sehingga dinding vascular akan lebih rapuh dan tes tourniquet bisa positif.
4.3. Hitung trombosit
 Penghitungan manual: dengan menggunakan darah EDTA dan Rees Ecker atau
ammonium oksalat.
35
 Cara tidak langsung dengan menggunakan apusan darah untuk melihat ukuran
trombosit, menggumpal atau tidak dan bisa juga dihitung dengan membandingkan dg
RBC, misalnya tiap 100 RBC didapatkan 4 trombosit, maka bila jumlah RBC 4 jt,
trombosit yang ada adalah 160 ribu.
 Automatic cell counter dg menggunakan mesin dan bila hasil abnormal harus di-cek
ulang dengan menggunakan apusan darah karena mesin hanya menghitung
berdasarkan ukuran. Giant trombosit dan trombosit yang menggumpal tidak akan
dikenal sebagai trombosit sehingga hasilnya akan pseudotrombositopenia. Dan jika
terjadi platelet satelitism (trombosit menempel pada leukosit) juga tidak akan
terhitung, sehingga menjadi pseudotrombositopenia. Pada keadaan dimana terjadi
peningkatan fragmented RBC maka itu akan dihitung sebagai trombosit, sehingga
mungkin terjadi trombositosis.
 Platelet sifatnya sangat rapuh sehingga cenderung untuk agregrasi dan menempel pada
permukaan kaca
4.4. Prothrombin time
 untuk evaluasi extrinsic dan common pathway (faktor VII, X,V,II,I)
 antikoagulan oral bekerja menghambat vit K (mempengaruhi faktor II, VII, IX, X)
sehingga pada keadaan terapi antikoagulan PT bisa memanjang.
 Untuk memonitor terapi antikoagulan oral, dilaporkan dalam INR (international
normalized ratio) dengan target nilai 2-3
 PT normalnya sekitar 11-14 detik ada variasi karena menggunakan reagen
tromboplastin yang asalnya juga berbeda-beda.
 PT yang memanjang bisa berarti adanya defisiensi atau inhibitor pada faktor di jalur
extrinsic maupun jalur bersama.
4.5. Activated partial thromboplastin time (APTT)
 untuk mengevaluasi jalur intrinsic dan common, yaitu mendeteksi faktor (XII, PK,
HMWK, XI, IX, VIII, X, V, II, I)
 memonitor terapi heparin (injeksi), hasilnya harus 1,5-2,5 kali control
 nilai normalnya: 27-37 detik
 APTT memanjang: defisiensi atau adanya inhibitor pada jalur intrinsic dan jalur
bersama (common pathway)
 Pada kasus acquired hemofilia ditemukan adanya inhibitor dari faktor VIII
 Pada kelainan defisiensi faktor XII, PK, HMWK dan adanya lupus antikoagulan tidak
ditemukan gejala perdarahan
4.6. Thrombin time (TT)
 Untuk mengevaluasi perubahan fibrinogen menjadi fibrin
 Untuk memonitor terapi heparin
 Nilai normalnya: 16-20 detik
 TT yang memanjang bisa disebabkan oleh hipofibrinogenemia dan disfibrinogenemia
serta adanya inhibitor pada thrombin (FDP dan heparin)
 TT reagennya berupa thrombin
Contoh kasus:
jika APTT, PT dan TT memanjang, maka kelainan yang dijumpai adalah gangguan pada
faktor 1
Jika APTT dan PT memanjang maka kelainannya ada di common pathway
Jika hanya PT yang memanjang, maka gangguannya pada faktor VII
Jika APTT, PT, TT, dan BT memanjang maka gangguannya juga faktor I, karena faktor
I(fibrinogen) juga digunakan untuk agregrasi trombosit sehingga bisa mengganggu fungsi
platelet
4.7. Screening faktor XIII
Faktor XIII merupakan fibrin stabilizing factor, gejalanya berupa adanya perdarahan namun
PT, APTT, dan TT nya normal. Defisiensi faktor XIII menyebabkan bekuannya menjadi
tidak stabil dalam urea
Tes untuk sistem fibrinolisis
 Whole blood clot lysis
 Euglobulin clot lysis time
Jika kedua tes diatas memendek, maka fibrinolisis meningkat
 Serial thrombin time dilakukan pemeriksaan TT secara berkala, jika semakin lama
TT semakin memanjang maka telah terjadi fibrinogenolysis (lisis dari fibrinogen)
 FDPmerupakan hasil pecahan fibrinogen maupun fibrin
 D dimer  hasil pemecahan (lisis) cross linked fibrin yang baru terbentuk jika faktor
XII sudah diaktifkan. Sedangkan faktor XIII sendiri diaktifkan oleh thrombin (jadi
urutannya, aktivasi thrombinaktivasi faktor XIIIstabilisasi fibrin menjadi fibrin
cross linked. Sehingga evaluasi D dimer ini bisa digunakan untuk menilai aktivasi
sistem koagulasi juga
 Plasminogen activity
 Antiplasmin
 PAI (plasminogen activator inhibitor)
 Plasmin-antiplasmin complex
36
 Segala Puji bagi Tuhan Semesta Alam.
Tes khusus hemostasis adalah:
 Platelet aggregation
 FDP, D dimer
 Coagulation factor
 Von Willebrand’s factor
 TGT sudah ditinggalkan
 Prothrombin consumption test sudah ditinggalkan
 Lupus anticoagulant keadaan ini disertai PT dan APTT yang memanjang. Lupus
antikoagulan juga digunakan untuk menilai antifosfolipid syndrome (penyebab utama
thrombosis vena dan arteri)
 Thrombotest memonitor antikoagulan
 Anti Xa untuk menilai terapi low molecular weight heparin
 Antithrombin
 Protein C Jika menurun maka pasien akan berada pada keadaan hiperkoagulable
 Protein S
 Fibrinopeptide A (sisa pecahan fibrinogen menjadi fibrin monomer complex)
 Prothrombin fragment F 1.2 (sisa pecahan protrombin menjadi thrombin)
 Fibrin monomer complex
 Thrombin-antithrombin complex
 Fibrinopeptide A, Prothrombin fragment F 1.2, Fibrin monomer complex, dan
Thrombin-antithrombin complex Merupakan pertanda aktivasi koagulasi

Faktor pre-analisis
Persiapan pasien:
 Pasien tidak perlu puasa, namun jika pasien makannya banyak bisa menyebabkan
plasma menjadi keruh sehingga bisa mengganggu tes agregrasi trombosit, karena
prinsip tes ini adalah dengan menggunakan sinar
 Obat-obatan: aspirin (anti-agregrasi), NSAID, antikoagulan oral, kontrasepsi hormonal
(keadaan hiperkoagulabel)
 Jika habis berolahraga mempercepat sirkulasimerangsang endotel untuk
menghasilkan tissue plasminogen activator

Pengambilan darah:
 Metode pengambilan darah (two syringes method) jadi prinsipnya adalah
menghindarkan kontaminasi tissue factor/thromboplastin. Jika mengambil darah salah
tusuk maka jarum akan membawa tissue factor di tunika adventitia vascular menuju
lumen sehingga bisa mengakibatkan aktivasi dari jalur ekstrinsik. Jika mengambil
darah memakai tabung vakum, maka gunakanlah tabung kedua untuk pemeriksaan
hemostasis untuk menghindari kontaminasi tissue factor
 Antikoagulan yang digunakan adalah sodium sitrat 0,109 M dengan perbandingan 1:9
 Gunakan syringe plastic atau kaca yang dilapisi silicon karena spuit kaca bisa
mengaktifkan faktor XII

37