Keganasan Hematologi

Acute Leukemia
Page 2
Definisi
Adalah kelompok neoplasia heterogen
yang berasal dari transformasi yang
tidak berlanjut atau berlanjut sebagian
dari stem sel hematopoietik.
Head DR. Classification and Differentiation of the Acute Leukemias. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes Clinical Hematology. 11
Th
ed.
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2063-76.
Page 3
Epidemiologi
Di US leukemia & limfoma
8% Ca laki-laki,
angka kematian 6.3/100.000
6% Ca perempuan,
angka kematian 3.8/100.000
50% leukimia terdiagnosa sbg akut
Usia puncak : 2-5 tahun
McKenzie SB.Acute leukemia in: Textbook of Hematology,2
nd
ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Page 4
Etiologi
Proto-ongkogen Sel Normal

Regulasi proliferasi dan apoptosis

Tumor suppresor
gene
Keganasan
ongkogen
Radiasi, Kimia, obat, ekses proliferasi dan
Virus,translokasi,delesi kegagalan apoptosis
Tumor suppresor
gene
Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE. Ed. In Essential Haematology. 5
Th
ed. Blackwell Publishing.2006.p 132
Page 5
Patogenesis terjadinya keganasan
Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins Pathologic basis of disease. 6th ed. 1999

Page 6
Klasifikasi Leukemia akut
berdasarkan gambaran klinik, respon
terhadap terapi dan perjalanan
penyakitnya leukemia akut dibagi :
1. Myeloid ( non limfositik )
2. Limfoid
Th
ed.
Page 7

Th
ed.
Membedakan lineage nya berdasarkan
gambaran klinik, morfologi, sitokimia
dan immunophenotyping.
Page 8
Gambaran klinik
Th
ed.
1. Usia
Page 9
2. Pembesaran KGB masif ALL
3. Pembesaran mediastinum karena pembesaran kel. Timus
ALL tipe sel T
4. Massa padat dari sel leukemik ( myeloid sarkoma /chloroma/
granulocytic sarkoma), sering mengenai muka dan struktur kranial
terjadi pada AML
5. melibatkan gusi sering pada leukemia monositick akut
Gambaran klinik tidak dapat membedakan scr definitif ALL dan AML
Th
ed.
Page 10
Morfologi
Pada pewarnaan Romanovsky :

AML ALL
kromatin halus menggumpal
nukleoli jelas bervariasi
sitoplasma sedang banyak
dengan granula
sedikit sedang
tanpa granula
Auer rod + -
Th
ed.
Page 11
Sitokimia
Yang dapat digunakan : MPO, SBB, Nonspesific esterase.

+ MPO
Untuk membedakan AML dari ALL.
terletak pada granula azurofilik neutrofil dan monosit, granul spesifik
pada eosinofil.
Page 12
+SBB
berguna membedakan AML dari ALL.
Limfoblas dan seri eritroid SBB negatif,
Monosit dapat mengandung sudanofilik granul
leukemia monositik dapat SBB positif .
Dapat mewarnai auer rod.
Th
ed.
Page 13
Immunophenotyping
TdT (terminal deoxynucleotydil transferase) pada ALL tinggi kadarnya,
20% positif pada AML tidak digunakan sendiri

Panel monoklonal antibodi

Leukemia HLA-
DR
CD33 CD13 CD65 CD19 CD10 CD24 CD7 CD2
AML + + + + - - - - -
B-Limfosite + - - - + + + - -
T-Limfosite - - - - - - - + +
nd
Page 14
Acute Lymphoblastic Leukimia
Adalah penyakit secara primer mengenai anak
dengan puncak insiden antara usia 2-5 tahun.
Ditandai oleh proliferasi malignan stem sel limfoid
limfosit malignan menggantikan jaringan
hematopoietik normal pada BM dan menginfiltrasi
KGB, lien, hepar, dan organ lain
Predominasi sel pada BM dan DT Limfoblast
Tanpa terapi : short survival
nd
Page 15
Patofisiologi
Dasar abnormalitas : mutasi pada single stem sel
limfoid suatu klon limfosit malignan
Sel malignan punya kemampuan berproliferasi
tanpa kendali tetapi berhenti proses maturasi
Pemicu mutasi genetik leukemik tidak diketahui
mungkin kombinasi faktor leukemogenik
nd
Page 16
Maturasi sel B-limfosit normal
nd
Page 17
Maturasi Sel T- Limfosit Normal
nd
Page 18
Klasifikasi Leukimia akut menurut FAB
Dibedakan berdasarkan :
ukuran
kromatin inti
bentuk inti
anak inti
jumlah sitoplasma
jumlah basofilia dalam sitoplasma
vakuolisasi sitoplasmik

nd
Head DR. Classification and Differentiation of the Acute Leukemias. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes Clinical Hematology.
11
Th
ed.Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2063-76.

Page 19
Klasifikasi FAB
L1 ALL
L2 ALL
L3 ALL

Th
ed.
McKenzie SB.Acute leukemia .Textbook of Hematology,2
nd

Page 20
L1 ALL :
Terutama pada anak
Mempunyai prognosis paling baik
sel limfoblas homogen, ukuran kecil, dua kali ukuran
limfosit kecil
sitoplasma sedikit, sedikit basofilik sampai sedang
inti reguler biasanya dengan indentasi
Kromatin biasanya halus tersebar
nukleolus tidak menonjol atau tidak ada.

Th
ed.
nd

Page 21
Diggs Sturm Bell The Morphology of Human Blood Cells. 7
Th
ed. p100
Page 22
L2 ALL:
Sering pada orang dewasa
blas dengan ukuran lebih besar, heterogen
membran inti irregular dengan indentasi
kromatin bervariasi dari halus sampai
menggumpal, anak inti selalu ada bervariasi
ukuran dan jumlah, sering berukuran besar
sitoplasma banyak dgn derajat basofilia
bervariasi

Th
ed.
nd

Page 23
Th
ed. p100
Page 24
L3 ALL ( Burkit Type)
Bentuk paling jarang
Pada anak maupun dewasa
Sel blas berukuran besar,
sitoplasma banyak dan basofilik
Sitoplasma bervakuol (menonjol)
Inti oval sampai bulat dengan kromatin yang menggumpal
tetapi berbutir halus
anak inti menonjol satu atau lebih

Th
ed.
nd

Page 25
Th
ed. p100
Page 26
Gambaran
sitologi
L1 L2 L3
Ukuran sel prediminasi kecil Besar, ukuran
bervariasi
Besar & homogen
Chromatin inti Homogen bervariasi Berbutir halus &
homogen
Bentul inti Reguler dgn
indentasi
Irreguler dgn
indentasi
Reguler oval-bulat
Anak inti Tidak terlihat 1, sering besar 1 menonjol
Sitoplasma sedikit Lebih banyak Lebih banyak
Basofilik
sitoplasma
Biru muda Biru tua Biru gelap
Vakuolisasi
sitoplasma
bervariasi bervariasi menonjol

nd

Page 27
Klasifikasi berdasarkan immunologic phenotyping
B-ALL : 4 subgrup
T-ALL : 2 subgrup
nd
Page 28
Subgruop T-ALL TdT CD7 CD2(E reseptor)
Early T-precursor ALL + + -
T-ALL + + +
nd
Page 29
Gambaran klinik
Onset biasanya tiba-tiba progresif
Keluhan : Demam, BB , irritabilitas, anoreksia
Gejala yang berhubungan dengan Anemia
Trombositopenia perdarahan ptekiae, ekimosis
Neutropenia mudah infeksi
Nyeri tulang terutama tulang panjang
Anak sering punya gejala CNS : sakit kepala, muntah
Organomegali

nd
Page 30
Gambaran Laboratorium
Darah Tepi
Anemia normositik normokrom hampir selalu ada dan dapat
berat, anisopoikilositosis, NRBC ( tidak selalu ada)
Hitung leukosit dapat meningkat, menurun atau normal
60% pasien ; leukositosis dengan dominasi sel limfoid
immatur
Neutropenia ,Blas pada darah tepi
Trombositopenia > 90% kasus
nd
Page 31
Sumsum Tulang
Hiperseluler, elemen limfoid menggantikan sel hematopoietik
normal
Limfoblas > 20%
Tidak ada auer rod

Sitokimia
Pada limfoblas : peroksidase dan SBB negatif, PAS positif
merah

McKenzie SB.Acute leukimia in: Textbook of Hematology,2
nd
Page 32
Gambaran laboratorium lain
- Asam urat serum: meningkat
- LDH serum : meningkat
Hoelzer D, Gkbuget N. Adult acute lymphoblastic leukemia i. : Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD ed. Postgraduate
Haematology. 5
Th
ed. Blackwell Publishing. 2005 p525-41.
Page 33
Terapi
Suportif
- pemberian allopurinol dan mempertahankan urinalisis
100mL/jam
- cairan parenteral bila intake oral inadekuat
- transfusi produk darah
- penanganan infeksi : antibiotik, antimikotik
- haemopoietic growth factor : G-CSF
Haematology. 5
Th
Page 34
a
Kemoterapi biasanya dibagi dalam beberapa fase
1. terapi induksi remisi : kemoterapi + prednison
tujuan membunuh secara cepat sel tumor
2. konsolidasi terapi : high dose kemoterapi
tujuan untuk mengeliminasi residu leukimia dan mencegah
relaps
3. maintenance terapi
tujuan mengeliminasi minimal residual disease (MRD)
Haematology. 5
Th
Page 35
Terapi dengan antibodi monoklonal
- Anti CD20
- Anti CD52
- Inhibitor ABL tyrosin kinase (Imatinib)
Haematology. 5
Th
Page 36
Prognosis
Diterminan Baik Tidak baik
WBC <10 x 10
9
/L >200 x 10
9
/L
Usia 3 7 tahun <1, >10 tahun
Gender Perempuan Laki
Etnik Kulit putih Kulit hitam
organomegali Tidak ada Masif
Pembesaran testis Tidak ada Ada
Leukemia CNS Tidak ada Jelas
Morfologi FAB L1 L2
Ploidi Hiperploidi Hipoploidi
Cytogenetic marker Trisome 4,10 dan atau 17
T(12;21) (tel aml)
T(9,22) (bcr abl)
T(4;11) (mll af4)
Waktu remisi <14 hari >28 hari
Minimal residual disease <10
-4
>10
-3

Whitlock JA, Gaynon PS. Acute Lymphoblastic Leukemias in Children. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes
Clinical Hematology. 11
Th
ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2043-68.
ACUTE MYELOID LEUKEMIA
DEFINISI
O AML adalah suatu ekspansi klonal myeloblast
dalam sum-sum tulang dan menginfiltrasi darah
atau jaringan lain

O AML adalah suatu neoplasma sumsum tulang
yang terdiri dari sel blast dan imatur non limfoid
yang dapat dinilai secara morfologi, sitokimia,
imunologi dan mikroskop elektron

Brunning RD, Maturates E, Harris NL, Flandrin G, Vardiman J, Bennett J, Head D. Acute myeloid leukaemia: introduction.
In:Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, editors. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid
tissues. Lyon: WHO, 2001. p. 77 - 80
Greer JP, Baer MR, Kinney MC. Acute myeloid Leukemia in adults. In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodger GM,
Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes clinical hematology. 11
th
ed. Philadelphia: Lippincott, 2004. p. 2097-130.

EPIDEMIOLOGI
O Insiden leukemia akut : 4 / 100.000 populasi
per tahun di seluruh dunia
O 70% nya AML
O Lebih banyak terjadi di negara maju dan industri
O Sebagian besar mengenai dewasa (median usia:
60 tahun) dan bayi < 1 tahun
O wanita : pria = 1:1

Brunning RD, Maturates E, Harris NL, Flandrin G, Vardiman J, Bennett J, Head D. Acute myeloid leukaemia: introduction.
In:Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, editors. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues.
Lyon: WHO, 2001. p. 77 80
McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2
nd
. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
Greer JP, Baer MR, Kinney MC. Acute myeloid Leukemia in adults. In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodger GM, Paraskevas
F, Glader B, editors. Wintrobes clinical hematology. 11
th
ETIOLOGI
O Virus
O Radiasi ionisasi
O Kemoterapi sitotoksik
O Kimia : benzene
Brunning RD, Maturates E, Harris NL, Flandrin G, Vardiman J, Bennett J, Head D. Acute myeloid leukaemia: introduction. In:Jaffe ES,
Harris NL, Stein H, Vardiman JW, editors. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: WHO, 2001.
p. 77 - 80
PATOGENESIS AML

O Leukemia merupakan kelainan klonal sel
leukemia berasal dari single mutan progenitor
O Sel mutan dapat timbul pada berbagai jalur
diferensiasi sel myeloid
O Sel mutan tetap mempunyai kemampuan
proliferasi , tetapi kehilangan kemampuan untuk
berdiferensiasi dan maturasi
O Asal : dari jaringan hematopoietik pada sumsum
tulang,tetapi pada perkembangannya sel-sel
keganasan dapat menginfiltrasi berbagai organ
McKenzie SB. Texbook of hematology. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins; 1996.p.377-99.
Pluripotent stem cell
CFU-GEMM
Sel T
Sel B
BFU-E
CFU-MEGA CFU-GM
AML
AML
MDS
CML
CFU-E MEGA
CFU-GM
PLATELETS RBC
PROMONO BLAST
MONO PRO
GRAN
AML
Skema kemungkinan asal AML
PATOGENESIS AML
O Mutan sel mempunyai fungsi abnormal:
Kegagalan diferensiasi
Kegagalanan apoptosis sel

Akumulasi sel klone yang mendominasi aktivitas
sum-sum tulang dan memicu kegagalan sum-sum
tulang
Burnett AK. Acute myeloid leukaemia. In: Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD, editors. Postgraduate
haematology. 5
th
ed. Oxford: Blackwell Publishing, 2005. p. 509-23
Sel normal
Proto-oncogene
Tumor supressor gene
Regulated
proliferation &
apoptosis
+
-
Chemicals, radiation,
Drug, virus, translocation,
deletion
keganasan
Excess proliferation
& failure of
apoptosis
oncogene
Tumor supressor gene
Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH. Acute leukemia. In Essential hematology 4
th
edition.2001 p.146

O Proto-oncogens :
Gen yang mengkode hematopoietic growth factors
Reseptor growth factor
O Gangguan pada :
interaksi growth factor- membran reseptor (first
messenger system)
gangguan tranduksi signal dari reseptor ke nukleus
(second messenger system)
defek transkripsi gen (third messenger system)
menyebabkan ganguan mekanisme regulator
normal


O Banyak oncogen yang telah diidentifikasi
O Oncogen tersering pada AML:
Mutasi proto-oncogen famili RAS (30%)
O Proto-oncogen RAS mengkode G-protein yang
penting untuk modulasi tranduksi signal dari
reseptor growth factor teraktifasi.
Bagian dari second messenger
O RAS oncogen meningkatkan G-protein aktif
peningkatan proliferasi dan/ atau diferensiasi

Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Tissue Renewal and Repair: Regeneration, Healing, and
Fibrosis. In: Robbins and Cotran Pathologic basis of disease. 7
th
ed. Philadelphia: Saunders
Elseiver, 2005. p.98

Pada APL
O Translokasi t(15;17)
O Melibatkan gen retinoic acid receptor alpha
(RAR-) pada kromosom 17 dan gen PML pada
kromosom 15
O Terjadi fusi gen RAR-/PML

O RAR- :
anggota superfamili reseptor nuklear.
Mempunyai 2 domain:
O Domain 1 mengikat DNA
O Domain yang lain mengikat hormon retinoid
Retinoid adalah regulator proliferasi, difernsiasi sel
dan morfogenesis embrional.
O RAR- diaktivasi dengan mengikat retinoid,
kemudian akan terikat ke spesifik site di DNA
yang mengontrol langsung transkripsi gen
target spesifik
O Diduga adanya PML/RAR- reseptor retinoid
abnormal gangguan atau hambatan
diferensiasi
PATOGENESIS
Primary acquired
or inherited
DNA damaged
Haemopoietic
Precursor cell
Myelodysplastic
clone
Myelodysplastic
syndrome
Acute myeloid
leukaemia
Immune damaged
Increased apoptosis
Secondary genetic
or epigenetic
abnormalities
Oscier DG, Killick S. The myelodisplastic syndrome. In Post Graduate Haematology.5
th
ed. 2005.
Blackwell publishing. p 670.
Hofbrand AV, Moss PAH, Petit JE. In Myeloproliferative disorders, Essential Haematology. 5
th
ed. 2006. Blackwell Publishing. P230-40
KLASIFIKASI AML MENURUT FAB
Berdasarkan kareakteristik morfologi sel blas pada sedian
apus dengan pewarnaan Romanowsky dan hasil pewarnaan
sitokimia:
M0, AML with minimal evidence of myeloid differentiation
M1 , AML without differentiation
M2, AML with differentiation
M3 and M3 variant, acute promyelocytic leukaemia and
its hypogranular/microgranular variant
M4 , Acute myelomonocytic leukemia
M5, acute monoblastic (M5a) or monocytic (M5b) leukaemia
M6, acute leukaemia with at least 50% erythroblast in the
bone marrow
M7 , acute megakaryoblastic leukaemia
nd
Bain BJ. Diagnosis and classification of leukemia. In : Hoffbrand AV, Catovsky, D, Tuddenham EGD. Postgraduate
haematology, 5
th
ed. Blackwell publishing 2005. p 476-91
KELEMAHAN KLASIFIKASI FAB
O Klasifikasi FAB hanya berlaku untuk pasien
yang belum diterapi karena terapi sitotoksik
cenderung mengubah sel ganas dan sel normal
identifikasi sel menjadi sulit
O Hanya dapat diterapkan untuk kasus sumsum
tulang hyper-normoselular
O Catatan harus diberikan dalam mendiagnosa
leukemia pada sumsum tulang hiposelular
nd
KELEMAHAN KLASIFIKASI FAB
O Adanya variabilitas interobserver
O Kesulitan untuk menggabungkan data
sitogenetik ke dalam diagnosis
Greer JP, Baer MR, Kinney MC. Acute myeloid Leukemia in adults. In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodger GM, Paraskevas
F, Glader B, editors. Wintrobes clinical hematology. 11
th
Klasifikasi menurut WHO
1. Leukemia mielositik akut dengan kelainan genetik rekuren
1.1. Leukemia mielositik akut dengan t(8;21)(q22;q22); (AML-1/ETO)
1.2. Leukemia mielositik akut dengan kelainan eosinofil sumsum tulang inv(16)(p13;q22)
atau t(16;16)(p13;q22); (CBF/MYH11)
1.3. Leukemia promielositik akut (LPA dengan t(15;17)(q22;q12)(PML/RAR) dan varian
1.4. Leukemia mielositik akut dengan kelainan 11q23
2. Leukemia mielositik akut dengan displasia multilineage
2.1. Menyertai sindroma mielodisplasia atau sindroma mielodisplasia/kelainan mieloproliferatif
2.2. Tanpa riwayat sindroma mielodisplasia
3. Leukemia mielositik akut dan sindroma mielodisplasia yang berhubungan
dengan terapi
3.1. Alkylating agent
3.2. Inhibitor topoisomerase II
4. Leukemia mielositik akut yang tidak dapat dikategorikan
4.1. Leukemia mielositik akut dengan diferensiasi minimal
4.2. Leukemia mielositik akut tanpa maturasi
4.3. Leukemia mielositik akut dengan maturasi
4.4. Leukemia mielomonositik akut
4.5. Leukemia monoblastik dan monositik akut
4.6. Leukemia eritroid akut
4.7. Leukemia megakariositik akut
4.8 Leukemia basofilik akut
4.9. Panmielosis akut dengan mielofibrosis
4.10. Sarkoma myeloid
5. Acute leukaemia of ambiguous lineage
5.1. Undifferentiated acute leukaemia
5.2. Leukemia akut bilineal
5.3 Leukemia akut bifenotipe
GAMBARAN KLINIS AML
O Gambaran klinik sesuai dengan supresi
hematopoeisis normal
Anemia: pucat, lemah, lemas
Trombositopenia: perdarahan, memar, petechie
Leukosit:
O Infeksi (krn neutropenia) yang gagal berespon terhadap
terapi mungkin menjadi tanda pertama leukemia
O Demam infeksi sekunder atau karena leukemianya
O Nyeri tulang lebih jarang daripada ALL
O Splenomegali, hepatomegali dan limfadenopati
O Leukostasis

nd
GAMBARAN KLINIS AML
O Pada M3 (berbeda dengan subgrup AML lain)
gangguan koagulasi yang mengancam jiwa
terdapat pada pasien yang lebih muda
jumlah leukosit lebih rendah
organomegali jarang terjadi
nd
LABORATORIUM
^ SDHT
Eritrosit: normositik normokrom, anisopoikilositosis,
NRBC (+)
Leukosit: jumlah: < 1.000/ul sampai > 100.000/ul
O ditemukan sel blast 15 95% dr jumlah leukosit
O Blast dengan granula azurofilik
O Ditemukan auer rod pada myeloblast, monoblast
O Monositosis dan neutropenia
O Neutrofil: anomali pseudo Pelger Huet, hipogranulasi,
nukleus kecil dengan kromatin hiperkondensasi
(khususnya pada AML M2)
O Absolut basofilia membedakan leukemia dari
leukemoid reaction
Trombosit: biasanya menurun
O Trombositosis pada AML : kelainan kromosom 3

nd
LABORATORIUM
^Sumsum tulang
Hiperseluler
Pada kasus yang jarang terdapat hiposelular AML (
selularitas < 30% ; sel blast>30%) leukemia
aleukemik dibedakan dengan anemia aplastik
pewarnaan retikulin
Sel blast dapat mendekati > 20%
Terdapat Auer rods di sel blas
Terdapat displasia leukosit, eritrosit, hipolobulasi
nukleus megakariosit, granulasi granulosit
abnormal, psudo pelger huet

nd
LABORATORIUM
Sitokimia dilakukan :
O reaksi myeloperoksidase (MPO)
bersama dengan Sudan Black B (SBB)
O NSE untuk identifikasi FAB AML M4
dan M5
O PAS untuk identifikasi FAB M3 serta
varian M3 , M6 dan M7
Bain BJ. Diagnosis and classification of leukemia. In : Hoffbrand AV, Catovsky, D, Tuddenham EGD. Postgraduate
haematology, 5
th
ed. Blackwell publishing 2005. p 479
LABORATORIUM LAIN
O Hiperurecemia
O LDH meningkat
O Hiperkalsemia resorpsi tulang meningkat
karena proliferasi leukemia di sumsum tulang
O Muramidase serum dan urin meningkat pada
leukemia dengan monositik komponen
O Pada APL (M3): PT dan APTT memanjang,
hipofibrinogenemia, FDP >
Turn over cell meningkat
Imunofenotip pada leukemia akut
HLA-DR
CD34
TdT
Prekursor B-ALL
AML T-ALL
Stem cell
CD13
CD33
CD19
CD22
CD7
cCD3
Hoffbrandt . Essential Haematology
- Prekursor hematopoietik
- B-lineage
- T-lineage
- Myeloid

- Megakaryoblastik
CD34, HLA-DR, TdT, CD45
CD19, CD20, CD22, CD79a
CD2, CD3, CD5, CD7
CD13, CD15, CD33, MPO,
CD117
CD41, CD61
Panel antibodi monoklonal utk klasifikasi
AML
Brunning RD, Matuteus E, Harris NL, et al. Acute myeloid leukemias. In Pathology & genetics tumours of haematopoetic
& lymphoid tissues. WHO 2001.p76-107
SITOGENETIK
Bain BJ. Diagnosis and classification of leukemia. In : Hoffbrand AV, Catovsky, D, Tuddenham EGD, editors.
Postgraduate haematology, 5
th
O Penting dilakukan bila menggunakan klasifikasi
WHO
O Manfaat terutama :
- tentukan group utk prognosis
- tentukan kategori spesifik utk kepentingan tx
(mis, M3, terdapat t(15;17)(q22;q21) sensitif
terhadap tx ATRA-all trans retinoic acid receptors
- mengenali AML post terapi (kemoterapi atau
radiasi)
Harrison CJ. Cytogenetic of leukaemia and lymphoma. In : Hoffbrand AV, Catovsky, D, Tuddenham EGD, editors.
th
HITUNG BLAST
O Pendekatan FAB untuk mendiagnosis Leukemia
akut, memerlukan jumlah blas leukosit minimal
> 30% (20%)
O Disarankan diagnosis AML dibuat jika jumlah
blast pada sumsum tulang, dan atau perifer >
30% (20%)
O Dalam rangka mengevaluasi sel untuk
diagnosis AML, sel-sel dibawah ini
dimasukkan dalam hitung blas total:
Mieloblas tipe I : tipe mieloblas dg kromatin
halus, dan nukleolus menonjol, sitoplasma biru
tua tanpa granula
Mieloblas tipe II : blas sama dg tipe I kecuali
adanya granula azurofilik s/d 20 tersebar
Mieloblas tipe III : sel menyerupai mieloblas
kecuali adanya banyak granula azurofilik. Sel-sel
ini khas dijumpai pada M2 dengan kromosom abN
t(8;21), beberapa kasus MDS, dan bentuk yang
jarang dari M1
Promielosit neoplasma AML M3
Monoblast dan promonosit AML M5
Megakarioblast AML M7

Aspirasi sumsum tulang
Sel-sel Sumsum tulang
Biopsi sumsum tulang
Hypocelluler BM on films
Blast % ANC
Eritroblast < 50%
Blast % NEC
Eritroblast > 50%
Blast > 20 % Blast < 20 % Blast < 20% Blast > 20%
Eritroblast % ANC
AML
M1-M5
MDS
AML M6
Gambar 2. Langkah yang disarankan untuk menganalisa aspirasi sumsum tulang untuk diagnosa
O Menurut FAB yang dimodifikasi oleh WHO
AML : sedikitnya terdapat 20% sel blast di
darah dan sum-sum tulang
Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE. Acute leukaemias. In: Essential haematology. 5
th
ed. Oxford: Blackwell
Publishing. p. 167.
AML KLASIFIKASI FAB
M0 (AML dengan diferensiasi minimal)
Blasts 30% dari ANC dan 30% dari NEC*
*Exclude also lymphocytes, plasma cells, macrophages and mast cells from the
count
<3% blasts : MPO dan Sudan black B dengan mikrokskop cahaya (+)
Sulit dibedakan secara sitologi / sitokimia dgn ALL (L2)

Dibedakan dengan marker imunologi atau dengan sitokimia ultrastruktural
20% sel leukimia mengekspresikan antigen myeloid:
CD13, CD14, CD15, CD33, CD64, CD65 dan CD 117
Prognosis buruk

BM filmstained by MGG showing agranularblasts
Bain BJ. Acute leukemia. Cytology, cytochemistry, & FAB classification. In Leukemia diagnosis. London : Blackwell science;1999:p1-52
Bone marrow aspirate from a patient
with M0 AML showing agranular blasts
Bain BJ. Interactive haematology imagebank. Blackwell science
Ultrastructural cytochemistry showing cytoplasmic granules which are myeloperoxidase positive.
Electron microscopy is more sensitive than light microscopy in detecting peroxidase activity and
permits the diagnosis of some cases of M0 AML.
(Courtesy of Professor D. Catovsky.)
M1 (AML without differentiation)
Blasts 30% ANC dan 90% NEC*
*Exclude also lymphocytes, plasma cells, macrophages and mast cells from the
count.
Dysmyeloblast hampir selalu ada
Bone marrow maturing monocytic component (promonocytes to monocytes)
10% NEC
Bone marrow maturing granulocytic component (promyelocytes to
polymorphonuclear leucocytes) 10% NEC
Sitokimia: 3% of blasts : MPO Sudan black B (+)
NSE (-)
Blast mengekspresikan antigen myeloid: CD 13 CD14 atau CD 33
Harus dibedakan dari tipe akut leukimia lain: ALL (L2), acute monoblastic leukemia
(M5a), scute megakaryoblastic leukemia (M7) dan acute basophilic leukemia

Blood film in acute myeloid leukaemia of M1 AML type
showing mainly blast cells. It is possible to suspect that this
case of acute leukaemia is myeloid rather than lymphoid
because of the presence of the abnormal hypogranular
neutrophil and because one of the blasts has granules.
Bain BJ.Acute leukemia. In: Interactive haematology imagebank. Blackwell science
Peripheral blood film in M1 AML showing type
I and type II blasts and a promyelocyte. In this
case the blasts were heavily vacuolated
Bone marrow aspirate in M1 AML
showing blast cells. Some of the
blast cells have granules
showing a positive myeloperoxidase
reaction. Both cytoplasmic granules
and Auer rods are apparent
Sudan black B stain in M1 AML
(same case as previous screen)
showing a positive Sudan black B
reaction. Both cytoplasmic granules
and Auer rods are apparent.
Giant multinucleated
erythroblast in M1 AML.
M2 (AML with differentiation)
Sum-sum tulang hiperselular
Blasts 30% ANC dan 3089% NEC
Bone marrow maturing granulocytic component (promyelocytes to
polymorphonuclear leucocytes) >10% of non-erythroid cells
Bone marrow monocytic component (monoblasts to monocytes) <20% of
non-erythroid cells
Kriteria M4 lain tidak ditemui
Sitokimia: MPO dan SBB lebih positif dan persentase sel yang
menunjukkan reaktifitas lebih besar dari M1
NSE (-)
BM film of a patient with M2 AML showing blasts (one of
whichcontains an Auer rod), promyelocytes and a neutrophil.
Sitogenetik:
t(8;21) (q22; q22) dan dapat disertai kromosom sex dan 9q-
Adanya t(8;21) prognosa lebih baik.
t(6;9) dengan basofilia dan/atau riwayat MDS
Del kromosom 12 (12p-) M2 dengan basofilia

nd
Blood film in M2 AML showing a
promyelocyte.
Bone marrow aspirate in M2
AML showing maturation
beyond the myeloblast stage.
Maturation is dysplastic and
one blast cell contains an Auer
rod.
Bone marrow aspirate in M2 acute myeloid
leukaemia stained with a myeloperoxidase
stain showing fine granular positivity in the
cytoplasm of the blast cells. This positive
reaction shows that the leukaemia is
myeloid not lymphoid.
Sudan black B stain in M2 AML showing the
cytoplasm packed with Sudan black B-positive
granules. It should be noted that in M2 AML it
is not necessary to use cytochemistry to
establish that the leukaemia is myeloid.
However esterase cytochemistry has a role in
distinguishing between M2 and M4 AML.
M3 Acute Promyelocytic leukemia
5 -10 % dari kasus AML
Pada umur yang lebih muda dari M1 atau M2
Lebih ganas dari jenis AML lain
Umur median 39
Harapan hidup: 18 bulan
Gejala klinik tersering: perdarahan.
Diduga pelepasan sejumlah besar granula promielosit yang
mengandung prokoagulan memicu DIC
Efektif terapi potensial menyebabkan DIC karena banyak granula
dilepaskan dari promyelosit yang lisis
Ada 2 bentuk M3: tipe hipergranular (M3)
tipe hipogranular atau varian
microgranular (M3v)
nd
Hipergranular M3
Kebanyakan leukopenia
Darah tepi:
Promielosit >>>
Terdapat granulasi kasar pada blast dan promyelosit
Multiple Auer rods
Anemia dan trombositopenia
Sumsum tulang:
Sebagian besar promyelosit abnormal dengan granulasi azurofilik
kasar.
Multipel Auer rods, kadang seperti bundel (sel fagot)
Nukleus bervariasi bentuknya, sering melipat / melekuk atau
bilobus
nd
Peripheral blood film in M3 AML showing
a hypergranular promyelocyte containing
multiple Auer rods. Such cells are
sometimes referred to as 'faggot cells' as
the bundles of Auer rods are seen as
resembling a bundle or faggot of firewood.
Blood film in M3 variant
AML showing
characteristic bilobed
leukaemic cells.
Bone marrow in M3 AML
showing hypergranular
promyelocyte, one of which has
a giant granule.

Microgranular M3 variant
Jumlah leukosit sangat meningkat
Predominan sel di perifer: promielosit
nukleus bilobular , seperti ginjal atau multilobus
( menyerupai monosit)
Sitoplasma tanpa granula atau beberapa granula azurofilik
halus.
Kromatin inti halus dengan nukleoli sering terlihat
Kadang terdapat promyelosit kecil abnormal dengan nulkeus
bilobus, sitoplasma basofilik dan kadang terdapat tonjolan
sitoplasma
Sel fagot jarang atau tidak ada
Auer rods single dapat ditemukan
nd
Peroksidase, Sudan black B: positif kuat
NSE : negatif
Kelainan kromosom:
t(15;17) (q22;q21)
nd
Myeloperoxidase stain on bone
marrow aspirate in M3 variant AML
showing that despite the
hypogranularity of the cell the
peroxidase reaction is very strong.
Sudan black B stain on bone
marrow aspirate in M3
variant AML showing strong
granular positivity in the
cytoplasm
Peripheral blood film in the
hypogranular or microgranular
variant of M3 AML showing
leukaemic promyelocytes with
characteristic bilobed nuclei. There
are sparse fine granules. One
leukaemic cell has basophilic
cytoplasm and cytoplasmic
projections.
M4 ( myelomonocytic leukemia)
Naegell type
Komponen myeloid sumsum tulang (myeloblasts to polymorphonuclear
leucocytes)20-80% NEC
Significant monocytic component as shown by one of the following:
Komponen monositik sumsum tulang (monoblasts to monocytes)
20% NEC and peripheral blood monocytic component 5 .000/ul,
ATAU
Komponen monositik sumsum tulang (monoblasts to monocytes)
20% NEC dan dikonfirmasi dengan sitokimia ATAU
Peningkatan konsentrasi lisosim seum dan urin , ATAU
Sumsumtulang mirip M2 tetapi komponen monosit pada darah tepi >
5.000/ul dan dikonfirmasi oleh sitokimia atau peningkatan konsentrasi
lisosim serum dan urin
Sitogenetik
M4 eosinofilik varian : t (16;16), del (16q) dan inv (16)
M4 Baso : t(6;9)
Trisomy 4 (+4), berbagai delesi dan translokasi 11 q23 M4
nd
PB of a patient with M4 AML showing a myeloblast which is of
medium size with a high nucleocytoplasmic ratio and a monoblast
which is larger with more plentiful cytoplasm and a folded nucleus
with a lacy chromatin pattern
M5 (Acute monocytic leukemia)
Komponen monositik sumsum tulang 80% NEC
Acute monoblastic leukaemia (M5a)
Monoblasts 80% of bone marrow monocytic component
Acute monocytic leukaemia (M5b)
Monoblasts <80% bone marrow monocytic component

Sitokimia:
NSE: positif
MPO dan SBB: negatif atau menunjukkan aktivitas lemah pada
monoblast
nd
PB film of a patient with M5a AML showing three monoblasts
PB and BM of a patient with M5b AML in whom the PB cells were more mature than the BM cells. (a) PB showing a
promonocyte and a monocyte with a nucleus of abnormal shape; the third cell is probably an abnormal neutrophil.
(b) BM showing predominantly monoblasts and promonocytes.
M6 (Erythroleukemia)
Erythroblasts 50% ANC
Blasts 30% NEC
Erythroblast sumsum tulang abnormal dengan gambaran morfologi bizarre
Sel megaloblastoid dengan kromatin dan parakromatin tersusun
dalam pola tortoise
Gaint multilobular dan multinukleus
Nuklear budding, fragmentasi, vakuol sitoplasma, Howell-Jolly
bodies dan ringed sideroblast
Erythrophagocytosis oleh erythroblast abnormal
Dysmegakaryopoiesis dengan mononuklear atau mikromegakarioblas
Netrofil : hipogranular dan anomali pseudo Pelger-Huet

nd
Pada bentuk yang jarang (true erythroid leukemia) timbul bila terjadi
ploriferasi erythroblas pada sum-sum tulang tanpa maturasi melebihi
basophilic normoblast. Tidak ada proliferasi myeloblast.
Sitokimia:
PAS positif eritroblas (pada normal erythroblast PAS negatif)
Komponen myeloblastik menunjukan reaksi yang mirip dengan M1

Sitogenetik:
Kromosom: aneuploidy dan abnormalitas kromosom 5 dan 7

nd
Blood film in M6 AML
(erythroleukaemia) showing a
dyserythropoietic erythroblast.
Dyserythropoiesis is often more marked
in erythroleukaemia but may be seen in
any type of AML.
showing a very dysplastic
erythroblast with four nuclei and
two heavily vacuolated
myeloblasts
Aspirasi sumsum tulang
Sel-sel Sumsum tulang
Biopsi sumsum tulang
Hypocelluler BM on films
Blast % ANC
Eritroblast < 50%
Blast % NEC
Eritroblast > 50%
Blast > 20 % Blast < 20 % Blast < 20% Blast > 20%
Eritroblast % ANC
AML
M1-M5
MDS
AML M6
Gambar 2. Langkah yang disarankan untuk menganalisa aspirasi
sumsum tulang untuk diagnosa
M7
( acute megakaryoblastic leukemia)
Sumsum tulang:
Blast > 30%
Blast bervariasi dari yang kecil dengan sitoplasma sedikit dan
kromatin padat sampai sel dengan sitoplasma banyak dengan
atau tanpa granula dan kromatin halus serta nukleoli
Beberapa blas ada bleb sitoplasma
Displasia semua jalur sel
Aspirasi sumsum tulang : biasanya dry tap
Biopsi menunjukkan peningkatan fibroblast dan / atau
peningkatan retikulen
Blasts demonstrated to be megakaryoblasts by
immunological markers, ultrastructural examination or
ultrastructural cytochemistry

nd
Sitokimia:
MPO, SBB (-)
pada sel yang lebih matur PAS (+)
Blas terbukti sebagai megakarioblas dengan penanda
imunologis, pemeriksaan ultrastruktur, atau sitokimia
ultrastruktur
Imunofenotip: Antibodi monoklonal bereaksi dengan
glikoprotein platelet:
Gp Ib (CD 42b) megakariosit matur
Gp IIb/IIIa (CD 41)
Gp IIIa (CD61)
Kelainan kromosom : 21 (down sindrom) dan 8

Mendeteksi megakarioblas dan megakariosit
matur
nd
Blood film from an infant with Down's syndrome
with M7 AML or acute megakaryoblastic leukaemia
showing megakaryoblasts and one NRBC. The
lineage of the blasts was identified by
immunocytochemistry with a CD61 monoclonal
antibody.
Bone marrow aspirate from a case of M7 AML presenting
with the clinical features of acute myelofibrosis. The
cytoplasmic blebs are typical of a megakaryoblast but are
not specific for this lineage.
TERAPI
1. Suportif
2. Spesifik
th
Publishing. p. 167.
TERAPI SUPORTIF
1. Pemasangan kateter vena sentral
Biasanya dilakukan sebelum terapi intensif
Pemasangan di vena kava superior
Untuk mempermudah pemberian kemoterapi, transfusi, antibiotik
dan infus serta pengambilan darah untuk pemeriksaan lab
2. Transfusi
3. Hemostatik support
Khususnya M3 DIC ; diberikan transfusi trombosit, FFP
4. Antiemetik
5. Tumour lysis syndrome
Kemoterapi meningkatkan asam urat, kalium , fosfat dan
hipokalsemia karena lisis tumor sel yang cepat GGA
T/ alupurinol, cairan IV an elektrolit dan alkalisasi urin
6. Psychological support
7. Reproductive issues terutama untuk laki-laki
8. Nutritional support
9. Pain
10. Prophylaxis and treatment of infection
Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE. Management of haematological malignancy In: Essential haematology. 5
th
ed.
Oxford: Blackwell Publishing. p. 147 - 9
TERAPI SPESIFIK
O Menggunakan intensif kemoterapi
O Biasanya diberikan dalam 4 blok masing-masing
sekitar 1 minggu
O Biasanya mengunakan cytosine arabinoside,
daunorubicin, idarubicin, mitoxantrone dan
etoposide
O Semua subtipe AML diterapi sama kecuali M3
dengan t(15;17) diberikan ATRA dan kemoterapi
O Terapi maintenance tidak diperlukan kecuali M3
O Profilaksis CNS jarang diberikan pada AML
O Terapi target imunokonjugat monoklonal
terhadap CD33 (Mylotarg) atau CD45
th
Publishing. p. 167-73.
Flowchart Terapi
th
Publishing. p. 167-73
TRANSPLANTASI STEM CELL
O Autologous menurunkan relaps tetapi
menambah toksisitas terhadap regime terapi dan
secara keseluruhan tidak menguntungkan
O Allogenik dilakukan pada pasien di bawah 65
tahun dengan donor saudara kandung yang HLA
sesuai

th
Publishing. p. 167 - 73.
PROGNOSIS
OBervariasi
O Dipengaruhi :
- usia, > 65 th prognosis buruk
- sitogenetik abnormal
- respon awal terapi

Bain BJ. Diagnosis and classification of leukemia. In : Hoffbrand AV, Catovsky, D, Tuddenham EGD.
th
Bain BJ. Diagnosis and classification of leukemia. In : Hoffbrand AV, Catovsky, D, Tuddenham EGD.
th
Prognosis AML berdasarkan
sitogenetik abnormal
dr. Agustyas Tjiptaningrum, SpPK

LLK merupakan kelainan yang ditandai dengan akumulasi
limfosit matur nonproliferatif di darah, sumsum tulang, noduli
limfatisi, dan lien. Sel LLK merupakan limfosit B monoklonal
yang mengekspresikan CD5+ dan CD23+

LLK merupakan neoplasma dari limfosit B kecil monomorfik di
darah perifer, sumsum tulang dan noduli limfatisi, bersama
dengan prolimfosit dan paraimunoblast (pseudofolikel) yang
mengekspresikan CD5 dan CD23

1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11
th
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
Muller-Hermelink HK, Catovsky D, Montserrat E, Harris NL. Chronic lymphocytic leukaemia/small lymphocytic lymphoma. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H,
Vardiman JW, editors. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 1
th
ed. Lyon: WHO Classification of Tumours-IARC Press;
2001. p. 127-30
Insiden di Amerika Serikat 2,7/100.000
Dunia 1-5,5/100.000
Risiko > pada usia lanjut
Laki2 >2X dibandingkan wanita
Insiden tertinggi di usia 50-55 thn
Merupakan 1/3 dari NHL
th
2. Muller-Hermelink HK, Catovsky D, Montserrat E, Harris NL. Chronic lymphocytic leukaemia/small lymphocytic lymphoma. In: Jaffe ES, Harris
NL, Stein H, Vardiman JW, editors. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 1th ed. Lyon: WHO
Classification of Tumours-IARC Press; 2001. p. 127-30
3. Kipps TJ. Chronic lymphocytic leukaemia and related disease. In: Lichtman MA, Beutler E, Seligsohn U, Kaushansky K, Kipps TO, Prchal JT,
editors. Williams Hematology (e-Book). 7
th
ed. New York: Mc-Graw Hill Medical; 2006.

Tidak diketahui
Tidak berhubungan dengan paparan radiasi sebelumnya
Insiden meningkat pada petani, pekerja pabrik karet, pekerja
yg berhubungan dengan asbes
Kemungkinan faktor genetik berperan dalam LLK

Faktor risiko LLK adalah faktor lingkungan seperti paparan
medan elektromagnetik kronik atau faktor genetik
th
th
Sistem Klasifikasi Rai

Klasifikasi Binet

Stage Modified Stage Description
Median
Survival
Years
0
I
II
III

IV
Low Risk
Intermediate Risk
Intermediate Risk
High Risk

High Risk
Lymphocytosis
Lymphocytosis + lymphadenopathy
Lymphocytosis + splenomegali lymphadenopathy
Lymphocytosis + anemialymphadenopathy atau
splenomegali
Lymphocytosis +trombocytopenia anemia
splenomegali lymphadenopathy
>10
9
7
5

5
Limfositosis bila Jml limfosit >5000/L selama >4 mgg, anemia Hb < 11g/dL, trombositopenia
trombosit < 100.000/L)
Stage Pemeriksaan Darah Area yg terlibat MSY
A
B
C
Hb>10g/dL,trombosit > 100000/L
Hb>10g/dL,trombosit > 100000/L
Hb<10g/dL,trombosit < 100000/L
<3
>3
berapapun
>10
7
5
Area yang terlibat antara lain kepala, leher, aksila, pembesaran lien, pembesaran hati,
th
Sel LLK berasal dari sel B memori dengan atau tanpa mutasi gen IgV
mengekspresikan CD27+ marker sel B memori
2 bentuk LLK adalah :
Berasal dari limfosit pregerminal tanpa mutasi gen IgVSlide 30
Berasal dari transver pusat germinal dan terdapat mutasi
Bila terdapat mutasi seperti del13q14 prognosis lebih baik, bila tdk
terdapat mutasi spt +12 prognosis lebih buruk
Abnormalitas apoptosis
Pada LLK terdapat defek apoptosis
Mayoritas sel berumur panjang, noncycling, berada pada fase G
0
,sebagian kecil
sel bereplikasi peningkatan jumlah sel

Apoptosis terdiri dari 2 jalur yaitu jalur intrinsik (mitokondria dan sitokrom c)
dan ekstrinsik (TNF DR)
Kedua jalur ini diatur oleh berbagai protein yaitu:
1. Meningkatkan apoptosis bcl-2 family ( bax, bcl-xs, bak, dan bad)
2. Menghambat apoptosis bcl-2, bcl-xL, dan mcl-1)
Pada LLK terdapat overekspresi dari bcl-2
Terjadi aktivasi NF- supresi apoptosis
Mutasi p53
Overekspresi mdm-2 penurunan apoptosis yg diinduksi p53 karena mdm-2
memperbesar ikatan p53 dgn ubiquitin yg selanjutnya akan menyebabkan
degradasi p53
th
JALUR APOPTOSIS NORMAL
Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7
th
ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.
th
JALUR EKSTRINSIK APOPTOSIS NORMAL
th
Abnormalitas Pembelahan SelSlide 11
Pada keadaan normal, sel setelah fase istirahat (quiescent) akan
masuk siklus sel Cyclin D (D1,D2, dan D3) akan berikatan dgn
CDK 4 dan 6 sel masuk fase S ikatan cyclin D/CDK4/6
mengawali fosforilasi protein Retinoblastoma (Rb) Rb akan
difosforilasi oleh cyclin E/CDK2
ikatan cyclin D/CDK4 juga melakukan sekuesterisasi Cip/Kip
inhibitor p27Kip1 dan p21cip1
Pada LLK terjadi overekspresi p27kip1 sehingga Rb tidak
mengalami fosforilasi limfosit >>
Abnormalitas genomik
Abnormalitas yg sering adalah del13q14 biasanya terdapat
mutasi gen IgV dan hilangnya Rb
Del 11q22-23 limfadenopati, progresifitas penyakit, dan
prognosis buruk
+12q13 berhubungan dengan LLK atipik dan LLK/PL,
overekspresi mdm-2 mutasi p53 (inaktivasi)
t(11;14)(q13;q32)
t(14;18)(q32;q21) limfoma folikulerPATOGENESIS
th
SIKLUS SELPATOGENESIS
Cyclin E
CDK-2
inhibits
p27
KIP1

CYCLIN D
CDK4/6
th
Sitokin
Sel LLK menghasilkan TNF + apoptosis dgn induksi bcl-
2,induksi proliferasi sel LLK tp menekan pertumbuhan sel limfosit
normal dan sel sumsum tulang normal
TGF- menghambat sintesis DNA walaupun tingkat
penghambatannya rendah. Sel LLK resisten terhadap apoptosis yg
diinduksi oleh TGF-
IL-7 mencegah apoptosis dan tidak menginduksi proliferasi
IL-1,2,4,6,8 dan IF dan menghambat apoptosis spontan
CD40 menghinduksi proliferasi dan melepaskan sitokin
mencegah apoptosis, selain itu juga down regulate CD40L di
permukaan sel T teraktivasi melindungi sel dari efek sitolitik
disfungsi sel T
CD40L bersama dgn CD40 stimulasi pertumbuhan dan
survival sel LLK sendiri, selain itu CD40L stimulasi sel B non
malignan autoantibodi autoimun fenomena
th
Biasanya mengenai usia lanjut
Asimptomatik pd 50% pasien,sebagian besar ditemukan limfositosis
pd pemeriksaan rutin
Bila terdapat simptom:
Mudah lelah
Rasa tidak nyaman
Pada pemeriksaan fisik:
Limfadenopati
Splenomegali
Pembesaran noduli limfatisi
paling sering servikal dan supraklavikuler, yg lainnya adalah
aksila dan inguinal
Tidak nyeri, mudah digerakkan, dan berbatas tegas bila nyeri
berarti disertai infeksi
Infeksi pneumonia bakterial
Manifestasi autoimun seperti AIHA, sindroma nefrotik,
angioedem, glomerulonefritis
th
Darah tepi:
Anemia : normositik normokrom
Leukositosis
Limfositosis > 5000/L
Limfosit berukuran kecil-sedang, kromatin menggumpal
(clumped), nukleoli tidak jelas, dan sitoplasma sedikit
Dapat ditemukan badan inklusi pd limfosit berbentuk kristalin,
globuler, tubuler, atau akar
Smudge cell (+)
Trombositopenia

Sumsum Tulang:
Infiltrasi interstitial, noduler, campuran (nod dan int), atau difus
plg sering campuran, jarang nodul
Bila difus jaringan lemak diganti jaringan tumor prog buruk
Terdapat pusat proliferasi disertai limfosit dan paraimunoblas
th
editors. Williams Hematology (e-Book). 7th ed. New York: Mc-Graw Hill Medical; 2006.
Imunologi:
Hipogammaglobulinemia atau agammaglobulinemia
Kadar Ig + (IgG2 dan IgG4 + risiko infeksi, sdgkan IgA
prediktor infeksi)
Serum paraprotein Ig monoklonal (+/-)
Pemeriksaan Autoimun:
Coombs test (+) AIHA
Imunofenotipe

th
editors. Williams Hematology (e-Book). 7th ed. New York: Mc-Graw Hill Medical; 2006.
Marker Intensity Score Intensity Score
sIg
CD5
CD23
CD22/CD79b
FMC7
Weak
+
+
Weak
-
1
1
1
1
1
Strong
-
-
Strong
+
0
0
0
0
0
LLK bila skor 4 atau 5
th
SITOGENETIK
th
Kriteria Diagnosis International CLL Workshop:
Jumlah limfosit di darah tepi 10.000/L dan sebagian besar adalah
limfosit matang
Aspirasi sumsum tulang > 30% limfosit
Limfosit di darah tepi mempunyai fenotip sel B sesuai LLK (spt ekspresi sIg
lemah, CD5+, dan formasi roset dgn eritrosit tikus)
Diagnosis ditegakkan bila terdapat kriteria 1 ditambah dengan kriteria 2
atau 3. Bila limfosit < 10.000/L maka ketiga kriteria harus dipenuhi

Kriteria NCI-WG 1996:
Limfosit di darah tepi >5000/L <55% adalah atipikal. Sel harus :
memiliki antigen diferensiasi spesifik sel B spt CD19,CD20,dan CD23) dan CD5+
tanpa maker sel T lainnya
Terdapat sIg rantai atau untuk konfirmasi monoklonalitas
Densitas sIg rendah
Aspirasi sumsum tulang menunjukkan >30% limfosit
th
1/3 pasien tdk membutuhkan terapi, 1/3 butuh terapi
segera, dan 1/3 lainnya progresif setelah terapi
th
TERAPI
Kemoterapi
O Alkylating agent (chlorambucil)
O Purine nucleoside analogues
O Kortiskosteroid
Bentuk lain pengobatan adalah :
Radioterapi
Imunoterapi
O Rituximab Ab monoklonal thd CD20 (B lineage)
O Campath IH Ab monoklonal thd CD52 (B, T, & NK cells)
Splenektomi dilakukan pada pasien yg tdk berespons thd
terapi kortikosteroid jangka pendek atau nyeri karena
splenomegali
Hematopoetic cell transplantation

Hoffbrand AV, Petit JE, Moss PAH. Essential haematology, 4th ed, Oxford : Blackwell Science,2001.p194-5

Complete Response (CR)

O Gejala (-)
O Hepatosplenomegali (-)atau limfeadenopati (-) dg pemeriksaan klinis atau
radiografi
O Pemeriksaan darah tepi (Hb >11 g/dL neutrofil > 1500/L, trombosit >
100.000/L
O Keadaan tsb bertahan 2 bulan setelah aspirasi dan biopsi sumsum tulang yg
normal (normoseluler, tanpa nodul limfoid dan limfosit sumsum tulang
<30%) :
Bila sumsum tulang hiposelular ulangi pemeriksaan 4 minggu
Bila terdapat limfoid nodul diklasifikasikan ke nodular PR

Partial Remission (PR)

O Penurunan jumlah limfosit di darah tepi >50% dan perbaikan limfeadenopati
dan atau spleneomegali / hepatomegali >50%
O Keadaan tersebut bertahan 2 bulan bersama dgn satu atau lebih keadaan
berikut:
+ Hb >10 g/dl atau meningkat 50% dari sebelumnya
+ neutrofil > 1500/ul atau meningkat 50% dari sebelumnya
+ trombosit >100.000/ul atau meningkat 50% dari sebelumnya

KRITERIA RESPON KLINIK CLL (NCI-WG)
th
Progressive Disease (PD)

Peningkatan > 50% jumlah nodul, jumlah > 2 dievaluasi dlm 2
minggu
Pembesaran ukuran hati / limpa > 50%
Peningkatan jumlah limfosit > 50% atau min 5000/ul, atau
perubahan histologi menjadi lebih aggresif

Stable disease (SD)
tidak memenuhi kriteria CR, PR maupun PD
KRITERIA RESPON KLINIK CLL (NCI-WG)
th
Perjalanan penyakit : indolent
Terapi yg ada blm dapat menyembuhkan
Median survival CLL keseluruhan: 7 tahun
Clinical staging system Rai & Binet prediktor
terbaik untuk survival

Indikator prognosis lainnya adalah:
Leukemic cell doubling time pasien dgn kenaikan jumlah limfosit 2X
dalam 1 tahun perkembg progresif MSY < 12 bln
Mutasi gen IgVH bila terdapat mutasi gen IgVH prognosis lebih baik
ZAP-70 bila + pronosis lebih buruk
CD38 prognosis leibh buruk
2-mikroglobulin bila kadar q prognosis buruk

Muller-Hermelink HK, Catovsky D, Montserrat E, Harris NL. Chronic lymphocytic leukaemia/small lymphocytic lymphoma. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H,
Vardiman JW, editors. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 1
th
ed. Lyon: WHO Classification of Tumours-IARC Press;
2001. p. 127-30
th
Risiko infeksi akibat hipogammaglobulinemia, neutropenia,
hipokomplementemia, dan disfungsi sel T (karena LLK)
maupun akibat efek kemoterapi (menyebabkan infeksi
oportunistik)
AIHA
Komplikasi steroid berupa iritasi lambung, DM, infeksi
oportunistik, dan osteoporosis
Anemia akibat leukemia
Wirawan R. Diagnosis laboratorium chronic lymphocytic leukaemia. In: Setiabudy RD editor. Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik 2008.
Jakarta: Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008. p. 242-5.
www.healthsystem.virginia.edu/.../leukemias.cfm
Leukemia Limfositik Kronik
Cyclin E
CDK-2
inhibits
p27
KIP1

CYCLIN D
CDK4/6

Haynes,B, Fauci,AS. Disorders of immune system.Harrisons Principle of Internal Medicine. Braun,et al editors.
KELAINAN IMUNOGLOBULIN
MONOKLONAL
dr. Agustyas Tjiptaningrum
Pembimbing:
Prof.dr. Siti Boedina Kresno, SpPK(K)
PENDAHULUAN
Abnormalitas imunoglobulin diklasifikasikan dalam 3 kategori:
1. Hipogammaglobulinemia
2. Peningkatan imunoglobulin poliklonal
3. Kelainan imunoglobulin poliklonal
Untuk penentuan diagnosis dapat mengikuti alur berikut
Bila Ig abn apakah q atau +
Bila hipergamaglobulinemia monoklonal atau poliklonal?
Bila monoklonal apakah IgM atau yang lain
Bila IgM MGUS, Makroglobulinemia Waldenstrom, atau kelainan
limfoproliferatif yg lain atau MM
Bila bukan IgM non-IgM MGUS, Smoldering MM, MM, Plasmositoma
Apakah ada light chain berhubungan dengan amiloidosis?
Bila poliklonal:
Infeksi, inflamasi, atau kelainan neoplastik?
Apakah ada penyakit hati?
Bila hipogamaglobulinemia:
Herediter
Didapat (acquired)?

1. Greipp PR, Fonseca R. Practical aspects of the clinical approach to patient with monoclonal immunoglobulin disorders.In: Greer JP, Foerster J, Lukens
JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11
th
PENDAHULUAN
Bila ada monoklonal imunoglobulin dibedakan IgM atau non IgM
Non-IgM monoklonal protein berhubungan dgn nonIgM MGUS dan MM
IgM monoklonal protein berhubungan dengan IgM MGUS, Waldenstroem
macroglobulinemia, dan kelainan limfoproliferatif yang lain
1. Greipp PR, Fonseca R. Practical aspects of the clinical approach to patient with monoclonal immunoglobulin disorders.In: Greer JP, Foerster J, Lukens
JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11
th
MONOCLONAL GAMMOPATHY
DEFINISI
Monoclonal gammopathy merupakan kelompok kelainan yang
ditandai dengan proliferasi single clone dari sel plasma yang
menghasilkan protein M monoklonal homogen
Dibedakan menjadi :
1. Maligna
2. Benigna

MGUS 62% (659)
MM 16%
(172)
AL 8% (90)
Limfoproliferatif
3% (37)
SMM 4%
(39)
Soliter atau
ekstrameduler 1% (8),
Lainnya 3%

WM 3% (30) WM 3% (30),

1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11
th
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
2565-81
MONOCLONAL GAMMOPATHY OF UNDETERMINANT
SIGNIFICANCE (MGUS)
DEFINISI:
MGUS adalah adanya protein M pd seseorang tanpa adanya
MM,WM,AL, atau kelainan proliferatif sel plasma
Ditandai dengan :
1. Konsentrasi protein M serum <30 g/L
2. Sel plasma di sumsum tulang <10%
3. Protein M di urin <<</-
4. Lesi litik pd tulang (-)
5. Tidak ada anemia, hiperkalsemia atau insufisiensi ginjal yang
berhubungan dengan kelainan sel plasma

th
2565-81
th
2565-81
Blade J. Monoclonal gammopathy of undetemined significance. NEJM. 2006;355(26):2767-70
EPIDEMIOLOGI dan ETIOLOGI
Prevalensinya meningkat sesuai umur (> 50 th)
Prevalensi > banyak pada laki-laki dibanding wanita
dan > pada kulit hitam dibandingkan kulit putih
Etiologi : tidak diketahui
PATOGENESIS
Perubahan (rearrangement) gen Imunoglobulin produksi protein
monoklonal
Proliferasi sel plasma single clone protein M monoklonal homogen tiap
protein M mengandung 2 rantai berat (heavy chain) dari kelas dan subkelas
yg sama dan 2 rantai ringan (light chain) dari tipe yang sama
Fenotip MGUS sama dengan sel plasma pd myeloma yaitu CD 38+, CD56+,
dan CD19- tetapi proporsi fenotip normal sel plasma pada MGUS lebih
banyak dibandingkan Myeloma
Pada MGUS terdapat 2 populasi sel plasma yaitu:
Normal dan poliklonal (CD 38+,CD56-,CD19+)
Clonal dan abnormal imunofenotip (CD38+,CD56+,CD19-)
IgG dan IgA MGUS berasal dari sel plasma postswitch matur yang mengalami
mutasi 50% kasus terdapat translokasi regio heavy chain dari Ig pada
14q32
IgM MGUS berasal dari limfosit B postgerminal center yg mengalami
mutasi yang belum mengalami isotype class switching dan tidak ada t14q32
1. Blade J. Monoclonal gammopathy of undetemined significance. NEJM. 2006;355(26):2767-70
2. Fanning S. Monoclonal gammopathies of uncertain origin. www.emedicine.com
th
2565-81
GEJALA KLINIK
Biasanya asimptomatik
Tidak ada manifestasi klinis, bila ada
berkembang menjadi myeloma
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN UNTUK DETEKSI PROTEIN MONOKLONAL
1. Elektroforesis protein
2. Imunofiksasi
3. Imunoglobulin kuantitatif (nefelometri)
4. Pemeriksaan free light chain
5. Pemeriksaan utin

ELEKTROFORESIS PROTEIN
Mengetahui abnormalitas migrasi protein pada elektroforesis
Bahan serum atau urin 24 jam
Monoclonal gammopathy M-spike
M-spike :
Discrete band yg migrasi ke regio atau dari strip elektroforetik
dan jarang ke regio 2

th
2565-81
ELEKTROFORESIS PROTEIN

th
2565-81
IMUNOFIKSASI
Fungsi imunofiksasi:
Mendeteksi kadar protein M < 5g/dL
Dilakukan imunofiksasi bila diduga ada keganasan sel B atau sel
plasma tetapi tidak ditemukan M spike
Monitor penyakit atau relaps penyakit

th
2565-81
Imunoglobulin kuantitatif
Menentukan kadar imunoglobulin
Free Light Chain
Bahan serum
Mengukur atau light chain dan ratio keduanya
Pemeriksaan Urin
Proteinuria (albuminuria)
Protein Bence Jones (+)
M-Spike pd urin

th
2565-81
Pemeriksaan lainnya
Sumsum tulang sel plasma <10%
Darah tepi LED, darah lengkap (tdak anemi)
Kimia Protein total, Albumin, globulin, MG

th
2565-81
DIAGNOSIS

th
2565-81
MANAGEMENT
MGUS no terapi
Pada pasien tanpa gambaran MM atau AL dan protein M serum
<15g/L :
elektroforesis protein serum diulang 1 thn/sekali
Radiografi tulang, pemeriksaan sumsum tulang, dan imunofiksasi urin
24 jam tidak perlu diulang
Asymptomatik pasien dgn kadar protein M 15-20 g/L:
Dilakukan pengukuran kadar IgG, IgA, dan IgM
Pemeriksaan elektroforesis dan imunofiksasi pada urin 24 jam
Elfor serum diperiksa kembali dalam 3-6 bulan bila hasil sama
tes diulang 6 bulan diulang 1 thn (atau lebih cepat bila ada gejala)
Bila kadar IgG dan IgA protein M serum >20 g/L :
pemeriksaan metastatis tulang scr radiografik (humeri dan femur)
Aspirasi sumsum tulang dan biopsi
th
2565-81
MANAGEMENT
Bila pasien IgM protein (+):
Aspirasi dan biopsi sumsum tulang
CT scan abdomen WM atau kelainan
limfoproliferatif
Pemeriksaan kadar 2 microglobulin dan CRP
hasil baik elfor protein serum diulang 3 bulan
hasil stabil elfor diulang 6-12 bulan
th
2565-81
SMOLDERING (ASYMPTOMATIC) MULTIPLE MYELOMA
DEFINISI
Kadar protein M serum 30g/L
Sel plasma di sumsum tulang 10%
Protein M di urin sedikit
Penurunan uninvolved imunoglobulin di serum
Tidak dijumpai anemia, insufisiensi ginjal, dan lesi skelet
Indeks labeling sel plasma rendah

PREVALENSI
<15% dari seluruh kasus baru yg didiagnosis MM

RISIKO PROGRESI SMM
>>> pasien dg progres SMM simptomatik
Risiko menjadi MM > dibandingkan MGUS

th
2565-81
SMOLDERING (ASYMPTOMATIC) MULTIPLE MYELOMA
RISIKO PROGRESI SMM
Median time untuk berkembang mjd simptomatik 1-3 thn

PREDIKTOR PROGRESI SMM
Sel plasma monoclonal abnormal di darah perifer peningkatan
jumlah atau kecepatan proliferasi sel plasma di sirkulasi dgn
pemeriksaan imunofluorescent >> risiko MM
Kadar protein M serum >30g/L, IgA (+), dan ekskresi protein M urin
>50mg/hari risiko MM

th
2565-81
VARIASI MGUS
IgD MGUS
Protein IgD mengindikasikan MM, AL, atau leukemia sel plasma
Tetapi ada pasien MGUS dgn IgD tanpa perkembangan penyakit
setelah difollow up > 8 tahun
Gamopati biklonal
Triklonal gammopati
th
2565-81
LEUKEMIA MIELOSITIK KRONIK
dr Agustyas Tjiptaningrum, SpPK

DEFINISI:
LMK adalah penyakit mieloproliferatif menahun
abnormalitas sel stem pluripoten sumsum tulang
disertai hematopoeisis efektif dan secara konsisten
berhubungan dengan kromosom Philadelphia dan
atau gen fusi BCR/ABL
Vardiman JW, Pierre R, Thiele J, Imbert M, Brunning RD, Flandrin G. Chronic myelogenous leukaemia. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, editors.
Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 1
th
ed. Lyon: WHO Classification of Tumours-IARC Press; 2001. p. 20-6.
Defek primer pada pluripotent stem cell,
translokasi resiprokal t(9;22)(q34;q11)
Kromosom Philadelphia gen fusi
BCR/ABL
Ekspresi p210 yang meningkatkan
aktivitas tirosin kinase
Perubahan adesi sel imatur
Aktivasi mitosis
Penghambatan apoptosis
Kelainan tambahan (mutasi p53, RB, p16)
LMK
Akselerasi / blast
PATOGENESIS
Wirawan R. Patogenesis dan diagnosis chronic myeloid leukemia. In: Oesman F, editor. Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik 2007. Jakarta: Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; 2007. p. 47-59.
SITOGENETIK
1. Kromosom Philadelphia
2. Translokasi resiprokal t(9;22)(q34;q11)

1. Rabinowitz I, Larson RS. Myeloproliferative disorders: Chronic myeloid leukemia. In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM,
Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11
th
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2235-59.
2. Lichtman MA, Liesveld JL. Chronic myelogenous leukemia and related disorders. In: Lichtman MA, Beutler E, Seligsohn U, Kaushansky K,
Kipps TO, Prchal JT, editors. Williams Hematology. 7
th
ed. New York: Mc-Graw Hill Medical; 2006. p. 1237-81.
PERJALANAN PENYAKIT LMK
1. FASE KRONIKSlide 16
2. FASE AKSELERASISlide 17
3. FASE BLASTIKSlide 18
FASE KRONIK
DARAH PERIFER :
^ Anemia normositik normokrom
^ Leukositosis (dpt mencapai > 170.000/uL), hitung jenis terutama mielosit dan
neutrofil segmen, blas <2%, basofilia absolut atau eosinofilia absolut
^ Trombosit N / q (dapat mencapai 1.000.000/L), trombositopenia
jarang

GAMBARAN DARAH TEPI :
1. Eritrosit normositik normokrom
2. Leukosit jumlah meningkat, terdiri dari 2 puncak yaitu mielosit dan neutrofil
segmen, blast <2%, basofilia absolut, eosinofilia absolut, disgranulopoeisis (-)
3. Trombosit jumlah meningkat, dpt juga + (jarang)

SUMSUM TULANG
` Kepadatan sel q (hiperseluler)
` Megakariosit normal atau q , bentuk abnormal (+) ukuran <<, inti hipolobulasi
` Aktivitas granulopoeisis q, dominasi mielosit dan neutrofil segmen, blast <5%, pd
beberapa pasien eosinofilia
` Aktivitas eritropoeisis +

th
FASE AKSELERASI
Bila ditemukan 1 atau lebih dari kriteria dibawah ini :
1. Blast 10-19% di darah perifer atau sumsum tulang
2. Basofil 20% di darah perifer
3. Trombositopenia persisten (<100.000/uL) yang tidak berhubungan
dengan terapi atau trombositosis persisten (>1.000.000/uL) yang
tidak responsif terhadap terapi
4. Peningkatan ukuran lien dan peningkatan jumlah leukosit yang
tidak responsif terhadap terapi
5. Pada pemeriksaan sitogenetik didapatkan bukti evolusi
klonalBUKTI EVOLUSI KLONAL SITOGENETIK

Proliferasi megakariosit yang berhubungan dengan fibrosis kolagen
dan retikulin yang jelas dan atau displasi granulosit berat
dipertimbangkan sebagai LMK fase akselerasi.
th
FASE BLASTIK
Bila ditemukan 1 atau lebih dari kriteria dibawah ini :
1. Blast 20% di sediaan darah perifer atau sumsum tulang
2. Proliferasi blast ekstramedular
3. Terdapat kelompokan sel blast pada pemeriksaan biopsi sumsum
tulang

Proliferasi blast ekstrameduler kulit, noduli limfatikus, lien,
tulang atau sistem saraf pusat.
70% kasus dari fase blastik leukemia mieloblastik akut
20-30% leukemia limfoblastik akut.
Jarang dijumpai bentuk bilineage atau bifenotip.
th
50 x 10
9
/L
40 x 10
9
/L
30 x 10
9
/L
20 x 10
9
/L
10 x 10
9
/L
Jumlah leukosit
Splenomegali
Gejala subyektif
Peningkatan kadar vitamin B
12
serum
Granulosit imatur
Aktifitas NAP rendah
Basofilia, trombositosis
Kromosom Ph
Urutan kronologis perjalanan penyakit CML.
Wirawan R. Patogenesis dan diagnosis chronic myeloid leukemia. In: Oesman F, editor. Pendidikan
berkesinambungan patologi klinik 2007. Jakarta: Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; 2007. p. 47-59.
PERJALANAN PENYAKIT
GEJALA KLINIK
Biasanya asimptomatik
Kelelahan
Lemah
Penurunan berat badan
Gejala akibat pembesaran lien seperti nyeri kuadran kiri atas
Infeksi
Trombosis
Perdarahan
Manifestasi leukostatik kelainan vasooklusif, kelainan serebrovaskuler,
infark miokard, trombosis vena, priapismus, gangguan penglihatan, dan
insufisiensi paru
Kemungkinan merupakan gejala transformasi ke fase
akselerasi atau fase blastik
PEMERIKSAAN FISIK
^ Splenomegali
^ Hepatomegali
^ Limfadenopati
^ Purpura
^ Perdarahan Retina
1. Wetzler M, Byrd JC, Bloomfield CD. Acute and chronic myeloid leukemia. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, editors. Harrison's Principle of Internal Medicine(e-Book). 16
th
ed. New York: MacGraw-Hill Inc;
2005. p. 631-40.
2. Rabinowitz I, Larson RS. Myeloproliferative disorders: Chronic myeloid leukemia. In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11
th
ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2235-59

GAMBARAN LABORATORIUM
HEMATOLOGI :
1. Anemia normositik
normokrom
2. Leukositosis, dgn 2 puncak
mielosit dan neutrofil
segmen
3. Dapat ditemukan sel
blast
4. Trombosit q / + (jarang)
5. Sitokimia aktivitas
NAP +

KIMIA :
1. Kadar vit B12-binding
protein q
2. Aktivitas LDH q
3. Asam Urat q turn
over sel q
1. Rabinowitz I, Larson RS. Myeloproliferative disorders: Chronic myeloid leukemia. In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM,
Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11
th
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2235-59.
2. Lichtman MA, Liesveld JL. Chronic myelogenous leukemia and related disorders. In: Lichtman MA, Beutler E, Seligsohn U, Kaushansky K,
Kipps TO, Prchal JT, editors. Williams Hematology. 7
th
ed. New York: Mc-Graw Hill Medical; 2006. p. 1237-81.
E CML-CP :
NAP-
Ekspresi CD15 & HLA-DR terlambat atau lemah.
E CML-BP :
Aktivitas mieloperoksidase pada blas: bervariasi
Antigen :
Myeloid, monositik CD13, CD14, CD15, CD33
Megakariositik CDw41, CD61
Diferensiasi eritroid glycophorin, haemoglobin A
Jarang blas mengekspresikan 1/> antigen limfoid.
Limfoblastik BP biasanya prekursor limfoblas
B, positif untuk CD10, CD19, CD34, Tdt ;
tetapi negatif utk sIg
SITOKIMIA DAN IMUNOFENOTIP
Vardiman JW, Pierre R, Thiele J, Imbert M, Brunning RD, Flandrin G. Chronic myelogenous leukaemia. In: Jaffe ES, Harris NL, Vardiman JW, editors. World Health Organization classification of tumours:
Pathology and genetics of tumours of haemopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press; 2001. p. 20-6.
Pemeriksaan kimia
EPerubahan nonspesifik
EFase kronik:
LDH meningkat
Kalium serum meningkat
Vitamin B
12
dan kapasitas ikat B
12
meningkat
Asam urat sering normal atau sedikit meningkat
ALP normal atau sedikit meningkat
EFase transformasi
Asam serum meningkat
Tes fungsi hati meningkat sedang
Kadang terjadi hiperkalsemia

Goldman JM, Mughal TI. Chronic myeloid leukaemia. In: Hoffbrand AV, Catovsky D,
Tuddenham EGD, editors. Postgraduate haematology. 5
th
Publishing Ltd; 2005. p. 603--17.
Sitogenetik dan molekular
ESitogenetik: kromosom Philadelphia

E Molekular : bcr/abl
Fluorescence in situ hybridization (FISH)
Southern blot
RT-PCR
Vardiman JW, Pierre R, Thiele J, Imbert M, Brunning RD, Flandrin G. Chronic
myelogenous leukaemia. In: Jaffe ES, Harris NL, Vardiman JW, editors. World Health
Organization classification of tumours: Pathology and genetics of tumours of
haemopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press; 2001. p. 20-6.
PEMERIKSAAN KIMIA
EPerubahan nonspesifik
EFase kronik:
LDH meningkat
Kalium serum meningkat
Vitamin B
12
dan kapasitas ikat B
12
meningkat
Asam urat sering normal atau sedikit meningkat
ALP normal atau sedikit meningkat
EFase transformasi
Asam serum meningkat
Tes fungsi hati meningkat sedang
Kadang terjadi hiperkalsemia

Goldman JM, Mughal TI. Chronic myeloid leukaemia. In: Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD, editors. Postgraduate haematology. 5
th
ed. Oxford:
Blackwell Publishing Ltd; 2005. p. 603--17.
Sitogenetik dan molekular
ESitogenetik: kromosom Philadelphia

E Molekular : bcr/abl
Fluorescence in situ hybridization (FISH)
Southern blot
RT-PCR
Vardiman JW, Pierre R, Thiele J, Imbert M, Brunning RD, Flandrin G. Chronic
myelogenous leukaemia. In: Jaffe ES, Harris NL, Vardiman JW, editors. World Health
Organization classification of tumours: Pathology and genetics of tumours of
haemopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press; 2001. p. 20-6.
KOMPLIKASI

E Infiltrasi sel leukemik:
Hepatosplenomegali masif
Nyeri tulang
Kloroma
E Trombositemia:
Stroke, trombosis
E Trombositopenia:
Perdarahan kulit: petekia ekimosis
Gangguan visual akibat perdarahan retina
E Leukostasis:
Gangguan visual: sumbatan vena retina
Priapismus
Gangguan respirasi
E Infeksi, (demam), limfadenopati
E Kematian
th
ed. Oxford:
PENATALAKSANAAN
Pasien lebih muda: allogeneic SCT
Tidak perlu memulai terapi segera pada pasien
asimptomatik dan leukosit <100 x 10
9
/
Dapat dilakukan leukaferesis dengan kriopreservasi darah untuk
autografting
Agen tunggal terbaik: Imatinib
Hidroksi urea
IFN-alfa
Busulfan

th
ed. Oxford:
Target terapi CML

Frazer R, Irvine AE, McMullin MF. Chronic myeloid leukaemia in the 21
st
century. Ulster
Med J. 2007;76(1):8-17.
Goldman JM. Lancet. 2000;355:1031-1032.
Bcr-Abl
ATP
Substrate
Imatinib
Y = Tyrosine
P = Phosphate
Bcr-Abl
Substrate
P
P
P
P
Mekanisme kerja imatinib
Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editors. Harrison's principles
of internal medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p. 638
Kriteria respons terapi

Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editors. Harrison's principles
of internal medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p. 638
Respons terapi dan jumlah sel leukemik

Sessions J. Chronic Myeloid Leukemia in 2007. J Manag Care Pharm.
2007;13(8)(Suppl S-a):S4-S7
Respons terapi dengan imatinib

Frazer R, Irvine AE, McMullin MF. Chronic myeloid leukaemia in the 21
st
century. Ulster
Med J. 2007;76(1):8-17.

Keganasan Hematologi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keganasan Hematologi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Acute Leukemia

Anda mungkin juga menyukai