HIPERBILIRUBINEMIA PADA NEONATUS

DEFINISI
Hiperbilirubinemia adalah naiknya kadar bilirubin serum melebihi normal. Presentasinya pada
neonatus muncul dalam salah satu dari dua bentuk berikut ini : hiperbilirubinemia tidak
terkonyugasi / indirek atau terkonyugasi / direk.
Gejala paling prevalen dan paling mudah diidentifikasi dari kedua bentuk tersebut adalah icterus
yang didefinisikan sebagai kulit dan selaput lender menjadi kuning. Pada neonatus, icterus
yang nyata jika bilirubin total serum 5 mg/dl.
INSISDENS

25-60 % dari semua nenonatus cukup bulan

80 % dari semua nenonatus premature

METABOLISME BILIRUBIN
Bilirubin merupakan uraian dari produk protein yang mengandung heme pada system
retikuloendotelial. Tujuh puluh lima persen protein yang mengandung heme ada di dalam sel
darah merah (hemoglobin) sementara 25% datang dari myoglobin, sitokrom, dan tidak efektifnya
eritropoesis pada tulang sumsum
TRANSPORT
Bilirubinemia tidak terkonjugasi/indirek yang dilepaskan ke dalamsistem peredaran darah
langsung diikat oleh albumin. Bilirubin yang terikat pada albumin tdak melewati sawar otak
darah.
PENGAMBILAN dan KONYUGASI
Bilirubin melewati selaput plasma hepatosit dan diikat pada liganain sitoplasma (protein Y,
Protein Z dan protein lainnya). Bilirubin diubah menjad bentuk konyugasi yang larut dalam air
oleh uridine diphosphate glucuronyi transferase.
EKSRESI
Bilirubin teronyugasi/direk memasuki saluran gastrointestinal dan kemudian dikeluarkan dari
tubuh melalui feses.
Proses dimana bilirubin diserap kembali dari saluran gastrointestinal dan dikembalikan kedalam
hati untuk dilakukan konyugasi ulang disebut sirkulasi enterohepatik.
HIPERBILIRUBINEMIA TIDAK TERKONYUGASI/INDIREK
DEFINISI
Peingkatan bilirubin serum tidak terkonyugasi
ETIOLOGI

Meningkatnya produksi bilirubin

Icterus fisiologis
Icterus non fisiologis
o Penyait hemolitik
o Imun (rhsus, ABO)
o Non-imun (defisiensi G6PD, sferositosis)
o Ekstravasasi darah (sefalhematoma, memar yang luas)
o Polisitemia
o Sepsis

Terganggunya transport bilirubin dalam sirkulasi

Hipoalbuminemia (prematuritas dan malnutrisi pasca natal)

Lepasnya bilirubin dari albumin yang mengikatnya oleh obat-obatan misalnya vitamin K
sintesis, sulfonamide, salisilat, gentamisin, furosemide, aminofilin, dan digoxin.

Terganggunya pengambilan bilirubin oleh hati

Fisiologis
Non fisiologis
o Prematuritas
o Defisiensi ligandin (protein Y dan Z)
o Sepsis
o Icterus ASI (breast milk jaundice)

Terganggunya konyugasi bilirubin

Fisiologis
Non fisiologis
o Hipotiroidisme
o Sepsis
o Sindroma Crgler-Najjar (golongan I dan II)

Peningkatan sirkulasi enterohepatik

Obstruksi usus (ileus meconium)

Tertundanya pelepasan meconium (sumbatan meconium, tertundanya asupan minum dan
hipotiroidisme)

Ikterus fisiologis
Pada hampir setiap bayi, meningkatnya serum bilirubin tidak terkoyugasi/indirek terjadi selama
minggu pertama kehidupan dan terpecahkan dengan sendirinya
Bentuk ini disebut sebagai icterus fisiologis. Pada bayi sehat dan cukup bulan, akan terlihat pada
hari ke 2-3 dan biasanya hilang pada hari ke 6-8 tai mungkin tetap ada sampai hari ke 14 dengan

maksimal total kadar bilirubin serum < 12 mg/dl. Pada bayi premature sehat, icterus akan terlihat
pada hari ke 3- dan hilang pada hari ke 10-20dengan kadar serum maksimal < 15 mg/dl
Ikterus ASI
Presentasi lain dari hiperbilirubinemia yang jarang terjadi adalah ikterus ASI (breastmilk
jaundice). Tidak jelas apakah ikterus ASI ini merupakan hiperbilirubinemia terkonyugasiatau
tidak. Tapi hal ini jarang mengancam jiwa dan harus dipertimbangkan jika kriteria berikut ini
terjadi :

Pada hari ke 4, kadar bilirubin terus meningkat danbukannya menurun. Kadar bilirubin
bias mencapai 20-30 mg/dl dan mulai menurun pada usia empat minggu dan kemudian
secara betahap kembali ke normal
Meskipun menghentikan pemberian ASI akan menurunkan bilirubin dengan cepat dalam
waktu 48 jam dan sekarang ini merupakan satu-satunya pemeriksaan diagnostic
definitive, tapi hal iin tidak selalu direkomendasikan
Ikterus ASI berbeda dengan ikterus yang berkaitan dengan asupan ASI yang buruk atau
tidak mencukupi dan mengarah pada dehodrasi

Ikterus non fisiologis

Hal ini harus dicurigai jika kriteria ikterus disiologis tida terpenuhi
Kriteia ikterus non fisiologis

Ikterus mulai sebelum berusia 36 jam

Peningkatan kadar bilirubin serum > 0,5 mg/dl/jam
Total bilirubin setum > 15 mg/dl pada bayi cukup bulan dan diberi susu formula
Total bilirubin serum > 17 mg/dl pada bayi cukup bulan dan diberi ASI
Ikterus klinis >8 hari pada bayi cukup bulan dan >14 pada bayi premature

Diagnosis hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi

Riwayat

Hari dimulainya ikterus

Golongan darah ibu dan Rhesus
Riwayat ikterus, anemia, splenektomi di keluarga
Riwayat penyait hati di keluarga
Kakak/adik yang mengalami ikterus atau anemia
Penyakit ibu (DM ata ganguan imunitas)
Asupan obat ibu misalnya sulfonamides, aspirin, antimalaria
Riwayat perinatal : persalinan traumatis, trauma jalan lahir, tertundanya penjepitan tali
pusat, asfiksia
Riwayat pascanatal : muntah, b.a.b jarang,ASI tertunda
Bayi diberi ASI atau suu formula

Pemeriksaan
Bayi dengan ikterus harus diperiksa berdasarkan temuan fisik berikut ini :

Prematuritas
Kecil untuk masa kehamilan (KMK)
Mikrosefalus : infeksi kongenital
Ektraasasi darah misalnya sefalhematoma atau memar
Pucat, plethora, petekie
Hepatoslenomegali, anemia hemolitik atau infeksi
Tanda hipotidroidisme
Tanda sepsis neonatorum
Warna ikterus
o Kuning oranye = tidak terkoyugasi
o Hijau zaitun = menigkatnya konyugasi
Tanda hiperbilirubin ensefalopati yang sama degnan kernicterus

Pemeriksaan laboratorium

Bilirubin total serum

Golongan darah dan Rhesus bayi dan ibu
Pemeriksaan Coombs
Hitungan darah lengkap (Hb=b, Ht, total dan diferensial sel darah puth, mrfologi sel
darah merah)
Hitung retikulosit
Jika ada hemolysis dan tidak ada ketidaksesuaian Rhesus ata ABO, hemoglobin
elektroforesis, penapisan G6PD atau pengujian kerentanan osmotic mungkin diperlukan
untuk mendiagnosis defek sel darah merah

Tatalaksana hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi/indirek

Meningkatnya asupan dalam volume maupun kalorinya

Hentikan obat yang mempengaruhi metabolism bilirubin
Mengoreksi hipoksia, infeksi, dan asidosis

Terapi sinar
Terapi sinar harus dimulai sesuai dengan panduan Tabel
Efek samping terapi sinar mencakup

Hipetermia dan dehidrasi karena meningkatnya

Insensible water loss (IWL)
Diare berair
Hipoglikemia
Kerusakan retina

Eritema
Sindrom bayi tembaga (bronze baby syndrome)
Potensi kerusakan, mutasi genetic
Terganggunya interaksi ibu dan bayi

Tranfusi tukar

Banyak fasktor yang berhubungan dalam penetuan kadar bilirubin yang tepat sebelum
memulai transfuse tukar. Keadaan umum (sakit atau sehat) berat lahir, usia kehamilan,
dan usia bayi, semua itu merupakan pertimbangan penting
Prosedur ini mengatasi bilirubin dan antibody hemolitik dan mengoreksi anemia
Biasanya diperlukan pada kasus ketidaksesuaian Rhesus, ABO, atau defisiensi G6PD
Bayi yang sangat premature terkadang memerlukan transfuse tukar darurat jika kadar
bilirubinnya menjadi sangat tinggi
Transfuse tukar dengan volume darah dua kali lipat dilakuakan (2x85xberat badan)
Harus digunakan darah sitrat segar

Inrikasi transfuse tukar

Icterus hemolitik
Icterus non hemolitik

Golongan darah untuk transfuse tukar

Pada neonatus dengan ketidaksesuaian Rhesus, gunakan Rhesus negative yang telah
dicocokkan dengan darah ibu
Pada neonatus dengan ketidaksesuaian ABO, gunakan darah O positif atau golongan
darah O negatif yang telah di cocokkan dengan darah ibu
Pada kasus lain, gunakan golongan darah bayi setelah dicocokkan

Komposisi transfusi tukar

Emboli, trombosis, infark

Aritmia, gagal jantung, henti jantung
Gangguan elektrolit
Trombositopenia
Infeksi HIV, CMV, dan hepatitis
Hipotermia dan hipetermia
Ruam dengan atau tanpa gaft versus penyakit inang (GVHD = graft versus host disease)

Phenobarbital sebagai tatalaksana tambahan

Gunakan sebagai antikonvulsan untuk mengobati kejang

Tidak direkomendasikan kecuali Crigler-Najjar Tipe II
Menyebabkan letargi dan asupan minum yang buruk, serta memerlukan 3-4 hari untuk
bereaksi

Hiperbilirubinemia Terkoyugasi/direk
Definisi
Hiperbilirubinemia terkonyugasi/direk merupakan tanda disfungsi hepatobillari.
Hiperbilirubinemia tekonyugasi/direk didefinisikan sebagai peningkatan kadar bilirubin direk >
20% dari total bilirubin serum
Etiologi

Obstruksi ekstrahepatik billiaris

o Atresia biliari
o Kista koledokal
o Kompresi eksternal
Kolestasis intrhepatik dengan kurangnya duktus biliaris, misalnya sindrom Alagille
Kolestasis intrahepatik dengan duktus biliaris normal
Infeksi (misalnya hepatitis karena virus)
Kesalahan metabolisme sejak lahir (inbon error of metabolism) misalnya galaktosemia
Sindrom Dubin-Johnson, Sindroma Rotors
Kolestasis yang diinduksi TPN

Riwayat
Riwayat hiperbilirubinemia pada neonatus dalam keluarga atau KMK. Juga riwayat slenektomi
atau penyakit hati di keluarga yang mengarah pada penyakit metabolik
Presentasi Klinis

Ikterus hijau zaitun

Mungkin disertai dengan tanda spsis
Distensi abdomen dengan hepatosplenomegali
Muntah
Feses seperti tanah liat
Urin berwarna gelap
Kecendrungan mengalami perdarahan
Mikrosefali
Karioretinitis

Pemeriksaan

Sepsis berlanjut
Pemeriksaan fungsi hati
Penapisan TORCH
USG abdomen
Penapisan metabolik
Biopsi hati

Penapisan HIDA jika memungkinkan

Tatalaksana
Kunci tatalaksana hiperbilirubinemia terkonyugasi/direk adalah mengidentifikasi proses non
fisiologis yang menjadi penyebab dasar meningkatnya kadar bilirubin serum
Fasilitas yang tidak dilengkapi dengan instrumen atau teknik diagnostik yang diperlukan harus
merujuk neonatus ke fasilitas yang tingkatannya lebih tinggi
Terapi sinar tidak boleh digunakan pada kasus hiperbilirubinemia terkonyugasi/direk (sindroma
bayi tembaga)