PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

KECAMATAN KOTA TAMBOLAKA

DESA KADI PADA
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nomor

:364/342/KP/KKT/SBD/XII/2016

Sifat

:Biasa

Lampiran :1(Satu)Helai
Hal

Kepada
Yth. Bapak Bupati Kab.Sumba Barat Daya
Cq.Kepala Badan Penanggulangan
Bencana Daerah Kab.Sumba B.Daya

:Laporan Musibah Kebakaran

Di
Tambolaka

Dengan hormat,
Bersama surat ini kami melaporkan kepada Bapak bahwa pada hari Kamis Tanggal 27
Desember 2016 sekitar Jam 12 siang ada Satu buah rumah warga yang terbakar di kampung
Tarena Dana, Desa Kadi Pada atas nama Pemilik:
Nama :

Yohanes Umbu Robaka

Umur :

35 Tahun

Alamat: Tarena Dana, Desa Kadi Pada, Kecamatan Kota Tambolaka, Kabupaten Sumba Barat
Daya, NTT.
Dan sebagai bahan pertimbangan Bapak kami akan sampaikan sesuai lampiran surat ini.
Demikian untuk maklum dan atas pertimbangan Bapak kami ucapkan banyak terima
kasih.

Kadi Pada 28 Juli 2015

Kepala Desa Kadi Pada

( CORNELIS RINA TAKO )

Tembusan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Bapak Bupati Kabupaten Sumba Barat Daya di Tambolaka

Bapak Wakil Bupati Kabupaten Sumba Barat Daya di Tambolaka
Bapak Ketua DPRD Kabupaten Sumba Barat Daya di Tambolaka
Bapak Kepala Dinas Sosial Nakertrans Kabupaten Sumba Barat Daya di Tambolaka
Bapak Camat Kota Tambolaka di Tambolaka
Bapak Kapolsek Kecamatan Kota Tambolaka di Tambolaka
Pertinggal

DAFTAR LAMPIRAN NAMA DAN KERUGIAN YANG DI

DERITA AKIBAT KEBAKARAN

NO

NAMA

UKURAN

JENIS

RUMAH

BANGUNAN
RUMAH

KERUGIAN
ATAP

YANG DIALAMI

VOLUME

SATUAN
UNIT

KET

Yohanes Umbu
Robaka

4.60 x
6.40

Semi
Permanen/
rumah
panggung

Seng 1. Jagung
2. Padi
3. Beras
4. Kacang Hijau
5. Semen
6. Lemari
7. Tempat tidur
8. Kasur
9. Kelambu
10. Piring
11. Sendok
12. Gelas
13. Periuk kecil
14. Periuk Besar 36
15. Piring batu
16. Kumbang
17. Jerigan 20 liter
18. Termos air Panas
19. Ember
20. Mangkuk sayur
21. Beker air minum
22. Kuali/wajan
23. Dandang
24. Cerek air minum
25. Alat-alat Tukang
26. Parang
27. Cangkul
28. Pacul
29. Kapak
30. Hamar 10 kg
31. Sekop
32. Linggis
33. HP Cina
34. Pupuk Urea
35. Spoit semprot
Solo
36. Pakaian Keluarga
37. Seragam
Sekolah
Perempuan SD
kelas III
38. Ramuka
39. Putih merah
40. Batik
41. seragam olaraga
42. Sepatu
43. Seragam
Sekolah Lakilaki SD kelas II
Pramuka
Putih merah
Batik
seragam olaraga
Sepatu
44. Seragam
Sekolah
TK/PAUD
-seragam TK
-Sepatu

100
100

Kg
Kg

5
Kg
5
Kg
4
Karung
1
Buah
1
Buah
1
Buah
1
Buah
5
Lusin
3
Lusin
2
Lusin
3
Buah
2
Buah
1
Lusin
1
Buah
10
Buah
2
Buah
4
Buah
4
Lusin
4
Buah
1
Buah
1
Buah
1
Buah
Buah
10
Batang
8
Batang
4
Buah
1
Buah
2
Buah
2
Batang

Batang

Buah

Karung

Buah

Lemari

Pasang
1

Pasang

Pasang

Pasang

Pasang

Pasang

Pasang

Pasang

Pasang

Pasang

Pasang

Pasang

Kadula, 29 Desember 2016

Kepala Desa Kadi Pada

( CORNELIS RINA TAKO )

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

KECAMATAN KOTA TAMBOLAKA
DESA KADI PADA

SURAT KETERANGAN KEBAKARAN RUMAH

NOMOR:364/348/SKR/ KP/KKT/SBD/XII/2016

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama

: Cornelis Rina Tako

Jabatan

: Kepala Desa Kadi Pada

Alamat

: Kadula/ Kadi Pada

Menerangkan dengan sebenar-benar bahwa:

Nama

: Yohanes Umbu Robaka

Umur

: 35 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Katolik

Alamat

: Tarena, Desa Kadi Pada, Kec. Kota Tambolaka, Kab.Sumba B.Daya

Kewarganegaraan

: WNI

Status Perkawinan

: Kawin

Oknum tersebut diatas adalah warga Desa kami dan benar-benar Rumahnya terbakar pada
tanggal 27 Desember,2016 sekitar Jam 12 siang di Kampung Tarena dana, Desa Kadi Pada
dan semua barang-barang terbakar ( tidak ada yang diselamatkan ) termasuk Kartu Tanda
Penduduk ( KTP ) dan Kartu Pegawai Negeri Eletrik dan api tidak diketahui asal usulnya.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperluhnya.

Kadi Pada, 29 Desmber 2016

Kepala Desa Kadi Pada

( CORNELIS RINA TAKO )