PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KLATEN SELATAN

Alamat Danguran, Danguran Klaten Selatan Telp. 3353123
Email : kontakpusklatsel@gmail.com website : dinkesklatenkab.com/klaten-selatan
Kodepos 57425

BERITA ACARA PENYERAHAN PSIKOTROPIK KADALUWARSA

UNTUK DIMUSNAHKAN
Nomor : 442//14.3/2016
Pada hari ini Senin tanggal Dua Bulan Mei tahun Dua Ribu Enam belas kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: drg. E. DWI ATMANTI NUSWANTARI

NIP

: 19630717 199303 2 002

Jabatan

: Kepala Puskesmas Klaten Selatan

Selanjutnya di sebut pihak I (pertama)

Nama

: PT. JASA PRIMA PERKASA

Alamat

: JL. Ring Road Utara No. 69-Yogyakarta

Telp (0274) 4333716 Fax : (0274) 4333695
Email : jpp.primaperkasa@gmail.com

Selanjutnya di sebut pihak II (Kedua)

Pihak I menyerahkan kepada pihak II yaitu :
1. Obat Kadaluwarsa
2. Bukti Pencatatan Obat Kadaluwarsa (Data Terlampir)
Dan agar Pihak II untuk memusnahkan obat tersebut.
Demikian harap menjadikan perhatian dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya

PARA PIHAK :
PIHAK PERTAMA
Kepala Puskesmas Klaten Selatan

drg. E. Dwi Atmanti Nuswantari

NIP. 19630717 199303 2 002

PIHAK KEDUA
PT. JASA PRIMA PERKASA

Lampiran
DAFTAR OBAT PSIKOTROPIK YANG KADALUWARSA
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

34

Nama Obat
Asam ascorbat 250mg
Hepagard
Thiampenicol
Propanolol
Digoksin
Aspar K
Captopril 25mg
Natrium Bicarbonat
Griseofulfin 125 mg
Phitomenadion injeksi
Oxytetra zalp mata
Levertran zalp
Antifungi DOEN
Khloramphenicol
tts
mata
Primaquin
Kotrimoksazol Sirup
Vitamin B6
Vitamin B komplek
kotrimoksazol
tablet
480mg
Nipedipin
Erytromisin 500 mg
Piracetam 400mg
Acyclofir 200mg
Gentamicin zalp kulit
Tetrasiklin 250mg
Albendazole
Doxycyklin 100 mg
Mikronutrien
Zink 20 mg
Alat suntik 5cc
Magnesium
Sulfat
injeksi(I.V) 20%-25ml
Magnesium
Sulfat
injeksi(I.V) 40%-25ml
Prokain Benzil Penisilin
G injeksi 3jt IU/VI
Spironolakton

35

Bisoprolol

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

Satuan
Tablet
Kapsul
Kapsul
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Ampul
Tube
Tube
Tube
Tube

Jumlah
1500
550
750
200
200
100
100
2000
200
330
25
40
24
25

tablet
botol
Tablet
Tablet
Tablet

986
80
1100
987
300

Tablet
Tablet
Tablet

psc
vial

300
100
100
70
40
2000
650
400
4000
3703
100
4

vial

vial

180

tablet

150

Tube
Tablet
Tablet
Tablet

Tablet

120
Klaten, 2 Mei 2016
Kepala Puskesmas Klaten Selatan

drg. E. Dwi Atmanti Nuswantari

NIP. 19630717 199303 2 002

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten
2. Arsip