PENGKAJIAN INDIVIDU LANSIA

NAMA PANTI/SASANA

ALAMAT PANTI/SASANA :
TANGGAL MASUK

NO. REGISTER

I. IDENTITAS
A. Nama

B. Jenis Kelamin

C. Umur

D. Agama

E. Status perkawinan

F. Pendidikan terakhir

G. Pekerjaan terakhir

H. Alamat rumah

II. ALASAN BERADA DI PANTI / SASANA:

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini
2. Masalah kesehatan keluarga/ keturunan

IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. BIOLOGIS
A.1. Pola Makan
A.2. Pola Minum
A.3. Pola Tidur
A.4. Pola Eliminasi (B.A.B / B.A.K)
A.5. Kebersihan diri

B. PSIKOLOGIS
B.1. Keadaan Emosi

C. SOSIAL
C.1. Dukungan Keluarga
C.2. Hubungan Antar Penghuni
C.3. Hubungan Dengan Orang Lain

D. SPIRITUAL / KULTURAL
D.1. Pelaksanaan Ibadah
D.2. Keyakinan tentang Kesehatan

E. Aktifitas sehari-hari

F. Rekreasi

G. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital:
o Keadaan umum:
o Kesadaran :
o Suhu:
o Nadi:
o Tekanan darah:
o Pernafasan:
o Tinggi badan:
o Berat badan:

B. Kebersihan perorangan
1. Kepala:
o Rambut
o Mata
o Hidung
o Mulut
o Telinga
2. Leher:
3. Dada / Thorax
o Dada.
o Paru-paru

o Jantung
4. Abdomen
5. Muskuloskeletal
6. Lain-lain
H. Keadaan Lingkungan sekitar
VI. INFORMASI PENUNJANG
o DIAGNOSA MEDIS
o LABORATORIUM
o TERAPI MEDIS