ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tn.B DENGAN KASUS CHF DI RUANG IGD

RS PERMATA MEDIKA SEMARANG

1.

PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari minggu tanggal 1 januari 2016 jam 11.30 WIB
A. Identitas Pasien
Nama
: Tn. B
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 52 th
Agama
: Islam
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan terakhir : Sd
Alamat
: Mijen
No.CM
:
Tanggal masuk RS : 1 Januari 2016, jam 11.30 WIB
Diagnosa medik
: CHF
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas, lemas +, pusing +, mual -,
muntah -, sesak bertambah bila beraktivitas.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mempunyai riwayat riwayat hipertensi (-), DM (+), jantung (-)

C. Pengkajian Primer
1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas, pasien dapat berbicara
2. Breating

Pasien terlihat sesak nafas tanpa aktivitas. RR : 36x/menit, irama tidak

teratur, kedalaman dangkal, bunyi nafas whezing. Terlihat adanya otot bantu
pernafasan dan retraksi dinding dada.
3. Circulation
irama tidak teratur denyut kuat, TD:150/100 mmHg, ektremitas teraba
dingin, frekuensi nadi 110x/mnt, akral pada ekstrimitas atas dan bawah
pasien teraba dingin, warna kulit coklat, tidak ada edema pada ekstrimitas
atas dan bawah, Capilary refill < 3 detik, Spo2 70 %
D. Pengkajian Sekunder
1. Kesadaran : composmetis
2. Kondisi pasien secara umum : lemah
3. Tanda-tanda vital : TD:150/00 mmhg, S:32,50C, N: 110x/m, RR: 36x/m
4. Pertumbuhan fisik : TB: 168 cm, BB: 55kg
5. Kepala
Mesochepal, rambut beruban, kulit kepala cukup bersih ,tidak ada nyeri

tekan.
Mata : konjungtiva anemis, sklera iterik, tidak ada gangguan penglihatan
Hidung : Bersih, pernafasan menggunakan kanul O2, 3 liter/mnt, lubang

hidunng simetris
Telinga : simetris bersih tidak ada serumen
Mulut : Membran mukosa kering, tidak ada gangguan menelan dan gigi

masih utuh semua

Leher : tidak ada pembesaran kelenjaran tyroid tidak ada pembesaran
JVP

6. Dada : paru dan jantung

PARU :
- Inspeks
: Bentuk dada simetris, tidak kelainan bentuk dada,
-

terdapat retraksi dada.

Palpasi
: tidak ada massa, tidak nyeri tekan, ekspansi dada

simetris.
Perkusi
Auskultasi

: bunyi perkusi hipersonor

: terdengar bunyi whezing

JANTUNG :
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
-

kanan, batas linea midclavikula kanan

Auskultasi
: bunyi jantung ( S1, S2, reguler)

7. Abdomen
- Inspeksi
-

: terlihat ekspansi dada

: tidak ada nyeri tekan
: batas jantung intercosta 2-3, batas kanan linea sienalis

lesi.
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: bentuk simetris warna kulit coklat tidak ada jejas atau

: frekuensi peristaltik usus normal 35 x /mnt
: suara tympani tidak ada kembung
: tidak ada massa,tidak ada nyeri tekan

8. Genetalia
Bersih tidak ada benjolan dan kelainan
9. Anus dan Rektum
Tidak ada Pembesaran vena/hemorroid, atau tumor.
10. Ektremitas
Atas
: kelengkapan anggota gerak,tidak ada kelainan jari tonus otot,
kesimetrisan gerak, kekuatan otot, koordinasi, pergerakan sendi bahu, siku,
pergelangan tangan, jari-jari semua normal pada tanga kirio terpasang infus.
Bawah
: kelengkapan anggota gerak, tidak ada edema perifer, kekuatan
otot, bentuk kaki, kekuatan ott, koordinasi, pergerakan panggul, lutut,
pergelangan kaki dan jari-jari.

E. Data Penunjang ( Laboratorium ,rongtgen dll )

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium

GDS : Hasil dari Gds 114

EKG : Hasil SA( Sinus Aritmia )
TERAPI YANG DIBERIKAN
RL 8 tpm
02 3 liter/mnt

2.

ANALISA DATA
N
O
1.

DATA
DS: keluarga mengatakan
bernafas, keadaan lemah.

ETIOLOGI
sulit Obstruksi paru

PROBLEM
Pola nafas tidak
efektif

DO: RR: 36x/mnt ,

terpasang o2 3 L/mnt,
Ku : lemah, pernapasan dangkal
terlihat pasien sesak nafas, kesadaran c
omposmetis
DS: keluarga mengatakan keadaan Ketidak
Intoleransi
pasien lemah, mengalami penurunan seimbangan
aktivitas
kesadaran, dan mengalami sesak nafas suplai dengan
kebutuhan
DO: ku: lemas , sesak
oksigen

2.

DS : klien mengatakan nyeri di bagian Agen

biologis
ulu hati, skala 7 seperti tertindih /
tertimpa benda berat, nyeri terus

injury Nyeri akut

menerus
DO : klien tampak lemah dan terlihat
menahan nyeri
TD: 150/100 mmhg
S: 32,50c
N: 110x/m
R: 36x/m

3.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif b.d obsruksi paru
2. Intoleransi aktivitas b.d Ketidak seimbangan suplai dengan kebutuhan oksigen
3. Nyeri akut b.dAgen injuri biologis

4.

RENCANAKEPERAWATAN
NO.
DX
1.

TUJUAN
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
1x

jam

diharapkan
pasien
menunjukan
pola
2.

nafas

efektif
Setelah

KRITERIA

INTERVENSI

RASIONALISASI

HASIL
Irama

nafas Pantau status pernafasan Untuk mengetahui status

teratur
Frekunsi

nafas

dalam

pasien, irama kecepatan, pernafasan pasien

Untuk
mengetahui
kedalaman
batas Kaji adanya bunyi nafas adanya masalah dalam

normal

16-24 tambahan

respirasi
Untuk memaksimalkan

x/menit
Pasien

Berikan

mengatakan

semi fowler
Berikan
O2

tidak lagi sesak

posisi

pasien
sesuai

anjurkan dokter

nafas
Klien

mampu Observasi keadaan umum

dilakukan

melakukan

tindakan

aktivitas

pasien
tanpa

pernafasan pasien
Pemenuhan O2 untuk
pasien

keperawatan
1x

jam

diharapkan

bantuan
Klien
mampu
beraktivitas
tanpa sesak nafas

pasien
mampu/berto
leransi
terhadap
lingkungan
3.

Setelah

Klien akan :
Skala nyeri < 3
Mampu

dilakukan
tindakan

memperlihatkan

keperawatan
1x1

jam

diharapkan
nyeri

pengendalian
nyeri
Klien

dapat melaporkan

berkurang
atau hilang

Kaji nyeri PQRST

Untuk

kwalitas dan kwantitas

Berikan posisi nyaman nyeri
Posisi nyaman dapat
bagi klien
membantu
mengatasi
Laporkan pada perawat
nyeri
mengetahui
apabila nyeri tidak juga Untuk
berkurang

tingkat atau pengobatan

nyeri hilang atau

berkurang

mengetahui

Ajarkan

pada

klien

tentang tekhnik relaksasi

dengan tarik nafas dalam

selanjutnya
Relaksasi
membantu
nyeri

dapat
mengurangi

yang

dirasakan

klien
Kolaborasi dengan medis Analgesik
dalam

pemberian membantu

analgesik

dapat
mengurangi

nyeri

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/

JAM

TANGGAL
Minggu, 1 11.40
Januari

NO.
DX
1

IMPLEMENTASI
Mengetahui
pernafasan pasien

EVALUASI
status S : klien mengatakan
sesak nafas berkurang

TTD

2017

Mengetaui
masalah
pernafasan

adanya O : KU: lemah

A : masalah teratasi
dalam
sebagian
P : kaji tanda-tanda
sesak,berikan o2 nasal
kanul 3 l/mnt

Memberikan O2 sesuai
anjuran dokter

S : Klien masih sesak

nafas
O : Klien tampak
dalam

Minggu,1

11.50

Januari
2017

posisi

semi

fowler
Memposisikan pasien S : Klien mengatakan
merasa lebih nyaman
semi fowler
Batasi aktivitas pasien O : Klien tampak
Edukasi pada pasien
dalam posisi semi
tentang penyakit yang
fowler
A : masalah teratasi
diderita
P : Intervensi lanjutan
- Pertahankan
posisi
fowler

semi

Minggu,

1 12.00

Anjarkan

pasien S : pasien mengatakan

Januari

teknik

2017

nafas dalam
Alihkan nyeri pasien rileks
A : masalah teratasi
dengan
P
:
pertahankan
berkomunikasi
intervensi
Berikan lingkungan
- Lakukan
yang nyaman dan
relaksasi
nafas
tenang
dalam
bila

relaksasi nyeri berkurang

O : Pasien tampak

merasakan nyeri