PETUNJUK PENGISIAN :

No
Tgl
Bulan
Nama
Diagnosa
Asal konsultasi
Kelainan/Cat
Konsultan
Nama PPDS
Singkatan
Periode kerja

Nomor urut pasien yang ditangani PPDS ybs

Tanggal pasien diperiksa di Poli Anestesiologi
Bulan pasien diperiksa di Poli Anestesiologi
Nama pasien
Diagnosa saat pasien dikirim ke Poli Anestesiologi
Asal pasien dari bagian/departemen apa
Bila ada kelainan/catatan khusus tentang pasien
Konsultan Senior yang dihubungi PPDS ybs untuk pasien ini
Diisi nama lengkap PPDS
Diisi singkatan nama PPDS sesuai yang sehari-hari dipakai
Diisi tanggal-bulan mulai rotasi s/d tanggal-bulan selesai rotasi

F-04
Nama PPDS :
Singkatan :

KHUSUS LAPORAN KERJA DI POLI KONSULTASI ANESTESI

No

Tgl

Nama

Diagnosa

pasien ini

ri dipakai
n selesai rotasi

KONSULTASI ANESTESIOLOGI
Semester :
Periode kerja :
Asal konsultasi

Kelainan/catatan khusus

Konsultan