PETUNJUK PENGISIAN :

Nomor urut kasus yang telah Tanggal operasi dilakukan Bulan operasi dilakukan Nama pasien Register pasien Laki2/Perempuan Dalam tahun atau .../bln Ruang asal pasien, untuk kasus emergency di IRD, bila berasal dari Lantai I diisi L-1 Diagnosa Diagnosa saat masuk OK Operasi Operasi yg dilakukan (misalnya Laparotomy-Thoracotomy dsb) Grup Bdh Diisi General/Ortho/Ped/Plast/NS/Uro/Obs/Mata/THT/Rad/Lain PS Px Status fisik Px Ops Elektif/Emergency/Urgent OK Diisi OK yg dipakai misalnya utk B=GBPT OK no....; IRD OK no.....; GRIU; IIU; Lain (utk RS luar RSDS)
Jam

No Tgl ops Bulan Nama Reg.RS L/P Umur Ruang

Mulai Anes
Mulai Ops Cara Anes PPDS Konsultan Peran

Cukup jelas Cukup jelas General (Inhalasi-TIVA)/Reg SAB/Reg Peridural/Lain Nama PPDS ybs (singkatan nama) Nama Staf senior Konsultan yang dihubungi/penanggung jawab PPDS Peran PPDS Aktif/Bantu/Observer Diisi nama lengkap PPDS Diisisingkatan nama PPDS sesuai yang sehari-hari dipakai Diisi tanggal-bulan mulai rotasi s/d tanggal-bulan selesai rotasi Diisi RSDS atau RS luar (singkatan RS tsb mis RSD-RKZ dst)

Nama PPDS Singkatan Periode kerja RS

HARUS DISERAHKAN PADA SEKRETARIAT PENDIDIKAN PALING LAMBAT 4 HARI SESUDAH MASA KERJA DI UNIT KERJA TERSEBUT SELESAI DAN MENANDATANGANI TANDA PENYERAHAN PADA SEKRETARIS PENDIDIKAN Kelambatan penyerahan akan mengakibatkan dikenakan sanksi penundaan masa kerja berikutnya

F-03 KHUSUS LAPORAN KERJA DI KAMAR OPERASI/TINDAKAN ANESTESI Nama PPDS : JOUDHY STENLY WAWORUNTU Semester : Singkatan : JOD Periode kerja :
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Tgl ops Bulan Nama Reg RS RS L/P Umur Ruang Diagnosa Operasi Grup Bedah PS Px

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94

95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120

Ops

OK

Jam Anes mulai

Jam ops selesai

Cara Anes G/RS/RP/Ln

PPDS

Kons

Peran A/B/O

El/Em/Urg B../IR../G/II/L

PETUNJUK PENGISIAN :
No Tgl ops Bulan Nama Reg.RS L/P Umur Ruang
Diagnosa

Operasi
Grup Bdh

PS Px
Ops

OK
Jam

Nomor urut kasus yang telah Tanggal operasi dilakukan Bulan operasi dilakukan Nama pasien Register pasien Laki2/Perempuan Dalam tahun atau .../bln Ruang asal pasien, untuk kasus emergency di IRD, bila berasal dari Lantai I diisi L-1 Diagnosa saat masuk OK Operasi yg dilakukan (misalnya Laparotomy-Thoracotomy dsb) Diisi General/Ortho/Ped/Plast/NS/Uro/Obs/Mata/THT/Rad/Lain Status fisik Px Elektif/Emergency/Urgent Diisi OK yg dipakai misalnya utk B=GBPT OK no....; IRD OK no.....; GRIU; IIU; Lain (utk RS luar RSDS) Cukup jelas Cukup jelas General (Inhalasi-TIVA)/Reg SAB/Reg Peridural/Lain Nama PPDS ybs (singkatan nama) Nama Staf senior Konsultan yang dihubungi/penanggung jawab PPDS Peran PPDS Aktif/Bantu/Observer Diisi nama lengkap PPDS Diisisingkatan nama PPDS sesuai yang sehari-hari dipakai Diisi tanggal-bulan mulai rotasi s/d tanggal-bulan selesai rotasi Diisi RSDS atau RS luar (singkatan RS tsb mis RSD-RKZ dst)

Mulai Anes
Mulai Ops Cara Anes PPDS Konsultan Peran

Nama PPDS Singkatan Periode kerja RS

HARUS DISERAHKAN PADA SEKRETARIAT PENDIDIKAN PALING LAMBAT 4 HARI SESUDAH MASA KERJA DI UNIT KERJA TERSEBUT SELESAI DAN MENANDATANGANI TANDA PENYERAHAN PADA SEKRETARIS PENDIDIKAN Kelambatan penyerahan akan mengakibatkan dikenakan sanksi penundaan masa kerja berikutnya

F-03 KHUSUS LAPORAN KERJA DI KAMAR OPERASI/TINDAKAN ANESTESI Nama PPDS : Semester : Singkatan : Periode kerja : No Tgl Bulan Nama Reg RS RS L/P Umur Ruang Diagnosa ops

Operasi

Grup PS Ops OK Bedah Px El/Em/Urg B../IR../G/II/L

Jam Anes mulai

Jam ops Cara Anes PPDS selesai G/RS/RP/Ln

Kons

Peran A/B/O

10

11

12

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94

95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120