BAB I

PENDAHULUAN

Kanker kolorektal adalah kanker yang berasal dalam permukaan usus besar
(kolon) atau rektum/rektal, umumnya kanker kolorektal berawal dari pertumbuhan sel
yang tidak ganas terdapat adenoma atau berbentuk polip. Adenoma atau polip pada
kolorektal dapat diangkat dengan mudah hanya saja jarang menimbulkan gejala
apapun, sehingga tidak terdeteksi dalam waktu cukup lama hingga berkembang
menjadi kanker kolorektal.1,2
Kanker kolorektal adalah suatu bentuk keganasan yang terjadi pada kolon,
rektum,. Distribusi kanker pada kolon adalah 20% terdapat di sepanjang kolon
asenden, 10% di kolon transversum, 15% di kolon desenden, dan 50 % di
rektosigmoideus.1,3
Karsinoma kolon (Ca. Colon) merupakan jenis kanker yang banyak dijumpai
di klinik dengan tingkat mortalitas yang cukup tinggi. Kanker kolon merupakan
penyebab ke-dua dari semua kematian kanker di Amerika, baik pada pria maupun
wanita dan hanya dilampai oleh kanker paru-paru dan mammae. Pasien yang
menderita karsinoma colon membutuhkan perawatan profesional dan dukungan
keluarga yang adekuat. Selain itu pasien juga memerlukan tindakan pembedahan
sebagai penanganan kuratif maupun paliatif yang dapat berupa

laparotomi

(pembukaan dinding abdomen ) dan kolostomi (pembuatan lubang melalui dinding

abdomen ke dalam kolon iliaka untuk mengeluarkan feces) dilakukan untuk
mengatasi masalah eliminasi yang dapat mengamcam nyawa. 3,4
Kemoterapi dan radioterapi berguna untuk mengurangi kemungkinan
metastasis, mengecilkan ukuran tumor, atau memperlambat pertumbuhan tumor.
Biasanya diberikan setelah pembedahan (adjuvant), atau sebelum pembedahan (neoadjuvant), atau sebagai terapi primer (palliative).5

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan vaskularisasi Kolorektal

Struktur pada kolon dimulai dari perbatasan ileum terminal-caecum,
sepanjang 90-150 cm, sampai perbatasan sigmoid-rectum. Terdiri dari caecum, colon
ascendens, colon transversum, colon descendens, dan colon sigmoideum. Caecum
merupakan bagian terlebar (7,5 8,5 cm), dan colon sigmoideum merupakan bagian
tersempit (2,5 cm). Pada kasus obstruksi di distal, caecum merupakan bagian yang
paling sering ruptur. Lapisan dinding colon adalah mucosa, submucosa, otot sirkular,
otot longitudinal yang bergabung dengan taenia coli, dan serosa. Kekuatan mekanis
dari dinding colon berasal dari lapisan submucosa, yang memiliki kandungan kolagen
tertinggi. Colon ascendens dan colon descendens terfiksasi pada retroperitoneal,
sedangkan caecum, colon transversum, dan colon sigmoideum berada intraperitoneal
dan mobil. Omentum menempel pada colon transversum. Rectum memiliki panjang
12-15 cm, mulai dari perbatasan sigmoid-rectum sampai perbatasan rectum-anus.
Taenia coli berakhir pada distal colon sigmoideum, dan lapisan otot longitudinal dari
rectum terus berlanjut. Pada bagian atas rectum masih ditutupi dengan peritoneum di
bagian anterior, sedangkan bagian bawahnya extraperitoneal. Rectum dikelilingi oleh
fascia pelvis. 6,7
Vaskularisasi kolorektal terdiri dari Arteri mesenterica superior memperdarahi
caecum, colon ascendens dan colon transversum melalui cabangnya yaitu arteri
iliocolica, arteri colica dextra, dan arteri colica media. Arteri mesenterica inferior
memperdarahi colon descendens dan colon sigmoideum dan sebagian besar rectum
melalui cabangnya yaitu arteri colica sinistra dan arteri sigmoideum dan arteri rectalis
superior.

Bagian atas rectum diperdarahi oleh arteri rectalis superior, yang merupakan
cabang terminal dari arteri mesenterica inferior. Bagian bawah rectum diperdarahi
oleh arteri rectalis media dan arteri rectalis inferior, yang merupakan cabang dari
arteri iliaca interna. Pembuluh vena colon berjalan paralel dengan arterinya. Aliran
darah vena dari caecum, colon ascendens dan colon transversum disalurkan melalui
vena mesenterica superior. Aliran darah vena dari colon descendens, colon
sigmoideum, dan rectum disalurkan melalui vena mesenterica inferior. Keduanya
bermuara ke dalam vena porta, tetapi vena mesenterica inferior melalui vena lienalis.
Aliran vena dari bagian atas rectum disalurkan ke vena mesenterica inferior,
sedangkan bagian bawahnya ke vena cava inferior melalui vena iliaca interna. Aliran
vena dari canalis analis menuju ke vena cava inferior.6,7
Aliran limfe colon sejalan dengan aliran darahnya. Hal ini penting diketahui
sehubungan dengan penyebaran keganasan dan kepentingan reseksi keganasan colon.
Sumber aliran limfe terdapat pada submukosa. Metastasis dari colon sigmoideum
ditemukan di kelenjar regional mesenterium dan retroperitoneal pada arteri colica
sinistra. Aliran dari bagian atas rectum disalurkan ke nodus limfatikus mesenterica
inferior, sedangkan bagian bawahnya ke nodus limfatikus mesenterica inferior atau ke
nodus limfatikus iliaca.6,7

Aliran limfe colon sejalan dengan aliran darahnya. Hal ini penting diketahui
sehubungan dengan penyebaran keganasan dan kepentingan reseksi keganasan colon.
Sumber aliran limfe terdapat pada submukosa. Metastasis dari colon sigmoideum
ditemukan di kelenjar regional mesenterium dan retroperitoneal pada arteri colica
sinistra. Aliran dari bagian atas rectum disalurkan ke nodus limfatikus mesenterica
inferior, sedangkan bagian bawahnya ke nodus limfatikus mesenterica inferior atau ke
nodus limfatikus iliaca. 6,7,8

Persarafan pada kolon terdiri dari serabut-serabut saraf diantaranya serabut

saraf simpatis yang menginhibisi peristaltik, dan serabut parasimpatis menstimulasi
peristaltik. Colon dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari nervus
splanknicus dan plexus presacralis. Serabut parasimpatis yang mempersarafi colon
ascendens dan colon transversum berasal dari nervus vagus dan yang mempersarafi
colon descendens dan colon sigmoideum berasal dari nervus erigentes (S2-S4).
Karena distribusi persarafan usus tengah dan usus belakang berbeda, maka nyeri alih
pada kedua bagian colon kiri dan kanan berbeda. Nyeri dari lesi pada colon bagian
kanan berasal dari usus tengah terasa mula-mula pada epigastrium atau di atas
umbilicus. Nyeri dari lesi pada colon kiri (colon descendens dan colon sigmoideum)
yang berasal dari usus belakang terasa mula-mula di hipogastrium atau di bawah
umbilicus.6,7,8

B. Definisi dan Epidemiologi

Dua jenis tumor yang paling sering ditemukan pada colorectal adalah
adenoma atau adenomatous polip dan adenocarcinoma. Carcinoma colorectal
merupakan keganasan yang paling sering pada traktus gastrointestinal. Insidensi
carcinoma colorectal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya. Di
Indonesia, insidensi pada wanita sebanding dengan pria. Sekitar 75% ditemukan di
rectosigmoid. Di Negara barat, perbandingan insidensi laki-laki: perempuan adalah
3:1, kurang dari 50% ditemukan di rektosigmoid. Penyakit ini berhubungan dengan
usia dan terjadi lebih sering pada usia diatas 45 tahun.3,9,10

C. Etiologi dan faktor risiko

Etiologi tumor colorectal belum diketahui secara pasti. Diketahui bahwa
proliferasi neoplastik pada mukosa colorectal berhubungan dengan perubahan kode
genetik, pada germ line atau mutasi somatik yang didapat. Faktor herediter Faktor
herediter merupakan salah satu faktor risiko. Diperkirakan bahwa 10-15% carcinoma
colorectal merupakan kasus familial, seperti pada Familial adenomatous Polyposis
(FAP) dan sindroma Lynch. Usia merupakan faktor risiko dominan untuk carcinoma
colorectal. Insidensi meningkat diatas 50 tahun, namun individu pada usia berapapun
tetap saja dapat menderita carcinoma colorectal, sehingga bila ditemukan gejalagejala keganasan harus tetap dievaluasi. Penelitian menunjukkan bahwa carcinoma
colorectal lebih sering terjadi pada populasi yang mengkonsumsi diet tinggi lemak
hewani dan rendah serat. Diet lemak jenuh dan tidak jenuh yang tinggi meningkatkan
risiko carcinoma colorectal,. Lemak dapat secara langsung meracuni mukosa
colorectal dan menginduksi perubahan ke arah keganasan. Sebaliknya, diet tinggi
serat dapat menurunkan risiko. Obesitas dan gaya hidup sedenter dapat meningkatkan
mortalitas pasien carcinoma colorectal. Pasien dengan Inflammatory bowel disease,
khususnya colitis ulceratif kronis, berhubungan dengan meningkatnya risiko
carcinoma colorectal. Hal ini diduga bahwa inflamasi kronis merupakan predisposisi

perubahan mukosa ke arah keaganasan. Risiko tinggi terjadi keganasan bila onset
pada usia muda, mengenai seluruh colon, dan menderita lebih dari 10 tahun.11,12
Faktor

risiko

lainnya

adalah

merokok

yang

berhubungan

dengan

meningkatnya risiko adenoma colon, khususnya setelah penggunaan lebih dari 35

tahun. Pasien dengan ureterosigmoidostomy meningkatkan risiko terjadinya adenoma
dan carcinoma. Tingginya kadar growth hormon dan insulin like growth factor-1 akan
meningkatkan risiko. Irradiasi pelvis dapat meningkatkan risiko carcinoma recti,
selain itu diduga adanya hubungan antara konsumi alkohol dengan insidensi
carcinoma colorectal.11,12

D. Patogenesis
Penelitian menjelaskan mengenai defek genetik dan abnormalitas molekular
yang berhubungan dengan pembentukan dan progresifitas adenoma dan carcinoma
colorectal. Mutasi dapat menyebabkan aktivasi onkogen (K-ras) dan atau inaktivasi
tumor suppressor genes (APC,DCC (deleted in colorectal carcinoma), p53).
Carcinoma colorectal diduga berasal dari polip adenoma dengan akumulasi mutasi
tersebut. Defek pada gen APC pertama kali dideskripsikan pada pasien FAP dan
ditemukan mutasi gen APC. Hal tersebut ditemukan pada 80% carcinoma colorectal
sporadis. Gen APC merupakan tumor-suppressor gene. Mutasi pada alel-alel
diperlukan untuk memulai pembentukan polip. Kebanyakan mutasi adalah stop codon
yang prematur, yang menghasilkan protein APC yang terpotong. Pada FAP, lokasi
mutasi berkorelasi dengan beratnya gejala penyakit Akumulasi mutasi-mutasi
menyebabkan akumulasi genetik yang rusak yang menghasilkan keganasan. K-ras
merupakan proto-oncogen dan menyebabkan pembelahan sel yang tak terkontrol.
DCC merupakan tumor supressor gene dan kehilangan kemampuannya dalam
mendegenerasi keganasan. Tumor supressor gene p53 merupakan protein yang
penting untuk menginisiasi apoptosis sel yang mempunyai kerusakan genetik yang
tidak dapat diperbaiki.9,11

Jalur genetik utama untuk inisiasi dan progresifitas tumor adalah loss of
heterozygosity (LOH) pathway dan the replication error (RER) pathway. Jalur LOH
dikarakteristikan dengan delesi kromosom dan tumor aneuploidi. Jalur RER
dikarakteristikan dengan kesalahan mecocokan perbaikan selama replikasi DNA.
80% carcinoma colorectal berasal dari mutasi pada jalur LOH, 20% berasal dari
mutasi pada jalur RER. Akumulasi kesalahan-kesalahan menyebabkan ketidakstabilan
genom dan akhirnya menjadi carcinogenesis. Jalur RER berhubungan dengan
microsatellite instability (MSI). Microsatelit adalah bagian genom dimana segmensegmen pendeknya diulang beberapa kali. Tumor yang berhubungan dengan MSI
mempunyai karakteristik biologi yang berbeda dengan tumor dari jalur LOH. Tumor
dari MSI sering berada pada colon kanan, memiliki DNA diploid, prognosis lebih
baik daripada tumor dari jalur LOH yang microsatelit stabil (MSS). Tumor dari jalur
LOH biasanya pada distal colon, cromosom aneuploidi, dan prognosis lebih buruk.9,11

E. Patologi dan Gejala Klinis

Patologi Secara makroskopis terdapat 3 tipe carcinoma colorectal. Tipe
polipoid atau vegetatif tumbuh menonjol ke dalam lumen usus., berbentuk bunga kol
dan terutama ditemukan di caecum dan colon ascendens. Tipe skirus mengakibatkan
penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, terutama ditemukan di
colon descendens, sigmoid dan rectum. Bentuk ulceratif terjadi karena nekrosis di
bagian sentral, terdapat di rectum. Pada tahap lebih lanjut, sebagian besar carcinoma
colon dapat mengalami ulserasi dan menjadi ulcus maligna. 9,10,11,13
Gejala klinis dan tanda dini carcinoma colorectal tidak ada. Umumnya gejala
pertama timbul karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, obstruksi, perdarahan atau
akibat metastasis. Carcinoma colon kanan Jarang terjadi stenosis dan faeces masih
cair sehingga tidak ada faktor obstruksi. Gambaran klinis tumor caecum dan colon
ascendens tidak khas, gejala umumnya berupa dyspepsia, kelemahan umum,
penurunan berat badan, dan anemia. Oleh karena itu pasien sering datang dalam
keadaan terlambat. Nyeri pada carcinoma colon kanan bermula di epigastrium.

Carcinoma colon kiri dan rectum Sering bersifat skirotik sehingga banyak
menimbulkan stenosis dan obstruksi, terlebih karena faeces sudah padat.
Menyebabkan perubahan pola defekasi, seperti konstipasi atau defekasi dengan
tenesmus. Makin ke distal letak tumor, faeces makin menipis, atau seperti kotoran
kambing, atau lebih cair disertai darah atau lendir. Tenesmus merupakan gejala yang
biasa didapat pada carcinoma rectum. Nyeri pada colon kiri bermula di bawah
umbilicus Pada pemerikasaan fisik, bila tumor kecil maka tidak teraba pada palpasi
abdomen, bila sudah terba berarti sudah menunjukkan keadaan lanjut. Massa di colon
sigmoideum lebih jelas teraba daripada massa di bagian lain colon. Pemeriksaan
colok dubur merupakan keharusan.9,10,11,13

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk mendiagnosis karsinoma
kolonrektal antara lain dengan menggunakan Endoskopi;
a. Rectosigmoidoskopi
Rectosigmoidoskop yang kaku digunakan untuk menilai rectum dan colon
sigmoideum bagian distal.8,14
b. Fleksibel sigmoidoskopi dan colonoskopi Sigmoidoskop dan colonoskop
yang fleksibel dengan video atau fiberoptik.
Sigmoidoskopi dan colonoskopi dapat digunakan untuk diagnostik dan
terapetik, merupakan metode yang paling akurat untuk menilai colon.
Prosedur ini sangat sensitif untuk mendeteksi dan dapat untuk melakukan
biopsi. Colonoskop untuk diagnostik memiliki satu saluran untuk lewatnya
alat-alat seperti snare, forcep biopsi, elektrocauter, dan sebagai jalan untuk
melakukan

penghisapan

dan

irigasi.

Colonoskop

untuk

terapetik

mempunyai 2 saluran yang dapat digunakan secara simultan untuk irigasi /

penghisapan dan untuk lewatnya alat-alat. 3,8,14
Pemeriksaan penunjang pencitraan atau radiologi yang dapat digunakan untuk
mendiagnosis karsinoma kolonrektal antara lain

a. X-ray foto polos dan colon in loop.

X-ray foto polos dan colon in loop memiliki peranan penting dalam
mengevaluasi pasien yang diduga menderita carcinoma colorectal. Foto
polos abdomen (supine, tegak, dan LLD) berguna untuk mendeteksi pola
gas usus yang menunjukkan adanya obstruksi. Colon in loop berguna untuk
mengevaluasi gejala obstruktif. Colon in loop dengan double contrast
sensitif untuk mendeteksi massa yang berdiameter lebih besar dari 1 cm.
Deteksi massa yang kecil sangat sulit, sehingga colonoscopy lebih disukai
untuk mengevaluasi massa colon yang nonobstruksi. Colon in loop
carcinoma colorectal.3,14
b. CT scan Computed Tomography (CT).
digunakan

untuk

staging

carcinoma

colorectal,

karena

kesensitivitasnya dalam mendeteksi metastasis. 3,14

c. CT Colonografi (Virtual colonoscopy).
Virtual colonoscopy menggunakan CT helical dan rekonstruksi 3
dimensi untuk mendeteksi lesi colon intralumen. Untuk memaksimalkan
kesensitivitasan maka dilakukan persiapan usus per oral, pemberian kontras
per oral dan rectal, pendistensian colon. Alat ini sensitif untuk melihat
carcinoma colorectal yang berukuran lebih dari 1 cm. colonoskopi tetap
dibutuhkan jika terdapat lesi. Alat ini berguna sebagai pencitraan pada
obstruksi colon proximal. Keterbatasannya adalah terjadinya false positif
akibat faeces, penyakit divertikula, lipatan haustrae, artefak, dan
ketidakmampuan mendeteksi adenoma yang datar. 3,14
d. MRI Magnetic Resonance Imaging (MRI).
Lebih sensitif daripada CT scan dalam mendeteksi keterlibatan tulang
atau dinding pelvis akibat perluasan carcinoma colorectal. Penggunaan
endorectal coil akan menambah sensitivitas. 3,14
e. PET Positron Emmision Tomography (PET).

Digunakan untuk pencitraan jaringan dengan kadar glikolisis anaerob

yang tinggi seperti pada tumor ganas. PET digunakan sebagai tambahan
pemeriksaan CT scan dalam staging carcinoma colorectal dan dapat
digunakan untuk membedakan kanker rekuren dengan fibrosis. 3,14
f. Endorectal ultrasound Endorectal ultrasound.
Digunakan untuk mengevaluasi kedalaman invasi carcinoma recti.
Dinding rectum yang normal terdiri atas 5 lapisan. Ultrasound dapat
membedakan tumor jinak dari tumor invasif berdasarkan integritas lapiasan
submukosa. Ultrasound dapat membedakan tumor superficial T1-T2 dengan
tumor yang lebih dalam T3-T4. Keakurasian ultrasound dalam mendeteksi
kedalamam invasi tumor intramural berkisar antara 81-94%. Ultrasound
juga dapat mendeteksi pembesaran nodus limfatikus perirectal, yang
menunjukkan metastasis ke nodus limfatikus, dimana keakurasiannnya
adalah 58-83%. Ultrasound juga dapat digunakan untuk mendeteksi
rekurensi lokal setelah pembedahan. 3,14,15
g. Histopatologi
Hasil histopatologi biasanya didapatkan dari analisis jaringan yang
diambil dari biopsi ataupun pembedahan. Tipe yang paling umum adalah
adenocarcinoma, yang didapatkan pada 95% kasus. Tipe lain yang lebih
jarang adalah lymphoma dan squamous cell carcinoma. Karsinoma pada
colon kanan (colon ascendens dan caecum) biasanya exophytic, di mana
tumor tumbuh keluar dari dinding usus, maka jenis ini sangat jarang
menyebabkan obstruksi usus dan biasanya muncul dengan gejala awal
anemia. Sedangkan karsinoma pada colon kiri seringnya sirkumferential,
dan dapat menyebabkan obstruksi usus. Pada pemeriksaan histopatologi
adenocarcinoma adalah tumor ganas epitelial, berasal dari kelenjar epitel
dari mukosa colorectal. Tumor ini akan menginvasi mukosa, menginvasi
muscularis mucosa, submucosa, lalu ke muscularis propria. Sel tumor
memiliki struktur tubular yang irregular, inti yang beragam, berlumen

banyak, dan stroma yang sedikit. Terkadang, sel tumor menginvasi jaringan
intersistial dan menghasilkan banyak mucus. Pada pemeriksaan mikroskopis
tampak sebagai daerah-daerah yang kosong, ini disebut mucinous (colloid)
adenocarcinoma, dan merupakan jenis yang berdiferensiasi buruk. Jika
mucus tertahan di dalam sel dan mendorong intinya ke tepi maka akan
memberikan gambaran Signet ring cell. Berdasarkan arsitektur kelenjarnya,
pleomorfisme seluler, dan pola sekresi mucus, adenocarcinoma dapat
dibedakan menjadi berdiferensiasi baik, sedang, ataupun buruk. Jika
perubahan histologis mengarah pada squamous cell carcinoma maka lesi
tersebut akan lebih responsif terhadap kemoterapi dan radioterapi.3,11

G. Diagnosis
Diagnosis

carcinoma

colorectal

ditegakan

berdasarkan

anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Kepastian diagnosis ditentukan

berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi.10,11

H. Klasifikasi
American Joint Committee on Cancer memakai sistem TNM. Sistem ini memisahkan
dan mengidentifikasi berdasarkan kedalaman dari invasi tumor (T), status nodus
limfatikus regional (N) dan ada tidaknya metastase (M).3,8,9,10

Tabel 1. Klasifikasi carcinoma colorectal berdasarkan sistem TNM3

Sistem TNM ini dapat dikonversikan ke sistem Duke yang lebih sederhana.
Stadium I dari TNM sama dengan Duke A, Stadium II dari TNM sama dengan Duke
B, Stadium III dari TNM sama dengan Duke C, dan Stadium IV dari TNM sama
dengan Duke D.13

Tabel 2. Klasifikasi Duke.13

I. Metastasis
Carcinoma colorectal mulai berkembang pada mukosa dan bertumbuh sambil
menembus dinding dan meluas secara sirkuler ke arah oral dan aboral ke jaringan dan
organ visceral lainnya. Penyebaran perkontinuitatum menembus jaringan sekitar atau
organ sekitarnya seperti ureter, vesica urinaria, uterus, vagina, atau prostat.

Keterkaitan nodus limfatikus regional merupakan bentuk yang paling sering pada
penyebaran carcinoma colorectal dan biasanya mendahului metastasis jauh atau
menyebabkan carcinomatosis. Penyebaraan ke nodus limfatikus meningkat dengan
pertambahan ukuran tumor, diferensiasi histologis yang buruk, invasi limfovaskular
dan kedalaman invasi.3,8,9,16
Pada carcinoma colon, penyebaran limfatik biasanya mengikuti aliran vena
besar dari segmen colon yang terkait. Penyebaran limfatik dari rectum mengikuti 2
jalur. Pada rectum bagian atas, pengaliran ascendens sepanjang pembuluh rectalis
superior ke kelenjar mesenterica inferior. Pada rectum bagian bawah, pengaliran
limfatik terjadi sepanjang pembuluh rectalis media. 3,8,9,16
Penyebaran sepanjang pembuluh rectalis inferior ke kelenjar iliaca interna
atau inguinal jarang terjadi kecuali jika tumor mengenai canalis analis atau aliran
limfatik proximal diblok oleh tumor. Tempat yang paling sering terkena pada
metastasis jauh carcinoma colorectal adalah hepar. Metastasis ini timbul dari
penyebaran hematogen melalui system vena portal. Seperti pada penyebaran ke nodus
limfatikus, risiko metastasis ke hepar meningkat dengan peningkatan ukuran tumor
dan grade tumor, namun tumor yang kecil pun dapat menyebabkan metastasis jauh.
Paru-paru juga merupakan tempat penyebaran hematogen carcinoma colorectal,
namun jarang terjadi. Penyebaran ke peritoneal mengakibatkan carcinomatosis
(metastasis peritoneal difus) dengan atau tanpa ascites. 3,8,9,16

J. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan karsinoma kolorektal terdiri dari tindakan pembedahan,
kemoterapi dan radiasi. Tujuan utama tindakan bedah adalah memperlancar saluran
cerna, baik bersifat kuratif maupun nonkuratif. Kemoterapi dan radiasi bersifat
paliatif dan tidak memberikan manfaat kuratif. Bedah kuratif dilakukan bila tidak
ditemukan gejala penyebaran lokal maupun jauh.

a. Pembedahan
Pembedahan dapat dikategorikan menjadi curative, palliative, bypass,
fecal diversion,atau open-and-close;
Curative, tindakan ini dapat dilakukan bila tumor terlokalisir.
Karsinoma yang sangat dini seperti polip biasanya dapat disembuhkan
dengan polypectomy pada saat colonoscopy. Tumor yang lebih lanjut
membutuhkan sebagian colon yang mengandung tumor dibuang hingga
batas tertentu (contohnya colectomy) dan reseksi radikal en-bloc dari
mesenterium dan lymph node untuk mengurangi resiko rekurensi. Jika
mungkin bagian yang tersisa dari colon dilakukan anastomosis, jika tidak
memungkinkan anus buatan (stoma) harus dibuat. Pembedahan terhadap
metastase ke hepar yang terisolasi dapat menyembuhkan pada pasien
tertentu. Dengan semakin majunya kemoterapi, maka semakin banyak
pasien yang ditawarkan pembedahan terhadap metastasis ke hepar yang
terisolasi. 8,10
Palliative, dilakukan jika terdapat metastasis yang multipel. Reseksi
dari tumor primer masih dianjurkan untuk menghindari kematian akibat
perdarahan, invasi, ataupun efek katabolik. Dilakukan bila tumor tidak dapat
direseksi untuk mencegah dan mengatasi obstruksi atau menghentikan
perdarahan supaya kualitas hidup penderita baik. Jika tumor tidak dapat
diangkat maka dapat dilakukan bedah pintas atau anus pretenaturalis. Pada
metastasis ke hepar yang tidak lebih dari 2 atau 3 nodul dapat
dipertimbangkan eksisi metastasi.8,9,10
Pemberian sitostatika melalui arteri hepatica, yaitu perfusi secara
selektif, kadang disertai terapi embolisasi jika tumor menginvasi struktur
disekitarnya sehingga eksisi sulit dilakukan, maka ahli bedah lebih
menyukai melakukan bypass dari tumor (ileotransverse bypass) atau
melakukan fecal diversion dengan pembuatan stoma pada tempat yang lebih
proximal.

Pada kasus terburuk dapat dilakukan pembedahan open-and-

close. Hal ini dilakukan jika ahli bedah menemukan tumor tidak dapat
direseksi dan usus kecil sudah terinvasi, dan tindakan lebih lanjut akan lebih
membahayakan pasien. Dengan majunya teknik pencitraan hal ini sudah
jarang terjadi. Laparoscopic-assisted colectomy adalah teknik yang kurang
invasif yang dapat mengurangi ukuran sayatan dan nyeri pasca operasi.8,10
Pada dasarnya tindakan bedah terdiri atas reseksi luas carcinoma
primer dan kelenjar limfe regional. Bila sudah ada metastasis jauh, tumor
primer akan direseksi juga dengan maksud mencegah obstruksi, perdarahan,
anemia, inkontinensia, fistel dan nyeri. Pada carcinoma caecum atau colon
ascendens dilakukan hemicolectomy kanan. Pembuluh darah ileocolica,
colica dextra, dan cabang kanan dari colica media diligasi dan dipisahkan.
Ileum terminal sekitar 10 cm ikut direseksi, kemudian dibuat anastomosis
ileum dengan colon transversum. Pada carcinoma di flexura hepatica atau di
proximal colon transversum dilakukan hemicolectomy kanan yang
diperluas. Caranya sama dengan hemicolectomy kanan namun dilakukan
ligasi pembuluh darah colica media pada pangkalnya. Colon kanan dan
proximal colon transversum direseksi dan dilakukan anastomosis ileum
dengan colon transversum distal. Jika aliran darah diragukan, maka reseksi
dapat diperluas sampai flexura lienalis dan dilakukan anastomosis ileum
dengan colon descendens.8,9,13
Pada carcinoma colon transversum tengah dan distal dilakukan
colectomy transversum. Dilakukan ligasi pembuluh darah colica media.
Kemudian dilakukan anastomosis colocolonik. Pada carcinoma colon
transversum distal, flexura lienalis, dan colon descendens dilakukan
hemicolectomy kiri. Cabang kiri pembuluh darah colica media, colica kiri,
dan cabang pertama pembuluh darah sigmoid diligasi. Kemudian dibuat
anastomosis colocolonik. Pada carcinoma colon transversum distal dapat
dilakukan hemicolectomy kiri yang diperluas. Caranya sama dengan
hemicolectomy kiri, namun dilakukan ligasi pada cabang kanan pembuluh
darah colica media.9,13

Pada carcinoma colon sigmoideum dilakukan colectomy sigmoideum.

Dilakukan ligasi dan pemisahan cabang sigmoig dari arteri mesenterica
inferior. Colon sigmoideum direseksi sampai batas refleksi peritoneum dan
dibuat anastomosis colon descendens dengan rectum bagian atas. 8,13
Colectomy total dan subtotal dilakukan pada pasien dengan familial
adenomatous poliposis. Pada prosedur ini, pembuluh darah ileocolica, colica
dextra, colica media, dan colica sinistra diligasi dan dipisahkan. Pembuluh
darah

rectalis

superior

dipertahankan.

Jika

diperlukan

untuk

mempertahankan colon sigmoideum, maka pembuluh darah sigmoid distal

dipertahankan dan anastomosis dibuat antara ileum dan colon sigmoideum
distal (subtotal colectomy dengan anastomosis ileosigmoid). Jika colon
sigmoideum direseksi, pembuluh darah sigmoid diligasi dan dipisahkan, dan
dibuat anastomosis ileum dengan rectum bagian atas (total abdominal
colectomy

dengan

anastomosis

ileorectal).

Jika

anastomosis

dikontraindikasikan, maka dibuat end-ileostomy dan rectum atau colon

sigmoideum digunakan sebagai fistula mucus atau Hartmann pouch.8,9,10
Pada carcinoma rectum, teknik pembedahan dipilih tergantung dari
letaknya, khususnya jarak batas bawah carcinoma dan anus. Sedapat
mungkin anus dengan sphincter ani eksternus dan sphincter ani internus
akan dipertahankan untuk menghindari anus preternaturalis. Pada carcinoma
recti 1/3 proximal dilakukan reseksi anterior. Pada carcinoma recti 1/3
tengah dilakukan reseksi dengan mempertahankan sphincter anus. Pada
carcinoma recti 1/3 distal dilakukan amputasi rectum melalui reseksi
abdominoperineal Quenu-Miles.8,9,10
Reseksi anterior Dilakukan reseksi proximal rectum melalui incisi
abdominal sampai pelvis tanpa melakukan incisi pada perineal, sacral dan
daerah lainnya. Terdapat 3 tipe reseksi anterior yaitu: High anterior resection
Reseksi bagian distal colon sigmoideum dan bagian atas rectum. Biasanya
digunakan untuk tumor jinak pada rectosigmoid junction. Rectum tidak

seluruhnya dibebaskan dari kelengkungan sacrum, bagian atas rectum

dibebaskan namun peritoneum pelvis tidak dipisahkan. Arteri mesenterica
inferior dan vena mesenterica inferior diligasi pada pangkalnya secara
terpisah. Dibuat anastomosis antara colon dan ujung rectum (biasanya ujung
ke ujung). Low anterior resection Digunakan untuk carcinoma recti atas dan
tengah. Rectosigmoid dibebaskan, peritoneum pelvis dibuka, dan arteri
mesenterica inferior diligasi dan dipisahkan. Rectum dipisahkan dari
sacrum. Diseksi dilakukan distal dari batas anorectal, diperluas ke posterior
melalui fascia rectosacral sampai coccyx dan ke anterior melalui fascia
Denonvilier sampai vagina pada wanita atau vesicular seminalis dan prostat
pada pria. Rectum dan mesorectum dipisahkan. 8,9,10
Anastomosis rectum letak rendah biasanya memerlukan pembebasan
flexura lienalis dan ligasi serta pemisahan vena mesenterica inferior dengan
pancreas. Alat stapler sirkuler dapat digunakan untuk membuat anastomosis.
Penyulit yang sering terjadi dalah gangguan fungsi seks. Extended low
anterior resection Extended low anterior resection diperlukan untuk
membuang tumor yang berada di distal rectum, beberapa centimeter di atas
sphincter ani. Rectum dibebaskan seluruhnya sampai batas musculus levator
ani, diseksi ke anterior diperluas sepanjang septum rectovaginal pada wanita
dan distal vesicular seminalis dan prostat pada pria. Setelah reseksi, dibuat
anastomosis coloanal. Karena adanya risiko bocornya anastomosis dan
terjadinya sepsis ketika anastomosis dibuat pada distal rectum atau canalis
analis, maka dapat dibuat ileostoma semetara. 8,9,10
Prosedur Hartmann dan fistula mukus Biasanya dilakuan pada pasien
dengan carcinoma rectum dimana anastomosis pada pelvis tidak dapat
dibuat. Prosedur Hartmann ditujukan untuk reseksi colon atau rectum tanpa
anstomosis dimana colostomi atau ileostomi dibuat dan distal colon atau
rectum ditinggalkan sebagai kantung tertutup. Kondisi ini biasanya
digunakan ketika colon kiri atau sigmoideum direseksi dan sisa rectum
ditutup dan ditinggalkan di pelvis. Jika colon distal cukup panjang untuk

mencapai dinding abdominal. Maka dapat dibuat fistula mucus dengan

membuka usus yang tak berfungsi dan menjahitnya ke kulit. Reseksi
abdominoperineal menurut Quenu-Miles Reseksi ini membuang rectum,
canalis analis, dan anus dengan pembuatan permanen colostoma dari colon
descendens atau sigmoideum. Prosedur pada abdomen dan pelvis sama
dengan extended low anterior resection. Rectum dan sigmoid dengan
mesosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limfe pararectum dan
retroperitoneal sampai kelenjar limfe retroperitoneal. Kemudian melalui
incisi perineal anus dieksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rectum
melalui abdomen. Diseksi perineal dibuat dengan eksisi canalis analis
dengan batas sirkumferensial yang lebar. Diseksi perineal dapat dapat
dilakukan dengan posisi lithhotomy atau posisi prone setelah penutupan
abdomen dan pembuatan colostoma. Penutupan luka meninggalkan defek
perineal yang besar, khususnya bila telah digunakan radiasi, maka
diperlukan penutupan dengan flap pada beberapa pasien. Penyulit yang
sering terjadi dalah gangguan fungsi seks. 8,9,10

b. Kemoterapi
Kemoterapi berguna untuk mengurangi kemungkinan metastasis,
mengecilkan ukuran tumor, atau memperlambat pertumbuhan tumor. Biasanya
diberikan setelah pembedahan (adjuvant), atau sebelum pembedahan (neoadjuvant), atau sebagai terapi primer (palliative). Kemoterapi sesudah
pembedahan biasanya diberikan setelah karsinoma menyebar ke lymph node
(stadium III). Beberapa obat yang disetujui oleh US Food and Drug
Administration adalah : Adjuvant (setelah pembedahan) kemoterapi :
Kombinasi dengan infusan 5-fluorouracil, leucovorin, dan oxaliplatin
(FOLFOX), 5-fluorouracil (5-FU) atau Capecitabine (Xeloda), Leucovorin
(LV, Folinic Acid). 3,16

Kemoterapi untuk yang sudah metastasis: Obat pilihan utamanya

adalah kombinasi 5-fluorouracil, leucovorin, dan oxaliplatin (FOLFOX)
dengan bevacizumab atau infusan 5-fluorouracil, leucovorin, and irinotecan
(FOLFIRI) dengan bevacizumab, 5-fluorouracil (5-FU) atau Capecitabine,
UFT atau Tegafur-uracil, Leucovorin (LV, Folinic Acid), Irinotecan
(Camptosar), Oxaliplatin (Eloxatin) , Bevacizumab (Avastin) dan Cetuximab
(Erbitux).3,16

Tabel 7. Terapi carcinoma colorectal menurut stadium. 3,8

Stadium 0

(Tumor In Situ) Eksisi lokal secara

Stadium 1

komplit melalui endoskopi

(Carcinoma Colorectal terlokalisasi)
Reseksi

colon

ditambah

atau

adjuvant

rectum

Dapat

kemoterapi

pada

pasien tertentu (usia muda, temuan

Stadium 2

histologi yang beresiko tinggi)

(Carcinoma Colorectal terlokalisasi)
Reseksi

colon

ditambah

atau

adjuvant

rectum

Dapat

kemoterapi

pada

pasien tertentu (usia muda, temuan

histologi yang beresiko tinggi)
Stadium 3

(Metastasis
Adjuvant

ke

nodus

kemoterapi,

limfatikus)
radioterapi

imunoterapi. Reseksi radikal

Stadium 4 (Metastasis jauh).

Adjuvant kemoterapi Reseksi hepar bila

terdapat metastasis ke hepar Terapi
Paliatif 2.13

C. Radioterapi
Radioterapi tidak digunakan secara rutin pada karsinoma colon, karena
dapat menyebabkan radiation enteritis, dan sulit untuk membidik daerah
spesifik dari colon. Biasanya lebih sering diberikan radioterapi pada
karsinoma rectal karena rectum tidak bergerak sebanyak colon maka lebih
mudah untuk dibidik. Indikasi radioterapi adalah : Karsinoma colon,
Menghilangkan nyeri dan palliative, ditargetkan pada deposit tumor jika
menekan struktur vital atau menyebabkan sakit. Karsinoma rectal Biasanya
diberikan sebelom pembedahan (neoadjuvant) pada tumor yang tumbuh keluar
dari rectum atau telah menyebar ke nodus limfatikus, dengan tujuan
menurunkan resiko rekurensi. Adjuvant, jika tumor menyebabkan perforasi
dari rectum atau karsinoma sudah menyebar ke nodus limfatikus. Palliative,
untuk mengurangi ukuran tumor untuk meringankan gejala.8,9

BAB III
LAPORAN KASUS

A. Identitas
Nama

: Tn. P S

Umur

: 46 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat tanggal lahir : Tagulandang 25/04/1968

Agama

: Kristen Protestan

Status Perkawinan

: Menikah

No Rekam Medis

: 00.39.41.53

Tanggal MRS

: 18/02/2015

B. Keluhan Utama:
Perut kembung dan lemah badan.
Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang:
Perut kembung dan lemah badan 8 jam SMRS, riwayat operasi Hartman prosedur
tahun 2013, riwayat kemoterapi 1 tahun yang lalu. Tahun 2013 pasien sebelumnya
sudah pernah masuk rumah sakit dengan keluhan tidak bias buang air besar selama 3
minggu. Tim dokter kemudian melakukan operasi ( Hartman procedure) memotong
usus bagian kiri dan membuat stoma. Potongan usus (kolon desendens dan omentum)
yang dikeluarkan kemudian diberikan ke keluarga untuk dilakukan pemeriksaan
histologi. Hasil pemeriksaan jaringan

ditemukan sel ganas berupa adenocarcinoma

papiliferum berdiferensiasi sedang. Paska operasi dan pemeriksaan jaringan pasien

kemudian dilakukan kemoterapi. Saat ini sudah dua belas kali pasien menjalani

kemoterapi 5-fluorouracil, leucovorin, dan oxaliplatin saat ini pasien sudah menjalani
siklus yang ke-XII.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Hanya pasien yang sakit seperti ini dalam keluarga.
Riwayat Sosial dan Pekerjaan:
Pasien merupakan seorang pelaut dan memiliki kebiasaan makan mie instant 1
minggu 4 kali dan jarang monkonsumsi sayur atau buah. Riwayat merokok, alkohol,
disangkal penderita

C. Pemeriksaan Fisik:
1. Status Present:
Keadaan Umum

: Cukup

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

: Tekanan darah : 140/80

Nadi : 108
Respirasi : 28
Suhu badan : 36,5

Glasglow Coma Scale : E4 V5 M6

2. Status Generalis:
Kepala

: Normocephal

Mata

: Conjuntiva Anemis (-/-), Sklera ikterus (+/+)

Pupil kanan/kiri

: Bulat isokor, diameter 3mm/3mm

Lidah

: Beslag (-)

Gigi

: caries (-)

Thoraks

: pergerakan dada simetris, stem fremitus kiri sama

dengan kanan, perkusi sonor

kiri dan kanan,

auskultasi suara pernafasan vesikuler kiri dan kanan,

bunyi jantung regular I-II bising (-).

Abdomen

Inspeksi

: Cembung

Palpasi

: Nyeri tekan (-), Hepar/lien sulit dievaluasi,

Defans Muskular (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: BU (+) 2-3 x per menit

Status Lokalis : Regio iliaka sinistra, stoma (+) di, pasase (+)
Lancar, perdarahan aktif (-)
Anus dan Genital

: OUE darah (-),

RT TSA cekat, Mukosa licin, ampula kosong, nyeri
tekan melingkar (-) pada sarung tangan lender (+), feses
(-), darah (-).

Ekstrimitas Superior : T A K
Ekstrimitas Inferior : T A K
Status

++

++

++

++

++

++

++

++

Neurologis : Refleks Fisiologis

Refleks Patologi

D. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium :
(Tanggal : 18/02/2015)

Leukosit

: 9.200(/mm3)

Eritrosit

: 3 (/mm3)

Hemoglobin

: 9,9 (g/dl)

Hematrokit

: 29,8 (%)

Trombosit

: 157.000 (/mm3)

Glukosa darah : 97 (mg/dl)

Creatinin darah : 0,8 (mg/dl)
Ureum darah : 27 (mg/dl)
Natrium darah : 134 (mEq/L)
Kalium darah : 3,1 (mEq/L)
Klorida

: 106 (mEq/L)

Albumin

: 2,5 (g/dl)

Globulin

: 4,2 (g/dl)

Protein total

: 6,6 (g/dl)

b. CT-Scan Abdomen
Hepar : tampak multiple nodul yang ukurannya bervariasi yang kesan
non kontras enhancement pada lobus kanan.
Lain-lain: Dalam batas normal
Kesan: metastasis proses pada hepar

E. Resume Masuk
Penderita laki-laki 46 tahun masuk rumah sakit tanggal 18/02/2015 dengan
Perut kembung dan lemah badan . Perut kembung dan lemah badan 8 jam SMRS,
riwayat operasi Hartman prosedur tahun 2013, riwayat kemoterapi 1 tahun yang
lalu. Tahun 2013 pasien sebelumnya sudah pernah masuk rumah sakit dengan keluhan
tidak bisa buang air besar selama 3 minggu. Kemudian di diagnosis dengan tumor

colon sinistra berdasarkan hasil foto polos abdomen tiga posisi. Tim dokter kemudian
melakukan operasi (Hartman procedure) memotong usus bagian kiri dan membuat
stoma. Potongan usus (kolon desendens dan omentum) yang dikeluarkan kemudian
diberikan ke keluarga untuk dilakukan pemeriksaan histologi. Hasil pemeriksaan
jaringan ditemukan sel ganas berupa adenocarcinoma papiliferum berdiferensiasi
sedang. Paska operasi dan pemeriksaan jaringan pasien kemudian dilakukan
kemoterapi 5-fluorouracil, leucovorin, dan oxaliplatin saat ini pasien sudah menjalani
siklus yang ke-XII. Pada pemeriksaan fisik tekanan darah 140/80, nadi 108, respirasi
28, suhu badan 36,5. Regio iliaka sinistra ada stoma (+), pasase (+) Lancar,
perdarahan aktif (-). Rektal touch didapatkan tonus sfinter ani cekat, Mukosa licin,
ampula kosong, sarung tangan berlendir.

F. Diagnosa klinis
Post Hartman procedure et causa carcinoma colon sinistra + Post Kemoterapi
+ hepatoma + general weakness et causa elektrolit imbalance + asites +
hipoalbuminemia.

G. Terapi
IVFD RL 20 gtt/m
Kompres stoma dengan kasa steril + epinefrin
Ranitidine 2 x 1 amp iv
Rencana anostomosis stoma

H. Follow Up
19/02/2015
S

: Perdarahan (-), lemah, kembung.

: Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis

Tanda-tanda vital:
Tekanan darah

: 140/80

Nadi

: 80

Respirasi

: 20

Suhu badan

: 36,5

Mata: Sklera ikterus (+/+)

Abdomen;
Inspeksi

: Cembung, stoma viabel, pasase lancer

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Lemas

Perkusi

:Timpani

A. Post Hartman procedure et causa carcinoma colon sinistra + Post

Kemoterapi + general weakness et causa elektrolit imbalance + asites+
hipoalbuminemia.
P.

- IVFD RL 14gtt/m
- KCL 25 mEq drip dalam NaCl 0,9 %,14gtt/m
- Albumin sachet 1 x 1
- Ranitidin 2 x 1 amp iv

20/02/2015
S

: Perdarahan (-), lemah, kembung.

: Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah

: 130/80

Nadi

: 80

Respirasi

: 20

Suhu badan

: 36,6

Mata: Sklera ikterus (+/+)

Abdomen;
Inspeksi

: Cembung, stoma viabel, pasase lancer

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Lemas

Perkusi

:Timpani

A. Post Hartman procedure et causa carcinoma colon sinistra + Post

Kemoterapi + general weakness et causa elektrolit imbalance + asites+
hipoalbuminemia.
P.

- IVFD RL : Aminofluid 1 : 1
- Vit K 1 x 1 amp IM
- Vit C 3 x 1 amp IV
- Albumin sachet 1 x 1
- Ranitidin 2 x 1 amp iv
- Cek darah lengkap, glukosa darah sewaktu, kreatinin dan ureum
darah, elektrolit darah.

21/02/2015
S

: Perdarahan (-), lemah, kembung.

: Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah

: 130/80

Nadi

: 85

Respirasi

: 20

Suhu badan

: 37,2

Mata: Sklera ikterus (+/+)

Abdomen;
Inspeksi

: Cembung, stoma viabel, pasase lancer

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Lemas

Perkusi

:Timpani

A. Post Hartman procedure et causa carcinoma colon sinistra + Post

Kemoterapi + general weakness et causa elektrolit imbalance + asites+
hipoalbuminemia.
P.

- IVFD RL : Aminofluid 1 : 1
- Vit K 1 x 1 amp IM
- Vit C 3 x 1 amp IV
- Albumin sachet 1 x 1
- Ranitidin 2 x 1 amp iv

Hasil Laboratorium tanggal 21/02/2015

Leukosit

: 8,500(/mm3)

Eritrosit

: 2,87 (/mm3)

Hemoglobin

: 9,8 (g/dl)

Hematrokit

: 29,5 (%)

Trombosit

: 130,000 (/mm3)

Glukosa darah : 101,2 (mg/dl)

Creatinin darah : 0,54 (mg/dl)
Ureum darah : 25,6 (mg/dl)
Natrium darah : 133 (mEq/L)
Kalium darah : 3,1 (mEq/L)

Klorida darah : 98 (mEq/L)

22/02/2015
S

: Perdarahan (-), lemah, kembung.

: Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah

: 130/80

Nadi

: 80

Respirasi

: 20

Suhu badan

: 36,6

Mata: Sklera ikterus (+/+)

Abdomen;
Inspeksi

: Cembung, stoma viabel, pasase lancer

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Lemas

Perkusi

:Timpani

A. Post Hartman procedure et causa carcinoma colon sinistra + Post

Kemoterapi + general weakness et causa elektrolit imbalance + asites+
hipoalbuminemia.
P.

- IVFD RL : D5% : Aminofluid 1 : 1 : 1

- Vit K 1 x 1 amp IM
- Vit C 3 x 1 amp IV
- Albumin sachet 1 x 1
- Ranitidin 2 x 1 amp iv
- Cek Albumin darah, fungsi hati dan elektrolit darah.

23/02/2015

: Perdarahan (-), lemah, kembung.

: Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah

: 140/80

Nadi

: 75

Respirasi

: 22

Suhu badan

: 36,5

Mata: Sklera ikterus (+/+)

Abdomen;
Inspeksi

: Cembung, stoma viabel, pasase lancer

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Lemas

Perkusi

:Timpani

A. Post Hartman procedure et causa carcinoma colon sinistra + Post

Kemoterapi + general weakness et causa elektrolit imbalance + asites +
hipoalbuminemia.
P.

- IVFD RL : D5% : Aminofluid 1 : 1 : 1

- Vip albumin 3 x 4 caps
- Diet tinggi kalori, tinggi protein
- Ranitidine 2 x 1 amp IV

Hasil Laboratorium tanggal 23/02/2015

Albumin darah: 2,3 (g/dl)
SGOT

: 110 (U/L)

SGPT

: 12 (U/L)

Natrium darah : 132 (mEq/L)

Kalium darah : 3,37 (mEq/L)
Klorida darah : 99,2 (mEq/L)

24/02/2015
S

: Perdarahan (-), lemah, kembung.

: Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah

: 140/80

Nadi

: 75

Respirasi

: 22

Suhu badan

: 36,5

Mata: Sklera ikterus (+/+)

Abdomen;
Inspeksi

: Cembung, stoma viabel, pasase lancer, Luka operasi

(+)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Lemas

Perkusi

:Timpani

A. Post Hartman procedure et causa carcinoma colon sinistra + Post

Kemoterapi + general weakness et causa elektrolit imbalance + asites +
hipoalbuminemia.
P.

- IVFD RL : D5% : Aminofluid 1 : 1 : 1

- Vip albumin 3 x 4 caps
- Diet tinggi kalori, tinggi protein

- spironolakton 1 x 1
- Ranitidine 2 x 1 amp IV
- Konsul ke bagian Penyakit dalam.
Jawaban konsul bagian Penyakit dalam:
Diagnosis : Asites ec hepatoma susp metastasis adenocarcinoma colon
dd viral infection + hipoalbuminemia + anemia ec kronik
disease + hipertensi stage II
Anjuran bagian penyakit dalam:
-Spironolakton 1 x 1
- cotrimoxazole 1 x 1 tab
- balance cairan dan takar urin
- Periksa Bilirubin total dan direct ,HbSAg, anti HIV, anti HCV
Asam urat, profil lipid, dan urinalisa.

25/02/2015
S

: Perdarahan (-), lemah, kembung.

: Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah

: 140/80

Nadi

: 78

Respirasi

: 20

Suhu badan

: 36,5

Mata: Sklera ikterus (+/+)

Abdomen;
Inspeksi

: Cembung, stoma viabel, pasase lancer, Luka operasi

(+)
Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Lemas

Perkusi

:Timpani

A. Post Hartman procedure et causa carcinoma colon sinistra + Post

Kemoterapi + general weakness et causa elektrolit imbalance + asites +
hipoalbuminemia.
P.

- IVFD RL : D5% : Aminofluid 1 : 1 : 1

- Vip albumin 3 x 4 caps
- Diet tinggi kalori, tinggi protein
- spironolakton 1 x 1
- Ranitidine 2 x 1 amp IV
- Terapi lain sesuai teman sejawat penyakit dalam.
Hasil Laboratorium tanggal 25/02/2015
Bilirubin total : 3,92 (mg/dl)
Bilirubin Total : 3,01 (mg/dl)
Uric acid

: 8,2 (mg/dl)

Total kolestrol : 208 (mg/dl)

HDL kolestrol : 6 (mg/dl)
LDL kolestrol : 163 (mg/dl)
Trigliserida

: 195 (mg/dl)

HBSAg

: non reaktif

Anti HIV

: non reaktif

Anti HCV

: non reaktif

Urinalisa

: dalam batas normal

26/02/2015
S

: Perdarahan (-), lemah, kembung.

: Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah

: 120/80

Nadi

: 80

Respirasi

: 20

Suhu badan

: 36,6

Mata: Sklera ikterus (+/+)

Abdomen;
Inspeksi

: Cembung, stoma viabel, pasase lancer, Luka operasi

(+)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Lemas

Perkusi

:Timpani

A. Post Hartman procedure et causa carcinoma colon sinistra + post

Kemoterapi + general weakness et causa elektrolit imbalance + hepatoma
+ asites + hipoalbuminemia.
P.

- IVFD RL : D5% : Aminofluid 1 : 1 : 1

- Vip albumin 3 x 4 caps
- spironolakton 1 x 1
- Ranitidine 2 x 1 amp IV
- Diet tinggi kalori, tinggi protein
- Terapi lain sesuai teman sejawat penyakit dalam.

27/02/2015
S

: Perdarahan (-), lemah, kembung.

: Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah

: 120/80

Nadi

: 80

Respirasi

: 20

Suhu badan

: 36,6

Mata: Sklera ikterus (+/+)

Abdomen;
Inspeksi

: Cembung, stoma viabel, pasase lancer, Luka operasi

(+)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Lemas

Perkusi

:Timpani

A. Post Hartman procedure et causa carcinoma colon sinistra + post

kemoterapi + general weakness et causa elektrolit imbalance + hepatoma
+ asites + hipoalbuminemia.
P.

- IVFD RL : D5% : Aminofluid 1 : 1 : 1

- Vip albumin 3 x 4 caps
- spironolakton 1 x 1
- Ranitidine 2 x 1 amp IV
- Diet tinggi kalori, tinggi protein
- Terapi lain sesuai teman sejawat penyakit dalam.

Hasil Laboratorium tanggal 27/02/2015

Leukosit

: 10300(/mm3)

Eritrosit

: 2,53 (/mm3)

Hemoglobin

: 8,2 (g/dl)

Hematrokit

: 25,5 (%)

Trombosit

: 126,000 (/mm3)

Natrium darah : 131 (mEq/L)

Kalium darah : 3,33 (mEq/L)
Klorida darah : 90,4 (mEq/L)
Protein total

: 7,93

Globulin

: 5,33

Albumin darah: 2,3 (g/dl)

SGOT

: 106 (U/L)

SGPT

: 12 (U/L)

28/02/2015
S

: Perdarahan (-), lemah, kembung.

: Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah

: 120/80

Nadi

: 80

Respirasi

: 20

Suhu badan

: 36,6

Mata: Sklera ikterus (+/+)

Abdomen;
Inspeksi

: Cembung, stoma viabel, pasase lancer, Luka operasi

(+)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Lemas

Perkusi

:Timpani

A. Post Hartman procedure et causa carcinoma colon sinistra + post

kemoterapi + general weakness et causa elektrolit imbalance + hepatoma
+ asites + hipoalbuminemia.
P.

- IVFD RL : D5% : Aminofluid 1 : 1 : 1

- Vip albumin 3 x 4 caps
- spironolakton 1 x 1
- Ranitidine 2 x 1 amp IV
- Diet tinggi kalori, tinggi protein
- Terapi lain sesuai teman sejawat penyakit dalam.

01/03/2015
S

: Perdarahan (-), lemah, kembung.

: Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah

: 120/80

Nadi

: 80

Respirasi

: 20

Suhu badan

: 36,6

Mata: Sklera ikterus (+/+)

Abdomen;
Inspeksi

: Cembung, stoma viabel, pasase lancer, Luka operasi

(+)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Lemas

Perkusi

:Timpani

A. Post Hartman procedure et causa carcinoma colon sinistra + post

kemoterapi + general weakness et causa elektrolit imbalance + hepatoma
+ asites + hipoalbuminemia.
P.

- IVFD RL : D5% : Aminofluid 1 : 1 : 1

- Vip albumin 3 x 4 caps
- spironolakton 1 x 1
- Ranitidine 2 x 1 amp IV
- Diet tinggi kalori, tinggi protein
- Terapi lain sesuai teman sejawat penyakit dalam.

BAB IV
PEMBAHASAN

Pada pasien ini didiagnosis dengan Post Hartman procedure et causa

carcinoma colon sinistra + post kemoterapi + general weakness et causa elektrolit
imbalance + hepatoma + asites + hipoalbuminemia. Pada anamnesis ditemukan
bahwa pasien berjenis kelamin laki-laki, usia penderita sekarang adalah 46 tahun.
Penderita sebelumnya masuk rumah sakit tahun 2013 dengan keluhan perut kembung
dan sulit buang 3 minggu yang lalu dan didiagnosis dengan tumor colon sinistra.
Pada penderita dilakukan operasi darurat colostomy (Hartman procedure), diangkat
colon decendens hingga sigmoid

dan dibuat saluran keluar berupa stoma yang

terletak didaerah iliaka kiri pasien. Kemudian dilakukan pemeriksaan jaringan atau
biopsi di laboratorium patologi anatomi. Hasil pemeriksaan jaringan menunjukan
adanya adenocarcinoma papiliferum yang berdiferensiasi sedang. Dari kepustakaan
mengatakan angka umur kejadian tumor atau carcinoma pada kolon adalah terbanyak
pada usia diatas 45 tahun dan insiden terbanyak terjadi pada laki-laki. Pada kasus ini
pasien didiagnosis karsinoma kolon kiri pada usia 45 tahun. Hal ini masih relatif
cocok dengan angka kejadian tumor kolon yaitu diatas 45 tahun. Dari jenis kelamin
pasien yaitu laki-laki, cocok dengan kepustakaan yang menyebutkan bahwa laki-laki
3 kali lebih sering menderita tumor kolon.
Pada gejala klinis yang ditemukan adanya tanda obstruksi berupa perut
kembung dan tidak bias buang air besar selama 3 minggu. Hal ini sesuai dengan teori
yang menyatakan bahwa pada tumor kolon sinistra memiliki gejala obstruktif dimana
gejala obstruktifnya bersifat progresif. Tipe tumor ganas pada kolon kiri pasien juga
mendukung terjadinya obstruktif dimana adenocarcinoma pada kolon kiri sering
bersifat stenotik. Adenocarcinoma merupakan tumor yang paling sering terjadi pada
kegenasan kolorektal yakni sekitar 95%. Kelemahan badan yang dialami penderita

juga sangat sesuai dengan teori yang kepustakaan sebutkan yakni pada tumor atau
kanker kolon kiri perburukan keadaan umum berlangsung lambat.
Pada pasien ini dilakukan operasi dengan Hartman prosedur dimana kolon
desenden diangkat dan dibuat stoma didaerah iliaka kiri. Prosedur Hartmann
ditujukan untuk reseksi colon tanpa anstomosis dimana colostomi dibuat dan distal
colon ditinggalkan sebagai kantung tertutup. Kondisi ini biasanya digunakan ketika
colon kiri atau sigmoideum direseksi dan sisa rectum ditutup dan ditinggalkan di
pelvis.
Pada pasien ini ditemukan hepatoma yang merupakan suatu metastasis dari
tumor primer di kolon. Hal ini dilihat dari gambaran CT-Scan Hepar : tampak
multiple nodul yang ukurannya bervariasi yang kesan non kontras enhancement
pada lobus kanan. Pada pasien ini juga sudah dilakukan serangkaian tes penyaringan
untuk menyingkirkan diagnosis banding yakni hepatitis karena infeksi virus dengan
pemeriksaan antigen virus Hepatitis B dan C maupun HIV yang memberikan hasil
negatif. Gejala klinis yang tampak pada pasien dengan hepatoma berupa kerusakan
dan gangguan fungsi hati menyebabkan ikterus yang dapat terlihat di sclera pasien,
dan asites sehingga pasien merasakan kembung dan begah pada perut. Hal-hal diatas
menandakan sudah terjadi metastasis jauh yang dicurigai berasal dari tumor primer di
kolon hal ini sesuai dengan kepustakaan yang mengatakan bahwa tempat yang paling
sering terkena pada metastasis jauh carcinoma colon dan rektal adalah hepar.
Metastasis ini timbul dari penyebaran hematogen melalui system vena portal. Seperti
pada penyebaran ke nodus limfatikus, risiko metastasis ke hepar meningkat dengan
peningkatan ukuran tumor dan grade tumor, namun tumor yang kecil pun dapat
menyebabkan metastasis jauh.
Metastasis jauh menandakan bahwa stadium tumor sudah sampai pada
stadium akhir (stadium 4). Pada pasien ini diberikan terapi adjuvant setelah
pembedahan 5-fluorouracil, leucovorin, dan oxaliplatin saat ini pasien sudah
menjalani siklus yang ke-XII. Pemberian kemoterapi sebagai adjuvant pembedahan
dalam kasus ini sudah tepat karena penanganannya mengikuti stadium tumor.

Kemoterapi pada kasus ini berguna untuk mengurangi kemungkinan metastasis baru,
mengecilkan ukuran tumor, atau memperlambat pertumbuhan tumor.
Penanganan selama perawatan dirumah sakit saat ini hanya bertujuan untuk
memperbaiki keadaaan umum pasien. Saat masuk rumah sakit pasien mengalami
gangguan keseimbangan elektrolit yakni hipokalemia dan albumin yang rendah.
Pemberian cairan kristaloid untuk menstabilkan hemodinamik, serta aminofiluid
untuk penambahan asam amino bagi orang yang mempunyai gangguan sintesis hepar.
Selain itu penanganan yang diberikan yakni koreksi hipokalemia dengan KCL drips
dan koreksi albumin secara perlahan dengan vip albumin.

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Pasien yang menderita karsinoma colon membutuhkan memerlukan tindakan
pembedahan sebagai penanganan kuratif maupun paliatif yang dapat berupa
laparotomi (pembukaan dinding abdomen ) dan kolostomi (pembuatan lubang melalui
dinding abdomen ke dalam kolon iliaka untuk mengeluarkan feces) dilakukan untuk
mengatasi masalah eliminasi yang dapat mengamcam nyawa.
Kemoterapi dan radioterapi berguna untuk mengurangi kemungkinan
metastasis, mengecilkan ukuran tumor, atau memperlambat pertumbuhan tumor.
Biasanya diberikan setelah pembedahan (adjuvant), atau sebelum pembedahan (neoadjuvant), atau sebagai terapi primer (palliative).