KOTAK 1.

9 Informasi Dihasilkan dari Riwayat Awal

Data Demografis:
Usia, jenis kelamin, ras, etnis
bahasa Primer
Pendidikan
Riwayat Sosial:
Keluarga dan sumber daya
Latar belakang budaya
Interaksi sosial/sistem dukungan
Pekerjaan/Rekreasi:
Pekerjaan sekarang dan sebelumnya
Pekerjaan/kegiatan yang berhubungan dengan sekolah
Rekreasi, kegiatan/tugas masyarakat
Pertumbuhan dan Pengembangan:
Pembangunan sejarah
Dominasi tangan dan kaki
Lingkungan Hidup:
Lingkungan hidup sekarang
Tujuan yang diharapkan
Aksesibilitas masyarakat
Status Kesehatan Umum dan Kebiasaan Gaya Hidup dan Perilaku: Sebelum/Sekarang (Berdasarkan Laporan Diri
atau Keluarga):
Persepsi kesehatan / kecacatan
Gaya hidup risiko kesehatan (merokok, penyalahgunaan zat)
Diet, olahraga, kebiasaan tidur
Riwayat Medis/Bedah/Psikologi:
Sebelumnya rawat inap atau rawat jalan
Pengobatan: Riwayat Keluarga Dahulu dan Sekarang:
Faktor risiko kesehatan
Penyakit dalam keluarga
Status Kognitif/Sosial/Emosional:
Orientasi, memori
Komunikasi
Interaksi sosial/emosional
Kondisi Sekarang/Keluhan Utama atau Kekhawatiran:
Kondisi / alasan layanan terapi fisik
Tingkat disabilitas atau gangguan fungsi sehari-hari yang diraskan pasien
Kebutuhan, tujuan pasien

 Riwayat, onset, mekanisme cedera, pola dan perilaku gejala

Kebutuhan keluarga atau pengasuh, tujuan, persepsi masalah pasien
Intervensi terapeutik sekarang atau masa lalu
Hasil dari keluhan utama sebelumnya
Status fungsional dan Tingkat Aktivitas:
Status fungsi sekarang/sebelumnya: ADL dasar dan IADL terkait dengan perawatan diri dan rumah
Status fungsi sekarang/sebelumnya dalam pekerjaan, sekolah, komunitas terkait IADL
Laboratorium dan Tes Diagnostik Laind

Mengumpulkan data riwayat kesehatan melalui kuesioner laporan diri telah terbukti
menjadi sumber informasi akurat dari pasien yang terlihat dalam praktek rawat jalan terapi fisik
ortopedi. Selain itu, tergantung pada kondisi dan situasi individu pasien, persepsi anggota
keluarga, orang lain yang signifikan, pengasuh, atau pengusaha sering sama pentingnya dengan
gambaran keseluruhan sebagai penilaian pasien sendiri terhadap masalah sekarang.
Mengambil riwayat kesehatan berguna untuk kelompok pertanyaan wawancara yang
masuk dalam kategori, karena untuk menjaga informasi yang terorganisir. Mengumpulkan dan
mengevaluasi data secara bersamaan membuat lebih mudah untuk mengenali dan
mengidentifikasi pola atau kelompok tanda dan gejala dan bahkan untuk mulai merumuskan satu
atau lebih inisial, hipotesis "bekerja" tentang masalah pasien, yang kemudian akan didukung atau
ditolak. Membuat penilaian ini membantu mengatur dan menstruktur pemeriksaan. Pengalaman
terapis cenderung membentuk hipotesis kerja yang lebih cepat dalam proses pemeriksaan,
bahkan saat meninjau grafik pasien sebelum kontak awal dengan pasien. Hal ini memungkinkan
terapis untuk menentukan dan memprioritaskan mana tes definitif dan langkah-langkah harus
dipilih untuk pemeriksaan selanjutnya.
Sistem Tinjauan
Penyaringan singkat tapi relevan dari sistem tubuh, yang dikenal sebagai sistem tinjauan,
dilakukan selama wawancara pasien sebagai bagian dari proses pemeriksaan setelah
pengorganisasian dan memprioritaskan data yang diperoleh dari riwayat kesehatan. Semakin
besar jumlah faktor risiko yang berhubungan dengan kesehatan, semakin besar pentingnya
penelaahan sistem. Sistem yang biasanya disaring oleh terapis adalah kardiovaskular dan
pulmonal, integumen, muskuloskeletal, dan sistem neuromuskuler, meskipun masalah
gastrointestinal dan genitourinari juga mungkin relevan. Proses penyaringan ini memberikan

gambaran umum dari kognisi pasien, komunikasi, dan/tanggapan sosial emosional. Hanya
informasi mengenai status anatomi dan fisiologis atau fungsi masing-masing sistem yang dapat
diperoleh. Tabel 1.3 mengidentifikasi setiap sistem dan memberikan contoh prosedur
penyaringan yang digunakan oleh terapis fisik.
CATATAN: Beberapa informasi dicatat dalam Tabel 1.3, seperti status psikososial pasien,
mungkin telah dikumpulkan sebelumnya saat meninjau dan mengambil riwayat pasien dan tidak
perlu dibahas lagi.
TABEL 1.3 Area Penyaringan untuk Sistem Tinjauan
Sistem
Penyaringan
Denyut jantung dan irama, laju pernapasan, dan tekanan darah; rasa sakit atau
Kardiovaskular/pulmonal
berat di dada atau nyeri berdenyut; ringan; edema perifer.
Integumen
Suhu kulit, warna, tekstur, integritas; bekas luka, benjolan, pertumbuhan.
Muskuloskeletal
Tinggi, berat, simetris, ROM, dan kekuatan.
aspek-aspek umum dari kontrol motorik (keseimbangan, gerak, koordinasi);
Neuromuskular
sensasi, perubahan dalam pendengaran atau penglihatan; sakit kepala parah.
Mulas, diare, sembelit, muntah, sakit perut parah, masalah menelan, masalah
Gastrointestinal dan genitourinaria
dengan fungsi kandung kemih, siklus menstruasi yang tidak biasa, kehamilan.
Kognitif dan sosial / emosional
Kemampuan komunikasi (ekspresif dan reseptif), kognisi, afek, tingkat gairah,
orientasi, perhatian/distraktibilitas, kemampuan untuk mengikuti arah atau

Umum

belajar, stressor perilaku/emosi dan tanggapan.

kelelahan terus-menerus, malaise, kehilangan berat badan yang tidak bisa
dijelaskan, demam, menggigil, berkeringat.

Tujuan dari penyaringan setiap sistem adalah untuk mengidentifikasi kelainan atau defisit
yang memerlukan pengujian lebih lanjut atau lebih spesifik oleh terapis atau praktisi kesehatan
lain. Sistem tinjauan berfungsi untuk mengidentifikasi gejala pasien yang mungkin telah
diabaikan selama penyelidikan gejala utama pasien pada kunjungan awal terapi. Temuan dari
sistem tinjauan ditambah dengan informasi tentang keluhan utama pasien yang didapat dari
riwayat kesehatan pasien memungkinkan terapis untuk mulai membuat keputusan tentang
kemungkinan penyebab gangguan pasien dan defisit fungsional dan untuk membedakan antara
masalah yang dapat dan tidak dapat dikelola secara efektif oleh intervensi terapi fisik. Jika
terapis menentukan bahwa masalah pasien berada di luar ruang lingkup praktek terapi fisik, tidak
ada pengujian tambahan yang diperlukan dan dirujuk ke praktisi kesehatan lain yang sesuai.

Tes Spesifik dan Tindakan

Setelah memutuskan bahwa masalah/kondisi pasien sesuai dengan intervensi terapi fisik,
penentuan terapis selanjutnya yang harus dibuat selama proses pemeriksaan adalah untuk
menentukan aspek fungsi fisik yang diperlukan penyelidikan lebih lanjut melalui penggunaan tes
khusus dan tindakan.
Tes spesifik (definitif/diagnostik) dan langkah-langkah yang digunakan oleh terapis fisik
menyediakan informasi mendalam tentang gangguan, keterbatasan aktivitas, pembatasan
partisipasi/disabilitas. Kekhususan dari tes ini memungkinkan terapis untuk mendukung atau
menolak hipotesis kerja yang dirumuskan saat menggali riwayat kesehatan pasien dan
melakukan sistem tinjauan. Selain itu, data yang dihasilkan dari tes definitif ini adalah sarana
yang terapis pilih untuk mendasari penyebab gangguan pasien dan defisit fungsional. Tes ini juga
memberikan terapis gambaran yang lebih jelas dari kondisi pasien sekarang dan dapat
mengungkapkan informasi sebelumnya tentang pasien yang tidak teridentifikasi selama sejarah
dan sistem tinjauan. Jika terapi dimulai, hasil tes spesifik ini dan langkah-langkahnya ditetapkan
sebagai dasar objektif dari perubahan status fisik pasien sebagai hasil intervensi yang dapat
diukur.
Mengingat banyaknya berbagai tes spesifik yang tersedia bagi terapis untuk pemeriksaan
terapi fisik, pedoman dirangkum dalam Kotak 1.10 harus dipertimbangkan ketika menentukan
tes definitif dan langkah-langkah yang harus dipilih dan diberikan.
BOX 1.10 Pedoman Pemilihan Tes Spesifik dan Tindakan
Pertimbangkan mengapa tes tertentu dilakukan dan bagaimana interpretasi hasil mereka dapat mempengaruhi
perumusan diagnosis.
Pilih tes dan langkah-langkah yang menyediakan informasi yang akurat dan valid dan dapat diandalkan dan yang
khasiat didukung oleh bukti-bukti yang dihasilkan dari penelitian ilmiah.
Berikan tes yang menargetkan beberapa tingkat fungsi dan disabilitas: gangguan, aktivitas/keterbatasan
fungsional, tingkat pembatasan partisipasi yang pasien rasakan.
Prioritaskan tes dan langkah-langkah yang dipilih untuk mengumpulkan informasi mendalam tentang masalah
utama yang diidentifikasi selama sejarah dan sistem tinjauan.
Putuskan apakah akan melakukan tes generik atau tes yang spesifik untuk daerah tertentu dari tubuh.
Pilih tes yang menyediakan data yang cukup spesifik untuk mendukung atau menolak hipotesis kerja dirumuskan
selama sejarah dan sistem tinjauan dan untuk menentukan diagnosis, prognosis, dan rencana perawatan ketika data
dievaluasi.
Pilih tes dan langkah-langkah yang membantu menentukan jenis intervensi yang paling mungkin tepat dan efektif.

 Untuk melengkapi pemeriksaan pada waktu yang tepat, menghindari pengumpulan informasi lebih dari yang
diperlukan untuk membuat keputusan selama evaluasi, diagnosis, dan fase perencanaan pengobatan manajemen.

Ada lebih dari 20 kategori umum tes dan langkah-langkah yang biasa dilakukan oleh
terapis fisik tertentu. Tes ini dipilih dan diberikan untuk menargetkan gangguan spesifik dari
struktur dan fungsi sistem tubuh. Biasanya, pengujian melibatkan beberapa sistem tubuh untuk
mengidentifikasi lingkup gangguan pasien. Ketika meneliti pasien dengan nyeri lutut kronis,
misalnya, selain melakukan pemeriksaan muskuloskeletal menyeluruh, juga dilakukan
pengelolaan tes untuk mengidentifikasi dampak nyeri lutut pasien pada sistem neuromuskuler
(dengan menilai keseimbangan dan propriosepsi) dan sistem kardiopulmonal (dengan menilai
kapasitas aerobik).
Karena banyak dari kondisi yang berhubungan dengan kesehatan sebagai akibat dari
cedera atau penyakit yang dibahas dalam buku ini melibatkan sistem neuromuskuloskeletal,
beberapa contoh tes dan langkah-langkah khusus untuk mengidentifikasi gangguan
muskuloskeletal dan neuromuskuler dicatat di sini. Mereka termasuk tetapi tidak terbatas pada:
Penilaian nyeri
Ilmu ukur sudut dan tes fleksibilitas
Tes mobilitas, stabilitas, dan integritas sendi (termasuk pengujian ligamen)
Tes kinerja otot (pengujian manual otot, dinamometri)
Analisis postur
Penilaian keseimbangan , propriosepsi, kontrol neuromuskular
Analisis gait
Penilaian bantu, adaptif, atau perangkat ortotik
Pemeriksaan mendalam tentang gangguan melalui tes diagnostik memberikan informasi
berharga tentang tingkat dan sifat dari gangguan dan merupakan dasar dari diagnosis yang dibuat
oleh ahli terapi fisik. Sebuah pemeriksaan menyeluruh dari gangguan juga membantu terapis
memilih jenis latihan yang paling tepat dan bentuk lain dari intervensi terapi untuk rencana
perawatan.
Meskipun pengujian spesifik gangguan sangat penting, tes ini tidak memberitahu terapis
bagaimana gangguan yang mempengaruhi kemampuan fungsional pasien. Oleh karena itu, setiap
pemeriksaan juga harus mencakup penggunaan instrumen yang secara khusus mengukur tingkat
aktivitas/keterbatasan fungsional, pembatasan partisipasi, dan cacat. Alat-alat ini, sering disebut

ukuran hasil fungsional, yang dirancang untuk mencerminkan dampak dari kondisi kesehatan
pasien dan gangguan yang dihasilkan pada kemampuan fungsional dan kualitas hidup terkait
kesehatan. Instrumen ini biasanya menyediakan pengukuran dasar informasi subjektif terhadap
perubahan fungsi pasien atau tingkat persepsi disabilitas yang didokumentasikan selama
pengobatan. Tes-tes ini mungkin generik, yang mencakup berbagai kemampuan fungsional, atau
khusus untuk daerah tubuh tertentu, seperti fungsi ekstremitas atas. Instrumen generik dapat
digunakan untuk menilai fungsi global pasien yang memiliki beragam kondisi kesehatan dan
gangguan tetapi kurang menghasilkan data spesifik daripada tes regional dari kemampuan
fungsional atau keterbatasan.
Format prosedur pengujian fungsional dan instrumen bervariasi. Beberapa tes
mengumpulkan informasi dengan laporan diri (oleh pasien atau anggota keluarga); lainnya
memerlukan observasi dan penilaian terhadap penampilan pasien oleh terapis dengan melakukan
berbagai tugas fungsional. Beberapa instrumen mengukur kemudahan atau kesulitan pasien
melakukan tugas-tugas fisik tertentu. Instrumen lain menggabungkan kriteria temporal
(berdasarkan waktu) atau spasial (berdasarkan jarak), seperti pengukuran kecepatan berjalan atau
jarak. Skor tes juga dapat didasarkan pada tingkat bantuan yang dibutuhkan (dengan alat bantu
atau oleh orang lain) untuk menyelesaikan berbagai tugas fungsional.
Indeks kecacatan mengukur persepsi pasien dari derajat pembatasan partisipasinya.
Instrumen laporan diri ini biasanya fokus pada BADL dan IADL, seperti kemampuan atau
ketidakmampuan untuk merawat kebutuhan sendiri (fisik, sosial, emosional) atau tingkat
partisipasi dalam komunitas yang saat ini mungkin, diinginkan, diharapkan, atau diperlukan.
Informasi yang dikumpulkan dengan instrumen ini dapat menunjukkan bahwa pasien
memerlukan konsultasi dan mungkin intervensi oleh para profesional perawatan kesehatan
lainnya untuk menangani beberapa aspek sosial atau psikologis cacat.
CATATAN: Ini adalah baik di luar ruang lingkup atau tujuan teks ini untuk mengidentifikasi dan
menggambarkan banyak tes dan instrumen yang mengidentifikasi dan mengukur gangguan fisik,
defisit fungsional, atau cacat. Pembaca menunjukkan beberapa sumber dalam literatur yang
memberikan informasi ini.
Evaluasi

Evaluasi adalah proses yang ditandai dengan interpretasi data yang dikumpulkan. Proses ini
melibatkan analisis dan integrasi informasi untuk membentuk opini dengan cara serangkaian
keputusan klinis. Meskipun evaluasi digambarkan sebagai entitas atau fase yang berbeda dari
model manajemen pasien (lihat Gambar. 1.5), beberapa derajat evaluasi berlangsung pada setiap
tahap dari manajemen pasien, dari pemeriksaan hingga hasil. Interpretasi data yang relevan,
salah satu aspek yang lebih menantang dari manajemen pasien, merupakan dasar penentuan
diagnosis disfungsi dan prognosis dari hasil fungsional. Dengan menarik bersama-sama dan
memilah data yang subjektif dan objektif dari pemeriksaan secara bersama-sam, terapis harus
dapat menentukan berikut:
Status kesehatan umum pasien dan dampaknya pada saat ini dan potensi fungsi
Akut atau kronisitas dan keparahan dari kondisi saat ini
Tingkat gangguan struktural dan fungsional dari sistem tubuh dan berdampak pada
kemampuan fungsional
Gangguan yang berhubungan dengan keterbatasan aktivitas
Kondisi pasien saat ini, keseluruhan untuk fungsi fisik (keterbatasan dan kemampuan)
dibandingkan dengan kemampuan fungsional yang dibutuhkan, diharapkan, atau yang diinginkan
oleh pasien
Dampak disfungsi fisik pada fungsi sosial/emosional
Dampak lingkungan fisik pada fungsi pasien
Sistem dukungan sosial pasien dan dampaknya terhadap saat ini, diinginkan, dan fungsi
potensi
Keputusan yang dibuat selama proses evaluasi juga menunjukkan apakah pengujian
tambahan dengan terapis atau dokter lain diperlukan sebelum terapis dapat menentukan
diagnosis pasien dan prognosis untuk hasil positif dari intervensi terapi fisik. Misalnya, seorang
pasien yang mempunyai keluhan utama terkait dengan nyeri bahu episodik tetapi juga selama
riwayat kesehatan menunjukkan depresi kadang-kadang membuat sulit untuk bekerja atau
bersosialisasi harus dirujuk untuk konsultasi psikologis dan mungkin pengobatan. Hasil evaluasi
psikologis bisa cukup relevan dengan keberhasilan intervensi terapi fisik.