PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TEJA

Jalan Raya Teja No.101 Pamekasan 69317
Telp.(0324) 321168 Email : puskesmasteja@yahoo.co.id
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
Nomor : 050.2 / 01 /PPHP / 432.301. / 2016
Tanggal : 28 April 2016
Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan April Tahun 2016 kami yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA
: AYNUL LUTHFIY, A.Md. Kep
NIP
: 19861226 201101 1 013
Selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan, Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan
tanggal 24 Februari 2016 Nomor : 188/162/432.301/2016 telah melakukan Pemeriksaan Barang
Pada Kegiatan : Pendukung Pelayanan Kesehatan Puskesmas Teja dan jaringannya (Non Kapitasi)
Nomor DPA
: 1.02.01.16.66.5.2.3.11.02
Berupa
: Belanja Modal Pengadaan Almari
N
HARGA
VOLUM
NAMA BARANG
SPESIFIKASI
JUMLAH
o.
BARANG
E
1. Almari Kaca
Ukuran : 100 Cm x Rp.
2
Rp.
40 Cm x 170 Cm
1.350.000
2.700.000
Jumlah
Rp.
2.700.000
PPN
Rp.
300.000
Jumlah + PPN
Rp.
3.000.000
Terbilang : Tiga Juta Rupiah
Yang diserahkan oleh Penyedia Barang / Jasa
Nama Toko
: Toko Sinar Jaya
Pimpinan / Direktur
: ISKANDAR
Alamat
: Jl. Kangenan
N.P.W.P
:Total Harga Penawaran
: Rp. 3.000.000
Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Nomor : 1.02.01.16.66.5.2
Tanggal : 04 Januari 2016 dengan kesimpulan bahwa barang tersebut setelah dilakukan Pemeriksaan dengan teliti, dinyatakan
diterima dalam keadaan baik dan lengkap sesuai dengan Pesanan
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA
PENYEDIA BARANG/JASA
PUSKESMAS TEJA KABUPATEN PAMEKASAN
TAHUN ANGGARAN 2016

ISKANDAR
Pimpinan

AYNUL LUTHFIY, A.Md. Kep

NIP. 19861226 201101 1 013
MENGETAHUI
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

H. ALI MAKSUM, S.Sos. MM.Kes

NIP. 19630605 198312 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TEJA

Jalan Raya Teja No.101 Pamekasan 69317
Telp.(0324) 321168 Email : puskesmasteja@yahoo.co.id
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
Nomor : 050.2 / 03 / PPHP / 432.301. / 2016
Tanggal : 13 Mei 2016
Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan April Tahun 2016 kami yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA
: AYNUL LUTHFIY, A.Md. Kep
NIP
: 19861226 201101 1 013
Selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan, Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan
tanggal 24 Februari 2016 Nomor : 188/162/432.301/2016 telah melakukan Pemeriksaan Barang
Pada Kegiatan : Pendukung Pelayanan Kesehatan Puskesmas Teja dan jaringannya ( Kapitasi)
Nomor DPA
: 1.02.01.16.66.5.2.3.13.11
Berupa
: Belanja Modal Pengadaan Etalase
N
HARGA
VOLUM
NAMA BARANG
SPESIFIKASI
JUMLAH
o.
BARANG
E
1. Etalase
Ukuran : 150 Cm Rp.
1
Rp.
x 50 Cm x 120
1.350.000
1.350.000
Cm

Jumlah

Rp.
1.350.000
Rp.
150.000
Rp.
1.500.000

PPN
Jumlah + PPN
Terbilang : Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah
Yang diserahkan oleh Penyedia Barang / Jasa
Nama Perusahaan
: Toko Sinar Jaya
Pimpinan / Direktur
: ISKANDAR
Alamat
: Jl. Kangenan
N.P.W.P
:
Total Harga Penawaran
: Rp. 1.500.000

Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Nomor : 1.02.01.16.66.5.2

Tanggal : 04 Januari 2016 dengan kesimpulan bahwa barang tersebut setelah dilakukan Pemeriksaan dengan teliti, dinyatakan
diterima dalam keadaan baik dan lengkap sesuai dengan Pesanan
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA
PENYEDIA BARANG/JASA
PUSKESMAS TEJA KABUPATEN PAMEKASAN
TAHUN ANGGARAN 2016

ISKANDAR
Pimpinan

AYNUL LUTHFIY, A.Md. Kep

NIP. 19861226 201101 1 013
MENGETAHUI
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

H. ALI MAKSUM, S.Sos. MM.Kes

NIP. 19630605 198312 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TEJA

Jalan Raya Teja No.101 Pamekasan 69317
Telp.(0324) 321168 Email : puskesmasteja@yahoo.co.id
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
Nomor : 050.2 / 03 /PPHP / 432.301. / 2016
Tanggal : 13 Mei 2016
Pada hari ini Jumat Tanggal Tiga Belas Bulan Mei Tahun 2016 kami yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA
: AYNUL LUTHFIY, A.Md. Kep
NIP
: 19861226 201101 1 013
Selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan, Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan
tanggal 24 Februari 2016 Nomor : 188/162/432.301/2016 telah melakukan Pemeriksaan Barang.
Pada Kegiatan
Nomor DPA
Berupa

: Pengadaan ATK Kapitasi Untuk Puskesmas Teja dan jaringannya.

: 1.02.01.16.44.5.2.2.01.01
: Belanja ATK

Yang diserahkan oleh Penyedia Barang / Jasa

Nama Perusahaan
: UD. HASMA JAYA
Pimpinan / Direktur
: Kaswati
Alamat
: Jl. Jokotole 22 Pamekasan
N.P.W.P
: 06.364.843.0.608.000
Total Harga Penawaran
: Rp 25,462,500
Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Nomor : 1.02.01.16.44.5.2.2.01.01
Tanggal : 04 Januari 2016 dengan kesimpulan bahwa barang tersebut setelah dilakukan Pemeriksaan dengan teliti, dinyatakan
diterima dalam keadaan baik dan lengkap sesuai dengan Pesanan sebagaimana daftar barang terlampir.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA
PENYEDIA BARANG/JASA
PUSKESMAS TEJA KABUPATEN PAMEKASAN
TAHUN ANGGARAN 2016

KASWATI
Pimpinan

AYNUL LUTHFIY, A.Md. Kep

NIP. 19861226 201101 1 013

MENGETAHUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
KEGIATAN PENDUKUNG PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS
DAN JARINGANNYA TAHUN ANGGARAN TAHUN 2016

Dr. H. NANANG SUYANTO,M.Si

NIP. 19691105 200212 1 002

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG HASL PEKERJAAN BELANJA ATK KAPITASI TAHUN 2016

Pekerjaan
Nomor
Tanggal
N
O

: Belanja ATK Kapitasi Untuk Puskesmas Teja dan Jaringannya

: 050.2 / 03 /PPHP / 432.301. / 2016
: 13 Mei 2016
Nama Barang

Map Dokumen 20
lembar

Spesifikasi

Map Dokumen 20
lembar

HARGA
SATUAN
SESUD
AH PPN
(Rp)

JUMLAH
HARGA
SESUDA
H PPN
(Rp)

17,500

3,500,00
0

10,000

10,000,0
00

50,000

100,000

81,000

162,000

60,000

180,000

300
buah
0

70

210,000

200
buah
00

50

1,000,00
0

14,000

700,000

20,000

100,000

10,000

50,000

17,000

204,000

265,00
0

1,325,00
0

2,500

25,000

500

30,000

2,000

60,000

9,000

90,000

32,500

325,000

3,000

30,000

6,000

60,000

21,500

215,000

15,500

387,500

8,500

85,000

22,500

45,000

35,000

35,000

120,00
0

480,000

75,000

300,000

1,200,0
00

1,200,00
0

VOL

SAT

MEREK

buah

Cadwel

100
buah
0

inter x

200

2 Map plastik jepit

Map plastik jepit

3 Isi staples kecil

Isi staples kecil

2 dus

Pop I

4 Spidol permanen

Spidol permanen

2 dus

snowm
an

5 Laci plastik 3 susun

6 plastik klip uk 6x10

Laci plastik 3
susun
plastik klip uk
6x11

3 buah

7 plastik klip uk 5x8

plastik klip uk 5x9

8 Box file

Box file

9 tinta flash

tinta flash

5 buah

10 tinta stempel

tinta stempel

5 buah

11 buku folio 100

buku folio 101

12 catride hitam

catride hitam

13 trigonal klip no 3

trigonal klip no 4

10 dus

14

binder klip warna

(kecil)

binder klip warna

(kecil)

60 buah

15

Binder klip warna

(sedang)

Binder klip warna

(sedang)

30 buah

16 pos-iT IM-31

pos-iT IM-32

10 set

17 standar buku besar

standar buku
besar

10 set

18 buku nota kecil R2

buku nota kecil R3

10 buah

19 correction tape

correction tape

10 buah

20 amplop besar lem

21 amplop sedang lem
22 buku ekspedisi 100

amplop besar lem

amplop sedang
lem
buku ekspedisi
101

50 buah

12 buah
5 buah

10 dus
25 dus
10 buah

23 kertas foto

kertas foto

2 pak

24 kertas foto sticker

kertas foto sticker

1 pak

25 mouse waries

mouse waries

4 buah

26 flas disk 8 Gb sundisk

27

papan tulis standing

8x100 double race

flas disk 8 Gb
sundisk
papan tulis
standing 8x100
double race

Yamura

canon
ip 2770
Kenko

Kenko
paper
line
paper
line
Merage

4 buah

Sundisk

1 buah

pop I

papan tulis white

board 90x121

1 buah

29 buku kwitansi

buku kwitansi

5 buah

30 tempat bolpoint jaring

tempat bolpoint
jarring

2 buah

31 bolpoint biru

bolpoint biru

5 buah

Boliner

32 memory card 16 gb

memory card 16
gb

1 buah

v-gen

33 kertas A4 70 gram

kertas A4 70 gram

5 rim

28

papan tulis white

board 90x120

34

kertas HVS warna 70

gr

35

kotak saran acrilic

warna merah + biru

36

sterofoam 2 cm 1
meter

kertas HVS warna

70 gr
kotak saran acrilic
warna merah +
biru

3 rim

Sidu

Sidu

2 buah

sterofoam 2 cm 1
meter

lemb
ar

37 jepit

jepit

2 buah

Bulldog

38 refil bolpoint

refil bolpoint

12 buah

Bolliner

39 kertas F4 70 gram

kertas F4 70 gram

22 rim

Sidu

40 pensil 2B

pensil 2B

1 dus

Stadtle
r

41 cutter besar

cutter besar

5 buah

Cadwel

42 penghapus pensil 2B

penghapus pensil
2B

5 buah

43 correction pane kertas

correction pane
kertas

5 buah

F
Castel

44 stabillo

Stabillo

12 buah

art line

45 tinta printer

tinta printer

5 buah

Canon

46 lem cair

lem cair

47 stempel dinas

stempel dinas

48 bolpoint standar AE7

bolpoint standar
AE8

10 buah
4 buah
20 dus

Flash

225,00
0

225,000

6,000

30,000

20,000

40,000

18,500

92,500

115,00
0

115,000

42,500

212,500

60,000

180,000

425,00
0

850,000

30,000

150,000

7,500

15,000

6,500

78,000

45,000

990,000

45,000

45,000

15,500

77,500

2,500

12,500

25,000

125,000

6,250

75,000

60,000

300,000

5,500

55,000

115,00
0

460,000

20,000

400,000
25,426,5
00

TOTAL

( Dua Puluh Lima Juta Empat Ratus Dua Puluh Enam Ribu Lima Ratus Rupiah)

PENYEDIA BARANG/JASA

KASWATI
Pimpinan

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA

PUSKESMAS TEJA KABUPATEN PAMEKASAN
TAHUN ANGGARAN 2016

AYNUL LUTHFIY, A.Md. Kep

NIP. 19861226 201101 1 013

MENGETAHUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
KEGIATAN PENDUKUNG PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS
DAN JARINGANNYA TAHUN ANGGARAN TAHUN 2016

Dr. H. NANANG SUYANTO,M.Si

NIP. 19691105 200212 1 002