Resume harian ke-4

Minggu ke -2
I. Indentitas klien
Nama

: Nn. DR

Umur

: 14 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Nomor RM

: 426915

Dx Medis

: obs. Chepalgia ec sinusitis

II. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama : klien mengatakan kepala pusing
RPS : klien mengeluh kepala pusing sudah 2 minggu,hidunr mampet, kadang keluar
lendir kental berwarna kuning, batuk dan demam 2 hari kemudian di bawa ke IGD
RSUD dr R Goeteng Tarundibrata dan mendapat terapi injeksi piracetam 1 gr
IV,injeksi ranitidine 30 ml IV, infuse RL 20 tpm, dan tanggal 9 Desember 2012
pukul 16.00 sampai di ruangan menur
RPD : klien pernah mengalami sakit yang sama
RPK : klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang sakit seperti klien dan tidak ada
yang mempunyai penyakit menular dan keturunan
III. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum: cukup
b. Kesadaran

: compos mentis

c. Tanda-tanda vital
TD : 120/60mm Hg
N : 80x/menit
R : 25x/menit
T : 360C
d. Head to toe
1) Kepala
a)
b)
c)
d)

Bentuk: mesochepal,
Rambut: berwarna hitam panjang
Mata: simetris, dan tidak anemis, masih
dapat berfungsi dengan baik,
Hidung: ada sumbatan, simetris

e)

Mulut: bibirnya lembab, gusi tidak berdarah,

tidak ada sariawan

f)

Lidah: bersih, tepi hiperemis, dan tidak ada

stomatitis.

g)

Telinga: tidak nyeri, dapat mendengar suara

dengan jelas.

h)

Leher: tidak terdapat pembesaran kelenjar

tiroid.

2) Dada
Paru-paru

: Auskultasi: vesikuler

Jantung

: Auskultasi: lup dup

3) Abdomen

: Auskultasi: tidak terdengar bising usus

4) Ekstremitas

:, tangan kiri terpasang infus Rl 20 tpm

5) Genitalia

: Tidak terpasang DC

IV. Analisa data

NO
1

Tanggal
11
Desember
2012

Data
D S: Klien mengatakan
kepala pusing
DO : klien terlihat lemah,
klien hanya bedrest

Problem
Perfusi
Jaringan
Cerebral Tidak
Efektif

Etiologi

VI. NCP
DP
1

TUJUAN
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan perfusi jaringan efektif
dengan kiteria hasil:
Tujuan
Tidak ada keluhan
nyeri kepala,
mual, kejang.
GCS dalam
rentang normal

Skala
Awal
1

Skala
Target
5

INTERVENSI
Rasional
a. Observasi dan
a. Mengetahui
catat tanda-tanda
setiap
vital
perubahan
b. Berikan posisi
yang terjadi
kepala lebih tinggi
pada klien
15-30 dengan
secara dini
letak jantung (beri
dan untuk
bantal tipis).
penetapan
c. Anjurkan klien
tindakan
untuk
yang tepat.
menghindari batuk b. Mengurangi
dan mengejan
tekanan
berlebihan.
arteri

Motorik: 6,
Verbal: 5, Eye: 4
Tanda-tanda vital
3
5
dalam
rentang
norma
dengan indikator:Ket : skala 1 (tidak
adekuat), 2 (sedikit adekuat), 3
(moderat adekuat), 4 (substansi
adekuat), 5 (total adekuat).

d. Ciptakan
lingkungan yang
tenang dan batasi
pengunjung.
e. Berikan oksigen
jika diperluan

dengan
meningkatk
an drainage
vena dan
memperbai
ki sirkulasi
serebral.
c. Batuk dan
mengejan
dapat
meningkatk
an tekanan
intra
cranial.
d. Rangsangan
aktivitas
yang
meningkat
dapat
meningkatk
an kenaikan
TIK.

VII. Implementasi
Tanggal/jam
Dx
112/2012
07.30
1

Imlementasi

Respon pasien

Mengkaji keadaan umum dan

keluhan pasien

Keadaan umum cukup,

klien mengatakan
kepala pusing

08.00

Memberikan posisi semi

fowler

Klien terlihat lebih

nyaman

08.10

Memberika injeksi piracetam 1

gr IV

Klien terlihan tenang

08.30

menganjurkan klien untuk

menghindari batuk dan
mengejan berlebihan.

Klien mengerti
penjelasan yang
diberikan

10.00

Menganjurkan keluarga klien

menciptakan lingkungan yang

Keluarga klien
memahami penjelasan

Paraf

tenang dan membatasi

pengunjung.

yang diberikan

VIII. Evaluasi
Tanggal
4/12/2012

Dx
1

Evaluasi
Paraf
S : klien mengatakan pusing berkurang setelah di berikan
posisi semi fowler
O : ekspresi wajah rileks,
A : masalah teratasi sebagian
Skala Skala Skala
Tujuan
Awal Target akhir
Tidak ada keluhan
2
5
4
nyeri kepala,
mual, kejang.
GCS dalam
rentang normal
Motorik: 6,
Verbal: 5, Eye: 4

Tanda-tanda vital
dalam
rentang
norma

P : lanjutkan intervensi keperawatan berupa pemberian

posisi