BABII

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarka ketidaksesuaian antara
kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi
sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya.
Distosia adalah persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan
persalinan. Distosia dapat disebabkan oleh kelainan pada servik, uterus, janin, tulang panggul ibu
atau obstruksi lain di jalan lahir. Kelainan ini oleh ACOG dibagi menjadi tiga yaitu:
1.

Kelainan kekuatan (power) yaitu kontraktilitas uterus dan upaya ekspulsif ibu.
a. Kelainan his : inersia uteri / kelemahan his
b. kekuatan mengejan yang kurang misalnya pada hernia atau sesak nafas.

2.

Kelainan yang melibatkan janin (passenger), misalnya letak lintang, letak dahi,
hidrosefalus.

3.

Kelainan jalan lahir (passage), misalnya panggul sempit, tumor yang

mempersempit jalan lahir.

2.2 Epidemiologi
Laporan American College of Obstretician and Gynaecologist (ACOG)
menyatakan bahwa seksio sesarea primer terbanyak pada primigravida dengan fetus
tunggal, presentasi vertex, tanpa komplikasi. Indikasi primigravida tersebut untuk seksio
sesarea adalah presentasi bokong, preeklampsi, distosia, fetal distress, dan elektif.
Distosia merupakan indikasi terbanyak untuk seksio sesarea pada primigravida sebesar
66,7%. Angka ini menunjukkan peningkatan dibandingkan penelitian Gregory dkk pada
1985 dan 1994 masing-masing 49,7% dan 51,4% distosia menyebabkan seksio sesarea.

Distosia adalah persalinan yang abnormal atau sulit dan ditandai dengan terlalu
lambatnya kemajuan persalinan. Kelainan persalinan ini menurut ACOG dibagi menjadi
3 yaitu kelainan kekuatan (power), kelainan janin (passenger), dan kelainan jalan lahir
(passage). Panggul sempit (pelvic contaction) merupakan salah satu kelainan jalan lahir
yang akan menghambat kemajuan persalinan karena ketidaksesuaian antara ukuran
kepala janin dengan panggul ibu yang biasa disebut dengan disproporsi sefalopelvik.
Istilah disproporsi sefalopelvik muncul pada masa dimana indikasi utama seksio sesarea
adalah panggul sempit yang disebabkan oleh rakhitis. Disproporsi sefalopelvik sejati
seperti itu sekarang sudah jarang ditemukan, umumnya disebabkan oleh janin yang besar.
Berdasarkan uraian di atas maka kami perlu menguraikan permasalahan dan
penatalaksanaan pada disproporsi sefalopelvik sebagai salah satu penyebab distosia
penting dimiliki oleh dokter.
2.3 Etiologi dan Faktor Resiko
Pola Kelainan Persalinan, Diagnostik, Kriteria dan Metode Penanganannya

Pola Persalinan Kriteria Diagnostik Penanganan yang dianjurkan Penanganan Khusus

Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran pervaginam
pada janin dengan berat badan yang normal. Ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil karena
pengaruh gizi, lingkungan atau hal lain sehingga menimbulkan kesulitan pada persalinan
pervaginam. Panggul sempit yang penting pada obstetric bukan sempit secara anatomis namun
panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Selain
panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari normal, juga terdapat panggul sempit lainnya.
Panggul ini digolongkan menjadi empat, yaitu:
1.

Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele, panggul

Robert, split pelvis, panggul asimilasi.

2.

Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia, neoplasma,

fraktur, atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea.

3.

Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis,

spondilolistesis.

4.

Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa, atrofi atau
kelumpuhan satu kaki.
Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat
menyebabkan distosia saat persalinan. penyempitan dapat terjadi pada pintu atas
panggul, pintu tengah panggul, pintu bawah panggul, atau panggul yang menyempit
seluruhnya.

2.4 Patofisiologi
a. Penyempitan pintu atas panggul
Pintu

atas

panggul

dianggap

sempit

apabila

diameter

anterioposterior

terpendeknya (konjugata vera) kurang dari 10 cm atau apabila diameter transversal

terbesarnya kurang dari 12 cm. Diameter anteroposterior pintu atas panggul sering
diperkirakan dengan mengukur konjugata diagonal secara manual yang biasanya lebih
panjang 1,5 cm. Dengan demikian, penyempitan pintu atas panggul biasanya
didefinisikan sebagai konjugata diagonal yang kurang dari 11,5 cm. Mengert (1948) dan
Kaltreider (1952) membuktikan bahwa kesulitan persalinan meningkat pada diameter
anteroposterior kurang dari 10 cm atau diameter transversal kurang dari 12 cm. Distosia
akan lebih berat pada kesempitan kedua diameter dibandingkan sempit hanya pada salah
satu diameter.
Diameter biparietal janin berukuran 9,5-9,8 cm, sehingga sangat sulit bagi janin
bila melewati pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior kurang dari 10 cm.
Wanita dengan tubuh kecil kemungkinan memiliki ukuran panggul yang kecil, namun
juga memiliki kemungkinan janin kecil. Dari penelitian Thoms pada 362 nullipara

diperoleh rerata berat badan anak lebih rendah (280 gram) pada wanita dengan panggul
sempit dibandingkan wanita dengan panggul sedang atau luas.
Pada panggul sempit ada kemungkinan kepala tertahan oleh pintu atas panggul,
sehingga gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus secara langsung menekan bagian
selaput ketuban yang menutupi serviks. Akibatnya ketuban dapat pecah pada pembukaan
kecil dan terdapat resiko prolapsus funikuli. Setelah selaput ketuban pecah, tidak terdapat
tekanan kepala terhadap serviks dan segmen bawah rahim sehingga kontraksi menjadi
inefektif dan pembukaan berjalan lambat atau tidak sama sekali. Jadi, pembukaan yang
berlangsung lambat dapat menjadi prognosa buruk pada wanita dengan pintu atas
panggul sempit.
Pada nulipara normal aterm, bagian terbawah janin biasanya sudah masuk dalam
rongga panggul sebelum persalinan. Adanya penyempitan pintu atas panggul
menyebabkan kepala janin megapung bebas di atas pintu panggul sehingga dapat
menyebabkan presentasi janin berubah. Pada wanita dengan panggul sempit terdapat
presentasi wajah dan bahu tiga kali lebih sering dan prolaps tali pusat empat sampai enam
kali lebih sering dibandingkan wanita dengan panggul normal atau luas.
b. Penyempitan panggul tengah
Dengan

sacrum

melengkung

sempurna,

dinding-dinding

panggul

tidak

berkonvergensi, foramen isciadikum cukup luas, dan spina isciadika tidak menonjol ke
dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi
lewatnya kepala janin. Penyempitan pintu tengah panggul lebih sering dibandingkan
pintu atas panggul.Hal ini menyebabkan terhentunya kepala janin pada bidang transversal
sehingga perlu tindakan forceps tengah atau seksio sesarea.
Penyempitan pintu tengah panggul belum dapat didefinisikan secara pasti seperti
penyempitan pada pintu atas panggul. Kemungkinan penyempitan pintu tengah panggul
apabila diameter interspinarum ditambah diameter sagitalis posterior panggul tangah
adalah 13,5 cm atau kurang. Ukuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan secara pasti
dengan pelvimetri roentgenologik ialah distansia interspinarum. Apabila ukuran ini

kurang dari 9,5 cm, perlu diwaspadai kemungkinan kesukaran persalinan apalagi bila
diikuti dengan ukuran diameter sagitalis posterior pendek.
c. Penyempitan Pintu Bawah Panggul
Pintu bawah panggul bukan suatu bidang datar melainkan dua segitiga dengan
diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya. Penyempitan pintu bawah panggul
terjadi bila diameter distantia intertuberosum berjarak 8 cm atau kurang. Penyempitan
pintu bawah panggul biasanya disertai oleh penyempitan pintu tengah panggul.
Disproporsi kepala janin dengan pintu bawah panggul tidak terlalu besar dalam
menimbulkan distosia berat. Hal ini berperan penting dalam menimbulkan robekan
perineum. Hal ini disebabkan arkus pubis yang sempit, kurang dari 900 sehingga oksiput
tidak dapat keluar tepat di bawah simfisis pubis, melainkan menuju ramus iskiopubik
sehingga perineum teregang dan mudah terjadi robekan.
Perkiraan Kapasitas Panggul Sempit
Sebenarnya panggul hanya merupaka salah satu faktor yang menentukan apakah
anak dapat lahir spontan atau tidak, disamping banyak faktor lain yang memegang
peranan dalam prognosa persalinan.
Kesempitan pintu atas panggul berdasarkan ukuran conjugata vera (CV):
CV 8,5 10 cm dilakukan partus percobaan yang kemungkinan berakhir dengan partus
spontan ataudengan ekstraksi vakum, atau ditolong dengan secio caesaria sekunder atas
indikasi obstetric lainnya.
CV = 6 -8,5 cm dilakukan SC primer.
CV = 6 cm dilakukan SC primer mutlak.
Disamping hal-hal tersebut diatas juga tergantung pada :
1) His atau tenaga yang mendorong anak.
2) Besarnya janin, presentasi dan posisi janin
3) Bentuk panggul

4) Umur ibu dan anak

Perkiraan panggul sempit dapat diperoleh dari pemeriksaan umum dan anamnesa.
Misalnya pada tuberculosis vertebra, poliomyelitis, kifosis. Pada wanita dengan tinggi
badan yang kurang dari normal ada kemungkinan memiliki kapasitas panggul sempit,
namun bukan berarti seorang wanita dengan tinggi badan yang normal tidak dapat
memiliki panggul sempit. Dari anamnesa persalinan terdahulu juga dapat diperkirakan
kapasitas panggul. Apabila pada persalinan terdahulu berjalan lancar dengan bayi berat
badan normal, kemungkinan panggul sempit adalah kecil.
Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan salah satu cara untuk memperoleh
keterangan tentang keadaan panggul. Melalui pelvimetri dalama dengan tangan dapat
diperoleh ukuran kasar pintu atas dan tengah panggul serta memberi gambaran jelas pintu
bawah panggul. Adapun pelvimetri luar tidak memiliki banyak arti.
Pelvimetri radiologis dapat memberi gambaran yang jelas dan mempunyai tingkat
ketelitian yang tidak dapat dicapai secara klinis. Pemeriksaan ini dapat memberikan
pengukuran yang tepat dua diameter penting yang tidak mungkin didapatkan dengan
pemeriksaan klinis yaitu diameter transversal pintu atas dan diameter antar spina
iskhiadika.
Tetapi pemeriksaan ini memiliki bahaya pajanan radiasi terutama bagi janin
sehingga jarang dilakukan. Pelvimetri dengan CT scan dapat mengurangi pajanan radiasi,
tingkat keakuratan lebih baik dibandingkan radiologis, lebih mudah, namun biayanya
mahal. Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan dengan MRI dengan keuntungan
antara lain tidak ada radiasi, pengukuran panggul akurat, pencitraan janin yang lengkap.
Pemeriksaan ini jarang dilakukan karena biaya yang mahal.
Dari pelvimetri dengan pencitraan dapat ditentukan jenis panggul, ukuran pangul
yang sebenarnya, luas bidang panggul, kapasitas panggul, serta daya akomodasi yaitu
volume dari bayi yang terbesar yang masih dapat dilahirkan spontan.
Pada kehamilan yang aterm dengan presentasi kepala dapat dilakukan
pemeriksaan dengan metode Osborn dan metode Muller Munro Kerr. Pada metode

Osborn, satu tangan menekan kepala janin dari atas kearah rongga panggul dan tangan
yang lain diletakkan pada kepala untuk menentukan apakah kepala menonjol di atas
simfisis atau tidak. Metode Muller Munro Kerr dilakukan dengan satu tangan memegang
kepala janin dan menekan kepala ke arah rongga panggul, sedang dua jari tangan yang
lain masuk ke vagina untuk menentukan seberapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut
dan ibu jari yang masuk ke vagina memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan
simfisis.
Janin yang besar
Normal berat neonatus pada umumnya 4000gram dan jarang ada yang melebihi
5000gram. Berat badan neonatus lebih dari 4000gram dinamakan bayi besar. Frekuensi
berat badan lahir lebih dari 4000gram adalah 5,3%, dan berat badan lahir yang melihi
4500gram adalah 0,4%. Biasanya untuk berat janin 4000-5000 gram pada panggul
normal tidak terdapat kesulitan dalam proses melahirkan. Factor keturunan memegang
peranan penting sehingga dapat terjadi bayi besar. Janin besar biasanya juga dapat
dijumpai pada ibu yang mengalami diabetes mellitus, postmaturitas, dan pada grande
multipara. Selain itu, yang dapat menyebabkan bayi besar adalah ibu hamil yang makan
banyak, hal tersebut masih diragukan.
Untuk menentukan besarnya janin secara klinis bukanlah merupakan suatu hal
yang mudah. Kadang-kadang bayi besar baru dapat kita ketahui apabila selama proses
melahirkan tidak terdapat kemajuan sama sekali pada proses persalinan normal dan
biasanya disertai oleh keadaan his yang tidak kuat. Untuk kasus seperti ini sangat
dibutuhkan pemeriksaan yang teliti untuk mengetahui apakah terjadi sefalopelvik
disproporsi. Selain itu, penggunaan alat ultrasonic juga dapat mengukur secara teliti
apabila terdapat bayi dengan tubuh besar dan kepala besar.
Pada panggul normal, biasanya tidak menimbulkan terjadinya kesulitan dalam
proses melahirkan janin yang beratnya kurang dari 4500gram. Kesulitan dalam persalinan
biasanya terjadi karena kepala janin besar atau kepala keras yang biasanya terjadi pada
postmaturitas tidak dapat memasuki pintu atas panggul, atau karena bahu yang lebar sulit

melalui rongga panggul. Bahu yang lebar selain dapat ditemukan pada janin yang
memiliki berat badan lebih juga dapat dijumpai pada anensefalus. Janin dapat meninggal
selama proses persalinan dapat terjadi karena terjadinya asfiksia dikarenakan selama
proses kelahiran kepala anak sudah lahir, akan tetapi karena lebarnya bahu
mengakibatkan terjadinya macet dalam melahirkan bagian janin yang lain. Sedangkan
penarikan kepala janin yang terlalu kuat ke bawah dapat mengakibatkan terjadinya cedera
pada nervus brakhialis dan muskulus sternokleidomastoideus.
2.5 Diagnosis
Kriteria diagnosis :
a. Kesempitan pintu atas pangul
Panggul sempit relatif

: Jika konjugata vera > 8,5-10 cm

Panggul sempit absolut

: Jika konjugata vera < 8,5 cm

b. Kesempitan panggul tengah

Bidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah simfisis dan spina os ischii dan
memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke-4 dan ke-5.
Ukuran yang terpenting dari bidang ini ialah:
1. Diameter transversa (diameter antara kedua spina) 10,5 cm.
2. Diameter anteroposterior dari pinggir bawah simfisis ke pertemuan ruas sakral ke-4
dan ke-5 11,5 cm.
3. Diameter sagitalis posterior dari pertengahan garis antara kedua spina ke pertemuan
sacral ke-4 dan ke-5 5 cm.
Dikatakan bahwa bidang tengah panggul itu sempit jika :
1. Jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5 cm atau kurang
(10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm).
2. Diameter antara spina kurang dari 9 cm .
Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis harus
diukur secara rontgenologis, tetapi jika dapat juga menduga adanya kesempitan
bidang tengah panggul jika:
1. Spina ischiadica sangat menonjol.
2. Dinding samping panggul konvergen.

3. Diameter antara tuber ischii 8,5 cm atau kurang.

c. Kesempitan pintu bawah panggul
Bila jarak antara tuber os ischii 8 cm atau kurang.

Gambar 3.2 Bidang Panggul

Persangkaan panggul sempit Seseorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit jika:
a. Pada primipara, kepala anak belum turun setelah minggu ke 36.
b. Pada primipara ada perut menggantung.
c. Pada multipara, persalinan yang dulu-dulu sulit.
d. Ada kelainan letak pada hamil tua.
e. Terdapat kelainan bentuk badan ibu (cebol, skoliosis, pincang, dll.)
f. Tanda Osborn positif
Teknik perasat Osborn:
1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.
2. Kepala janin dipegang oleh tangan kiri pemeriksa.
3. Dua jari lainnya di atas simfisus, permukaan jari berada pada permukaan anterior dari
simfisis.
4. Tentukan derajat tumpang tindih ketika kepala janin ditekan ke bawah dan ke belakang.
Interpretasi perasat Osborn:

Kepala dapat ditekan ke dalam panggul, tidak terdapat tumpang tindih dari tulang
parietal, berarti CPD (-).

Kepala dapat ditekan sedikit, terdapat sedikit tumpang tindih dari tulang parietal, sekitar
0,5 cm, berarti CPD sedang. Pemeriksaan dilanjutkan dengan perasat Muller.

Kepala tidak dapat dimasukkan ke dalam tulang panggul, tulang parietal menggantung di
atas simfisis dengan dibatasi jari, berarti CPD positif.

Teknik perasat Muller:

1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.
2. Satu tangan memegang kepala dari luar di atas simfisis.
3. Dua jari dari tangan yang lain masuk ke dalam vagina, sampai pintu atas panggul.
4. Tangan luar mendorong kepala anak ke arah simfisis.
Interpretasi perasat Muller:
-

Kepala anak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (-).

Kepala anak tidak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (+).

Prognosis persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai factor, diantaranya:
1. Bentuk Panggul
2. Ukuran panggulm jadi derajat kesempitan.
3. Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul.
4. Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala.
5. Presentasi dan posisi kepala.
6. His.
Diantara faktor-faktor tersebut, yang dapat diukur secara pasti dan sebelum persalinan
berlangsung hanya ukuran-ukuran panggul.Oleh karena itu, ukuran tersebut sering menjadi
dasar untuk memperkirakan jalannya persalinan.
Pada panggul sempit absolute, yaitu CV < 8,5 cm, dilakukan seksio sesarea. Berdasarkan
literatur, tidak ada anak yang cukup bulan yang dapat lahir pervaginam dengan selamat jika
CV < 8,5 cm.

Pada kesempitan pintu atas panggul, banyak faktor yang mempengaruhi hasil persalinan
pada panggul dengan CV antara 8,5-10 cm (panggul sempit relatif),antara lain:
-

Riwayat persalinan yang lampau

Besarnya presentasi dan posisi anak

Pecehnya ketuban sebelum waktunya memperburuk prognosis

His

Lancarnya pembukaan

Adanya infeksi intrapartum

Bentuk panggul dan derajat kesempitannya.

Karena banyaknya faktor tersebut, pada panggul sempit relative dilakukan partus

percobaan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Saifuddin AB. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi Keempat. Jakarta: BP-SP,
2008.
2. Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta: EGC,
2005.

3. Winkjosastro H. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta: YBP-SP, 2007.