BERITA ACARA

RAPAT TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI

FORMULARIUM, DAN BAHAN LABORATORIUM PUSKESMAS
NOMOR :

Pada hari ini Senin Tanggal Sebelas Bulan April Tahun Dua Ribu Enam Belas, Kami
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NO
1
2
3
4
5

NAMA
dr. Lyla Fitrania Primada
Hajati Br.Tumangger, S.Si., Apt.
Indah Setyorini, Amd.Keb
Titin Nurhayati, Amd.Keb
Ahmad Fauzi

JABATAN
Penanggungjawab
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nomor :

Tanggal

tentang Pembentukan Tim Penyusun Formularium Puskesmas Margototo Tahun 2016 telah
melaksanakan penyusunan Formularium Puskesmas Tahun 2016 dengan dasar usulan
kebutuhan obat, bahan habis pakai dan bahan laboratorium di puskesmas. Adapun rincian
Formularium Puskesmas Tahun 2016 sebagimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
TIM PENYUSUN FORMULARIUM PUSKESMAS TAHUN 2016
NO
1
2
3
4
5

NAMA
dr. Lyla Fitrania Primada
Hajati Br.Tumangger, S.Si., Apt.
Indah Setyorini, Amd.Keb
Titin Nurhayati, Amd.Keb
Ahmad Fauzi

JABATAN
Penanggungjawab
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota