Nemw-------.

-tfflPL/KQaO&lOlO
Lampiran ; Permohonan Kerja

Jakarta, 05
Desember2016

Kepada Yth :
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa (PPBJ)
Kelurahan Setu Di
Jakarta
Perihal Lamaran pekerjaan pengadaan penyediaan jasa lainnya orang-perorangan.
Sehubungan dengan undangan Dokumen pengadaan langsung nomor :
01/PL/KS/XI/2016, Tanggal 29 November 2016 dan setelah kami pelajari dengan seksama
dokumen pengadaan langsung dengan ini kami mengajukan lamaran untuk pekerjaan :
pengadaan penyediaan jasa lainnya orang-perorangan.

Lamaran ini memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam

Dokumen pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan selama 1 Januari 2017 s/d 31 Desember2017 bulan/hari kalender.
Lamaran ini berlaku dalam 1 (bulan) 30 hari kalender sejak tanggal surat lamaran
ini.
Sesuai dengan persyarataan bersama surat lamaran ini kami lampirkan :
1. Foto copy Ijazah Foto
2. copy KTP Foto copy
3. SKCK Daftar Riwayat
4. Hidup Foto copy Kartu
5. Keluarga Surat
4A
6 Pernyataan
7. Foto copy Surat Keterangan Dokter
8. Foto copy Kartu Tanda Bukti Pendaftaran Pencari Kerja / Kartu
9. Kuning Foto copy NPWP
10. Foto copy Buku Rekening BANK DKI 11. Pas Photo 4x6 =& Lembar
s 12. Foto copy Akte Kelahiran

^/
porv
\
**CC( 1
^ .b-te^Surat lamaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu)
rangkap. Dengan
.

disampaikannya surat ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua
ketentuan yang tercantum dalam dokurrreiCpengactaan.

Penyedia jasa
lainnya

(TOHAN )

z (Pw
1

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama

No. Identitas :
Alamat
C

\>\L&Tdt<-CU^ J*'
/,
Dalam rangka pengadaan pefwediaap jasa lainnya orang-perorangan pada Kelurahan Setu,jt^ /
Provinsi DKI Jakarta dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme (kkn).
2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam pernyataan ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam, di gugat
secara perdata dan dilaporkan secara pidana.

Jakarta, 5 Desember 2016

Pcnyodia Jasa Lainnya

....................................

'QbVSoVdl

)
r

Hz'

u,

MA\)

PERNYATAAN TIDAK MENJABAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
No. Identitas :
Alamat :

,
V&A' ^

to r
r

^
Pt

/v^
Dalam rangka pengadaanipewyedfaan jasa lainnya orang-perorangan pada Kelurahan Setu
Provinsi DKI Jakarta dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan menjabat sebagai pengurus RT, RW, Lembaga Musyawarah Kelurahan
(LMK) dan kader / kordinator jumantik.
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui ada indikasi
pada poin 1 (satu) dalam proses pengadaan ini.
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam pernyataan ini, bersedia
menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan dilaporkan secara
pidana.

Jakarta, 5 Desember
2016 PSnyedia Jasa
Lainnya~

v (.......................................i
( ft WV

&)
Lj ( TO HAW')
$r

9V

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:................
Tempat/Tgl. Lahir:................
Pendidikan
:................
Alamat
:................

Dengan ini menyatakan bahwa :

........

U........{*?......2 U l .

1. Saya bersedia diagkat menjadi penyedia jasa

lainnya perorangan sebagai
terhitung mulai tanggal ./....^/>i.Ur&<..20j^sampai
dengan

2. Saya telah membaca dan memahami seluruh ketentuan yang terdapat didalam
peraturan
gubernur Nomor ........... tahun
....... tentang pedoman pengolahan
penydia jasa lainnya perorangan dan bersedia mematuhi seluruh
ketentuan yang terdapat di dalam peraturan gubernur sebagai
dimaksud.
3. Saya telah membaca, memahami dan akan melaksanakan surat perintah kerja
-Nomor
-Trrrr....dan-syarat umum.SPK .yang telah-saya-tandatangam-4. Saya tidak menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS)/ Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan/atau Pegawai Pemerintah
Dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa paksaan dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari saya tidak mematuhi pernyataan ini maka saya
bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan hokum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta, 05 Desember

2016 Yang membuat

pernyataan.

7-C OV PA^SOV 0)
0\ )

'I ( TOH^ )
r

____ A

> t * /r-