No.

ID dan Nama Peserta :

dr. Addy Saputro
No. ID dan Nama Wahana :
RSUD Soeroto Ngawi
Topik :
Edema Paru akut
Tanggal (kasus) :
03 Agustus 2016
Nama Pasien :
Ny. J
No. RM :
236603
Tanggal Presentasi :
Pembimbing : dr. Setiyoko
Tempat Presentasi :
RSUD Soeroto Ngawi
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Anamnesis dengan pasien dilakukan pada tanggal 03 Agustus 2016 pukul
02.00 WIB di Instalasi Gawat Darurat RSUD Soeroto dan didukung dengan
catatan medis.
Deskripsi :

Pasien seorang perempuan, umur 51 tahun, sesak 2 hari, tidak membaik

dengan istirahat, GCS 4-5-6, RR 35x/menit, peningkatan JVP, retraksi dada,
ronkhi dan wheezing di seluruh lapang paru, EKG OMI anteroseptal + sinus

Tujuan :
Bahan
Bahasan :
Cara

takikardia (150x/menit).
Menemukan penyebab sesak yang dialami pasien dan mengatasi kegawatan yang
timbul pada pasien
Tinjauan Pustaka
Diskusi

Membahas :
Data Pasien :
Ny. J
Ruang :
IGD
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Gambaran Klinis

Riset
Presentasi dan
Diskusi

Kasus

Audit

E-mail

Pos

No. Registrasi : 236603

Terdaftar Sejak : 03 Agustus 2016

Keluhan Utama: Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien seorang perempuan umur 51 tahun, merasa sesak nafas sejak dua hari sebelum masuk
rumah sakit. Sesak dirasa makin lama makin berat. Sesak tidak menghilang dengan istirahat.
Sesak dirasakan memberat pada saat posisi tidur. Keluhan batuk, pilek, demam, nyeri dada,
maupun bengkak di tangan maupun kaki disangkal. Kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke
IGD RS Soeroto.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat sesak napas disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal

3. Riwayat Keluarga
- Riwayat penyakit hipertensi dalam keluarga disangkal
- Riwayat penyakit kencing manis dalam keluarga disangkal
- Riwayat penyakit sesak napas dalam keluarga disangkal
- Riwayat penyakit jantung dalam keluarga disangkal
4. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama suaminya. Penghasilan
didapatkan dari bertani.
5. Lain-lain
Sosial ekonomi kurang, pasien menggunakan asuransi kesehatan BPJS.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 03 Agustus 2016
A. Keadaan Umum Pasien tampak gelisah, compos mentis, gizi kesan berlebih
B. Tanda Vital

Tensi : 130/80 mmHg

Nadi : 150x/ menit, irama reguler
Frekuensi Respirasi : 35 x/menit
Suhu : 36.8 0C

C. Kulit

Warna kuning langsat, turgor menurun (-), kering (-), petechie

(-), ikterik (-)

D. Kepala

Bentuk mesocephal

E.

Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

Mata

pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/

+), edema palpebra (-/-)
F.

THT

G. Leher

Tak ada kelainan

Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi
cervical (-), dyspnoe (+), peningkatan JVP (+)

H. Thorax :

Simetris, Retraksi (+)

Jantung :
Inspeksi

Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

Iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi

Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra

Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis
dekstra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea
medioklavicularis sinistra

Auskultasi

konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Bunyi jantung I-II murni, reguler, bising (-)

Pulmo :
Inspeksi

Normochest, simetris, Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

Simetris. Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan =

Perkusi

kiri
Sonor / Sonor

Auskultasi

Suara dasar vesikuler, suara tambahan wheezing (+/+), ronchi

SOAP
A. SUBJEKTIF
Pasien perempuan umur 51 tahun, merasa sesak nafas sejak dua hari sebelum masuk rumah
sakit. Sesak dirasa makin lama makin berat. Sesak tidak menghilang dengan istirahat. Sebelumnya
pasien tidak pernah mengalami sesak. Keluhan batuk, pilek, demam, nyeri dada, maupun bengkak
di tangan maupun kaki disangkal. Riwayat darah tinggi, kencing manis, sakit jantung, sakit ginjal,
maupun sakit paru sebelumnya disangkal.
B. OBJEKTIF
Dari pemeriksaan fisik diperoleh dan penunjang diperoleh abnormalitas sebagai berikut:
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum : Pasien tampak gelisah
GCS
: 4-5-6 composmentis
Vital sign
: TD: 130/80, N: 150x/menit
RR: 35x/menit
Kepala/leher
: Dyspnoe (+)
Peningkatan JVP (+)
Thorax
: Retraksi (+)
Pulmo: wheezing (+) seluruh lapang paru, ronkhi (+) seluruh lapang paru
Pemeriksaan Penunjang:
EKG
: OMI anteroseptal + sinus takikardia (151x/menit)
C. ASSESMENT
Edema Paru Akut + PJK OMI Anteroseptal
D. PLANNING
DIAGNOSIS
X-Foto Thoraks
PENATALAKSANAAN
MRS ICU
O2 masker reservoar 10 lpm
Inf. NaCl 0,9% 8 tpm
Inj. Furosemide 3x1 ampul (bila MAP 65%)
Inj. Ranitidin 2x1 ampul
Tab. ISDN 3x5 mg
Tab. Clopidogrel 1x75 mg
Tab. Digoxin 2x0,25 mg
Tab. Simvastatin 1x20 mg
Syr. Sucralfate 3xCI
Nebul Ventolin 3x1