BALAI PENGOBATAN JIVAKA

BALAI PENGOBATAN JIVAKA

WIHARA EKAYAMA ARAMA INDONESIA BUDDHIST CENTRE

Jl. Mangga I Blok F No. 15
Duri Kepa, Jakarta Barat 11510
Telp. 021-5687921/22 Fax. 021-5687273 Email: admin@ekayana.or.id

WIHARA EKAYAMA ARAMA INDONESIA BUDDHIST CENTRE

Jl. Mangga I Blok F No. 15
Duri Kepa, Jakarta Barat 11510
Telp. 021-5687921/22 Fax. 021-5687273 Email: admin@ekayana.or.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN BADAN

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN BADAN

Jakarta, ..............................

Menerangkan,

Jakarta, ..............................

Menerangkan,

Nama

: ........................................................ Laki-laki / Perempuan

Nama

: ........................................................ Laki-laki / Perempuan

Umur

: .......... tahun

Umur

: .......... tahun

Pekerjaan

: ............................................................................................

Pekerjaan

: ............................................................................................

Setelah dilakukan pemeriksaan, orang tersebut di atas berbadan:

Setelah dilakukan pemeriksaan, orang tersebut di atas berbadan:

Sehat / Sakit, yaitu .........................................................................................

Sehat / Sakit, yaitu .........................................................................................

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk

keperluan .......................................................................................................

keperluan .......................................................................................................

Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Dokter yang memeriksa,

Dokter yang memeriksa,

dr. .....................................

dr. .....................................