Satuan Kerja P3MD Provinsi Jawa Timur

BIODATA PENDAMPING PROFESIONAL

POSISI / JABATAN : PDP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

12
13
14

Nama;
Tempat Tanggal Lahir;
Jenis Kelamin;
Agama
Alamat Asal (KTP) ;
Nomor Telpon;
Nomor NPWP;
Nomor Rekening Bank;
Nomor Polis Asuransi / BPJS
Alamat Email;
Pendidikan Formal :
11.1. SLTA;
a. Program Studi / Jurusan;
b. Tanggal, Bulan, Tahun Kelulusan ;
11.2. S-1 :
a. Program Studi / Jurusan;
b. Perguruan Tinggi ;
c. Tanggal, Bulan, Tahun Kelulusan.
11.3. S-2 /S-3 :
a. Program Studi / Jurusan;
b. Perguruan Tinggi ;
c. Tanggal, Bulan, Tahun Kelulusan.
Posisi / Jabatan;
Lokasi Tugas;
Nomor dan Tanggal SPK;

15

Nomor dan Tanggal SPT;

16

Pengalaman Relevan ( sebutkan lembaga dan jumlah tahunnya);

17

Alamat dalam Lokasi Tugas.

Satuan Kerja P3MD Provinsi Jawa Timur

BIODATA PENDAMPING PROFESIONAL

: MASYHUDI
: Sumenep, 02 April 1984
: Laki-laki
: Islam
: Dsn. Mandala Rt/Rw 006/003 Desa Keles Kec. Ambunten Kab. Sumenep
: 08179629300
: 75.164.725.6-608.000
: 0429703836
: 3529 1202 0484 0001
: masyhudi0204@gmail.com
: .................................................
: SMU Tahfidz Al-amien Prenduan
: IPS
: 05 Juni 2003
: .................................................
: Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi
: IKIP BUDI UTOMO
: 27/07/2010
: .................................................
: .................................................
: .................................................
: .................................................
: PDP
: Kecamatan Galis
: 094/50/206/2016
:
: 094/12651/206/2016 Tangkal : 09 Nopember 2016
:
: KPMD (5 thn 1 bln), KSM "BERSATU" (2,6 thn),
: POKMAS "CITA NURANI" (5thn)
: Kecamatan Galis
Sumenep, 02 Jajuari 2016

MASYHUDI, S.Pd.
Pendamping Desa Profesional

Posisi / Jabatan : ..................................

No

Nama

T4/Tgl Lahir

Jenis
Kelamin

Agama

Alamat Asal (KTP)

Nomor Tlp

Nmor NPWP

Nomor Rekening Bank

Nomor Polis Asuransi / BPJS

1
1

Masyhudi, S.Pd.

3
Sumenep, 02-04-1984

4
L

5
Islam

6
Dsn. Mandala RT/RW 06/03 Desa Keles Kec. Ambuten Kab. Sumenep

7
08179629300

8
75.164.725.6-608.000

9
0429703836

10
3529 1202 0484 0001

DAFTAR INDUK PENDAMPING PROFESIONAL

PROVINSI .............................................
Pendidikan Formal :
S-1

SLTA;
Alamat Email;

11
masyhudi0204@gmail.com

S-2/3

Program Studi /
Jurusan;

Tanggal, Bulan,
Tahun Kelulusan.

Program Studi / Jurusan;

Nama Pergurua
Tinggi

Tanggal, Bulan,
Tahun Kelulusan.

Program
Studi /
Jurusan;

Nama
Pergurua
Tinggi

Tanggal,
Bulan,
Tahun
Kelulusan.

12
IPS

13
27-Jul-10

14
Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi

15
IKIP Budi Utomo

16

17

18

19

Lokasi Tugs

SPK

SPT

Posisi /
Jabatan

Kabupaten

Kecamatan

Nomor

Tanggal

Nomor

Tanggal

20
PDP

21
Bangkalan

22
Galis

23
094/50/206/2016

24

25
094/12651/206/2016

26
09 Nopember 2016

Pengalaman Kerja

Alamat di Lokasi Tugas

27
KPMD
KSM "Bersatu"
Pokmas"Cita Nurani"

28
Jalan Raya Kecamatan Galis