PEMERINTAH KOTA KUPANG

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 3 KUPANG
Jalan W. J. Lalamentik Telp./Faks. (0380) 822034
Website : http://www.sman3kupang.sch.id/

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TP. 2016/2017

NO PENDAFTARAN
A.

: PPDBSMA3-

(diisi oleh panitia)

KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1.

NISN*

*).Nomor Induk Siswa Nasional (10 Digit)

2.

NIK *

*) Nomor Induk Kependudukan (di KK)

3.

Nama Siswa

4.

Tempat dan Tanggal Lahir* :

5.

Jenis Kelamin*

1. Laki laki 2. Perempuan

6.

Agama*

1. Islam

2. Protestan

5. Budha

6. Konghuchu

1. Ayah

2. Ibu

7. Pihak yang dihubungi *

8. Penangggung Biaya*

3. Katolik 4. Hindu

3. Wali Siswa

:
B.

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat*

RT*.
Kelurahan/desa*

Kecamatan*

Kota *

Propinsi*

RW*.

2. No Telephone / Handphone* :
3. Tinggal di*

4. Jarak tempat tinggal ke sekolah* :

5. Alat Transportasi Ke Sekolah
C.

Kode Pos

km/m (jika jarak kurang dari 1 km isikan meter)

1. Jalan Kaki 2. Kend. Pribadi 3. Kend. Umum 4. Ojek

KETERANGAN PENDIDIKAN
1. Asal Sekolah

2 . Nomor Ijasah

3. Tanggal Ijasah

4. Lulusan Tahun

5. Nilai Ujian Nasional

MATA PELAJARAN

:
BINDO

BING

MAT

Formulir Siswa Baru TP. 2016/2017

1

JUMLAH
IPA

NILAI

D.

DATA PEMINATAN

Bahasa

E.

KETERANGAN ORANGTUA SISWA

MIPA

IPS

1 . Ayah
a. Nama*

b. Pekerjaan *

c. Alamat*

:
RT.

RW.

d. No Telephone / Handphone*:

Kode Pos.
,

2 . Ibu
a. Nama*

b.. Pekerjaan *

c. Alamat*

:
RT.

RW.

d. No Telephone / Handphone*:

Kode Pos.
,

3 . Wali
a. Nama*

b. Pekerjaan *

c. Alamat*

:
RT.

d. No Telephone / Handphone*:

RW.

Kode Pos.
,

*). Yang bertanda * tidak Boleh Kosong

Kupang,
Mengetahui

Juli 2016

Calon Siswa

Orang Tua/Wali

(.........................................)

(.........................................)

Formulir Siswa Baru TP. 2016/2017

2

PETUNJUK PENGISIAN
1. Buka file dengan Adobe reader
atau foxit reader
2. Seting propertis print dengan
Kertas Folio/F4/8.5x13
3. Gunakan kertas Folio/F4
4. Pilih file Print pada pilihan
Scaling Type pilih None
5. Pada pilihan Page Zoom pilih 100
%
6. Print Halaman 1 dan 2 bolak
balik
7. Semua isian harus diisi dengan
huruf capital/huruf besar
8. Format ini bisa di perbanyak

Formulir Siswa Baru TP. 2016/2017

3