PEMERINTAH KOTA KUPANG

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 3 KUPANG
Jalan W. J. Lalamentik Telp./Faks. (0380) 822034
Website : http://www.sman3kupang.sch.id/

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TP. 2016/2017

NO PENDAFTARAN : PPDBSMA3- (diisi oleh panitia)

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. NISN* : *).Nomor Induk Siswa Nasional (10 Digit)
2. NIK * : *) Nomor Induk Kependudukan (di KK)
3. Nama Siswa :
4. Tempat dan Tanggal Lahir* :
5. Jenis Kelamin* : 1. Laki laki 2. Perempuan
6. Agama* : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu
5. Budha 6. Konghuchu
7. Pihak yang dihubungi * : 1. Ayah 2. Ibu 3. Wali Siswa
8. Penangggung Biaya* :
:
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
1. Alamat* :

RT*. RW*. Kode Pos

Kelurahan/desa* :
Kecamatan* :
Kota * :
Propinsi* :
2. No Telephone / Handphone* : ,
3. Tinggal di* :
4. Jarak tempat tinggal ke sekolah* : km/m (jika jarak kurang dari 1 km isikan meter)
5. Alat Transportasi Ke Sekolah : 1. Jalan Kaki 2. Kend. Pribadi 3. Kend. Umum 4. Ojek
C. KETERANGAN PENDIDIKAN
1. Asal Sekolah :

2 . Nomor Ijasah :
3. Tanggal Ijasah :
4. Lulusan Tahun :
5. Nilai Ujian Nasional
MATA PELAJARAN JUMLAH
:
BINDO BING MAT IPA NILAI

Formulir Siswa Baru TP. 2016/2017

1
D. DATA PEMINATAN : Bahasa MIPA IPS

E. KETERANGAN ORANGTUA SISWA

1 . Ayah :
a. Nama* :
b. Pekerjaan * :
c. Alamat* :
RT. RW. Kode Pos.
d. No Telephone / Handphone*: ,
2 . Ibu :
a. Nama* :
b.. Pekerjaan * :
c. Alamat* :
RT. RW. Kode Pos.
d. No Telephone / Handphone*: ,
3 . Wali :
a. Nama* :
b. Pekerjaan * :
c. Alamat* :
RT. RW. Kode Pos.
d. No Telephone / Handphone*: ,

*). Yang bertanda * tidak Boleh Kosong

Kupang, Juli 2016

Mengetahui Calon Siswa
Orang Tua/Wali

(.........................................) (.........................................)

Formulir Siswa Baru TP. 2016/2017

2
 PETUNJUK PENGISIAN
1. Buka file dengan Adobe reader
atau foxit reader
2. Seting propertis print dengan
Kertas Folio/F4/8.5x13
3. Gunakan kertas Folio/F4
4. Pilih file Print pada pilihan
Scaling Type pilih None
5. Pada pilihan Page Zoom pilih 100
%
6. Print Halaman 1 dan 2 bolak
balik
7. Semua isian harus diisi dengan
huruf capital/huruf besar
8. Format ini bisa di perbanyak

Formulir Siswa Baru TP. 2016/2017

3