Nomor

: Ist/2016
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal
: Permohonan Pembangunan Rumah
Layak Huni Tahun 2016

Kutacane, 24 Maret 2016

Kepada Yth.
Bapak Bupati Aceh Tenggara
Cq. Kepala Dinas Bina Marga
Cipta Karya Kabupaten Aceh
Tenggara
DiKutacane

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Pekerjaan
Alamat
Nomor KK
No KTP
No.HP

:
:
:
:

MUSTAFA
Labuhan, 31-12-1970
Wiraswasta
Bukit Merdeka Kec. Lawe Sigalagala
Kabupaten Aceh Tenggara
: 1102020410100005
: 1102023112700001
: 0823 8364 7912

Dengan ini dating bermohon kepada Bapak agar dapat memberikan 1 (Satu) unit bantuan
Rumah Layak Huni kepada saya, karena saya termasuk kepala Keluarga sangat miskin yang
memiliki Rumah tidak layak huni.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut kami lampirkan kelengkapan Administrasi sebagai
berikut :
1. Surat permohonan diatas Materai Rp. 6.000
2. Fotoccopy KTP
3. Fotocopy KK
4. Fotocopy Akte Surat Hibah atau surat Keterangan Kepemilikan tanah dari pengulu kute
dengan ukuran 8 x 20 Meter
5. Foto tanah pertapakan/Rumah tidak layak huni yang di tempati
6. Surat keterangan lokasi tanah pertapakan terletak di Desa Bukit Merdeka Kecamatan
Lawe Sigalagala Kabupaten Aceh Tenggara dan dapat dijangkau oleh kendaraan roda 4
(empat)
7. Surat keterangan keluarga miskin dari pengulu kute Bukit Merdeka Kecamatan Lawe
Sigalagala Kabupaten Aceh Tenggara
8. Surat pernyataan pengulu kute bahwa yang bersangkutan layak mendapatkan Rumah
bantuan (Diketahui Camat)
9. Surat pernyataan yang saya tanda tangani
10. Fotocopy tanda setoran PBB tanah pertapakan/Rumah saya tahun 2015 dan 2016.
Demikian Surat permohonan ini saya sampaikan dengan harapan dapat dikabulkan. Terima
Kasih.
Pemohon,

MUSTAFA