Epistaksis atau pendarahan dari hidung banyak dijumpai sehari-hari baik pada

anak maupun usia lanjut.

A
.

Bagian atas rongga hidung

k
o
e
a
f
t
r
t
m
a
o
t
l
i
i
m
d
s
i
a
k
l
u
i
n
s
t
e
a
p
r
n
o
n
t
s
a
e
t
r
e
i
r
o
i
r
o

Memperd
arahi

Bagian atas
rongga hidung
Dinding lateral
hidung
Septum anterior

A
.

Bagian bawah rongga hidung

l
k
m
p
s
f
f
a
r
lk
e
s
b
o
s
a
in
i
t
o
a
i
lp
s
n
ia
r
la
s
ie
a
k
d
t
s
s
ie
u
it
s
n
p
n
a
e
t
n
r
n
e
id
a
r
e
o
n
r
a

Memperd
arahi

Bagian bawah
rongga hidung
Dinding lateral
hidung
Septum anterior

Anatomi perdarahan dalam rongga hidung

Lebih dari 90% pendarahan terjadi di daerah anterior dan berasal dari area
Little dimana terbentuk pleksus Kiesselbach di septum. Pleksus Kiesselbach adalah
dimana pembuluh dari Arteri karotis interna (Arteri etmoidalis anterior dan posterior)
dan eksterna (cabang Arteri maksilaris interna) berkumpul.
Pendarahan posterior terjadi lebih jauh di belakang rongga hidung, biasanya
terjadi lebih berat dan sering berasal dari arteri (contoh: cabang Arteri sfenopalatina
di rongga hidung posterior atau nasofaring). Sumber posterior mendatangkan resiko
yang lebih tinggi akan terjadinya sumbatan jalan nafas, aspirasi darah, dan kesulitan
mengendalikan pendarahan.

Anamnesa
Pasien sering menyatakan bahwa pendarahan berasal dari bagian depan dan
belakang hidung. Perhatian ditujukan pada bagian hidung tempat awal terjadinya
pendarahan atau pada bagian hidung yang terbanyak mengeluarkan darah.
Pada anamnesis harus ditanyakan secara spesifik mengenai beratnya
pendarahan, frekuensi, lamanya pendarahan, dan riwayat pendarahan hidung
sebelumnya. Perlu ditanyakan juga mengenai kelainan pada kepala dan leher yang
berkaitan dengan gejala-gejala yang terjadi pada hidung. Bila perlu, ditanyakan juga
mengenai kondisi kesehatan pasien secara umum yang berkaitan dengan
pendarahan, misalnya : riwayat darah tinggi, arteriosklerosis, koagulopati, riwayat
pendarahan yang memanjang setelah dilakukan operasi kecil, riwayat penggunaan
obat-obatan seperti koumarin, NSAID, aspirin, warfarin, heparin, ticlopidin, serta
kebiasaan merokok, dan minum minuman keras.

Pemeriksaan Fisik
Untuk pemeriksaan yang adekuat, pasien harus ditempatkan dalam posisi dan
ketinggian yang memudahkan pemeriksa bekerja, dan harus cukup sesuai untuk
mengobservasi atau mengeksplorasi sisi dalam hidung. Dengan spekulum, hidung
dibuk, lalu dengan alat penghisap dibersihkan semua kotoran dalam hidung, baik
cairan, sekret, maupun darah yang sudah membeku. Sesudah dibersihkan semua
lapangan dalam hidung, diobservasi untuk mencaritempat, dan faktor-faktor penyebab
pendarahan. Setelah hidung dibersihkan, dimasukkan kapas yang dibasahi dengan

larutan anastesi lokal seperti pantokain 2% atau larutan lidokain 2% yang ditetesi
larutan adrenalin 1/1000 ke dalam hidung untuk menghilangkan rasa sakit dan
membuat vasokonstriksi pembuluh darah, sehingga perdarahan dapat berhenti untuk
sementara. Sesudah 10-15 menit, kapas dalam hidung dikeluarkan, dan evaluasi dapat
dilakukan.
Pasien yang mengalami perdarahan berulang atau sekret berdarah dari hidung
yang bersifat kronik memerlukan fokus diagnostik yang berbeda dengan pasien
dengan perdarahan hidung yang prioritas utamanya adalah menghentikan perdarahan.
Pemeriksaan yang diperlukan berupa :
a. Rhinoskopi anterior
Pemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur dari anterior ke posterior.
Vestibulum, mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral hidung, dan konka
inferior harus diperiksa dengan cermat.
b. Rhinoskopi posterior.
Pemeriksaan nasofaring dengan rhinoskopi posterior penting pada pasien
dengan epistaksis berulang.

Pengobatan
Ketika epistaksis memerlukan pengobatan, biasanya dikarenakan epistaksis
yang berulang atau berat. Pada sebagian besar pasien, pendarahan yang ringan akan
berhenti setelah kauterisasi atau pemasangan tampon anterior, namun pada pasien
dengan epistaksis berulang dan atau berat dimana pengobatan gagal termasuk
pemasangan tampon posterior, dapat dilakukan ligasi arteri atau embolisasi.
Pendekatan medis untuk pengobatan epistaksis adalah:

Obat penghilang nyeri yang cukup pada pasien dengan tampon, terutama

tampon posterior
Antibiotik oral dan topikal untuk mencegah rinosinusitis dan toxic shock

syndrome
Menghindari aspirin dan NSAIDs lainnya
Pengobatan untuk mengontrol penyakit penyebabnya (hipertensi, defisiensi
vitamin K) disertai konsultasi dengan dokter spesialis lainnya.
Tujuan pengobatan epistaksis adalah untuk menghentikan pendarahan. Hal-hal

yang penting diketahui adalah:

1. Riwayat pendarahan sebelumnya.

2. Lokasi pendarahan.
3. Apakah darah terutama mengalir ke tenggorokan (ke posterior) atau keluar
dari hidung depan (anterior) bila pasien duduk tegak.
4. Lamanya pendarahan dan frekuensinya
5. Riwayat gangguan pendarahan dalam keluarga
6. Hipertensi
7. Diabetes melitus
8. Penyakit hati
9. Gangguan koagulasi
10. Trauma hidung yang belum lama
11. Obat-obatan, misalnya aspirin
Prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis yaitu: memperbaiki keadaan
umum disertai tekanan darah, denyut nadi, dan pernafasan, mencari sumber
pendarahan, menghentikan pendarahan, mencari faktor penyebab untuk mencegah
berulangnya pendarahan, dan mencegah komplikasi. Tindakan yang dapat dilakukan
antara lain:
a) Perbaiki keadaan umum penderita, penderita diperiksa dalam posisi duduk
kecuali bila penderita sangat lemah atau keadaaan syok.
b) Pada anak yang sering mengalami epistaksis ringan, pendarahan dapat
dihentikan dengan cara duduk dengan kepala ditegakkan, kemudian cuping
hidung ditekan ke arah septum selama 10-15 menit (metode Trotter).

Gambar 1. Metode Trotter

c) Tentukan

sumber
pendarahan

dengan

memasang

tampon

anterior yang

telah dibasahi dengan adrenalin 1/5000-1/10000 dan pantokain/lidokain 2%,

serta bantuan alat penghisap untuk membersihkan bekuan darah.
d) Pada epistaksis anterior, jika sumber perdarahan dapat dilihat dengan jelas,
dilakukan kaustik dengan larutan nitras argenti 20%-30%, asam trikloroasetat

10% atau dengan elektrokauter. Sebelum kaustik diberikan analgesia topikal

terlebih dahulu dan sesudahnya diberikan krim antibiotik.
e) Bila dengan kaustik pendarahan anterior masih terus berlangsung, diperlukan
pemasangan tampon anterior dengan kapas atau kain kasa sebanyak 2-4 buah
yang diberi pelumas vaselin atau salep antibiotika. Pemakaian pelumas
diperlukan agar tampon mudah dimasukkan dan tidak menimbulkan
pendarahan baru saat dimasukkan atau dicabut. Dapat juga dipakai tampon rol
yang dibuat dari kasa sehingga menyerupai pita dengan lebar kurang cm,
diletakkan berlapis-lapis mulai dari dasar sampai ke puncak rongga hidung.
Tampon yang dipasang harus menekan tempat asal perdarahan dan dapat
dipertahankan selama 1-2 hari, setelah 1-2 hari, harus diambil untuk mencegah
infeksi hidung. Bila pendarahan masih belum berhenti, dipasang tampon baru.
f) Pendarahan posterior diatasi dengan pemasangan tampon posterior atau
tampon Bellocq, dibuat dari kasa dengan ukuran lebih kurang 3x2x2 cm dan
mempunyai 3 buah benang, 2 buah pada satu sisi dan sebuah lagi pada sisi
yang lainnya. Tampon harus menutup koana (nares posterior).

Teknik Pemasangan Tampon Bellocq

Gambar 2.Tampon anterior dan tampon rol anterior

Untuk memasang tampon Bellocq, dimasukkan kateter karet melalui

nares anterior sampai tampak di orofaring dan kemudian ditarik ke luar
melalui mulut. Ujung kateter kemudian diikat pada dua buah benang yang
terdapat pada satu sisi tampon Bellocq dan kemudian kateter ditarik keluar
6

dari hidung. Benang yang telah keluar melalui hidung kemudian ditarik,
sedang jari telunjuk tangan yang lain membantu mendorong tampon ini ke
arah nasofaring. Jika masih terjadi pendarahan dapat dibantu dengan
pemasangan tampon anterior, kemudian diikat pada sebuah kain kasa yang
diletakkan di tempat lubang hidung sehingga tampon posterior terfiksasi.
Sehelai benang lagi pada sisi lain tampon Bellocq dikeluarkan melalui mulut
(tidak boleh terlalu kencang ditarik) dan diletakkan pada pipi. Benang ini
berguna untuk menarik tampon keluar melalui mulut setelah 2-3 hari. Setiap
pasien dengan tampon Bellocq harus dirawat.

Apabila usaha pengobatan di atas gagal menghentikan pendarahan, dapat

dilakukan ligasi arteri. Pemilihan pembuluh darah yang diligasi tergantung dari lokasi
epistaksis. Secara umum, semakin dekat ligasi terhadap lokasi pendarahan, semakin
efektif prosedur yang dilakukan. Ligasi biasanya dilakukan pada arteri karotis
eksternal, atau maksilaris interna, atau etmoidalis. Ligasi arteri karotiks eksternal
dilakukan melalui insisi horizontal yang dilakukan di antara tulang hyoid dan batas
superior kartilago tiroid. Ligasi arteri maksilaris interna memiliki angka kesuksesan
yang lebih tinggi daripada ligasi arteri karotis eksterna karena letak intervensinya
7

yang lebih jauh, biasanya diakses secara transantral melalui pendekatan CaldwellLuc. Bila pendarahan terjadi di lokasi yang lebih tinggi/atap nasal, lebih baik
dilakukan ligasi arteri etmoidalis anterior dan atau posterior melalui insisi
etmoidektomi eksternal.
Pendarahan dari sistem arteri karotis eksterna dapat juga dikontrol dengan
embolisasi, sebagai modalitas utama pada kandidat yang kurang baik untuk dibedah
ataupun pengobatan sekunder pada mereka dengan operasi yang gagal. Sebelum
embolisasi, dilakukan dulu angiografi untuk memeriksa kehadiran hubungan yang
tidak aman antara sistem arteri karotis interna dan eksterna. Embolisasi selektif pada
arteri maksilaris interna dan kadang-kadang pada arteri fasialis. Angiografi pasca
embolisasi dilakukan untuk menilai derajat oklusi.
Pengobatan untuk Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (HHT) bersifat
paliatif karena kelainannya tidak dapat disembuhkan. Pilihan pengobatannya adalah
koagulasi dengan laser titanyl-phosphate (KTP) atau neodymium:yttrium-aluminumgarnet (Nd:YAG), septodermoplasti, embolisasi, dan terapi estrogen.

Pengobatan Farmakologi
Terapi farmakologi hanya berperan sebagai pengobatan suportif dalam menangani
pasien dengan epistaksis.
1. Vasokonstriktor topikal
Obat tersebut bekerja pada reseptor alfa adrenergik pada mukosa nasal
yang menyebabkan vasokonstriksi.
Oxymetazoline 0.05% (Afrin) dioleskan langsung pada membran
mukosa nasal, dimana akan menstimulasi reseptor alfa adrenergik dan
menyebabkan vasokonstriksi. Dekongesi terjadi tanpa perubahan drastis pada
tekanan darah, distribusi vaskular, atau stimulasi jantung. Oxymetazoline
dapat dikombinasi dengan lidokain 4% untuk memberikan efek anestesi dan
vasokonstriksi nasal yang efektif. Dosis 2 tetes atau semprotan per kavum nasi
sebanyak 2 kali sehari, dosis maksimum adalah 2 kali dosis anjuran per 24 jam
dan durasi maksimum adalah 3-5 hari.
2. Anestesi topikal
Ketika obat anestesi diberikan bersamaan dengan obat vasokonstriktor,
maka efek anestesinya akan diperpanjang dan ambang nyeri meningkat.
Lidokain 4% (xylocaine) mengurangi permeabilitas ion natrium di
membran neuronal, sehingga menghambat depolarisasi dan menghambat
8

transmisi impuls saraf. Dosis 1-3 mL setiap pemberian, dosis maksimum 3

mg/kg, tidak boleh diberikan dengan interval kurang dari 2 jam.
3. Salep antibiotik
Salep antibiotik digunakan untuk mencegah infeksi lokal dan
memberikan kelembapan lokal.
Salep mupirocin 2% (bactroban nasal) menghambat pertumbuhan
bakteri dengan mengambat RNA dan sintesis protein. dioleskan pada area
yang terkena tiga kali sehari.
4. Agen kauterisasi
Agen kauterisasi menggumpalkan protein sehingga mengurangi
pendarahan. Silver nitrat menggumpalkan protein dan membuang jaringan
granulasi juga mempunyai efek anti-bakteri. Kapas yang telah dililitkan pada
aplikator dicelupkan ke dalam larutan lalu dioleskan pada area yang terkena 23 kali per minggu selama 2-3 minggu.