EVIDENCE-BASED CASE REPORT

Pengukuran Hipertensi Portal dengan Metode Invasive (HVPG)

dan Non Invasive (Fibroscan, Spleen size)

dr. Herikurniawan
NPM: 1106024432

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
DIVISI HEPATOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO

PENDAHULUAN
Hipertensi portal adalah meningkatnya gradien tekanan porto sistemik pada
sistem vena porta. Hipertensi portal dapat disebabkan akibat kelainan pre hepatik
misal trombosis pada vena lienalis atau venoa porta, kelainan post hepatik misal
budd-chiari syndrome, atau penyebab intrahepatik non sirotik misal skistosomiasis,
sindrom obstuksi sinusoidal. Sirosis sendiri merupakan penyebab tersering dari
hipertensi portal dan yang paling banyak di investigasi.1
Hipertensi portal dapat menyebabkan ancaman kematian akibat perdarahan
varises, atau munculnya ascites berulang dan ensefalopati hepatikum. Pada tahap
akhir dari hipertensi portal yang disebabkan oleh

sirosis, berkembanya sindrom

hepatorenal yang melibatkan hati dan ginjal membawa angka mortalitas yang tinggi.2
Pengukuran hepatic venous pressure gradient (HVPG) adalah metode standar untuk
menilai tekanan pada portal dan korelasinya terhadap munculnya komplikasi pada
liver, karena metode ini invasif, saat ini beberapa metode non invasif telah diteliti
untuk pengukuran hipertensi portal.3
Gambar 1: Relevansi prognostik terhadap tekanan HVPG

Tujuan makalah ini adalah untuk mengevaluasi akurasi diagnostik Liver stiffness
measurement (LSM), Spleen size dibandingkan dengan HVPG sebagai gold standard
untuk pengukuran hipertensi portal.

ILUSTRASI KASUS
Wanita 28 tahun dengan keluhan utama muntah hitam sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit, Pasien diketahui menderita SLE sejak tahun 2003, kemudian pada
tahun 2007 pasien diketahui menderita hepatitis autoimun dan telah 3 kali dilakukan
biopsi hati. Sejak 2010 pasien telah berulang kali muntah darah dan BAB hitam, tidak
ada keluhan demam, batuk, atau sesak nafas. Tidak ada riwayat diabetes mellitus,
hipertensi, asma atau alergi. Promiskuisitas, IVDU, keganasan disangkal. Tidak ada
riwayat penyakit kronis atau keganasan pada keluarga.
Pemeriksaan fisik hemodinamik stabil, sklera ikterik, jantung dan paru dalam
batas normal, pada pemeriksaan abdomen didapatkan splenomegali schufner IV, juga
didapatkan edema pada kedua tungkai. Pemeriksaan

laboratorium didapatkan:

hemoglobin: 7,6 g/dl, leukosit: 8890 /mm3 dan trombosit : 80400, GDS: 83, Alb/Glo:
2,27/3,1, Bil T/D/I: 35/27/7, SGOT/SGPT: 117/69, PT: 16,8/11,5, APTT: 59,4/34,2.
Pada pasien juga dilakukan endoskopi dengan hasil: Varises esophagus gr I dengan
sebagian obliterasi, Gastropathi hipertensi portal berat, tidak tampak perdarahan aktif.
Pasien diberikan terapi : Combiflex Peri+lipofundin/ 24jam, Cefotaxim:

3x1 gr,

OMZ: 2x40mg, Sucralfat: 4x15 ml, Propanolol: 2x10 mg, Methylprednisolon: 1x 8

mg, Myfortic: 2x180 mg, Cavit D3: 3x 500 mg: Folavit: 1x 400 mg, Laktulak: 3x15
ml.

FORMULASI PERTANYAAN KLINIS

1.

Bagaimana akurasi diagnostik metode non invasif (Liver stiffness measurement,

spleen size) dibandingkan dengan metode invasif (HPVG) untuk pengukuran
hipertensi portal?

PENCARIAN BUKTI ILMIAH

Literatur dicari melalui Pubmed dengan key word: hepatic venous pressure
gradient AND elastography AND spleen size, hanya didapatkan 1 literatur,
kemudian dicari melalui PICO dengan key word: Medical condition : Cirrhosis,
Intervention: hepatic venous pressure gradient, Compare: elastography, spleen
size, Outcome: portal hypertension, juga didapatkan 1 literature dengan judul:
Elastography, spleen size, and platelet count identify portal hypertension in
patients with compensated cirrhosis

INTERVENTION
DISKUSI
Metode
Peneliti melakukan studi cross-sectional subjek sebanyak 117 pasien dengan sirosis
terkompensasi, yang dikonfirmasi melalui histologi. Diameter spleen diukur dengan
ultrasound, dan liver stiffness diukur dengan transient elastography, endoskopi
digunakan sebagai standar untuk mendeteksi varises esofagus, dan pengukuran
gradien tekanan vena hepatik digunakan sebagai standar untuk mengidentifikasi
clinically significant portal hypertension (CSPH). Jumlah trombosit, diameter spleen,
liver stiffness, dan kombinasi dari faktor faktor tersebut (yaitu rasio jumlah trombosit
dengan ukuran limpa, dan liver stiffness x ukuran limpa/jumlah trombosit [LSPS])
untuk mengidentifikasi pasien dengan CSPH dan EV. Data dianalisis menjadi: skor
risiko PH dan skor risiko varises. Hasil ini divalidasi menggunakan independen
pasien dari pusat yang berbeda.

Hasil

Tabel 1 menunjukan karakteristik pasien, dimana kebanyakan pasien baik pada

Training set maupun validation set memiliki viral liver desease. Prevalensi CSPH
adalah 67% pada training set dan 86% di validation set. pada training set.
Resiko hipertensi portal dihitung dengan:

PH risk score : -5.953 + 0.188 x LS + 1.583 x sex (1: male; 0: female) + 26.705 x
spleen diameter/platelet count ratio

Skor risiko PH dan LSPS memiliki kemampuan diskriminatif terbaik. LSPS hanya
sedikit lebih unggul LS sendiri untuk CSPH (P: 0,087), sedangkan skor Risiko PH
jelas unggul dibanding LS (: P:0,021), tetapi secara statistik tidak berbeda dari LSPS
(P:0,160).
Seperti yang diharapkan, proporsi pasien dengan LS 13,6 (88 dari 117) secara
signifikan lebih tinggi pada pasien dengan CSPH (91,0% vs 43,6%, P: < 0.0001), hal
yang sama terjadi pada mereka dengan LS 21,1 kPa (54 dari 117 , 65,3% dengan
CSPH vs 7,7% tanpa CSPH, P < 0.0001). Seperti diamati sebelumnya oleh kelompok
kami, nilai-nilai menunjukkan bahwa cut off 13,6 kPa memiliki sensitivitas tinggi:
91,0% (95% CI, 82,6% - 95,6%), tetapi spesifisitas rendah 56,4% (95% CI, 41,0% 70,7%), sedangkan 21,1 kPa cut off memiliki spesifisitas 92,3% (95% CI, 79,7%97,3%), tetapi sensitivitas rendah: 65,4% (95% CI, 54,3%-75,0%) untuk prediksi
CSPH. 34 pasien dengan nilai LS antara 13,6 dan 21,1 kPa (29% dari populasi
termasuk) tidak dapat diklasifikasikan secara akurat,
Tabel 2 menunjukkan cut off terbaik dari parameter yang diuji noninvasif, seperti
yang ditunjukkan, hanya LSPS dan skor risiko PH memiliki sensitivitas dan spesifitas

> 80% (masing-masing 1,72 dan 0,63 untuk LSPS untuk skor risiko PH); LS,
meskipun dekat, tidak memenuhi target ini.
The 1,72 LSPS cut off diklasifikasikan dengan benar 98 dari 117 (84%) (65 sebagai
memiliki CSPH dan 33 tidak memiliki CSPH), sementara 19 (16%) kesalahan
klasifikasi (6 hasil negatif palsu positif palsu dan 13). Dengan 0.63 PH risiko nilai
cutoff, 100 dari 117 (85%) pasien diklasifikasikan baik (66 sebagai memiliki CSPH
dan 34 tidak memiliki CSPH), sementara 17 (15%) kesalahan klasifikasi (5 positif
palsu dan negatif palsu 12).
CSPH pada Pasien Dengan Nodul Hepatik

3 parameter terbaik adalah LS, LSPS, dan skor risiko PH tetapi tidak ada perbedaan
statistik ditemukan dilihat pada AUROCs. Tetapi, hanya skor risiko PH
diperbolehkan mengidentifikasi cutoff 0,190 memiliki > 80% sensitivitas dan
spesifisitas: 80,0% sensitivitas (95% CI, 62,7%
CI, 69,1%

90,5%), spesifisitas 84,8% (95%

93,3 %), nilai prediksi positif 82,8% (95% CI, 65,5%-92,4%), nilai

prediksi negatif 82,4% (95% CI, 66,5%-91,7%), + LR 5,28 (95% CI, 2,31-12.07), dan

-LR 0,24 (95% CI, 0,11- 0.49). Dengan menggunakan cut off ini, 82,5% dari pasien
yang benar diidentifikasi sebagai memiliki atau tidak CSPH
Skor Varises Esofagus
varices risk score= -4.364+0.538 X spleen diameter - 0.049 X platelet count - 0.044 X
LS + 0.001 X (LS X platelet count).
Berdasarkan analisis kurva ROC, studi ini mengusulkan cut off baru LSPS, yaitu
3,21, dengan akurasi yang baik di kedua set pelatihan (84,6%) dan validasi set (75%)

Berdasarkan analisis kurva ROC, di usulkan cut off baru LSPS, yaitu 3,21, dengan
akurasi yang baik di training set (84,6%) maupun validation set (75%)
Sebagai kesimpulan, LS dikombinasikan dengan diameter limpa dan jumlah trombosit
(baik sebagai LSPS atau nilai yang baru PH model diturunkan resiko) memungkinkan
sangat akurat noninvasif identifikasi dari CSPH pada pasien dengan sirosis
kompensasi. Kehadiran EV pada pasien dengan sirosis kompensasi etiologi yang
berbeda juga dapat ditentukan cukup akurat dengan skor risiko varises dan LSPS.

Daftar Pustaka
1. Tawil A, Treatment of portal hypertension, World J Gastroenterol 2012 March
21; 18(11): 1166-1175
2. Andrew S. Wright, M.D., Layton F. Rikkers, M.D, Current Management of
Portal Hypertension, Journal of Gastrointestinal Surgery, 2005
3. Vizzutti R et all, Liver Stiffness Measurement Predicts Severe Portal
Hypertension in Patients with HCV-Related Cirrhosis, Hepatology, May 2007
4. Berzigotti A, et all, Elastography, Spleen Size, and Platelet Count Identify Portal
Hypertension in Patients With Compensated Cirrhosis, Gastroenterology Vol.
144, No. 1, 2013