RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

Jl. Ahmad Yani N0. 9 Selagalas, Mataram 83237 Nusa Tenggara Barat
Telp. +62(370) 617 70000, 670 000, Fax +62(370) 673 666
Email: info@harapankeluarga.co.id, www.harapankeluarga.co.id

Lampiran Keputusan
Direktur Rumah Sakit Harapan Keluarga
Nomor
:
Tanggal
:
Tentang: KEBIJAKAN PELAKSANAAN
RUJUKAN DAN PINDAH PSIEN KE
UPK

KEBIJAKAN PELAKSANAAN RUJUKAN DAN PINDAH PASIEN KE UPK

DI RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA
I.

II.

Kebijakan Pelaksanaan Rujukan dan Pindah Pasien ke UPK (Dalam Satu

KAB/KOTA)
Apabila pasien sudah mendapatkan pengobatan di rumah sakit, maka harus
dibuatkan Kartu Pengobatan TB (TB. 01) di rumah sakit
Untuk pasien yang di rujuk dari rumah sakit surat pengantar atau formulir TB 09
dengan menyertakan TB 01 dan OAT (bila telah dimulai dibuat pengobatan)
Formulir TB 09 diberikan kepada pasien beserta sisa OAT untuk diserahkan
kepada UPK yang dituju
Rumah sakit memberikan informasi langsung (telpon atau sms) ke koordinator
HDL tentang pasien yang dirujuk
UPK yang telah menerima pasien rujukan segera mengisi dan mengirimkan
kembali TB 09 (lembar bagian bawah) ke UPK asal
Koordinator HDL memastikan semua pasien yang dirujuk melanjutkan
pengobatan ke UPK yang dituju (dilakukan konfirmasi melalui telpon atau sms)
Bila pasien tidak ditemukan di UPK yang dituju, petugas Tuberkulosis UPK
yang dituju melacak sesuai dengan alamat pasien
Koordinator HDL memberikan umpan balik kepada UPK asal dan wasor tentang
pasien yang di rujuk.
Kebijakan Pelaksanaan Rujukan Pasien dari Rumah Sakit ke UPK KAB/KOTA
Lain
Informasi rujukan diteruskan ke koordinator HDL propinsi yang akan
menginformasikan ke Koordinator kab/kota yang menerima rujukan,
secara telpon langsung atau sms.
Koordinator HDL propinsi memastikan bahwa pasien yang di rujuk telah
melanjutkan pengobatan ke tempay pengobatan yang di tuju.

RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

Jl. Ahmad Yani N0. 9 Selagalas, Mataram 83237 Nusa Tenggara Barat
Telp. +62(370) 617 70000, 670 000, Fax +62(370) 673 666
Email: info@harapankeluarga.co.id, www.harapankeluarga.co.id

Lampiran Keputusan
Direktur Rumah Sakit Harapan Keluarga
Nomor
:
Tanggal
:
Tentang: KEBIJAKAN PELAKSANAAN
RUJUKAN DAN PINDAH PSIEN KE
UPK

Bila pasien tidak ditemukan, maka koordinator HDL propinsi harus

menginformasikan kepada Wasor atau Koordinator HDL kab/kota untuk
melakukan pelacakan pasien.