BAB I

PENDAHULUAN
Proses pelayanan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi
pelayanan kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja yang berlainan.
Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas pelayanan pasien menjadi tujuan agar
menghasilkan proses pelayanan yang efisien, penggunaan yang lebih efektif
sumber daya manusia dan sumber daya lain, dan kemungkinan hasil pelayanan
pasien yang lebih baik. Jadi para pimpinan menggunakan perangkat dan teknik agar
dapat mengintegrasikan dan mengkoordinasi lebih baik pelayanan pasien.
Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan
koordinasi pelayanan. Khususnya, setiap catatan observasi dan pengobatan
pemberi pelayanan. Demikian juga, setiap hasil atau kesimpulan dari rapat tim,
diskusi pasien dicatat dalam rekam medis pasien.
A. Elemen Asesmen
1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit
kerja.
2. Pemberian pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan antara berbagai unit
kerja.
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim pelayanan atau diskusi tentang
kerjasama pelayanan dicatat dalam rekam medis pasien.
B. Pelayanan kepada pasien direncanakan dan tertulis di rekam medis pasien.
Perencanaan yang teliti diperlukan untuk proses pelayanan pasien agar
mendapat hasil yang optimal. Proses perencanaan menggunakan data dan
asesmen awal pasien dan asesmen ulang periodik untuk menetapkan dan
memberi prioritas pengobatan, prosedur, pelayanan keperawatan, dan
pelayanan lain untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pasien dan keluarga diikut
sertakan dalam proses perencanaan.
Rencana pelayanan dicantumkan dalam rekam medis. Rencana
pelayanan dikembangkan dalam waktu 24 jam setelah pasien diterima di rawat
inap. Berdasarkan asesmen ulang pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan,
maka rencana pelayanan diperbaharui sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
Rencana pelayanan untuk seorang pasien harus terkait dengan
kebutuhannya. Kebutuhan ini mungkin berubah sebagai akibat perbaikan klinis,
informasi baru dari asesmen ulang yang rutin (contoh, hasil laboratorium atau
radiografi yang abnormal), atau karena perubahan keadaan pasien tiba-tiba
(contoh, penurunan kesadaran). Bila kebutuhan berubah, rencana pelayanan
pasien pun berubah. Perubahan ditulis dalam rekam medis sebagai catatan

Term Of Reference Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RSHK

pada rencana awal, perbaikan atau sasaran pelayanan baru, atau rencana
pelayanan baru.
1. Pelayanan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam
waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap.[DP]
2. Rencana pelayanan pasien harus individual dan berdasarkan data asesmen
awal.[DP]
3. Rencana pelayanan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan
terukur pencapaian sasaran.[DP]
4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan;
berdasarkan hasil asesmen ulang dari pasien oleh praktisi pelayanan
kesehatan.[DP]
5. Rencana pelayanan yang tiap pasien diperiksa ulang dan di verifikasi oleh
DPJP dengan mencatat kemajuannya.[DP]
6. Rencana pelayanan disediakan.[DP]
7. Pelayanan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis
pasien oleh pemberi pelayanan.[DP, SPO, Pedoman, Kebijakan, Evaluasi]
C. Mereka yang diizinkan memberikan perintah pelayanan menulis perintah ini
dalam rekam medis pasien di lokasi yang sama/seragam.
Aktivitas pelayanan pasien termasuk pemberian perintah, misalnya, untuk
pemeriksaan laboratorium, pemberian obat, pelayanan keperawatan dan terapi
nutrisi. Prosedur diagnostik, operasi dan prosedur lain diperintahkan oleh
mereka yang berkualifikasi memadai untuk hal tersebut. Perintah ini harus
mudah diakses untuk dapat dilaksanakan tepat waktu. Penempatan perintah
pada suatu lembar umum atau lokasi yang seragam di rekam medis pasien
membantu terlaksananya perintah. Perintah tertulis tertentu membantu staf
untuk mengerti kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan dan siapa yang
harus melaksanakan. Perintah dapat ditulis pada suatu lembar perintah yang
kemudian dimasukkan ke rekam medis pasien secara periodik atau pada waktu
pasien keluar dari rumah sakit.
Setiap rumah sakit memutuskan :

Perintah mana yang harus tertulis daripada lisan

Term Of Reference Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RSHK

Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium

klinik termasuk indikasi klinis/ rasional

Pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif.

Siapa yang diizinkan memberi perintah.

dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien.

D. Prosedur yang dilaksanakan harus dicatat dalam rekam medis pasien.

Diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan dan hasilnya, dicatat dalam
rekam medis pasien. Tindakan tersebut termasuk endoskopi, kateterisasi
jantung dan tindakan invasif lain dan tindakan diagnostik non invasif dan
prosedur terapi.
1. Tindakan yang dilakukan harus dicantumkan dalam rekam medis pasien.
2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien.
E. Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil pelayanan dan pengobatan
termasuk kejadian tidak diharapkan.
Pelayanan dan proses pengobatan merupakan siklus terusan dari
asesmen dan asesmen ulang, perencanaan dan pemberian pelayanan, dan
asesmen hasil pelayanan. Pasien dan keluarga diberitahukan tentang hasil dari
proses asesmen, tentang perencanaan pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam pengambilan keputusan. Jadi untuk melengkapi siklus
informasi dengan pasien, mereka perlu diberitahu tentang hasil pelayanan dan
pengobatan, termasuk informasi tentang kejadian yang tidak diharapkan.
1. Pasien dan
pengobatan.

keluarga

diberi

informasi

tentang

hasil

pelayanan

dan

2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang kejadian yang tidak diharapkan
dalam pelayanan dan pengobatannya.

F. Penulisan catatan perkembangan pasien yang terkoordinasi dan terintegrasi

dengan menggunakan metode S-O-A-P.
1. S (subjektif) atau subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang di dapatkan
dari anamnesa (autoanamnesa atau aloanamnesa)
2. O (obyektif) atau objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk
pemeriksaan tanda tanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang
pasien pada saat ini.
Term Of Reference Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RSHK

3. A (assessment) atau penilaian keadaan berisi diagnosis kerja, diagnosis

diferensial atau problem pasien, yang didapatkan dari menggabungkan
penilaian subyektif dan obyektif
4. P (plan) atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan
diagnosis (pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakan
diagnosis pasti), rencana terapi ( tindakan, diet, obat-obat yang akan
diberikan), rencana monitoring (tindakan monitoring yang akan dilakukan,
misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran keseimbangan cairan,
pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya apa yang harus
dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak boleh di konsumsi, dll)

BAB II
LATAR BELAKANG
Tujuan utama rumah sakit adalah memberikan perawatan pasien. Proses
perawatan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi kesehatan serta
dapat melibatkan pelbagai jenis perawatan, departemen, dan layanan. Integrasi
dan koordinasi kegiatan perawatan pasien akan menghasilkan proses-proses
perawatan yang efisien, penggunaan sumber daya manusia dan lainnya yang
efektif, serta kemungkinan kondisi akhir pasien yang lebih baik. Oleh karena itu,
pemimpin menerapkan pelbagai sarana dan teknik untuk mengintegrasi dan
mengkoordinasikan perawatan pasien dengan lebih baik misalnya, perawatan
diberikan oleh tim, kunjungan terhadap pasien dilaksanakan oleh pelbagai
departemen, formulir perencanaan perawatan bersama, rekam medis yang
terintegrasi, manajer-manajer kasus (Frelita et al., 2011)
Rekam medis memfasilitasi dan mencerminkan integrasi dan koordinasi
perawatan. Secara khusus, setiap praktisi kesehatan: perawat, dokter, ahli terapi,
ahli gizi dan professional kesehatan lainnya mencatat pengamatan, pengobatan,
hasil atau kesimpulan dari pertemuan/ diskusi tim perawatan pasien dalam catatan
perkembangan yang berorientasi masalah dalam bentuk SOAP (IE) dengan formulir
yang sama dalam rekam medis, dengan ini diharapkan dapat
meningkatkan komunikasi antar professional kesehatan (Frelita, Situmorang, &
Silitonga, 2011;Iyer Patricia and Camp Nancy, 2004).

Term Of Reference Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RSHK

Suatu rencana perawatan tunggal dan terintegrasi yang mengidentifikasi

perkembangan terukur yang diharapkan oleh masing-masing disiplin adalah lebih
baik daripada rencana perawatan terpisah yang disusun oleh masing-masing
praktisi. Rencana perawatan pasien harus mencerminkan sasaran perawatan yang
khas untuk masing-masing individu, objektif, dan realistis sehingga nantinya
penilaian ulang dan revisi rencana dapat dilakukan. Untuk mencapai hal tersebut
harus memenuhi elemen-elemen sebagai berikut:
1. Perawatan pasien direncanakan oleh dokter, perawat dan profesional
kesehatan lainnya yang bertanggung jawab dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk sebagai pasien rawat inap.
2. Perawatan yang direncanakan bersifat khas untuk masing-masing pasien dan
berdasarkan data penilaian awal pasien.
3. Perawatan yang direncanakan didokumentasikan dalam rekam medis dalam
bentuk perkembangan (sasaran) terukur.
4. Perkembangan (sasaran) yang diantisipasi diperbarui atau direvisi jika
diperlukan berdasarkan penilaian ulang pasien oleh praktisi perawatan
kesehatan.
5. Perawatan yang direncanakan untuk setiap pasien ditinjau dan diverifikasi
oleh dokter yang bertanggung jawab dengan notasi dalam catatan
perkembangan.
6. Perawatan yang direncanakan tersedia.
7. Perawatan yang diberikan untuk setiap pasien ditulis dalam rekam medis oleh
profesional kesehatan yang memberikan perawatan (Frelita, Situmorang &
Silitonga, 2011).

BAB III
TUJUAN
Tujuan umum :
Mengetahui keberhasilan pelaksanaan rekam medis terintegrasi untuk mengatasi
ketidaklengkapan rekam medis rawat inap RS Harapan Keluarga.
Tujuan khusus dalam penelitian ini adalah untuk :
1. Mengetahui kelengkapan dan komprehensif pengisian rekam medis, kegiatan
yang berpusat pasien dan kolaborasi antar profesi kesehatan serta kerahasiaan
dokumentasi rekam medis setelah implementasi rekam medis terintegrasi.
2. Mengidentifikasi persepsi dokter/ perawat/ bidan/ ahli gizi terhadap manfaat
implementasi rekam medis terintegrasi di RS Harapan Keluarga.
3. Mengidentifikasi persepsi dokter/ perawat/ bidan/ ahli gizi terhadap adanya
hambatan dalam implementasi rekam medis terintegrasi di RS Harapan Keluarga.
4. Mengidentifikasi persepsi dokter/ perawat/ ahli gizi terhadap dukungan dalam
implementasi rekam medis terintegrasi di RS Harapan Keluarga.

Term Of Reference Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RSHK

BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. RINCIAN KEGIATAN
1. Pemaparan Form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
A. Kegiatan pemaparan Form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT) ini agar peserta mengerti dan memahami cara pengisian dan
pentingnya mengisi form CPPT dengan jelas, lengkap dan benar.
B. Nara sumber : tim Pelayanan Pasien Rumah Sakit Harapan Keluarga.

Term Of Reference Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RSHK

BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Sosialisasi pengisian form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

dilaksanakan sebanyak 2x yaitu pada tanggal 11 Februari 2017 dan 18 Februari
2017 bertempat di aula lantai 8 Rumah Sakit Harapan Keluarga. Sosialisasi
pengisian form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) dilakukan dengan
cara menjelaskan komponen-komponen yang harus diisi dan form CPPT harus diisi
dengan jelas,lengkap dan benar. Pelatihan diberikan oleh tim PP RS Harapan
Keluarga.
Berikut jadwal Sosialisasi pengisian form Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT):
Hari/tanggal
Sabtu/ 11 Februari 2017

Sasaran
Seluruh

dokter

yang

Term Of Reference Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RSHK

Sabtu/ 18 Februari 2017

bekerja di RS Harapan
Keluarga
Seluruh karyawan yang
bekerja di RS Harapan
Keluarga
(perawat,bidan,terapis,far
masi)

BAB VI
SASARAN
Seluruh karyawan Rumah Sakit Harapan Keluarga tanpa terkecuali dapat
mengerti dan menjalankan pengisian form Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT) dengan jelas, lengkap dan benar.

Term Of Reference Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RSHK

BAB VII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Monitoring

dilakukan

terhadap

kelengkapan

pengisian

form

Catatan

Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) baik pengawasan langsung di lapangan

maupun pada data rekam medik.

Term Of Reference Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RSHK

BAB VIII
PENUTUP
Agar sosialisasi Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) dapat
berjalan sesuai dengan yang diharapkan maka perlu dilakukannya pengawasan di
lapangan, serta dukungan managemen yang sangat kuat sehinga program ini dapat
berjalan sesuai yang diinginkan sehingga tujuan dalam meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit dapat terwujud sesuai rencana.
Mataram, 01 Desember 2016
Ketua Komite PP

Dr. Henry Pebruanto, SpOT

Term Of Reference Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RSHK

10

Term Of Reference Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RSHK

11