Anda di halaman 1dari 1

PENGAJUANNPSNBARU

(diisi dengan huruf kapital)


FormulirA11

I. Yangmengajukan
a. NamaKepalaSekolah :

II. IdentitasSekolah
a. NamaSekolah :

b. Alamat :

c. JenjangSekolah :TK/RASD/MISMP/MTsSMA/MA/SMKSLB

d. StatusSekolah :NegeriSwasta

e. Propinsi :

f. Kabupaten/Kota :

g. Kecamatan :

h. Kelurahan :

i. Email :

III. LegalitasSekolah
a. No.SK/IzinPendirianSekolah :

b. Tanggal :

c. No.SK/IzinOperasionalSekolah :

d. Tanggal :





OperatorDinasPendidikan, KepalaSekolah,



Romy Zufikal

Nip.19810305 2010011008


Keterangan:

1. Harapmelengkapidanmenandatanganiformulirini,
2. FormulirdiserahkankepadaOperatorDinasPendidikanKabupaten/Kotasetempat.
3. MelampirkanFotoCopySuratKeteranganPendirianSekolah&OperasionalSekolah.
4. PastikanAndamenerimaCETAKTANDABUKTIPengajuanNPSNBaru.
5. Jikamengalamikendala,HarapmenghubungiPusatPelayananEmail:pdsp@kemdikbud.go.id
6. Dalampengisianformulir,Andatelahmenyetujuiketentuanlayananyangberlaku.

Anda mungkin juga menyukai