I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. P
No. Rekam Medis
: 010785
Tanggal Lahir / Usia
: 52 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Tayu
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
terakhir
: S1
Status Pernikahan
: Menikah

II.

ANAMNESIS
Tanggal pemeriksaan
Diambil dari
Keluhan utama

III.

: 15-8-2016 di Poli Mata RSUD RAA Soewondo Pati

: Autoanamnesis
: Kedua mata kabur

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Seorang pasien bernama Ny. P datang ke RSUD RAA Soewondo Pati dengan keluhan
mata kanan buram secara perlahan sejak 6 bulan yang lalu tetapi memberat sejak 2
bulan terakhir ini. Pasien mengaku bahwa jika pasien melihat sesuatu pandangannya
kabur dan ada yang menghalangi di mata pasien. Pasien mengeluhkan ada bayangan
saat pasien melihat sesuatu yang pada awalnya muncul perlahan sedikit demi sedikit
kemudian bertambah kabur seperti saat ini. Mata kiri juga mengalami keluhan yang
serupa namun tidak separah mata kanan. Pasien tidak menggunakan kacamata.
Keluhan pasien tidak disertai mata merah ataupun nyeri pada matanya. Keluhan
melihat seperti kabut, berawan disangkal oleh pasien. Riwayat nyeri yang hebat,
mual, muntah, sakit kepala disangkal. Pasien sudah menderita diabetes mellitus sejak
usia pasien 40 tahun. Pasien rutin kontrol dan mengonsumsi obat Metformin dan
Glibenklamid. Pasien mengatakan GDP terakhir 148 mgd/dl.

IV.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat dengan keluhan mata merah disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat DM tipe II sejak pasien usia 40 tahun
Riwayat hipertensi disangkal

V.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat gangguan penglihatan di keluarga disangkal

Riwayat keluhan serupa di keluarga disangkal

Riwayat alergi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat hipertensi disangkal

VI.

RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien sehari-hari bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga

VII.

PEMERIKSAAN FISIK
Sabtu, 15 Agustus 2016
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
Kesadaran
Suhu
Nadi
Pernafasan
Mulut
KGB

: Baik
: Compos mentis
: 36,50C
: 82x/menit, isi cukup, kuat angkat
: 18x/menit, abdomino-thorakal
: faring hiperemis (-)
: tidak terdapat pembesaran KGB

Status Oftalmologikus
Menggunakan Lampu Slit Lamp
OD

Oculi Dextra

OS

Oculi Sinistra

Visus
Kedudukan Bola Mata
Gerakan Bola Mata

Segmen Anterior
Silia
Palpebra Superior
Palpebra Inferior
Konjungtiva tarsus superior

Konjungtiva tarsus inferior

Konjungtiva bulbi

Sklera
Kornea

Bilik Mata Depan

Iris
Pupil

Lensa

1/60

3/60
Orthoforia

Trichiasis (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Papil (-)
Folikel (-)
Hiperemis (-)
Papil (-)
Folikel (-)
Sekret (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Putih
Edema (-)
Infiltrat (-)
Ulkus (-)
Jernih
Kedalaman cukup
Coklat, bulat, regular,
sinekia (-)
Bulat, sentral
Refleks cahaya langsung
dan tidak langsung (+)
Jernih
Luksasio (-)

Trichiasis (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Papil (-)
Folikel (-)
Hiperemis (-)
Papil (-)
Folikel (-)
Sekret (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Putih
Edema (-)
Infiltrat (-)
Ulkus (-)
Jernih
Kedalaman cukup
Coklat, bulat, regular,
sinekia (-)
Bulat, sentral
Refleks cahaya langsung
dan tidak langsung (+)
Jernih
Luksasio (-)

VIII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Funduskopi
: terdapat eksudat (+), perdarahan (+), pelebaran vena (+)
TIO
: OD 14 mmHg, OS 18 mmHg

IX.

RESUME

Telah diperiksa seorang pasien pasien bernama Ny. P dengan keluhan mata kanan
buram secara perlahan sejak 6 bulan yang lalu tetapi memberat sejak 2 bulan terakhir
ini. Pasien mengaku bahwa jika pasien melihat sesuatu pandangannya kabur dan ada
yang menghalangi di mata pasien. Pasien mengeluhkan ada bayangan saat pasien
melihat sesuatu yang pada awalnya muncul perlahan sedikit demi sedikit kemudian
bertambah kabur seperti saat ini. Mata kiri juga mengalami keluhan yang serupa
namun tidak separah mata kanan. Pasien tidak menggunakan kacamata. Keluhan
pasien tidak disertai mata merah ataupun nyeri pada matanya. Pasien sudah menderita
diabetes mellitus sejak usia pasien 40 tahun. Pasien rutin kontrol dan mengonsumsi
obat Metformin dan Glibenklamid. Pasien mengatakan GDP terakhir 148 mgd/dl.
Pada pemeriksaan fisik mata didapatkan visus OD 1/60, OS 3/60 dan pada
pemeriksaan funduskopi terdapat eksudat, perdarahan, dan pelebaran vena.
X.

XI.

DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
Diagnosis banding

: Retinopati diabetic non proliferative ODS

: Retinopati diabetic proliferative ODS

TATALAKSANA
Non-farmakologi
Fotokoagulasi laser
Edukasi pasien mengenai penyakit retinopati diabetik baik faktor risiko,

pencegahan sampai prognosis

Pasien diberikan informasi bahwa, pasien harus mengontrol gula darah untuk
mengurangi progresifitas dari kelainan di mata pasien baik itu dengan obat
obatan diabetes dan diet rendah gula. Pasien harus rutin memeriksakan gula
darah puasa dan HbA1C setiap bulan.

XII.

XIII.

USUL

Pemeriksaan angiografi fluoresein

Pemeriksaan Optical Coherence Tomography
Pemeriksaan Ocular Ultrasonography
Pemeriksaan laboratorium darah : GDP dan HbA1C

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad sanatioam

: dubia ad bonam
: dubia ad malam

Ad functionam

: dubia ad malam