BAB 3

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. Melisa Wenas

Jenis Kelamin/umur

: Perempuan / 26 tahun

Tanggal lahir

: 27 Agustus 1989

Alamat

: Banjer

Pekerjaan

: swasta

Kebangsaan

: Indonesia

Agama

: Kristen Protestan

Tanggal MRS

: 08-06-2016

B. KELUHAN UTAMA
Keluar air dari jalan lahir sejak 11 jam sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat penyakit sekarang
Cairan merembes dari jalan lahir sejak 2 malam sebelum masuk rumah sakit, lendir dan darah
tidak ada, nyeri perut ada hilang timbul. HPHT tanggal 15 september 2015
Riwayat penyakit dahulu
Varises vulva.

Riwayat penyakit DM,jantung, ginjal, liver, paru tidak diketahui.

C. ANAMNESIS
1. Nyeri perut bagian bawah ingin melahirkan, keluar cairan warna putih keruh dari
jalan lahir, pergerakan janin (+), BAB/BAK biasa. Alergi (-), Merokok (-),
Alkohol (-)
2. Riwayat ANC : 7x dr. JT,SpOG
3. Riwayat Kontrasepsi : Pil KB (2014)
4. Riwayat Kehamilan :
- Hamil pertama= 2008, P, spt LBK, RS Kandou, 2500gr,

hidup.

- Hamil kedua= 2010, P, SC ec gagal oksitosin drips, RS

Kandou,3500gr,

hidup. Op: GA, tdk ada masalah.

5. RPD, RPK : (-)
6. Riwayat Menstruasi : HPHT= 12-9-15. Teratur.
7. Riwayat Perkawinan : 1 kali menikah, sudah 9 tahun
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Compos Mentis

GCS : E4V5M6

2. Skor nyeri: VAS 7

3. TD : 130/100 mmHg

SO2 : 99%

4. N : 94x/menit

BB : 88kg

5. R : 24x/menit

TB : 166cm

6. Suhu badan : 36C

IMT : 32

7. Evaluasi Jalan Napas:

-

Kemampuan buka mulut : 3cm

Jarak mentohyoid : 3cm

Gigi geligi : gigi tanggal (+), gigi goyang (-), gigi palsu (-)

87654321

12345678

87654321

12345678

8. Skor Malampati : 3

Gerak Leher : Normal

Leher pendek : (-)

9. Status Lokalis (pemeriksaan obstetri/ginekologi) :

Inspekulo : tampak cairan putih keruh keluar dari OUE, OUE tertutup.
Vaginal touch : portio tebal lunak, arah anal, belum ada pembukaan.
TFU : 32 cm.
E. DIAGNOSIS
G3P2A0, 26 tahun, hamil 38-39 minggu + KPD 11 jam, bekas SC. Janin intra uterin,
tunggal, hidup, letak kepala.
F. TATALAKSANA
1.

Sectio Caesarea Trans Peritoneal Profunda CITO

2.

Periksa Lab , USG

3.

Ceftriaxone 3 x 1 gr

4.

Obs TTV, Hb, BJJ

G. LAPORAN CATATAN ANESTESIA/SEDASI
1.

Teknik anesthesia :
-

anesthesia regional Blok Sub Arachnoid , anesthesia lokal menggunakan

Bupivacain HCL 0,5%

2.

Alat monitor yang digunakan:

-

3.

ECG lead, NIBP, SpO2, Kateter urine.

Daftar Tilik Persiapan Anestesi :

-

Identifikasi pasien, informed consent, mesin anestesi, alat suction, sumber

oksigen, monitor EKG, NIBP, Pulse oxymeter, alat tatalaksana jalan nafas, infus
berfungsi dan lancer, obat-obatan anesthesia, obat-obatan emergency

4.

5.

PENILAIAN PRA-INDUKSI
-

Status fisik : ASA 2E

Makan/minum terakhir : 15.00

Riwayat Alergi tidak ada

Premedikasi : ranitidine 50 mg, ondansentron 4 mg

ANESTESIA REGIONAL
-

Sub Arachnoid Block : lokasi di L 3-4, jarum spinocan no. 26 G, posisi duduk.

Obat anesthesia lokal : Bunascan HCL 0,5% 3 ml, Hasil blok total.

Lama Anestesia : 2 jam 15 menit, lama pembedahan : 2 jam 5 menit

6.

7.

8.

Input/output Cairan
-

Cairan pra anesthesia: Ringer Laktat 500cc

Cairan intra anesthesia: Ringer Laktat 1500cc

Cairan keluar : urine 200cc, darah 200cc

Monitoring Pasca Anestesia

-

Skala nyeri : VAS 3

Aldrete score : 10

Diagnosis Pasca Anestesia : Post SCTPP

TD :130/80 mmHg, HR 90x/m, Sb : 36,7 oC

RR: 20x/m,

Instruksi Pasca Anestesia

-

Observasi TD, Kesadaran, frekuensi napas, perfusi, nadi

H. Follow up tanggal 09/06/2016

S: Nyeri luka operasi.
O: TD: 120/80 mmHg N: 80x/menit RR: 20x/menit Sb: 36,5c
A : P3A0 post SCTP e.c KPD 11 jam
Lahir bayi perempuan, 3400 gr, 49 cm,

P: Inj. Ceftriaxone 3x1 gr

Metronidazol 2x0,5 gr i.v
Inj. Vit c 3x1 ampo
Bila hb ,8g/dl pro transfusi