HERNIA Epidemiologi Tujuh puluh lima persen dari seluruh hernia terjadi di inguinal.

Perbandingan hernia indirek dan direk ialah 2 : 1, dimana hernia femoral juga memberikan sedikit proporsi. Hernia inguinal dekstra lebih sering dibandingkan hernia inguinal sinistra. Rasio pria : wanita untuk kejadian hernia inguinal 7 : 1. da sekitar 7!".""" per tahun herniorrhaphies dilakukan di merika #erikat, 2!""" untuk hernia femoral, 1$$.""" untuk hernias umbili%al, &7""" untuk in%isional hernias, dan 7$.""" untuk hernia abdominal lainn'a2. ngka kejadian Hernia femoral 1"( dari semua hernia, dan )"( hadir dalam keadaan emergensi 'akni dalam. ngka operatif dalam keadaan darurat lebih tinggi daripada operasi elektif. Hernia femoralis lebih sering terjadi pada orang tua. *eskipun angka kejadian absolut hernia pada wanita dan pria sama, namun angka kejadian hernia femoral ) kali lebih tinggi pada wanita dari pada pria.+ ngka kejadian insidensi ,hernia baru 1"".""" per tahun- atau pre.alensi ,persentase dari populasi terkena pada satu waktu- tidak tergambar dengan baik. /esarn'a .ariabilitas 'ang ada dilaporan dengan angka kejadian di lapangan dikarenakan kurangn'a suatu kriteria 'ang konsisten untuk melakukan diagnosa 'ang akurat. Pelaporan 'ang lengkap oleh pasien, audit rutin dari pemeriksaan fisik, dan database dari perusahaan0perusahaan asuransi akan memperlengkapi data 'ang ada. . Pemeriksaan fisik dari seorang ahli juga sering sulit untuk menegakkan diagnosa karena sulit membedakan dengan lipoma pada spermati% %ord atau antara .ariasi normal dengan true hernia.
1

Pre.alensi hernia inguinal pada laki0laki bergantung dari tingkatan usia.. Hernia inguinal kongenital sering terjadi pada ba'i 'ang mengalami //1R dan sering terjadi pada sisi sebelah kanan. 2ari hasil penelitian pada ba'i laki0laki dengan berat badan lahir 31!""gram, +2( diantaran'a membutuhkan operasi hernia pada usia 4 tahun.) #edangkan pada laki0laki dewasa, angka kejadian sebanding dengan bertambahn'a usia, dimana !"( terjadi pada usia 5 7! tahun.. bramson dan rekan0rekann'a dari 6srael mengasilkan suatu penelitian terutama 'ang berhubungan dengan epidemiologi hernia inguinal.! 2imana )!! pria 'ang memiliki hernia inguinal digolongkan sebagai subjek dimana diambil dari mas'arakat pada tahun 1&!"0an. #ubjek ini sangat menarik karena bersifat heterogen dimana sesuai dengan keadaan penduduk 'ang ber.ariasi pada satu waktu. #elain penduduk asli juga terdapat imigran 7ropa, merika, sia, dan frika. Pasien 'ang diwawan%arai dengan menggunakan teknik standar ketat dan kemudian diperiksa oleh seorang dokter. bramson melaporkan angka pre.alensi saat ini ,'ang tidak termasuk dalam hernia repaired- dan angka pre.alensi ,hernia 'ang sudah direpaired- untuk berbagai usia dimana hasil didapat pada Tabel +$01oleh sebab itu angka kejadian hernia inguinal pada laki0laki ialah 14( dan insidensi pada usia beriso tinggi ialah 2)(. Pada usia beresiko pre.alensi untuk berkembang menjadi bilateral adalah +&( ,usia 2!0+) 8 +1(, usia $!07) 8 )!(, usia 7! 9 8 !&(-. :alaupun data 'ang diungkapkan oleh brason seperti kurang reliable, namun data ini tetap dipergunakan oleh para ahli, sperti dimana deteksi hernia dilakukan pada usia 21022 tahun dan $4! kasus hernia ditemukan. Table +$01 6nguinal Hernia Pre.alen%e b' ge

Age (Years) ;urrent ,(-

25 34

35 44 1!

45 54 2"

55 64 2$

65 74 2&

75+ 34

pre.alen%e 12

1ifetime pre.alen%e 1! 1& 24 +) )" 47 ,(;urrent 8 kasus baru ,repaired hernias e<%luded-= 1ifetime 8 kasus lama dan baru ,repaired hernias in%ludedPERJA ANAN PENYA!I" >aktor resiko 'ang memperburuk komplikasi dari hernia pada usia dewasa ialah usia tua, perjalanan pen'akit 'ang %epat, hernia femoral dan adan'a ko eksis dengan pen'akit lain. Pada anak0anak, faktor risiko 'ang memperburuk prognosis antara lain usia sangat muda, jenis kelamin laki0laki, perjalan pen'akit 'ang singkat dan lokasi hernia 'ang berada disebelah kanan.7 ?amun, pertan'aan 'ang mun%ul ialah @ pa 'ang dimaksud komplikasi herniaA@ 2okter hli /edah sepakat bahwa semua hernia inguinal harus segera diperbaiki, meskipun as'mptomati%, untuk men%egah komplikasi dan herniorrhaph' menjadi lebih sulit jika terdapat keterlambatan dalam pertolongan.. 2ari fakta 'ang ada sulit untuk menemukan seluruh kelompok pasien dengan hernia 'ang tetap tanpa diterapi, sehingga sulit untuk mendapat gambaran berapa besar hernia 'ang dapat timbul hingga komplikasi strangulasi dan in%ar%erate. ngka 'ang sering dikutip ialah ) hingga $( hernia beresiko untuk strangulasi dan inkarserta walaupun angka fakta mungkin lebih buruk dari angka tersebut. Betidaksesuaian prosestase dengan ken'ataan ini juga disebabkan ketidakseragaman definisi dan terapi antara satu ahli dengan ahli lainn'a. *isaln'a ahli menemukan kasus dengan n'eri akut dan ireponible akan melakukan
2

emergen%i operatif, sedangkan ahli / bila melihat pasien 'ang sama akan memberikan analgetik dan sedasi dan akan menjadwalkan sebagai operasi elektif.& *enurut %atatan pasien dari klinik di Paris ,144"0144)didapatkan ada 2)2 kasus hernia 'ang mengalami komplikasi dari 4$++ pasien, atau dengan kata lain ",""+7 per pasien per tahun.1" ngka pre.alensi kasus hernia juga diperoleh dari Bolombia, merika #elatan, karena adan'a inisiatif pemerintah 'ang bersifat aktif dengan mendata se%ara a%ak deri penduduk sipil untuk menentukan kondisi umum hernia inguinalis.. dari %atatan 'ang didapat dari rumah sakit di kota ;ali, probabilitas hernia mengalami komplikasi ialah ",""2& per tahun. 2an dengan menggunakan tabel analisis didapatkan kemungkinan terjadin'a komplikasi pada hernia untuk usi 14 tahun adalah ",272( atau 1:+$4 pasien. Cntuk pasien usia 5 72 tahun, adalah 1:2&)1 atau ","+)( pasien. 2ata 'ang pasti tentang aspek0aspek lain dari perkembangan pen'akit, seperti kemungkinan kemajuan ,pembesaran- dan kesulitan operatif dari waktu ke waktu, sebagian besar tidak tersedia.& 2engan menggunakan penelitian 'ang bersifat prospektif, Baplan0*eier mereka dapat menghitung dalam 1" tahun, dari $&& pasien &"( diantaran'a mengalami perburukkan dari jumlah tersebut 2&( diantaran'a memiliki gambaran klinis 'ang minimal karena tersamar oleh akti.itas dan 1+( dari pasien harus mengambil %uti bekerja karena gejala dari hernia inguinal. 2emikian juga han'a +"( 'ang berkembang menjadi hernia ireponible dan han' 1" orang pasien 'ang haru menjalani operasi emergensi. #ebagian besar pasien 'ang konsultasi kepada dokter umum memilih untuk tidak menterapi hernia mereka, jika hal itu tidak sangat mengganggu. Pemahaman 'ang lebih baik tentang perjalanan pen'akit dari hernia akan menjadi sangat penting untuk dapat mengelompokkan pasien hernia 'ang

beresiko tinggi mengalami komplikasi. Dleh sebab itu Cnited #tates gen%' for Health%are sedang mengadakan suatu pengamatan pasien mulai dari 'ang asimptomatik hingga 'ang mengalami komplikasi, dan diharapkan data ini dapat menambah pengetahuan mengenai perjalanan pen'akit dari hal hernia. ?amun hal ini sangat dipertimbangkan karena bertentangan dengan etika. ?amun bagaimana pun juga, setiap pasien dimana terapi operai tidak diperlukan dengan segera, menjadi suatu subjek 'ang dapat berguna sebagai data untuk pengamatan perjalan pen'akit dari hernia !ega#a$ dar%ra$a& Her&ia (i&'ar'era$a( ile%s o)s$r%*$i+( da& s$ra&g%lasi) Hernia inguinal in%ar%erata didefinisikan sebagai ireponible hernia. 6ni merupakan suatu keadaan kronik, dimana hal ini seringkali terjadi karena adan'a pen'empitan dari pintu hernia sehingga menjepit isi dari hernia tersebut, atau dapat pula disebabkan karena adan' perlengketan dari kantung hernia. Terapi 'ang dianjurkan ialah terapi operatif, namun bukan merupakan keadaan 'ang emergensi karena keadaan ini tidak mengan%am jiwa. Pasien 'ang mengalami hernia in%arserata seringkali menunjukkan gejala klinis dari ileus obstruktif. Barena itu keban'akan pasien akan ada muntah dan konstipasi ,sembelit-. 2i negara /arat, hernia inguinalis menempati peringkat ke tiga sebagai pen'ebab ileus obstruktif, dimana %a %olon 'ang menenpati urutan pertama. Dleh sebab itu, penting pada pasien hernia harus selalu di e.aluasi kondisi klinis dan tanda0tanda dari ileus obstruktif. #uatu pen%intraan sangatlah penting untuk menjawab pertan'aan pen'ebab dari ileus obstruktif. Barena suatu ileus obstruktif dapat terjadi se%ara sekunder pada hernia non
3

obtruksi dimana terjadi adhesi dan men'ebabkan distensi pada usus. >oto polos abdomen dapat menunjukka tanda awal dari ileus obstruksi, dimana terdapat gambaran dilatasi dari usus bagian distal disertai dengan air fluid le.el, usus bagian distal dari hernia akan kolaps dan adan'a gambaran usus di kantung hernia. Hal ini akan lebih jelas terlihat pada foto lateral. Eika diagnosis klinis sulit ditegakkan ;T s%an dapat dipertimbangkan karna gambaran ileus obstruksi akan lebih n'ata terlihat. Terapi awal pada hernia strangulasi ialah Taxis. Taxis dilakukan pada pasien 'ang telah diberikan sedasi dan dalam posisi tredelenberg.1 #atu tangan memegang kantung dari hernia dan tangan lain memegang bagian distal dari hernia. Foal treatment disini adalah untuk melonggarkan %in%in hernia inguinal sehingga isi dari hernia dapat kembali ke rongga abdominal..Penekanan 'ang terlalu keras dapat men'ebabkan oklusi pada %in%in sehingga menghambat masukn'a hernia kedalam rongga abdominal ,Fambar +$01- 'ang diperlukan pada ta<i< ialah penekanan 'ang lembut. Eika ini usaha ini tidak berhasil, prosedur harus ditanggalkan. pabila terjadi pen'empitan dari %in%in hernia dan peritoneum telah ikut dalam kantung, sangat jarang dapat dilakukan suatu reposisi sempurna. Reduction en masse artin'a men'embailikan %ontent dari kantung hernia ke dalam rongga inguinal tanpa melihat kembalin'a keadaan in%a%erata atau strangulasi.. Dleh sebab itu diagnosa post reduksi harus diperhatikan dengan seksama. 1aparos%op' merupakan pilihan untuk diagnostik dan terapeutik 2an beberapa ahli bedah menganggap laparotom' sebagai pilihan 'ang terbaik. Bomplikasi 'ang paling akut dari in%ar%erata atau ileus obstruksi ialah stranglusasi. 6ni merupakan keadaan 'ang sangat serius dan mengan%am jiwa, karena pada keadaan ini, isi dari hernia telah mengalami iskemik dan non .iable.. Bondisi

klinis pasien menunjukkan hernia 'ang ireponible, dengan kulit 'ang sangat tegang dan n'eri, disertai adan'a perubahan warna menjadi merah kebiruan dan pada auskultasi bising usus ,0-.2ari laboratorium didapatkan leukosistosis dengan shift to left , toksik, dehidrasi dan demam tinggi. Pada nalisa gas darah didapatkan adan'a asidosis metabolik. Resusitasi dengan pemberian %airan intra.ena sangat diperlukan diikuti dengan koreksi elektrolit, pemberian antibiotik dan pemasangan ?FT. Dperasi emergensi menjadi indikasi setelah dilakukan resusitasi dan treatment awal. Tujuan terapi bedah ialah untuk membuka %in%in dari hernia, dan mengembalikan isi dari hernia ke dalam rongga abdominal. pabila usus masih .iable maka han'a dilakukan perbaikan dari dinding hernia. ?amun apabila usus sudah non .iable atau telah terjadi gangren, maka end to end anastomosis dari usus 'ang sehat menuju usus 'ang sehat, menjadi pilihan utama pada terapioperatif diikuti dengan perbaikkan dari dinding hernia.Dleh sebab itu seluruh bagian dari F6 tra%t harus die.aluasi. Gang menjadi fokus perhatian ialah bagaimana untuk menge.aluasi se%ara sempurna keadaan F6 tra%t, apakah lebih baik menggunakan laparos%op' atau leparotomi. /ila hal ini terjadi pada hernia femoralis maka seringkali diperlukan insisi pada ligamen inguinal anterior atau ligamen lakunar medial untuk melakukan reposisi hernia. E"I, ,-I 7tiologi dari hernia inguinal belum dipahami se%ara utuh,namun diduga ban'ak faktor 'ang terlibat ,Tabel +$02-. >aktor familial juga berperan didalamn'a ! . da bukti mengatakan bahwa beberapa pen'akit jaringan ikat ,conective tisssue disorder) juga menjadi predisposisi terjadin'a hernia, dimana terjadi gangguan pembentukkan jaringan ikat kolagen.. *isaln'a, lath'rism dikaitkan dengan peningkatan hernia
4

inguinal pada hewan dimana kadar lath'rogens dapat uji di laboratorium seberapa rendah 'ang dapat menimbulkan hernia12. ;annon /a%a menggunakan konsetrasi h'dro<'proline konsentrasi di rectus sheath untuk mengukur kadar kolagen, dan didapatkan adan'a kadar kolagen 'ang rendahpada pasien hernia inguinal. *ereka juga mengingatkan bahwa terjadi peningkatan kasus hernia pada golongan perokok, dimana pada perokok terjadi gangguan metabolisme kolagen.1+. Pre.alensi hernia inguinal juga meningkat pada anak 'ang menderita pen'akir jaringan ikat kongenital ,kongenital conective tissue disorder). HPada anak0anak dengan dislokasi hip kongenital, hernia ingunal terjadi !< lebih sering pada perempuan dan +< lebih sering pada anak laki0laki dibandingkan dengan anak0 anak tanpa pen'akit ini1). Peningkatan tekanan intra abdominal sebenarn'a memilki peran 'ang kurang begitu besar dibandingkan dengan etiologi dasar lainn'a. Barena han'a 31"( pasien Pen'ebab0dan0efek hubungan antara episode tertentu lifting dan pengembangan 'ang inguinal hernia inguinal hadir dalam waktu kurang dari 1"( dari pasien, ke%uali dalam keadaan di mana masalah kompensasi pekerja 'ang terlib'ang timbul akibat pekerjaan 'ang terlalu berat, dan dalam hal ini han'a sedikit atlet 'ang menderita hernia inguinal. Table +$02 Herniation Presumed ;auses of Froin

Table +$0+ ;onne%ti.e Tissue 2isorders Froin Herniation Dsteogenesis imperfe%t ;utis la<a ,%ongenital elastol'sis;oughing ;hroni% obstru%ti.e pulmonar' disease Dbesit' #training ;onstipation Prostatism Pregnan%' /irthweight less than 1!"" g >amil' histor' of a hernia Kalsal.a maneu.ers s%ites Cpright position ;ongenital %onne%ti.e tissue disorders 2efe%ti.e %ollagen s'nthesis Pre.ious right lower Luadrant in%ision rterial aneur'sms ;igarette smoking Hea.' lifting Ph'si%al e<ertion
5

sso%iated with

7hlers02anlos s'ndrome Hurler0Hunter s'ndrome *arfan s'ndrome ;ongenital hip dislo%ation in %hildren Pol'%'sti% kidne' disease lpha10antitr'psin defi%ien%' :illiams s'ndrome ndrogen insensiti.it' s'ndrome Robinow s'ndrome #erpentine fibula s'ndrome lportIs s'ndrome Tel Hashomer %amptoda%t'l' s'ndrome 1eri%heIs s'ndrome Testi%ular feminiJation s'ndrome Rokitansk'0*a'er0Buster s'ndrome Foldenhar s'ndrome *orris s'ndrome Ferhardt s'ndrome *enkes s'ndrome Bawasaki disease

Pfannenstiel s'ndrome /e%kwith0:iedemann s'ndrome Rubenstein0Ta'bi s'ndrome lope%ia0photophobia s'ndrome

spermati% %ord. Barena pertama se%ara klinis sulit membedakan lipoma dengan lemak peritoneal pada kantung hernia, Bedua pemeriksaan fisik juga sulit dibedakan dan 'ang ketiga se%ara terapi keduan'a harus dilepaskan dari spermati% %ord, maka lipoma juga diklasifikasikan dalam hernia inguinal indirek. HERNIA IN-.INA /IRE!

HERNIA IN-.INA IN/IRE! 2ikatakan teori MkantungM dimana proses pembentukkan hernia pertama kali dipopulerkan oleh Russel. Hipothesis russel mengatakan proses pembentukkan hernia berkaitan dengan adan'a gangguan perkembangan dari prosesus .aginalis dan hal ini masih menjadi pertimbangan oleh para hli bedah saat ini. Russel mengatakan bahwa peningkatan tekanan intra abdominal mungkin memberikan kontribusi terjadin'a hernia pada %in%in hernia 'ang lemah, namun bukan menjadi pen'ebab utama terjadin'a hernia inguinal indirek. ?amun hal ini tak dapat dijelaskan pada semua kasus hernia, karena ada beberapa alasan. Pertama pada beberapa hasil otopsi dapat ditemukan gangguan prosesus .aginalis namun se%ara klinis tidak ditemukan adan'a hernia. Bedua pada pasien 'ang mengalami obliterasi dari pro%esus .aginalis juga mengalami kelemahan dinding pada lateral dari .asa epigastriga. Betiga pada malformasi kongenital fas%ia trans.ersalis dan aponeurosis tran.ersus abdominalis juga dapat mengganggu kekuatan dari %in%in hernia. dan'a jaringan lemak 'ang berlebihan pada spermati% %ord seringkali didapatkan pada saat operasi hernia, hal ini diduga berkaitan dengan proses neoplasti% 'ang beningn, karena lemak pada spermati% %ord ini sangat mudah dilepaskan atau dipisahkan, oleh sebab itu mun%ul terminasi MlipomaM
6

da dua faktor 'ang berperan dalam terjadin'a hernia inguinal direks 'ak ini peningkatan tekanan intra abdominal dan adan'a kelemahan struktur dinding inguinal posterior. Tinggin'a letak ar%us dari aponeurosis m.trans.ersus abdominis pada os pubi% ramus superior, akan memperbesar daerah 'ang beresiko terjadin'a hernia inguinalis direk. ,lihat gambar anatomiHERNIA 0E1,RA I2 Ckuran dan bentuk dan femoral ring dan peningkatan tekanan intra abdominal merupakan faktor 'ang berperan dalam pembentukkan hernia femoralis. Kena femoralis dan ramus superior pubi%um merupakan batas lateral dan inferior dari femoral ring. Kariasi dari perjalanan tra%tus iliopubis anterior dan medial juga memberikan konstribusi dalam pembetukkan hernia femoralis, dimana dalam keadaan normal tra%tus iliopubi% terlatak 102 %m dari tuber%ulum pubi%um, dan hernia femoralis terjadi apabila perlekatann'a terletak kurang dari 102 %m karena akan lebih melebarkan dari femoral ring. Hernia femoral relatif lebih berbaha'a karena struktur %in%inn'a lebih rigid, dan adan'a edema pada ring femoral akan men'ebabkan iskemik pada hernia. Hernia femoralis juga sering terjadi post operasi dari hernia ingunal, hal ini terjadi karena sulit membedakan antara lemak femoral disertai jaringan limpoid atau true hernia femoralis.

Dleh sebab itu para ahli bedah 'ang menggunakan laparoskopik harus menghindari manipulasi pada %in%in femoral karena dapat menimbulkan hernia femoralis post operasi. ,ri+i'i%m 13ope'$i&eal ole4 0%r'4a%d >ur%haud memberikan konstribusi untuk lebih memudahkan se%ara anatomi hernia direk. 6ndirek dan hernia femoral. 6a memperkenalkan suatu orifi%ium 'ang dikenal dengan Orificium Myopectineal dengan batas superior : *us%. DbliLuus mus%.trans.ersus abdominis medial lateral inferior : mus%.re%tus abdominis : mus%.ilipsoas : ligamentum ;ooper internus dan

#liding hernia inguinal didefinisikan sebagai hernia inguinal dimana bagian dari kantong adalah dinding 'ang .is%us. #ekitar 4( dari semua hernia inguinal hadir dengan temuan ini, tetapi insidensi terkait dengan usia. Basus ini jarang ditemukan pada pasien kurang dari +" tahun, tetapi meningkat menjadi 2"( setelah berusia lebih dari 7". 2i sebelah kanan, %e%um, %olon as%endens dan apendiks 'ang seringkali terlibat,, dan di sebelah kiri, sigmoid %olon 'ang terlibat. Cterus, tuba fallopi, o.arial dan saluran kemih dapat terlibat disalah satu sisi. Basus0kasus seperti ini ini telah berkurang se%ara signifi%an dalam beberapa tahun terakhir dan tak memerlukan reseksi kantung hernia A&a$omi Cntuk melakukan pendekatan herniorapph' harus mengetahui dengan baik anatomi dari panggul. Cntuk laparotomi pun harus mengetahui semua lapisan mulai dari peritoneum hingga lapisan kulit dengan baik. #e%ara garis besar panggul dibatasi dengan tulang panggul sebagai batas anterior dan lateral dan os.sa%rum dan %o%%<' sebagai baas posterior. Tulang panggul dibagi menjadi + bagian 'akni : os. 6lium os.is%hium os pubi%um

dan 'ang menjadi landmar%k pada area ini ialah ligamentum inguinale, funi%ulus spermati%us dan a.. femoralis. Drifi%ium ini di tutup oleh fas%ia dari mus%.trans.ersalis. >ur%haud memiliki konsep, bahwa hernia terjadi akibat fas%ia tran.ersalis tak sanggup untuk menahan tekanan intraabdominal. #ehingga mun%ullah teknik FPRK# ,Fiant prostheti% reinfor%ement of the .is%eral sa%- 'ang bertujuan untuk menambah kekuatan dari fas%ia trans.ersalin untuk semua hernia direk, indirek dan femoralis.

2 I/IN- HERNIA IN-.INA

7

Be dua tulang panggul menempel dengan os sa%rum dan %o<<' dengan sudut !"0$"" membentuk seperti tabung, dengan batas pintu atas panggul dibatasi oleh, os sa%rum, ramus sup.os i%hium dan os pubi%um, sedangkan pintu bawah panggul

dengan luas daerah 'ang lebih sempit dibatasi oleh os.%o%%%<', tuberositas is%hiadi%a dan ramus inferior os.pubi%um. hal ini harus diketahui dengan jelas oleh para ahli bedah karena akan ban'ak .ariasi aponeurosis dari mus%ulus dan ligamentum 'ang melekat ke tulang ini. Perspe*$i+ A&$erior Bulit abdominal bagian bawah, bagian anterior dan letraln'a dipers'rafi oleh %abang kutaneurs dari n. 6nter%ostalis dan rami .entral dari ?.11,2, saraf ini berjalan antra lemak peritoneal dan mus%ulus abdominal hingga memasuki subkutan. 1apisan pertama ialah lapisan fas%ia ;amperIs and #%arpaIs dibana berada pada sub kutan. 1apisan ini juga penting dalam melakukan perbaikan dari dinding hernia. 1apisan ini diperdarahi oleh arteri superfi%ial epigastri%a dan a.superfisial sir%umfleksa ilia%a 'ang merupakan %abang a.femoralis. 1apisan jaringan ikat juga memiliki peran 'ang besar da=am mensuport dinding hernia. Gang dimaksud dalam kelompok jaringan ikat ialah apponeurosis dan fascia. pponeurosis merupakan bagian ujung dari otot 'ang tidak mengandung sel0sel otot namun han'a menganding serta kolagen, dan berfungsi untuk insersi sebuah otot. #edangkan fas%ia ialah selaput pembungkus otot. poneurosis mus%.obliLuus eksternus adalah lapisan selanjutn'a 'ang menjadi dinding lower abdominal. *us%.obliLuus ekternus memiiki insersi pada lateral %osta 4 bersama mus%.serratus anterior dan lattisimus dorsi. 2an bagian posteriorn'a berorigo pada %rista ilia%a ,Fam.+$0! Pada bagian anterior otot obliLuus inferiorl' tersusun obliL
8

terhadap midline dan pubis. #erat otot 'ang sendiri tidak terlalu menjadi perhatian para surgeon, ke%uali bagian aponeorosisn'a 'ang berada di wila'ah inguinal. 1apisan fiber 'ang tersusun obliL didaerah anterior dan inferior turut membentuk ligamentum inguinal ,'ang memiliki sinonim: %rural ar%h, ar%h fallopian, ar%h 'g berhubung dgn tulang paha, ar%us inguinalis, fallopian ikat, ikatan Poupart, dan ligamentum inguinale-. #truktur ini melekat pada anterolateral dari os. ilia% . insersi medial dari apponeurosis ini terbagi menjadi dua. #atu melekat pada tuber%ulum pubi%um dan bagian 'ang satu lagi berjalan diantara ligamentum ingunale dan iliope%tineal dan membetuk sebuah kipas fan shape. 1igamentum 'ang membetuk sebuah fan shape ini disebut ligamentum la%unare ,s'non'ms: Fimbernat ligament- dan men'atu dengan ligamentum ;ooperNs ,lig.pe%tineal-. /agian medial dari dari apponeurosis mus%.obliLuus eksternus terbagi menjadi 2 'akni bagian lateral dan medial terpisah dan membentuk anulus inguinalis superfi%ial 'ang dilewati oleh : spermati% %ord, ligamentum rotundum, %abang dari n.ilioinguinal dan n.genitofemoral. Spermatic cord ,funi%ulus spermati%us- dibentuk dari : Pembuluh darah spermatika interna ,terdiri dari pleksus pampiniformis dan a... testikular interna-, n,genitofemoral,%ab.pleksus lumbal dan men'atu dengan .asdeferens ketika memasuki anulus inguinalis internus. >uni%ulus spermati%us di bungkus oleh fas%ia %remasteri%a dan mus%ulus %remasteri%a 'ang keduan'a berasal dari aponeurosis m.obliLuus internus. Pro%essus .aginalis seharusnn'a mengalami atropi pada awal kehidupan. 2imana prosesus ini berasal dari in.aginasi dari peritoneum, dan saat testis turun, maka prosesus .aginalis akan turun ke retroperitoneal dan mengalami atropi. Begagalan in.aginasi akan menimbulkan suatu prosesuus .aginalis 'ang paten dan men'ebabkan hernia inguinalis kongenital.

*us%ulus obliLuus internus,lihat >ig. +$0!/- mengikuti bentuk krista ilia%a. #erat 'ang superior akan berjalan obliLue menuju + O ) %osta bagian bawah. 2imana serabut tersebut berjalan inferomedial menuju os.pubi% dan berjalan sejajar dengan apponeurosis obliLuus eksternus. khir dari serabut ini akan membentuk bagian dari anulus inguinalis profunda. Persarafan 'ang penting dan harus dihindari pada saat prosedur operasi berjalan diantara mus%ulus obliLuus internus dan apponeurosis mus%ulus obliLuus eksternus. #araf tersebut merupaka ? 1! 'ang ber%abang 2 menjadi n.ilioinguinal dan n.ilioh'pogastri%us. hal ini 'ang memisahkan otos pssoas dan berjalan diantara m.obliLuus internus dan m.trans.ersalis. n.ilioinguinal dan n.ilih'pogastri%a men'atu dan mempersarafi m.obliLuus internus, kemudian terpisah kembali. ?.ilioiguinal akan masuk kedalan anulus inguinalis profundus dan berjalan bersama funi%ulus spermati%us, sedangkan n.ilioh'pogastri%a akan berjalan ke superior dan mempers'arafi kulit pubis. #edangkan m.%remasteri%a dipers'arafi n.genitofemoral ,11,12-, sedangkan 'ang bertanggung jawab untuk mempers'arafi kulit ada ban'ak tumpang tindih dan ber.ariabilitas. *us%ulus trans.ersus abdominis,lihat >ig. +$0!;berjalan melalui ligamentum inguinal, dibagian dalam dari krista ilia%a, melewati fas%ia endoabdominal, hingga men%apai kartilago %osta ke $ dan melekat pada bagian lateral dari diafragma. /agian medial dari apponeurosis m.trans.ersus abdominus ikut membentuk pembungkus dari re%tus dan berinsersi pada krista pubi%um ,Fambar +$04-. #erat ini nantin'a akan bersatu dengan serat apponeurosis mus%.DbliLuus internus dan membentuk tendon. pponeurosis dari m.trans.ersus abdominalis akan membentuk struktur 'ang disebut apponeurotic arch. Teorin'a ketika mus%. Trans.ersus
9

berkontrak akan men'ebabkan apponeuroti% ar%h turun melebihi ligamentum inguinale dan merupakan bagian 'ang terlemah, sehingga berpotensi timbul hernia direk. *us%ulus re%tus abdominis dan fas%ian'a adalah penting bagi ahli bedah untuk melakukan operasi dengan teknik 1i%htenstein karena jenis prostesisn'a harus diletakkan dengan hati0hati ke struktur 2 %m dari tuber%ulum pubi%um. *us%ulus ini di mulai dari %artilago %osta ke ! O 7 dan berinsersi ke tuber%ulum pubi%um. 2i tepi lateral dari otot ini dibatasi linea semilunar. /atas melingkar dari 2ouglas dibentuk karena adan'a .ariabilitas jarak antara umbili%al dengan inguinal 'ang tertutup oleh fas%ia 'ang lebar, mus%ulus 'ang datar dan berbagai aponeurosis dari otot 'ang menutupi bagian anterior dari abdominal. *us%ulus piramidalis juga memberikan konstribusi 'ang minimal. Trigonum Hesselba%h menjadi salah satu tempat terjadin'a hernia ingunal direk. /ila dilihat dari aspek anterior, batas0batasn'a antara lain dasar trigonum ialah ligamentum inguinale, batas medial ialah mus%ulus re%tus abdominalis, superolateral pembuluh darah epigastri%a inferior. ?amun harus tetap diperhatikan bahwa ligamentun ;ooperNs adalah dasar dari trigonum hessel ba%h. >as%ia 7ndoabdominal merupakan fas%ia profunda 'ang menutupi permukaan dalam dari mus%ulus trans.ersus abdominis,m.ilia%us, m.psoas, m.obturator internus, dan bagian dari periosteum. 6ni merupakan suatu lapisan 'ang sangat luas 'ang meliputi ruangan ekstraperitoneal dan terkadang anggap sebagai @wallpaper@ dari rongga abdominal. Cmumn'a adalah fas#e%ara umum fas%ia ini diklasifikasikan menurut otot 'ang dibungkus oleh fas%ia tersebut ,misaln'a, fas%ia ilia%-

/agi para ahli bedah fas%ia trans.ersalis mungkin merupakan struktur 'ang paling sering disalahartikan dan dianggap sebagai hernia inguinalis. Hal ini pertama kali dideskripsikan se%ara mendetail oleh ;ooper.1 #ejak saat itu ban'a perdebatan mengenai kekuatan struktur lapisan ,'ang Pertama atau 'ang kedua- dan kepentingann'a dalam herniorraph' inguinalis. >as%ia trans.ersalis merupakan struktur dinding anterior dari rongga preperitonel ,bagian superi%ial-. 6ni sebernarn'a merupakan rongga 'ang potensial karena sifatn'a 'ang li%in dan mengkilat, relatif a.askular, memiliki gambaran seperti kembang gula dan harus dipisahkan pada saat laparos%op'. >as%ia trans.ersalis juga penting karena sebagai pertanda anatomis dan dikenal sebagai analog atau deri.ati. Pentingn'a fas%ia tran.ersalis sebagai analog untuk operasi hernia 'aitu untuk ar%us iliope%tineal, tra%tus iliopubi%, %rura anulus inguinalis prounda dan ligamentum ;ooper. ;rura superior dan inerior membentuk fas%ia tran.ersalis seperti QmonkNs hoodM disekitar anulus inguinalis prounda. Penahan ini mempun'a fungsi 'ang signifikan karena %rura dari anulus ditarik keatas dan ke lateral oleh kontraksi dari mus%ulus tran.ersus abdominis,, 'ang men%egah terjadin'a hernia inguinalis. ,Fambar +$04-. Traktus iliopubi% ialah lapisan tebal dari fas%ia tran.ersalis 'ang berjalan se%ra paralel ke ligamen inguinal 'ang letakn'a lebih superfi%ial. >as%ia ini melekat pada krista ilia%a bagian lateral dan masuk ke tuberkulum pubikum bagian medial. 6nsersi ini membentuk lekukan se%ara inferolateral sepanjang 102 %m pada garis pectinate 'ang kemudian men'atu dengan ligamentum ;ooper, dan berakhir pada bagian tengah dari ramus pubis superior. 1igamentum ;ooper merupakan kondensasi periosteum dan bukan merupakan Ntrue analogueN dari fasia trans.ersalis.
10

2ibawah tra%tus iliopubi%us adalah elemen anatomis 'ang rentan men'ebabkan terjadin'a herina emoralis. r%us iliope%tineal memisahkan kompartemen .askular 'ang terdiri dari pembuluh darah emoral dari kompartemen neuromus%ular 'ang terdiri dari mus%.iliopsoas, n.femoralis, dan n.%utaneus femoralis lateralis. Bompartemen .askular di bungkus oleh femoral sheat 'ang memilki + sub kompartemen : bagian lateral : arteri femoralis, dan %abang femoral dari n.genitoemoralis bagian tengah : .ena femoralis bagian medial : suatu saluran buntu 'ang berbentuk keru%ut dan disebut %analis femoralis

;analis femoralis berukuran 102 %m pada anulus femoralis dan melebar setinggi o.alis. nulus femoralis berbatasan inerferior dengan ramus pubis superior dan berbatasan lateral dengan .ena femoralis. Tra%tus iliopubis berinsersi pada ramus pubis merupakan batas anterior dan medial. ;analis femoralis normaln'a terdiri dari : lemak preperitoneal, jaringan ikat dan nodus limpati%us 'aitu ?odul ;loLuet pada pintu masukn'a. Beseluruhan dari isi tersebut membentuk bantalan femoralis 'ang memn'ebabkan .ena femoralis berekspansi saat melakukan manu.er .alsa.a, juga sebagai sumbatan untuk men%egah isi abdominal masuk kedalam %analis femoralis. Hernia femoralis terjadi bila %analis femoralis terbuka ,orifi%ium femoralis- sehingga sa%%us peritoneal berprotrusi. Perspe*$i+ Pos$erior Kisualisasi 'ang baik dari dinding abdomen anterior bisa didapatkan dari laparoskopik. 1ipatan peritoneal tampak jelas dan merupakan petanda anatomis 'ang paling penting pada

rongga peritoneal. 1ipatan umbilikal median memanjang mulai dari umbilikus sampai .esika urinaria dan menutupi ura%hus 'ang merupakan jaringan ikat fibrosa, sisa dari allantois fetal. Cra%hus dapat tetap ada pada beberapa orang. 1ipatan umbilikan medial terbentuk karena adan'a arteri umbilikalis proksimal 'ang mengalami obliterasi. #truktur mirip %ord, seperti juga ura%hus, dapat tetap ada. /agian proksimal dari arteri tetap memperdarahi arteri .esikular superior ke .esika urinaria. 1ipatan umbilikalis lateral menutupi arteri epigastrik inferior saat arteri berjalan melewati Rre%tus sheathN posterior dan masuk ke dalamn'a setinggi linea arkuata. ntara ligamen median dan medial, terdapat lekukan 'ang disebut fossa supra.esika. rea ini mempun'ai nama 'ang sama dengan hernian'a. >ossa 'ang terbentuk antara ligamen medial dan lateral disebut fossa medialis, 'ang merupakan termpat terjadin'a hernia dire%t. >ossa lateralis mempun'ai batasan 'ang kurang tegas bila dibandingkan dengan kedua fossa lainn'a. 1igamentum umbilikalis lateralis dan rektus abdominis membentuk batas medial fossa. Tidak terdapat batas lateral dari fossa ini, namun han'a lekukan 'ang semakin melandai. nulus inguinalis profunda terletak dalam fossa lateralis, 'aitu di bagian lateral dari pembuluh epigastrik inferior. #aat peritoneum akan didiseksi, kun%i elemen anatomis untuk herniorafi preperitoneal dapat diperkirakan pada rongga preperitoneal. Pada garis tengah di belakang pubis, terdapat rongga retroperitoneal 'ang dikenal sebagai rongga RetJius,
11

sedangkan pada bagian lateral terdapat rongga /ogros. Rongga ini penting karena ban'ak operasi 'ang dilakukan pada area ini. *ungkin petanda anatomis tunggal 'ang paling penting adalah arteri epigastrik inferior. ;abang dari arteri iliaka eksternal ini utaman'a memperdarahi dinding anterior profunda. Cmumn'a terdapat pembuluh anastomosis antara pembuluh obturator dan pembuluh epigastrik inferior 'ang melingkari ligamentum ;ooper, dan disebut korona mortis ,death crown- karena dapat men'ebabkan pendarahan bila terluka saat operasi hernia inguinalis di ligamentum ;ooper atau preperitoneal. Kena ,.ena obturator dan iliopubik- pada area ini dapat mengganggu karena lebih besar dari arterin'a. Petanda lain 'ang perlu diidentifikasi 'aitu anulus inguinalis internalis di sebelah lateral pembuluh epigastrik inferior, aS. spermatika internalis dan .as deferens 'ang bergabung membentuk funi%ulus spermatikus tepat sebelum masuk ke anulus internus. Traktus iliopubik 'ang melekat pada bagian lateal krista iliaka, melewati bawah anulus internal dan membentuk batas inferior serta batas anterior femoral sheath kemudian berinsersi pada tuberkulum pubikum dan melengkung sepanjang arkus pubis dan membentuk batas medial anulus femoralis. ?er.us 'ang berjalan tegak lurus dengan rongga preperitoneal beresiko terkena luka saat operasi bila ahli bedah tidak bisa mengetahui letak ner.us tersebut. Radiks dari keempat ner.us lumbalis pertama, beberapa ner.us torasikus kedua belas membentuk pleksus lumbalis. 1ima %abang terminal pleksus tersebut beresiko mengalami kerusakan saat herniorafi

preperitoneal, ,1- n. 6liohipogastrik ,2- n. 6lioinguinal ,+n.genitofemoral ,)- n. Butaneus femoralis lateral ,!- n. >emoralis. ?er.us0ner.us tersebut berada di dalam atau di antara m. Psoas ma'or, seringkali ber%abang dan men'atu dengan ner.us 'ang lain di dalam atau di dekat muskulus tersebut. ?. 6liohipogastrik dan n. 6lioinguinal dijelaskan pada bagian aspek anterior karena lebih mudah dilihat dari perspektif tersebut. Cmumn'a ner.us tersebut tidak tampak karena menembus area antara m. Trans.ersus abdominis dan m. Dbliguus abdominalis internalis sebelum men%apai rongga 'ang biasan'a didiseksi saat herniorafi preperitoneal. ?amun ner.us tersebut dapat terluka saat dilakukan pengen%angan prostesis 'ang terlalu dalam. ?. Fenitofemoral adalah ner.us 'ang terletak paling anterior dan bentukn'a sangat ber.ariasi. 2apat berupa satu ner.us tunggal 'ang terdapat di dalam peritoneum dan fasia dari permukaan anterior m. Psoas, atau terpisah menjadi komponen genital dan %abang femoral dalam otot %abang genital sejalan dengan funikulus spermatikus, masuk dalam anulus inguinalis profunda dan mempersarafi m. Bremaster dan lateral skrotum. ;abang femoral mempersarafi kulit pada setengah proksimal paha. ?er.us kutaneus femoralis lateralis melintasi rongga preperitoneal, lateral dari n. Fenitofemoral dan masuk ke paha tepat di atas traktus iliopubis dan lig. 6nguinalis. ?er.us ini mempersarafi %abang sensoris pada sisi lateral paha. ?. Fenitofemoral dan kutaneus femoralis lateral dapat dilihat di sebelah lateral dari pembuluh spermatika internalis saat operasi herniorafi preperitoneal. ?er.us tersebut melewati paha, dan dapat melewati traktus iliopubik atau juga berjalan di luarn'a. ?er.us femoralis dapat dilihat pada aspek
12

lateral m. Psoas. *eski tidak sering ditemukan, kerusakan pada ner.us ini dapat terjadi pada diseksi preperitoneal. -e5ala !li&is Pasien dengan hernia inguinalis dapat datang dengan berbagai keluhan dari 'ang mulai asimptomatik hingga 'ang mengan%am jiwa 'ang disebabkan oleh strangulasi hernia in%ar%erata. Hernia 'ang asimptomatik dapat terdiagnosa han'a ketika pasien datang, dilakukan pemeriksaan fisik ditemukan benjolan 'ang tidak n'eri.Hernia indirek lebih sering menimbulkan gejala dibandingkan hernia direk. ?'eri pada hernia femoralis lebih sering disebabkan oleh ketegangan hernia, ini merupakan masalah umum dimana biasan'a hernia bersifat asimptomatik. Eika hernia didapatkan sangat n'eri tanpa disertai adan'a benjolan maka pikirkan kemungkinan suatu Post herniorepph' s'ndrome. /eberapa pasien datang dengan keluhan rasa mengganjal karena adan'a benjolan pada bagian inguinal. Eika disertai n'eri maka sifar n'erin'a menjalar ke testis. ?'eri juga dapat dirasakan tajam pada satu lokasi atau bersifat difuse. Betika pasien merasa n'eri pasien akan membaringkan diri sejenak atau mengubah posisi tubuh, dan n'eri akan menghilang. #esekali pasien harus membantu untuk mereposisi benjolan tersebut. /iag&osis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik merupakan %ara terbaik untuk menentukan keberadaan atau ketidakhadiran dari suatu hernia inguinal. 2iagnosis mungkin jelas oleh inspeksi sederhana bila terlihat adan'a benjolan. 2iferensial diagnosa 'ang harus

dipertimbangkan dalam kasus 'ang ragu0ragu ,Tabel +$0)-. ?on.isible hernias memerlukan pemeriksaan digital pada kanalis inguinal ,>ig. +$012-. Hal ini sebaikn'a dilakukan pada kedua posisi, 'akni berdiri dan berbaring. Pemeriksa menempatkan ujung jari telunjuk di bagian 'ang paling rendah dari kantong hernia dan langsung memasukkan ke dalam anulus inguinalis eksternus. Pasien tersebut kemudian diminta untuk .alsa.a. Eika pasien diminta untuk batuk maka akan mendapatkan hasil 'ang o.erdiagnosis dari hernia inguinal karena sulit untuk membedakan dengan penonjolan dari otot inguinal terutama pada pasien 'ang astheni%.

*alignan%' 1'mphoma Retroperitoneal sar%oma *etastasis Testi%ular tumor Primar' testi%ular Kari%o%ele 7pidid'mitis Testi%ular torsion H'dro%ele 7%topi% testi%le Cndes%ended testi%le >emoral arter' aneur'sm or pseudoaneur'sm 1'mph node #eba%eous %'st Hidradenitis ;'st of the %anal of ?u%k ,female#aphenous .ari< Psoas abs%ess Hematoma s%ites

Table +$0) 2ifferential 2iagnosis of Froin Hernia

#ejumlah penulis menunjukkan bahwa akurasi untuk membedakan se%ara klinis hernia direk dan indirek sebelum operasi adalah rendah24,2&,+". Hasil dari pemeriksaan digital
13

ialah, pada hernia inguinalis indirek akan men'entuh ujung jari pemeriksa sedang hernia direk akan men'entuh bagian palmar. #elain itu dapat pula dengan melakukan pemeriksaan dengan menggunakan 2 jari, dimana satu jari menekan annulus inguinalis eksternus dan satu lagi menekan annulus internus, dan pasien diminta untuk .alsa.a. Pada saat .alsa.a hernia direk tetap mun%ul sedangkan hernia indirek tidak akan terpengaruh oleh maneu.er ini. #edangkan hernia femoralis akan mun%ul sebagai benjolan dibawah dari ligamentum inguinal dan disebelah medial dari tuber%ulum pubi%um. Hernia femoral dapat didiagnosa banding dengan pseudohernia, timana timbul benjolan akibat penumpukkan dari lemak, biasan'a bersifat bilateral, tidak berubah dengan posisi dan akan hilang dengan sendirin'a, sehingga tidak diindikasikan untuk dilakukann'a operasi. PE1ERI!2AAN RA/I, ,-I2 Pemeriksaan radiologi kadang0kadang diperlukan untuk mendiagnosa dengan benar faktor0faktor 'ang men'ebabkan sakit atau timbuln'a benjolan di inguinal jika didapatkan keraguan dalam pemeriksaan fisik #alah satu alat diagnostik adalah herniograph', 'ang dalam beberapa keadaan 'ang dapat membantu men%egah operasi eksplorasi 'ang tidak perlu. C#F sangat berguna tetapi hasiln'a sangat tergantung kepada keahlian operator. #uatu hernias digambarkan sebagai abnormal ballooning dengan diameter anteroposterior dari %analis inguinal dan S atau bersamaan dengan adan'a protrusi lemak di usus atau kanalis inguinalis.. /aik *R6 dan ;T s%an dapat mengungkapkan pen'ebab n'eri lainn'a karena kemampuann'a untuk mem.isualisasikan struktur inguinal se%ara jelas. Kan den /erg menganjurkan untuk dilakukann'a
14

elektif laparos%opi% herniorrhaph' tidak han'a pada sisi 'ang terkena namun pada sisi lainn'a juga.. ?ilai sensiti.itas dan spesifisitas dari masing0masing alat diagnostik ialah : - Pemeriksaan fisik sensiti.itas 7),!( dan spesifisitas &$,+( - C#F sensiti.itas &2,7( dan spesifisitas 41,!( - *R6 sensiti.itas &),!( dan spesifisitas &$,+( ! A2I0I!A2I #ejumlah hli termasuk ;asten, 1i%htenstein, Filbert, dan Rutkow Robbins, /enda.id, ?'hus, #%humpeli%k, dan lain0lain telah mengembangkan sistem klasifikasi 'ang berdasarkan nama mereka. ?amun, seperti jumlah prosedur inguinal herniorrhaph' bahwa satu klasifikasi 'ang sempurna masih tidak dapat dijelaskan, sehingga ban'akn'a skema klasifikasi men%erminkan bahwa sebagian besar 2okter hli /edah tidak puas dengan satu klasifikasi.

Table +$0! ?'hus ;lassifi%ation #'stem

T'pe 6ndire%t hernia= internal abdominal ring normal= 6 t'pi%all' in infants, %hildren, small adults

T'pe 6ndire%t hernia= internal ring enlarged without 66 impingement on the floor of the inguinal %anal= does not e<tend to the s%rotum T'pe 2ire%t hernia= siJe is not taken into a%%ount 666 T'pe 6ndire%t hernia that has enlarged enough to en%roa%h 666/ upon the posterior inguinal wall= indire%t sliding or s%rotal hernias are usuall' pla%ed in this %ategor' be%ause the' are %ommonl' asso%iated with e<tension to the dire%t spa%e= also in%ludes pantaloon hernias T'pe >emoral hernia 666; T'pe Re%urrent hernia= modifiers O2 are sometimes added, 6K whi%h %orrespond to indire%t, dire%t, femoral, and mi<ed, respe%ti.el'

sub'ektif harus dilakukan oleh ahli bedah laparos%opi% jika ada pelebaran 'ang abnormal dari annulus inguinal maka kasus ini masuk klasifikasi T'pe 66 . Dleh sebab itu para hli bedah harus sangat berhati0hati dalam menentukan klasifikasi mengingat adan'a komplikasi post Hernioraph' 'ang dirasakan seumur hidup. Barena sistem ?'hus setidakn'a memiliki keterbatasan maka dibutuhkan klasifikasi lain untuk mengukur ukuran defe%t hernia inguinal, karena besarn'a defe%t akan menimbulkan pneumoperitoneum sehingga diperlukan tindakan laparos%op' ,lihat Tabel +$0!-.

Table +$0$ Filbert ;lassifi%ation #'stem

T'pe 1 T'pe 2 T'pe + T'pe ) T'pe ! T'pe $ T'pe 7

#mall, indire%t *edium, indire%t 1arge, indire%t 7ntire floor, dire%t 2i.erti%ular, dire%t ;ombined ,pantaloon>emoral

Barena lasan itulah sangat sulit untuk mengembangkan sistem klasifikasi dimana dapat disetujui oleh para hli, karena dalam hal ini pemeriksaan fisik 'ang merupakan komponen penting, dan tidak ada seorangpun 'ang telah mampu menghilangkan hasil sub'ekti.itasn'a. Blasifikasi ?'hus 'ang terdaftar dalam Tabel +$0!. klasifikasi ini sangat bergantung dari subjektifitas pemeriksaan dan tidak memasukkan tahapan hernia, in%ar%erate, strangulasi dan juga komorbiditas pasien. :alaupun demikian klasifikasi ini ban'ak digunakan walaupun untuk anjuran prosedur operasi 'ang dianjurkan sangan terbatas. *isaln'a, untuk Hernia t'pe 6 dimana keadaan'a @normal internal ring@ laparos%opi% dari perspektif 'ang benar0benar tertutup ,'akni, struktur funi%ulus sepenuhn'a dilindungi ?amun, menurut definisi hernia inguinal tidak ditemukan Dleh karena itu keputusan 'ang
15

Blasifikasi 'ang kedua 'ang paling umum ialah sistem Blasifikasi Filbert ,Tabel +$0$- . Hernia Tipe 1, 2, dan + merupakan hernia indirek.. - 2alam tipe 1, anulus inguinalis internus normal.

2alam hernia tipe 2, anulus inguinalis internus dilatasi, tetapi 3 dari ) %m. - Eenis + hernia memiliki %in%in anulus inguinalis internus lebih dari ) %m, umumn'a dengan gangguan pada langsung pada rongga hernia dan terletak hingga inferior dari .ena epigastri%a Tipe ) dan ! adalah hernias direk. - Tipe ) : Terdapat kerusakan 'ang luas inguinal dari dasar ingunal - Pada tipe ! jenis hernias ada defek ke%il 'ang tidak lebih dari 2 %m, tanpa melengkapi kelemahan langsung ruang. #istem kemudian diubah oleh Rutkow dan Robbins untuk men'ertakan pantaloon hernia ,kombinasi hernia direk dan indirekTipe $, dan 'g berhubung dengan hernia femoralis. Her&ia Pedia$ri* Hernia 'ang sering terjadi pada anak0anak adalah terjadi hernia indirek, dimana hal ini berkaitan dengan adan'a prosesus .aginalis 'ang menetap. Rata0rata ada 10 ! ( ba'i lahir dengan hernia atau berkembang menjadi hernia inguinal. /agaimana pun juga insidensi lebih tinggi terjadi pada ba'i premature dan //1R. ,1+( premature 3 +2minggu dan +"( pada ba'i //1R-4" dari semuan'a hernia 'ang terjadi disebelah kanan 2< sering terjadi dibandingkan pada sebelah kiri dan 1"( terjadi bilateral. *engapa sering terjadi disebelah kanan, para penulis mengatakan bahwa hal ini berkaitan karena tertis kanan membutuhkan waktu lebih lama. 41,42. ada beberapa Bondisi 'ang menjadi predisposisi hernia inguinal pada anak. ,table +$01+-

6nfant atau ba'i mungkin mun%ul dengan keadaan adan'a massa pada inguinal atau skrotum. 2iagnosa seperti telah pasti namun harus hati0hati untuk diagnosa banding massa dari %ord atau abnormalitas testis seperti h'dro%ele, unde%ensus testis, .ari%o%ele atau tumor testis. /eberapa ahli bedah mengandalkan Qsilk glo.es signMsimana kantung hernia akan teraba diluar struktur %ord. Penemuan ini masih kontro.esial karena ini juga teraba sama pada hipertrofi kremaster. 2iluar itu diagnosis seringkali setelah rujukkan dokter atau keluhan orang tua. /eberapa ahli bedah merasa rasio keuntungan dan resiko masih bias diterima untuk dijadikan indikasi operasi dari pada dibiarkan berkembang manjadi strangulasi. 6nkarserata pada anak merupakan masalah 'ang serius pada anak dibandingkan dewasa, dan tingkatn'a men%apa 2"(. Fambaran klinis 'ang mun%ul ialah teraba masa inguinal, 'ang keras dan n'eri . 7! O 4"( dari kasus ini masih dapat direduksi, oleh karena ini terapi awaln'a ialah pemberian sedasi, posisi trendelenburg, es batu dan ta<i< 'ang lembut. Hal ini sangat beralasan karena jauh lebih baik untuk melakukan %onser.ati.e treatmen dahulu disbandingkan langsung melakukan operasi emergen%i, dimana komplikasi meningkat 2"(., termasuk diantaran'a abnormalitas 'ang 'ang irre.ersible seperti infark pada testis atau atrop'. /ila pada terapi konser.ati. tak ada perbaikan dalam $ jam atau pasien menunjukkan keadaan peritonitis, toksisitak lakukan operasi se%epatn'a /an'ak hernia inguinal pada anak diterapi dengan menggunakan prinsip high ligation dari kantung hernia. pponeurosis obliLuus eksternus dibuka sedikit mulai dari annulus eksterna dan diteruskan ke lateral. Bantung se%ara lembut di diseksi menjauhi struktur %ord se%ara proksima
16

sampai men%apai annulus internal, lalu kantung di putar, jahitan ligasi dan di amputasi. Eika kantung melebar sampai skrotum, harus dipisahkan kan meninggalkan kantung bagian distal. Harus hati0hati dalam memisahkan isi abdominal seperti tuba falopii dan o.arium sebelum penjahitan ligasi. Terkadang prosedur *ar%' untuk anulus interna ditambahkan untuk kantung 'ang besar 7ksplorasi dari bagian inguinal 'ang berlawanan masih merupakan %ontro.ersial. #ebagai alternatifn'a dilakukan pemeriksaan C#F dibeberapa %enter, tetapi itu sangat bergantung pada keahlian dokter 'ang melakukan ultrasonograpi. 4),4!.ukuran dari annulus inguinalis dan adan'a usus pada funi%ulus spermati%us menjadi indikasi untuk pemeriksaan dikatakan positif. lternatif lain laparos%op' digunakan baik 'ang rigid atau 'ang fleksible untum mendiagnosa kantung kontralateral. kurasi 'ang tinggi tergantung dari laparos%opiestn'a.,itulah sebabn'a masih ragu untuk menjadikan gold standar baik laparoskopis maupun Cltrasonografi. Bekurangan laparoskopis ialah karena mahal dan potensial untuk terjadi komplikasi intra abdominal.

17