SK Bab 7

DINAS KESEHATAN KABUPATEN
TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Jln. Simabur - Koto Tuo (0752) 544107
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PARIANGAN
Nomor : /SK/UPT Pusk-Prg/I/2016
Tentang
Kewajiban Mengikuti Program Orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab
Program & Pelaksana Kegiatan yang Baru di UPT Puskesmas Pariangan
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Mengingat
a. bahwa untuk kelancaran dan terlaksananya kegiatan pelayanan

yang sesuai dengan yang diharapkan maka diperlukan orientasi
bagi Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab dan Pelaksana
Kegiatan yang baru di UPT Puskesmas Pariangan .
b. bahwa petugas yang namanya tersebut dalam keputusan untuk
memenuhi persyaratan pengetahuan, keterampilan dan
kemampuan petugas baru UPT Puskesmas Pariangan, maka
diperlukan orientasi bagi petugas baru.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b diatas
perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala UPT Puskesmas
Pariangan .
Menimbang
1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 25, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

128/Menkes/ SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Bupati Tanah Datar nomor 6 tahun 2011 tentang
Pembentukan Unit Pelaksana Tekhnis Puskesmas pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Tanah Datar
Uraian Rincian Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja pada Dinas
Kesehatan
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan

Kecamatan
Pariangan tentang Kewajiban Mengikuti Program Orientasi bagi
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab dan Pelaksana Kegiatan
yang Baru di UPT Puskesmas Pariangan .
KEDUA
a. Nama
b. NIP
c. Jabatan :
KETIGA
Jadwal dan uraian tugas Orientasi petugas sebagaimana dimaksud

dalam Diktum Kesatu dan Kedua dijelaskan dalam Lampiran
Keputusan ini.
KEEMPAT
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan akan dirobah kembali sebagaimana mestinya jika
ditemukan kekeliruan dalam penetapannya
Ditetapkan di : SIMABUR
pada tanggal :
Januari 2016
Dr. Fitria Ananda

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar
2. Sdr. Yang bersangkutan di tempat.
3. Pertinggal.
Lampiran 1
: Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan

Nomor
:
/SK/UPT Pusk-Prg/I/2016
Tanggal
Tentang
: Januari 2016
: Kewajiban Mengikuti Program Orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung Jawab Program dan Pelaksana
Kegiatan yang Baru di UPT Puskesmas Pariangan tahun
2016
Pengertian
Tata cara mempersiapkan petugas baru di UPT Puskesmas Pariangan
Tujuan
Sebagai acuan orientasi petugas UPT Puskesmas Pariangan yang baru

agar petugas baru mengenal, mengetahui dan memahami cara kerja di
masing-masing bidang di UPT Puskesmas Pariangan.
Kebijakan
Sebelum bertugas di masing-masing bagian di UPT Puskesmas

Pariangan, petugas baru perlu menjalani orientasi selama 3 hari sebagai
persiapan melaksanakan tugas.
Prosedur
1. Sebelum melaksanakan tugas di UPT Puskesmas Pariangan,

petugas baru melaksanakan orientasi / pengenalan Puskesmas.
2. Masa orientasi / pengenalan selama 3 hari kerja.
3. Jadwal orientasi petugas baru:
Hari ke I : Perkenalan dengan semua staf puskesmas,
mengetahui struktur organisasi, dari struktur fungsional dan
mekanisme kerja di masing-masing bidang.
Hari ke II : mengetahui pembagian tugas dan uraian tugas
masing-masing petugas dan mempelajari protap-protap yang
ada.
Hari ke III : memantapkan orientasi hari ke I & II serta
menyaksikan dan mengikuti langsung pelaksanaan tugas

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
sehari-hari di Puskesmas.
4. Setelah menjalani orientasi selama 3 hari, petugas baru
mendapatkan tugas dalam uraian tugasnya.
5. Pada hari ke 4 petugas baru melaksanakan tugas sesuai dengan
tugas yang diberikan.
Unit terkait
TU
Kepala UPT Puskesmas Pariangan
dr. Fitria Ananda

NIP. 19700624 200012 2 001
KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai UPT Puskesmas Pariangan
Mengingat
a. bahwa untuk menjalankan kegiatan pelayanan di UPTt

Puskesmas Pariangan diperlukan penyusunan Visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a diatas perlu
ditetapkan dengan keputusan Kepala UPT Puskesmas
Pariangan.
Menimbang
1. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang

Pusat kesehatan Masyarakat

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

Uraian Rincian Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja pada
Dinas Kesehatan
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan Kecamatan

Pariangan tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai UPT
Puskesmas Pariangan Tahun 2016.
KEDUA
Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai UPT Puskesmas Pariangan

sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu diuraikan dalam
Lampiran Keputusan ini.
KETIGA

Pada tanggal :
Januari 2016
dr. Fitria Ananda

3. Pertinggal.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Lampiran 1

Nomor
:
Tanggal
Tentang
: Januari 2016
: Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai UPT Puskesmas
Pariangan tahun 2016
a. Visi UPT Puskesmas Pariangan, yaitu:

Tercapainya Masyarakat di Wilayah Kerja Puskesmas Pariangan yang sehat untuk
mewujudkan Kabupaten Tanah Datar yang Madani dan Sejahtera
Maknanya:
Yang menjadi cita-cita UPT Puskesmas Pariangan kedepan adalah dengan
meningkatkan upaya kesehatan dimasyarakat tidak hanya melalui pelayanan
kesehatan secara kuratif yang diberikan di Puskesmas, melainkan mengupayakan agar
seluruh masyarakat yang berada di wilayah kerja UPT Puskesmas Pariangan telah
mampu untuk menerapkan Pola Hidup yang sehat dimulai dari individu, keluarga

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
serta masyarakat. Maka dengan demikian diharapkan terciptanya masyarakat yang

mandiri di bidang kesehatan.
b. Misi UPT Puskesmas Pariangan, yaitu:
1. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui pemberdayaan masyarakat agar
mampu secara mandiri untuk hidup sehat
2. Melindungi kesehatan masyarakat dengan menjamin tersedianya upaya kesehatan
yang paripurna, merata, bermutu dan berkeadilan
3. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan masyarakat
beserta lingkungannya dengan pemeriksaan kesehaatn yang terkoordinasi
4. Menjadikan Puskesmas sebagai pusat pengembangan dan pembangunan kesehatan
melalui kerjasama lintas sektor terkait
c. Tujuan UPT Puskesmas Pariangan, yaitu:

1. Memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna, merata, bermutu dan berkeadilan
kepada masyarakat
2. Mendukung tercapainya tujuan pembangunan kesehatan nasional, yakni
meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang
yang bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas
d. Tata Nilai UPT Puskesmas Pariangan, yaitu:

1. Bertindak Cepat dan Tepat
Cepat mengambil keputusan dalam memberikan pelayanan atau tindakan
kesehatan, terhadap kasus/masalah yang bisa bersifat mendadak maupun
mendesak.
Tepat dalam melaksanakan proses pelayanan kesehatan sesuai prosedur
tetap (protap) atau standar operasional prosedural (SOP) yang telah
ditentukan.
2. Berpihak kepada masyarakat
Masyarakat sebagai subjek pelayanan, berhak menentukan jenis pelayanan
kesehatan yang terbaik sesuai masalah yang dihadapinya.
Masyarakat sebagai objek pelayanan, wajib diberikan pelayanan kesehatan
yang bermutu agar mencapai derajat kehatan yang optimal.
3. Menegakkan kedisiplinan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Disiplin kerja : menegakkan semangat kerja dalam memberikan pelayanan

yang terbaik kepada masyarakat atau sasaran pelayanan.
Disiplin administrasi : melakukan pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan
pelayanan secara tertib, teratur, terarah, terbuka dan terukur.
4. Menunjukkan transparansi
Menunjukkan keterbukaan pelayanan, dengan aturan kerja yang jelas,
ringkas dan tuntas sehingga bisa dipahami oleh sasaran pelayanan.
Menunjukan keterbukaan anggaran, sesuai tata hukum dan peraturan yang
berlaku dalam lingkup pelayanan kesehatan.
5. Mewujudkan akuntabilitas
Hasil kegiatan pelayanan diarahkan secara bertanggungjawab terhadap
institusi internal didalam lingkup pelayanan kesehatan dan kepada institusi
eksternal diluar lingkungan pelayanan kesehatan.
Tanggungjawab terhadap masyarakat, sangat penting sekali karena
menyangkut upaya peningkatan pemberdayaan derajat kesehatan
masyarakat secara holistik.
dr. Fitria Ananda

NIP. 19700624 200012 2 001
KEPUTUSAN
Nomor : 28 /SK/UPT Pusk-Prg/I/2016
Tentang
Pendelegasian Wewenang di UPT Puskesmas Pariangan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Mengingat
a. bahwa agar pelayanan di UPT Puskesmas Pariangan dapat

terlaksana dengan mutu yang baik, perlu adanya pemberian
pendelegasian wewenang jika dalam suatu keadaan petugas
tidak dapat melaaksanakan tugasnya.
Pariangan.
Menimbang

Pusat Kesehatan Masyarakat;
Kesehatan
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

Pariangan tentang Pendelegasian Wewenang di UPT Puskesmas
Pariangan.
KEDUA
Pendelegasian wewenang petugas di UPT Puskesmas Pariangan


TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KETIGA

Pada tanggal : Januari 2016
Dr. Fitria Ananda

3. Pertinggal.
Lampiran 1

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Nomor
Tanggal
:
Januari 2016
Tentang
: Pendelegasian Wewenang di Puskesmas Pariangan
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG
No : ...................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
:
NIP
:
Pangkat / Golongan
:
Jabatan
:
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada:
Nama
NIP
Jabatan
No
1
2
a. Untuk menjalankan tugas yang telah didelegasikan selama saya tidak
berada di tempat kerja (puskesmas) atau di wilayah kerja UPT Puskesmas
Pariangan.
b. Dalam menjalankan tugas pendelegasian tersebut diharapkan harus sesuai
dengan SOP yang telah ditentukan atau Buku Pedoman UPT Puskesmas
Pariangan dan atau berkonsultasi pada petugas bersangkutan.
c. Semua resiko yang terjadi akibat pendelegasian wewenang ini merupakan
tanggung jawab petugas yang memberikan pendelegasian.
d. Setelah petugas yang mendelegasikan masuk kembali , petugas yang diberi
delegasi wajib memberikan laporan kepada yang memberi delegasi
e. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai masuknya petugas kembali ke
Puskesmas.
Petugas yang mendelegasikan
Simabur, ____________________
Petugas yang didelegasikan
(
)
NIP._____________________
(
)
NIP.____________________
Diketahui:

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

dr. Fitria Ananda
NIP. 19700624 200012 2 001
KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
Komunikasi Internal di UPT Puskesmas Pariangan
Mengingat

terlaksana dengan baik dan terkendali, perlu adanya
komunikasi yang baik diantara petugas puskesmas yang ada.
b. bahwa diperlukan suatu komunikasi internal untuk
mendiskusikan masalah-masalah yang terjadi di Puskesmas dan
mencarikan solusinya.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b diatas
Pariangan.
Menimbang


TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
5063);
631/MENKES/SK/IV/2005 Tanggal 25 April 2005 tentang Pedoman
Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws ) di Puskesmas.
Kesehatan
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

Pariangan tentang Komunikasi Internal di UPT Puskesmas
Pariangan .
KEDUA
Komunikasi internal dilakukan berdasarkan jenjang organisasi yang

telah disusun yang dapat dilakukan dari bawah ke atas ataupun
sebaliknya.
KETIGA
Komunikasi internal yang dimaksud dalam diktum dua dapat

dilakukan secara langsung ataupun melalui rapat rutin Puskesmas.
KEEMPAT

pada tanggal :
Januari 2016

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Dr. Fitria Ananda

2.

Pertinggal.
KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
Penerapan Manajemen Risiko di UPT Puskesmas Pariangan Tahun 2016
Mengingat

terlaksana dengan baik dan terkontrol, perlu adanya manajemen
risiko dalam mengidentifikasi, menganalisa dan menjawab
faktor-faktor risiko pada kegiatan di UPT Puskesmas
Pariangan.
Pariangan.
Menimbang


TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

5063);
Kesehatan
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

Pariangan tentang Penerapan Manajemen Risiko di UPT
KEDUA
Penerapan Manajemen Risiko di UPT Puskesmas Pariangan

KETIGA


TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Dr. Fitria Ananda

2. Pertinggal.
Lampiran 1

Nomor
:
Tanggal
Tentang
:
Januari 2016
: Penerapan Manajemen Risiko di UPT Puskesmas
Pariangan tahun 2016
PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO DI UPT PUSKESMAS PARIANGAN

A. Definisi Manajemen Risiko
1. Menurut Williams dan Heins (1985)
Manajemen risiko merupakan peengenalan, pengukuran dan perlakuan terhadap
kerugian dari kemungkinan kecelakaan yang muncul.
2. Menurut Redja (2008)
Manajemen risiko merupakan sebuah proses untuk mengidentifikasi terjadinya
kerugian yang dialami oleh suatu organisasi dan memilih teknik yang paling tepat
untuk menangani kejadian tersebut.
3. Menurut Al Bahar dan Crandall (1990)

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Manajemen risiko adalah sebuah proses formal untuk mengidentifikasi,

menganalisis dan merespon sebuah risiko secara sistematis, sepanjang jalannya
pekerjaan, untuk mendapatkan tingkatan tertinggi atau yang bisa diterima dalam
hal mengeliminasi risiko atau kontrol risiko.
4. Menurut Williams, Smith, Young (1995)
Manajemen risiko merupakan suatu aplikasi dari manajemen umum yang
mencoba untuk mengidentifikasi, mengukur dan menangani sebab akibat dari
ketidakpastian pada se buah organisasi.
B. Tahapan Manajemen Risiko
Dalam penerapan manajemen risiko terdapat beberapa tahapan dalam manajemen risiko
tersebut. Terdapat beberapa ahli yang mengemukakan pendapat mengenai tahapantahapan dalam manajemen risiko. Untuk lebih jelasnya, dapat dilihat pada tabel dibawah.
Tabel 1. Tahapan Manajemen Risiko

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Ada 8 langkah yang bisa diaplikasikan sebagai upaya penerapan manajemen risiko di
Puskesmas, yaitu:
1. Menetapkan konteks
Konteks merupakan dasar/pijakan bagi proses manajemen risiko selanjutnya.
Indikator yang bisa dijadikan dasar penilaian diantara lain:
a. Adanya konteks manajemen risiko di Puskesmas.
Contoh: dengan banyaknya kejadian infeksi pasca hecting di IGD
puskesmas, maka perlu dibuat protab untuk menekan angka kejadian
infeksi tersebut bagi pasien yang di hecting di IGD puskesmas.
b. Adanya kriteria risiko di Puskesmas
Contoh: dengan membuat peta 10 besar penyakit yang sering dilayani di
UPT Puskesmas Pariangan.
c. Adanya peta korporat di UPT Puskesmas Pariangan (gunakan pendekatan
masukan, proses, keluaran)

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Contoh: ada laporan tentang kondisi pasien mulai dari masuk ruangan,
proses pelayanan kesehatan, sampai akhir proses pelayanan dan pasien
meninggalkan puskesmas.
2. Identifikasi risiko / bahaya
Indikator yang bisa dijadikan dasar penilaian anatara lain:
a. Adanya risiko K3 pada pelayanan di Puskesmas.
Contoh: jika petugas apotik berhalangan datang dan digantikan oleh petugas
lain, maka perlu diantisipasi adanya kesalahan pemberian obat, baik spesimen,
dosis ataupun penulisan etiket penggunaan obat.
b. Adanya registrasi risiko yang ada pada Puskesmas.
Registrasi risiko mencatat semua sumber bahaya, lokasi, tingkat risiko dan
rencana pengendaliannya.
Contoh: pada kasus infeksi pasca hecting, sumber bahaya bisa dari
penggunaan alat yang tidak steril, petugas yang tidak melakukan prosedur cuci
tangan serta rencana pengendaliannya harus dicatat dan perlu dijadikan suatu
protab yang harus dipatuhi oleh seluruh petugas Puskesmas.
3. Penilaian Risiko
Penilaian risko merupakan proses menganalisa tingkat risiko, pertimbangan tingkat
bahaya dan mengevaluasi apakah sumber bahaya dapat dikendalikan atau tidak,
dengan memperhitungkan segala kemungkinan yang terjadi.
Indikator yang bisa dijadikan dasar penilaian yaitu:
a. Adanya penilaian risiko untuk setiap bahaya yang ada.
b. Terdapat matrik risiko
Untuk mengidentifikasi potensi kerugian gunakan tabel matriks kualitatif.
Menentukan nilai probabilitas kerugian menggunakan 3 kategori: critical, very
serious and less serious. Contoh matrik risiko:
Tabel 2. Contoh Matrik Risiko
Analisis matrik grading risiko (KKP-RS, 2008):

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
a. Dampak (consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat yang dialami pasien
mulai tidak ada cedera sampai meninggal.
b. Probabilitas / frekuensi / likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi.
c. Adanya profil risiko atau pemetaan risiko
Tabel 3. Penilaian Dampak Klinis / konsekuensi / Severity
Tabel 4. Penilaian Probabilitas / Frekuensi

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukan dalam tabel Matriks
Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
a) Skor Risiko
Cara menghitung skor risiko:

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risko (Tabel 5.):
1) Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2) Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3) Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
dampak.
b) Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu:
biru, hijau, kuning dan merah. Warna bands akan menentukan investigasi yang
akan dilakukan:
1) Bands BIRU dan HIJAU : investigasi sederhana
2) Bands KUNING dan MERAH : incestigasi Komprehensif
Contoh: pasien di hecting di IGD Puskesmas dan terjadi infeksi sekunder,

kejadian seperti ini di UPT Puskesmas Pariangan terjadi pada 2 tahun yang lalu.
Nilai dampak
Nilai probabilitas
Skoring risiko
Warna Bands
: 2 (minor) cedera ringan

: 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun lalu.
:2x3=6
: Moderat (sedang)
Tdk
Signifikan
1
Sangat sering
terjadi
(tiap minggu /
bulan)
5
Moderat
Tabel 5. Matriks Grading Risiko

Minor
Moderat
Mayor
Katastropik
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Sering terjadi
(beberapa kali /
tahun)
4
Mungkin terjadi
(1 - <2 thn / kali)
3
Jarang terjadi
(>2 - <5 thn / kali)
2
Sangat jarang
terjadi
(>5 thn / kali)
1
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Tabel 6. Tindakan sesuai Tingkat dan bands Risiko
4. Analisa Risiko
Indikator yang bisa dijadikan dasar penilaian yaitu adanya analisa secara kualitatif
atau terhadap setiap risiko di Puskesmas.
5. Pengendalian Risiko
Adanya langkah pengendalian sampai risiko mencapai batas yang dapat diterima.
Langkah pengendalian risiko merupakan eliminasi bahaya dengan desain dan metode
penilaian risiko yang sesuai. Semua risiko harus dikurangi ke arah tingkat as low as

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
reasonable pratical (ALARP). Langkah pengendalian risiko yang bisa diterapkan

diantaranya:
a. Pemecahan pada sumbernya
Contoh: pada kasus infeksi sekunder, bisa ditekan dengan melakukan tindakan
pencegahan terhadap semua faktor risiko yang bisa menyebabkan hal tersebut,
seperti: membuat protab cuci tangan yang benar, protap sterilisasi alat dan
penggunakan alat dengan metode yang steril serta mengedukasi pasien tentang
perawatan lukanya.
b. Proteksi akibat dari bahaya
c. Tanggap darurat
d. Belajar dari kasus sebelumnya.
6. Komunikasi Risiko
Indikator yang bisa dijadikan dasar penilaian yaitu:
a. Adanya pola komunikasi semua risiko kepada pihak terkait
b. Adanya media untuk menyebarkan hasil ke seluruh pihak terkait dengan kegiatan
tersebut.
7. Dokumentasi Manajemen Risiko
Indikator yang bisa dijadikan dasar penilaian, yaitu:
a. Adanya dokumen semua program manajemen risiko
Misalnya: adanya pelaporan untuk setiap angka kejadian infeksi sekunder pasca
hecting.
b. Adanya dokumen hasil identifikasi bahaya, penilaian dan pengendalian yang
dilakukan.
8. Implementasi Manajemen Risiko
Contoh program yang bisa dilakukan antara lain:
a. Implementasikan semua hasil pengnendalian risiko dalam setiap tahap aktivitas
b. Adanya program pengendalian risiko dalam rencana kerja.
dr. Fitria Ananda

NIP. 19700624 200012 2 001

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
Penilaian Kinerja oleh Kepala Puskesmas & Penanggung Jawab
di UPT Puskesmas Pariangan
Mengingat

terlaksana dengan baik dan terevaluasi, perlu adanya penilaian
kinerja Puskesmas oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung
Jawab Program di UPT Puskesmas Pariangan.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

Pariangan.
Menimbang

Kesehatan
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

Pariangan tentang Penilaian Kinerja oleh Kepala Puskesmas dan
Penanggung Jawab di UPT Puskesmas Pariangan .
KEDUA
Penilaian kinerja ini dilakukan baik untuk kinerja Puskesmas

sendiri maupun kinerja semua petugas Puskesmas dengan
menggunakan form SKP.
KETIGA
Form SKP sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua diuraikan

dalam Lampiran Keputusan ini.
KEEMPAT

Pada tanggal :
Januari 2016

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Dr. Fitria Ananda

1.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar

Pertinggal.
2.
Lampiran 1

Nomor
:
Tanggal
Tentang
: Januari 2016
: Penilaian Kinerja oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung
Jawab di UPT Puskesmas Pariangan tahun 2016
FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
3
4
I.PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan
dr.Fitria Ananda
19700624 200012 2 001
Pembina IV/a
Kepala Puskesmas
N
O
1
2
3
4
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
5
NO
Unit Kerja
UPT Puskesmas Pariangan
III.KEGIATAN TUGAS JABATAN
5
A
K
Unit Kerja
Kuant/Output
TARGET
Kual/Mutu
Waktu
Biaya
UNSUR UTAMA
1
2
3
4
5
UNSUR PENUNJANG
1
2
3
Pejabat Penilai,
Simabur, _________________________
Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai,
dr.Fitria Ananda
NIP. 19700624 200012 2 001
Catatan:
*AK bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
NIP.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS WILAYAH KERJA PARIANGAN
1
YANG DINILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
e. Unit Organisasi
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
e. Unit Organisasi
JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : _____________________
dr.FITRIA ANANDA
19700624 200012 2 001
Pembina IV/a
Kepala Puskesmas
Dr. DASMIWARITA M.Kes
19600915 198903 2 003
Pembina Utama Muda IV/c
Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar
UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
1.Orientasi Pelayanan
2.Integritas
3.Komitmen
4.Disiplin
b. Perilaku Kerja
5.Kerjasama
6.Kepemimpinan
7.Jumlah
8.Nilai rata-rata
9.Nilai Perilaku Kerja
----- x 60%
90
(Baik)
----------------------------x
40%
NILAI PRESTASI KERJA

5.KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
(APABILA ADA)
Tanggal, ______________________________
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Jumlah
------
--87,84
(Baik)

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Tanggal, _______________________________
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, _______________________________
8. REKOMENDASI
9.DIBUAT TANGGAL _________________________

PEJABAT PENILAI
dr.Fitria Ananda
19700624 200012 2 001
10.DITERIMA TANGGAL, _________________________
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
____________________________
NIP.
11.DITERIMA TANGGAL, ___________________
ATASAN PEJABAT PENILAI
Dr. Dasmiwarita M.Kes

19600915 198903 2 003

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
Pengelolaan Anggaran yang Melibatkan Penanggung Jawab Program dan Pelaksana
di UPT Puskesmas ParianganTahun 2016
Mengingat
a. bahwa agar semua kegiatan di UPT Puskesmas Pariangan dapat

terlaksana dengan baik , perlu adanya Pengelolaan Anggaran
yang melibatkan Penanggung Jawab Program dan Pelaksana di
Pariangan.
Menimbang
1. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286);
2. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004, tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-undang Nomor 15 Tahun 2004, tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
4. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2004, tentang Sistem

Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437)
sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor
12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
6. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004, tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4438);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal
150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4585);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Laporan
Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah (Lembaran Negara
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahuun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah
12. Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Datar Nomor 04 Tahun
2007 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah;

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
13. Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Datar Nomor 1 Tahun

2015 tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Tahun Anggaran 2015;
14. Peraturan Bupati Nomor 18 Tahun 2008 tentang Sistem dan
Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah;
15. Peraturan Bupati Tanah Datar Nomor 9 Tahun 2015 tentang
perubahan kelima Peraturan Bupati Tanah Datar No. 21 Tahun
2008 tentang Kebijakan Akuntansi Pemerintah Daerah
Kabupaten Tanah Datar;
16. Peraturan Bupati Tanah Datar Nomor 72 tahun 2009 tentang
Pedoman Penyusunaan Pertanggungjawaban Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

Pariangan tentang Pengelolaan Anggaran yang Melibatkan
Penanggung Jawab Program dan Pelaksana di UPT Puskesmas
Pariangan Tahun 2015.
KEDUA
Pengelolaan Anggaran di UPT Puskesmas Pariangan sebagaimana

dimaksud dalam Diktum Pertama diuraikan dalam Lampiran
Keputusan ini.
KETIGA

Pada tanggal :
Januari 2016
Dr. Fitria Ananda


TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
1.
2.

Pertinggal.
Lampiran 1

Nomor
:
Tanggal
Tentang
:
: Pengelolaan Anggaran yang Melibatkan Penanggung
Jawab Program dan Pelaksana di UPT Puskesmas Pariangan
tahun 2016
Adapun sumber anggaran UPT Puskesmas Pariangan Tahun 2016, yaitu:

1. Dana BOK (Bantuan Operasional Kesehatan)
2. Dana APBD (Anggaran Pendapatan Belanja Daerah)
3. Dana JKN

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
Ketersediaan Data dan Informasi di UPT Puskesmas Pariangan
Mengingat
a. bahwa hak untuk memperoleh informasi merupakan prasyarat

yang mendasar dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas
b. bahwa
untuk
tersedianya
informasi
yang
dapat
dipertanggungjawabkan perlu didukung data yang lengkap,
akurat dan faktual.
c. bahwa keterbukaan informasi publik merupakan sarana dalam
mengoptimalkan partisipasi dan pengawasan publik dalam
proses penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas.
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, b dan c diatas
Pariangan.
Menimbang

2. Undang-undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan
Informasi Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
3.
4.
5.
6.
2008 Nomor 61, tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4846);
Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
5063);
Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayaanan
Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5038);
Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2006 Nomor 89, tambahan Lembaran Negara
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

Pariangan tentang Ketersediaan Data dan Informasi di UPT
Puskesmas Pariangan .
KEDUA
Ketersediaan Data dan Informasi di UPT Puskesmas Pariangan

KEEMPAT

pada tanggal : Januari 2016
dr. Fitria Ananda

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

1.
2.

Pertinggal.
Lampiran 1

Nomor
:
Tanggal
Tentang
: Januari 2016
: Ketersediaan Data dan Informasi di UPT Puskesmas
Pariangan Tahun 2016
A. DESKRIPSI SINGKAT
Sistem informasi merupakan bagian penting dalam suatu organisasi, termasuk
Puskesmas. Sistem Informasi Manajemen Puskesmas (Simpus) merupakan suatu
tatanan atau peralatan yang menyediakan informasi untuk membantu proses
manajemen Puskesmas dalam mencapai sasaran kegiatannya (Depkes RI, 1997).
Simpus diharapkan dapat meningkatkan manajemen Puskesmas secara lebih
berhasilguna dan berdayaguna melalui pemanfaatan secara optimal dari Sistem
Pencatatan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP). Simpus merupakan prosedur
pemprosesan data berdasarkann teknologi informasi dan diintegrasikan dengan
prosedur manual dan prosedur yang lain untuk menghasilkan informasi yang tepat
waktu dann efektif untuk mendukung proses pengambilan keputusan manajemen.
B. DEFINISI DATA & INFORMASI
1. Data adalah fakta yang diperoleh melalui upaya pengumpulan atau perhitungan
dengan tujuan tertentu.
2. Informasi adalah kumpulan data / fakta yang dikomunikasikan untuk dapat
dimanfaatkan dalam mengambil suatu keputusan.
3. Sistem Informasi Kesehatan (SIK) adalah informasi tentang kesehatan yang
dibangun dari fakta/kebenaran yang dikumpulkan dan diolah menurut tujuan
tertentu dan bersifat dinamis menurut perjalanan waktu yang terus berubah.
Secara struktural, sistem informasi kesehatan meliputi petugas, instrumen
pencatatan dan pelaporab, mempunyai isi tertentu dan diselenggarakan menurut
prosedur tertentu.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Analisis: Deskriptif / Analitik

Indikator
Perbandingan (Populasi, tempat dan waktu)
Proyeksi Penduduk
Time series analysis
Association
Perencanaan
Evaluasi pelayanan kesehatan
C. PENGELOLAAN DATA & INFORMASI
PENGELOLAAN SIMPUS
INPUT
1.
2.
3.
4.
SDM
Sarana
Dana
Metode
PROSES
*Manajemen Data:
1. Data entry
2. Validasi data
3. Rekapitulasi data
4. Analisis data
5. Interpretasi data
6. Penyajian data
7. Distribusi data
OUT PUT
*Informasi dimanfaatkan
untuk:
1. Mendukung manajemen
organisasi (Puskesmas)
(P1, P2, P3)
2. Mendukung manajemen
program
dalam
perencanaan, monitoring
dan evalluasi program (6
program
pokok
+
program
pengembangan)
3. Dasar
pengambilan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
keputusan
4. Masukan bagi Dinas lain
/ Lintas sektoral yang
membutuhkan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
D. CONTOH PERMASALAHAN PENGELOLAAN DATA DI PUSKESMAS

Selama ini banyak masalah yang berkaitan dengan sistem pencatatan dan pelaporan
puskesmas serta pengelolaan data di Puskesmas. Masalah-masalah tersebut antara
lain:
1. Redundansi Data
Pencatatan data yang berulang-ulang menyebabkan duplikasi data sehingga
kapasitas yang diperlukan bertambah banyak. Sebagai akibatnya, pelayanan pun
menjadi lambat.
2. Unintegrated data
Penyimpanan data yang tidak terpusat mennyebabkan data tidak sinkron dan
informasi dari masing-masing bagian mempunyai asumsi yang berbeda-beda
3. Human error
Proses pencatatan yang dilakukan secara manual menyebabkan terjadinya
kesalahan pencatatan yang semakin besar.
4. Ketidaklengkapan data
Data tidak lengkap sehingga informasi yang diperoleh tidak dapat dipergunakan
secara optimal.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
5. Ketidakakuratan data
Data yang dikumpulkan sering kali validitasnya dipertanyakan.
6. Tidak tepat waktu
Seringnya keterlambatan dalam pengelolaan data mengakibatkan informasi yang
didapatkan kurang dapat dimanfaatkan dengan baik untuk menjadi dasar
pengembilan keputusan.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
Uraian Tugas dan Tanggungjawab Pengelola Informasi
Mengingat
a. bahwa untuk melaksanakan Surat Keputusan Kepala UPT

Puskesmas Pariangan No. / SK/UPT Pusk-Prg/I/2016 tentang
Kesediaan Data dan Informasi di UPT Puskesmas Pariangan
perlu dibuatnya uraian tugas dan tanggungjawab dari Pejabat
Pengelola Informasi dan Dokumen Puskesmas (PPID
Puskesmas) di UPT Puskesmas Pariangan.
Pariangan.
Menimbang

MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

Pariangan tentang Uraian Tugas dan Tanggungjawab Pengelola
Informasi di UPT Puskesmas Pariangan .

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEDUA
KETIGA
PPID Puskesmas memiliki tugas dan tanggungjawab sebagai

berikut:
1. Mengkoordinasikan dan pengumpulan bahan informasi dan
dokumentasi dari unit kerja yang menjadi cakupan kerja.
2. Menyimpan,
mendokumentasikan,
menyediakan
dan
memberikan pelayanan informasi kepada publik.
3. Melakukan verifikasi bahan informasi publik
4. Melakukan uji konsekuensi atas informasi yang dikecualikan
5. Melakukan pemutakhiran informasi dan dokumentasi
6. Menyediakan informasi dan dokumentasi untuk diakses oleh
masyarakat
7. Menyampaikan informasi dan dokumentasi kepada PPDID
utama secara berkala dan sesuai kebutuhan.
pada tanggal :
Januari 2016
Dr. Fitria Ananda

1.
2.

Pertinggal.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor : 2.13 /SK/UPT Pusk-Prg/I/2016
Tentang
Hak dan Kewajiban Sasaran Program dan Pasien Pengguna Pelayanan
Mengingat
a. bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan pasien di

Puskesmas, pimpinan Puskesmas dan petugas harus
mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban pasien. Pasien pun
perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajibannya.
Pariangan.
Menimbang
1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran Pasal 53;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
5063);
3. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayaanan
Nomor 5038);

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

Pariangan tentang Hak dan Kewajiban Sasaran Program dan Pasien
Pengguna Pelayanan di UPT Puskesmas Pariangan .
KEDUA
Hak Sasaran Program dan Pasien Pengguna Pelayanan di UPT

Puskesmas Pariangan, yaitu:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan
didapatkan.
pengaduan
atas
kualitas
pelayanan
yang
7. Memilih dokter sesuai dengan keinginannya dan sesuai dengan

peraturan yang berlaku di Puskesmas.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain (second opinion) yang memiliki Surat Ijin Praktik
(SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
10. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan

dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
11. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas
terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat dan atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas
itu diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik secara perdata ataupun pidana.
18. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KETIGA
Kewajiban Sasaran Program dan Pasien Pengguna Pelayanan di

UPT Puskesmas Pariangan, yaitu:
1. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya.
2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan

kesehatan.
4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
KEEMPAT

Pada tanggal : 25 Januari 2016
Dr. Fitria Ananda

1.
2.

Pertinggal.
KEPUTUSAN

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

Tentang
Memenuhi Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
Mengingat
a. bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan pasien di

Puskesmas, Kepala Puskesmas dan petugas harus memenuhi
hak dan kewajiban pengguna pelayanan di UPT Puskesmas
Pariangan.
Pariangan.
Menimbang
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

5063);
2. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayaanan
Nomor 5038);
MEMUTUSKAN
Menetapkan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KESATU

Pariangan tentang Memenuhi Hak dan Kewajiban di UPT
KEDUA
Kepala Puskesmas dan Petugas UPT Puskesmas Pariangan harus

memenuhi hak dan kewajiban pengguna pelayanan kesehatan di
Puskesmas sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Hak Sasaran Program dan Pasien Pengguna Pelayanan di
KETIGA

Dr. Fitria Ananda

2. Pertinggal.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
Penyelenggaraan Kontrak Pihak Ketiga di UPT Puskesmas Pariangan
Mengingat
a. bahwa untuk kelancaran dan terlaksananya kegiatan pelayanan

di Puskesmas dibutuhkan kerjasama dengan pihak ketiga dalam
beberapa hal yang dibutuhkan UPT Puskesmas Pariangan.
Pariangan.
Menimbang


TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
3.
4.
5.
6.

5063);
Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahuun 2007 tentang Tata
Cara Pelaksanaan Kerja Sama Daerah (Lembaran Negara
Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 22
Tahun 2009 tentang Petunjuk Teknis Tata Cara Kerja Sama
Daerah;
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

Pariangan tentang Penyelenggaraan Kontrak Pihak Ketiga di UPT
KEDUA
Penyelenggaraan Kontrak Pihak Ketiga di UPT Puskesmas

Pariangan sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu diuraikan
dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA


TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Dr. Fitria Ananda

2. Pertinggal.
Lampiran 1

Nomor
: /SK/UPT Pusk-Prg/I/2016
Tanggal
Tentang
: Januari 2016
: Penyelenggaraan Kontrak Pihak Ketiga di UPT Puskesmas
Pariangan Tahun 2016
Yang harus tertera pada Perjanjian Kerja Sama

1. Identitas kedua belah pihak
2. Ketentuan Umum
3. Maksud dan tujuan
4. Tugas dan tanggung jawab
5. Tempat pelayanan
6. Waktu pelayanan
7. Pembiayaan
8. Masa berlaku perjanjian
9. Penyelesaian dan perselisihan
10. Aturan peralihan
11. Aturan penutup

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja di UPT Puskesmas Pariangan
Mengingat
a. bahwa untuk kelancaran dan terlaksananya kerjasama dengan

pihak ketiga maka perlu ditetapkan pengelola kontrak kerja
pihak ketiga di UPT Puskesmas Pariangan.
Pariangan.
Menimbang


TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

5063);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahuun 2007 tentang Tata
Cara Pelaksanaan Kerja Sama Daerah (Lembaran Negara
4. Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah.
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 22
Daerah;
Kesehatan
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

Parianagn tentang Penetapan Pengelola Kontrak Kerja di UPT

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEDUA
Menunjuk Pegawai yang namanya tersebut pada kolom 2 pada

lampiran Keputusan ini sebagai Pengelola Kontrak Kerja di UPT
KETIGA
Tugas dan tanggung jawab :

a. Mengelola dan melaksanakan Kontrak Kerja dengan pihak
ketiga yang bekerja sama dengan UPT Puskesmas Pariangan.
b. Membuat MoU (Memorandum of Understanding) dalam
melakukan kontrak kerja sama.
c. Menyimpan dan mendokumentasikan MoU yang ada.
d. Petugas yang ditunjuk bertanggung jawab kepada Kepala UPT
KEEMPAT

Pada tanggal :
Januari 2016
Dr. Fitria Ananda

1.
2.

Pertinggal.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Lampiran 1

Nomor
:
Tanggal
Tentang
: Januari 2016
: Penetapan Pengelola Kontrak Kerja di UPT Puskesmas
Pariangan
Pengelola Kontrak Kerja di UPT Puskesmas Pariangan

No
.
1.
2.
NAMA
NIP
JABATAN

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
3.
4.
dr. Fitria Ananda

NIP. 19700624 200012 2 001
KEPUTUSAN
Tentang
Penanggungjawab Kebersihan di UPT Puskesmas Pariangan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Mengingat
:
1. bahwa untuk kelancaran dan kenyamanan pelayanan kesehatan di
UPT Puskesmas Pariangan perlu adanya tim/petugas kebersihan
yang bertanggungjawab atas kebersihan lingkungan Puskesmas.
2. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a diatas perlu
ditetapkan dengan keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan.
Menimbang
:
1. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Bupati Tanah Datar nomor 45 tahun 2011 tentang Uraian
Rincian Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja pada Dinas Kesehatan
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU
Keputusan Kepala UPT Puskesmas

Pariangan tentang Penanggungjawab
Pariangan Kecamatan
Kebersihan di UPT
KEDUA

lampiran Keputusan ini sebagai Penanggungjawab Kebersihan di
UPT Puskesmas Pariangan .
KETIGA

a. Bertanggungjawab atas kebersihan Puskesmas, baik dalam
maupun luar gedung.
b. Melakukan kegiatan pembersihan ruangan Puskesmas setiap
hari, baik pagi ataupun siang hari.
c. Mengontrol dan mengunci ruangan bila kegiatan dalam gedung
sudah selesai.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
d. Bertanggungjawab atas kebersihan halaman dan sekitarnya,

serta kamar mandi / WC.
e. Bertanggungjawab atas peemeliharaaan / kebersihan alat-aalat
di Puskesmas, seperti: bed periksa, bantal, sprei, taplak meja
dan gorden diseluruh ruangan di Puskesmas.
f. Bertanggungjawab atas kebersihan dan pemeliharaan dapur dan
alat-alat dapur.
KEEMPAT

Dr. Fitria Ananda

3. Pertinggal.
Lampiran 1

Nomor
: 3.20 /SK/UPT Pusk-Prg/I/2016
Tanggal
Tentang
: 25 Januari 2016
: Penanggungjawab Kebersihan di UPT Puskesmas

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Pariangan
No
.
1.
NAMA
YURNELIS
NIP
P3K
JABATAN
Petugas Kebersihan
dr. Fitria Ananda

NIP. 19700624 200012 2 001

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Tentang
Penanggungjawab Kendaraan di UPT Puskesmas Pariangan
Mengingat
:
1. bahwa untuk kelancaran transportasi dan peerhubungan
puskesmas perlu ditunjuknya penanggungjawab kendaraan di
Pariangan.
Menimbang
:
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 22
Daerah;
Pusat Kesehatan Masyarakat
Kesehatan
MEMUTUSKAN
Menetapkan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KESATU

Pariangan tentang Penetapan Penanggungjawab Kendaraan di UPT
KEDUA

lampiran Keputusan ini sebagai Penanggungjawab Kendaraan di
KETIGA

a. Menjaga kebersihan kendaraan puskesmas
b. Bertanggungjawab atas keadaan dan kondisi serta pemeliharaan
kendaraan Puskesmas
c. Bertanggungjawab untuk mengantarkan petugas puskesmas
yang melakukan pekerjaan dinas di luar gedung.
KEEMPAT

Dr. Fitria Ananda

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tananh Datar
3. Pertinggal.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Lampiran 1

Nomor
Tanggal
Tentang
No
.
1.
NAMA
M. YULIUS
: 25 Januari 2016
: Penanggungjawab Kendaraan di UPT Puskesmas
Pariangan
NIP
JABATAN
19700704 200701 1 004
Sopir
dr. Fitria Ananda

NIP. 19700624 200012 2 001

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
PERSYARATAN KOMPETENSI KEPALA UPT PUSKESMAS PARIANGAN

Standar kompetensi jabatan struktural kesehatan meliputi:
1. Kompetensi Dasar harus dimiliki oleh pejabat struktural sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
a. Integritas
b. Kepemimpinan
c. Perencanaan
d. Penganggaran
e. Pengorganisasian
f. Kerjasama
g. Fleksibel
2. Kompetensi Bidang didapat melalui pendidikan dan pelatihan teknis dan
fungsional kesehatan sesuai dengan bidang pekerjaannya.
a. Orientasi pada pelayanan
b. Orientasi pada kualitas
c. Berpikir analitis
d. Berpikir konseptual
e. Keahlian tehnikal, manajerial dan profesional
f. Inovasi
3. Kompetensi Khusus harus dimiliki oleh pejabat struktural dalam mengemban tugas
pokok dan fungsinya sesuai dengan jabatan dan kedudukannya.
a. Pendidikan
b. Pelatihan dan / atau
c. Pengalaman jabatan
KOMPETENSI PEJABAT STRUKTURAL PUSKESMAS :
1. Kepala puskesmas berlatar belakang pendidikan paling sedikit tenaga medis atau
sarjana kesehatan lainnya.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
2. Kepala puskesmas telah mengikuti pelatihan Manajemen Puskesmas, Pelatihan yang

dimaksud di atas harus dipenuhi sebelum atau paling lama 1 (satu) tahun pertama
setelah menduduki jabatan struktural.
Sumber:
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 971/MENKES/PER/XI/2009
TENTANG STANDAR KOMPETENSI PEJABAT STRUKTURAL KESEHATAN
URAIAN TUGAS KEPALA PUSKESMAS, PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

DAN PELAKSANA KEGIATAN UPT PUSKESMAS PARIANGAN
NO
1
NAMA JABATAN
Kepala Puskesmas
URAIAN TUGAS
Melaksanakan
fungsi-fungsi
manajemen,
bimbingan dan supervisi.
Sebagai penggerak pembangunan kesehatan di
tingkat kecamatan.
Sebagai tenaga ahli pendamping Camat.
Mengkoordinir dan bertanggung jawab terhadap
semua kegiatan di puskesmas.
Melakukan pengawasan melekat bagi seluruh
pelaksanaan kegiatan program dan pengelolaan
keuangan.
Mengadakan koordinasi dengan Camat dan Lintas
Sektoral dalam upaya pembangunan kesehatan di
wilayah kerja.
Menjalin kemitraan dengan berbagai pihak dan
masyarakat dalam rangka peningkatan derajat
kesehatan masyarakat.
Menyususn perencanaan kegiatan Puskesmas
dengan dibantu oleh staf Puskesmas.
Memonitor dan mengevaluasi kegiatan Puskesmas.
Melaporkan hasil kegiatan program ke Dinas
Kesehatan Kota, baik berupa laporan rutin maupun
khusus.
Membina petugas dalam meningkatkan mutu
pelayanan .

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Kasubag Tata Usaha
Umum & Kepegawaian
Data dan Informasi
Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit

TU.
Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap
kegiatan di unit TU.
Menggantikan tugas Kepala Puskesmas bila
Kepala Puskesmas berhalangan hadir.
Menyelenggarakan rapat di tingkat puskesmas.
Mengelola kotak saran.
Membuat laporan kepegawaian (Absensi, DUK,
lap.triwulan, tahunan ,dsb.)
Mengetik SKP yang sudah di isi nilai oleh Atasan
Langsung.
Mendata dan mengarsipkan file pegawai.
Mengusulkan cuti dan kenaikan pangkat.
Mengusulkan tunjangan pegawai (Penyesuaian
Fungsional, Baju, dan lain-lain)
Merekap Absensi (Ijin, Cuti, Sakit)
Membuat Absensi Mahasiswa/siswa yang praktek
di Puskesmas.
Membuat perencanaan untuk pengembangan
kualitas SDM staf puskesmas.
Menyusun daftar pembagian tugas untuk staf
puskesmas dengan persetujuan kepala puskesmas.
Rigistrasi Surat Masuk dan Keluar.
Melanjutkan disposisi Pimpinan.
Membuat konsep surat.
Mengkoordinir
kegiatan
petugas
bagian
pengiriman semua laporan puskesmas.
Mengkoordinir kegiatan petugas bagian perbaikan
sarana puskesmas.
Mengarsipkan surat.
Melakukan kegiatan yang bersifat umum.
Mengkoordinir pembuatan spanduk yang bersifat
umum.
Melaksanakan pelayanan surat kesehatan dan
rekomendasi kesehatan lainnya.
Sebagai pusat data dan informasi puskesmas.
Mengumpulkan dan mengecek laporan puskesmas

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Logistik
Keuangan
sebelum dikirim ke dinas kesehatan.

Menyajikan laporan dalam bentuk visualisasi data
(tabel, grafik,dll)
Mengidentifikasi masalah program dari hasil
visualisasi data dan menyerahkan hasilnya kepada
coordinator perencanaan dan penilaian.
Bersama-sama team data dan informasi menyusun
semua laporan puskesmas (PTP, minilok, Lap.
Tahunan, Stratifikasi, dsb.)
Pencatatan dan pelaporan.
Bertanggung jawab terhadap pengentrian dan
pemeliharaan system data.
Mengkoodinir seluruh laporan puskesmas dan
melaporkannya ke Dinas Kesehatan.
Membantu kepala Puskesmas dalam pengelolaan
data.
Membantu petugas dalam pengelolaan data di unit
masing-masing.
Membuat profil puskesmas setiap tahunnya sesuai
pedoman yang ada.
Mengarsipkan dan melaporkan ke Dinas
Kesehatan secara berkala.
Menyusun perencanaan dan evaluasi
Penerimaan dan pengeluaran logistik
Pengecekan terhadap keadaan logistik (registrasi
barang,
KIR, dll)
Pencatatan dan pelaporan
Melakukan perencanaan Keuangan.
Merealisasikan Keuangan.
Membuat pembukuan/penutupan kas.
Mengambil gaji & dana operasional serta yang
berkaitan dengan kesejahteraan pegawai.
Membayar pajak yang timbul dari kegiatan
puskesmas.
Pencatatan dan Pelaporan.
Menerima setoran dari masing-masing unit
pelayanan.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Poliklinik Umum
Poliklinik KIA
Poliklinik Gigi
10
Poliklinik KB
11
Poliklinik Imunisasi
Mengkoordinir
bendahara-bendahara
di
Puskesmas.
Melakukan setoran perda ke kas daerah
Melaksanakan pelayanan kesehatan perorangan
bagi usia > 18 tahun.
Menentukan pemeriksaan dan tindakan penunjang
Melaksanakan rujukan
Memberikan surat keteranga sakit / sehat
Bertanggung jawab atas pemeliharaan alat medis
dan non medis di poli Umum.
Perencanaan, pencatatan dan pelaporan pelayanan.
Melaksanakan pelayanan kesehatan perorangan
bagi anak usia 0 sampai 18 tahun dan ibu hamil
serta menyusui.
Menentukan pemeriksaan dan tindakan penunjang.
Melaksanakan rujukan.
dan non medis di poli anak.
Perencanaan, pencatatan dan pelaporan.
Melaksanakan pelayanan kesehatan gigi dan
mulut.
dan non medis di poli gigi.
Melaksanakan pelayanan Keluarga Berencana
seperti (pil KB, Suntik KB, IUD, dll)
Bertanggung jawab atas pemeliharaan alat medis,
non medis di poli KB.
Melaksanakan pelayanan Imunisasi.
dan non medis di poli Imunisasi.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
12
Unit Gawat Darurat (UGD)
13
13
14
Konsultasi Sanitasi
Konsultasi Gizi
Laboratorium
15
Apotek dan Gudang Obat
Melaksanakan pelayanan gawat darurat.

Mengkoordinir kegiatan P3K.
Mempersiapkan semua kebutuhan, jadwal acara
dan petugas P3K.
Melaksanakan sterilisasi alat dan bahan medis.
Melaksanakan pemeriksaan EKG.
Bertanggung jawab terhadap Ambulance.
dan non medis di UGD.
Melaksanakan pelayanan dan konsultasi sanitasi
dan non medis di klinik konsultasi sanitasi
Melaksanakan pelayanan dan konsultasi gizi.
dan non medis diklinik konsultasi Gizi.
Melaksanakan pelayanan laboratorium sesuai
indikasi dokter.
Merencanakan kebutuhan bahan alkes dan reagen
dalam setahun.
Pemeriksaan khusus TB / cross check
Menjamin hasil, alat dan bahan sesuai standar.
Melaksanakan pemeriksaan laboratorium di luar
gedung bila diperlukan.
dan non medis di laboratorium.
Melaksanakan pelayanan kefarmasian sesuai
resep.
Memberikan penjelasan tentang obat sesuai
kaidah.
Mencetak resep.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
16
Rekam Medik dan

Pendaftaran (Loket)
17
Pustu dan Polindes
18
Pencegahan
Pemberantasan
Menular (P2M)
dan
Penyakit
19
Program KIA
Bertanggung jawab atas pemeliharaan alat

medisdan non medis di apotek dan gudang obat.
Merencanakan amprahan dan pengadaan obat serta
pendistribusisan obat.
Penerimaan, pengeluaran dan penyimpanan obat
puskesmas, pustu dan poskesdes.
Pengecekan obat di puskesmas, pustu dan
poskesdes (kerapian dan kebersihan gudang obat)
Penyuluhan cara pemakaian obat yang benar di
Puskesmas, Pustu dan Poskesdes.
Melaksanakan Pelayanan pendaftaran sesuai
ketentuan berlaku.
Mencetak kartu berobat.
Mengarahkan, membantu
dan
memberikan
penjelasan tentang jenis pelayanan di puskesmas
serta tata cara pelayanan.
Mengelola meja informasi pelayanan puskesmas.
Bertanggung jawab atas pemeliharaan inventaris
puskesmas di ruang loket.
Bertanggung jawab terhadap alur pelayanan di
puskesmas.
Melaksanakan pelayanan kesehatan.
Menggerakkan, mengembangkan dan membina
kesehatan masyarakat diwilayahnya.
Membantu upaya masyarakat dalam meningkatkan
derajat kesehatan.
Perpanjangan tangan seluruh program di
Puskesmas.
Menyusun perencanaan dan evaluasi kegiatan di
unit P2M
kegiatan diunitnya.
Ikut secara aktif mencegah dan mengawasi
terjadinya peningkatan kasus penyakit menular
serta menindak lanjuti terjadinya KLB.
Pemeliharaan kesehatan Ibu dari hamil,

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
20
Program Kesehatan Remaja
melahirkan dan menyusui, serta bayi, anak balita

dan anak pra sekolah.
Imunisasi TT 2 kali pada bumil dan imunisasi pada
bayi berupa BCG, DPT, polio dan Hb sebanyak 3
kali serta campak sebanyak 1 kali berkoordinasi
dengan program imunisasi.
Penyuluhan kesehatan meliputi berbagai aspek
dalam mencapai tujuan program KIA, gizi dan
perkembangan anak.
Pelayanan KB kepada semua PUS, dengan
perhatian khusus kepada mereka yang melahirkan
anak berkali-kali karena termasuk golongan ibu
beresiko tinggi (resti) berkoordinasi dengan
program KB.
Pengobatan bagi ibu untuk jenis penyakit ringan.
Kunjungan rumah untuk perkesmas, bagi yang
memerlukan pemeliharaan, memberi penerangan
dan pendidikan kesehatan dan untuk mengadakan
pemantauan pada mereka yang lalai mengunjungi
puskesmas serta meminta agar mereka datang ke
puskesmas lagi.
Pembinaan dukun bayi.
Melaksankan Audit maternal dan perinatal (AMP).
Bertanggung jawab terhadap cakupan dan
keberhasilan indikator SPM KIA.
Bertanggung
jawab
terhadap
pelaksanaan
pelayanan KIA di Posyandu.
Pembinaan Klinik bersalin dan BPS di wilayah
kerja.
Melakukan PWS KIA.
Pengawasan Mutu pelayanan bersalin dan KIA.
Pengawasan & bimbingan kepada Taman Kanakkanak.
Pemantauan / pelaksanaan DDTKA pada bayi,
anak balita dan anak pra sekolah.
Perencanaan,Pencatatan dan pelaporan.
Penyuluhan ke sekolah (SMP, SMA).
Pembinaan & konseling remaja.
Pendataan jumlah remaja usia 10-18 tahun

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
21
22
23
24
Program KB
Program JKN
Program UKGM/UKGMD
Program Lansia
25
Program Kesehatan Jiwa
Pencatatan & pelaporan.

Komunikasi Informasi & Edukasi (KIE).
Pelayanan kontrasepsi.
Pembinaan dan Pengayoman Medis kontrasepsi
peserta KB.
Pelayanan rujukan KB.
Melakukan pendataan jumlah peserta JKN
termasuk yg memanfaatkan sarana pelayanan
kesehatan di Puskesmas.
Penyuluhan tentang JKN.
Penatausahaan keuangan JKN
Pencatatan dan pelaporan JKN.
Menyusun perencanaan program.
Melaksakan UKGS dan UKGMD.
Pelayanan berupa pemeriksaan, perawatan,
pengobatan,penambalan, pencabutan, pembersihan
karang gigi serta rujukan gigi dan mulut serta
rujukan.
Pendataan lansia
Kegiatan promotif dengan penyuluhan gizi, kes.
dimasa tua, agama,dll ke masyarakat dan
kelompok lansia.
Senam kesegaran jasmani.
Meningkatkan PSM dengan cara mengikut
sertakan masyarakat dalam perencanaan dan
pelaksanaan program.
Kegiatan preventif dengan pemeriksaan berkala.
Kegiatan pengobatan melalui pelayanan kesehatan
dasar dan rujukan.
Kegiatan pemulihan untuk mengembalikan fungsi
organ yang telah menurun.
Pelaksanaan Poswindu setiap bulannya.
Perencanaan, Pencatatan dan pelaporan.
Memberi penyuluhan kepada masyarakat.
Mengenali penderita yang memerlukan pelayanan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
26
27
Program
Olahraga
Kesehatan
Program Imunisasi
28
Program Surveilans
kesehatan psikiatri.
Memberi pertolongan pertama psikiatri, member
pengobatan atau merujuk pasien ke RS jiwa.
Kunjungan ke rumah penderita.
Pelatihan kader Kesehatan Jiwa.
Penyuluhan tentang kesehatan olahraga.
Melaksanakan upaya kesehatan olahraga kepada
masyarakat khususnya peserta olah raga/atlet dan
anak sekolah.
Pelaksanaan Imunisasi Polio, Campak, Bio
Pentavalen, BCG, DPT pada bayi ditempat
pelayanan kesehatan (Puskesmas, Posyandu dan
pustu ).
Pelaksanaan Imunisasi TT pada BUMIL & WUS
ditempat pelayanan kesehatan.
Penyuluhan imunisasi dan sweeping ke rumah
target yang tidak datang ke tempat pelayanan
kesehatan.
Pelaksanaan BIAS di tiap SD oleh tim Puskesmas
Pengambilan Vaksin ke Dinkes.
Sterilisasi alat dan pemeliharaan Coldchain di
Puskesmas atau Pustu.
Merencanakan persediaan dan kebutuhan vaksin
secara teratur.
Monitoring penyimpanan vaksin dan suhu
Coldchain.
Menjaga mutu pelaksanaan pelayanan imunisasi
dan vaksin.
Melaksanakan penyuluhan dan kerja sama lintas
sector.
Berperan aktif secara dini melakukan pengamatan
terhadap penderita, kesling, perilaku masyarakat
dan perubahan kondisi.
Melaksanakan SARS penyakit menular.
Analisis tentang KLB.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
29
Program Pneumonie
30
Program Diare
31
Program DHF
32
Program P2M
Penyuluhan kesehatan secara intensif.

Perencanaan, pencatatan dan pelaporan
Penyuluhan tentang pneumonie.
Penemuan secara dini penderita pneumonie.
Pengobatan penderita dan melakukan rujukan jika
diperlukan.
Perencanaan, pencatatan dan pelaporan kasus.
Penyuluhan untuk memasyarakatkan hidup bersih
dan sehat serta memasyarakatkan oralit.
Kaporitisasi sumur-sumur dan sumber air
sebanyak 2 kali setahun.
Surveillance yaitu mengurangi dan menghindari
kontak untuk mencegah penyebaran kasus.
Penemuan dan pengobatan penderita diare di
dalam maupun di luar gedung.
Aktif dalam penyelidikan KLB/peningkatan kasus.
Bertanggung jawab pembinaan pengobatan diare
sesuai standar.
Melaksanakan perencanaan dan pemberian obat
cacing di SD.
Pelatihan kader tentang diare dan distribusi oralit
di posyandu.
Penentuan target sasaran, khususnya di desa
endemis DHF.
Penyuluhan tentang DHF.
Pemberantasan vektor melalui PE dan PSM serta
pelaksanaan fogginf di wilayah kerja.
Penemuan dan pengobatan penderita.
Melaksanakan Penyelidikan Epidemiologi DHF.
Pemeriksaan larva.
Melaksanakan SARS DHF.
Menyusun perencanaan dan evaluasi kegiatan di
unit P2M.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
33
Program TB
34
Program Rabies
35
Program Kusta
36
37
Program Perkesmas
Program Kesehatan
Lingkungan
kegiatan di unitnya.
Ikut secara aktif mencegah dan mengawasi
terjadinya peningkatan kasus penyakit menular
serta menindak lanjuti terjadinya KLB.
Penyuluhan tentang TBC serta kunjungan dan
follow up ke rumah pasien.
Pencatatan dan Pelaporan kasus.
Penemuan secara dini penderita TBC.
Pengobatan penderita secara lengkap.
Koordinasi dengan petugas laboratorium terhadap
penderita/tersangka TBC untuk mencari BTA +
Pencatatan pasien yang digigit HPR ( Hewan
Penular Rabies)
Pemberian Vaksin Anti Rabies (VAR) bagi pasien
digigit anjing.
Pengamprahan dan pencatatan pemakaian VAR.
Pembuatan laporan pasien dan vaksin.
Penyuluhan tentang Kusta.
Penemuan Penderita Kusta dengan pemeriksaan
kontak, pemeriksaan anak sekolah dan case survei.
Memberikan pengobatan yang tepat sesuai
diagnosa dan klasifikasinya.
Melakukan pencegahan cacat dengan mengawasi
dan mengevaluasi pengobatan.
Kunjungan rumah ke keluarga rawan.
Membuat renstra masing-masing kasus keluarga
rawan, resti, penyakit kronis, KKp dan
penyuluhan.
Menyusun perencanaan dan evaluasi di unit
kesling.
Mengurangi bahkan menghilangkan semua unsur
fisik dan lingkungan yang memberi pengaruh
buruk terhadap kesehatan masyarakat melalui
penyuluhan kesling.
Penyehatan air bersih.
Pengawasan depot isi ulang air minum.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
38
Program Gizi
Penyehatan pembuangan sampah.

Penyehatan lingkungan dan pemukiman.
Penyehatan pembuangan air limbah.
Penyehatan makanan dan minuman.
Pengawasan sanitasi tempat-tempat umum.
Pengawasan tempat pengelolaan pestisida.
Pelaksana perundangan di bidang kesehatan
lingkungan.
Pembakaran sampah medis dan penelolaan sampah
non medis.
Pengawasan pemisahan sampah di puskesmas dan
jejaringnya.
Upaya Perbaikan Gizi Keluarga (UPGK).
o Penimbangan Bayi & menginventaris jumlah
dan sarana posyandu
o Pemetaan Keluarga Sadar Gizi (KADARZI)
o Penggunaan ASI Ekslusif
o Pengukuran LILA WUS
o Penyuluhan UPGK
Penanggulangan Anemia Gizi Besi
o Distribusi Tablet Fe
o Distribusi Sirup Fe
o Penyuluhan
o Pengadaan Bahan dan Obat Fe
Penanggulangan GAKI
o Monitoring Garan Beryodium
o Koordinasi LS / LP
o Penyuluhan
o Pengadaan bahan Iodina Test
Penanggulangan Defisiensi Vit. A
o Balita
o Ibu Nifas
o Penyuluhan
o Pengadaan Obat
SKPG
o PSG (Pengadaan blanko dan pelaksanaan
PSG)

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
39
Penanggung jawabUGD
40
Gudang Obat
41
Program Mata
o PKG
o Koordinasi LS/LP
o Pemetaan Kecamatan Rawan Pangan
o Intervensi kasus gizi buruk/pemberian PMT
o TBABS
Pengembangan Pojok Gizi (POZI).
Penanganan GIZI BURUK.
Penemuan Kasus.
Pengelolaan balita gizi buruk.
Pengobatan gizi buruk umum dan spesialistik serta
rujukan.
Melakukan pemantauan berkala perkembangan
balita gizi buruk.
Perencanaan dan penyedian PMT dan Obat.
Pelaporan dan pedokumentasian.
Pembinaan dan Evaluasi.
Pemeliharaan alat dan mutu pelayanan serta mutu
alat ukur gizi.
Merencanakan kebutuhan obat.
Melakukan tindakan pengobatan sesuai standar
puskesmas sebagai pelayanan kesehatan tingkat
pertama.
Merujuk pasien ke sarana pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi.
Merencanakan amprahan dan pengadaan obat serta
pendistribusisan obat.
Penerimaan, pengeluaran dan penyimpanan obat
puskesmas maupun pustu.
Pengecekan obat di puskesmas dan pustu
(kerapian dan kebersihan gudang obat)
Penyuluhan cara pemakaian obat yang benar di
puskesmas dan pustu.
Menyusun perencanaan dan evaluasi.
Pengobatan kasus lama dan baru.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
42
Program Posyandu
43
Program Toga
44
Program UKK
45
Program UKS
Pemeriksaan mata, tes buta warna dan penyuluhan.

Merujuk pasien dan kerjasama dengan RS Indra.
Menyusun jadwal posyandu.
Menyusun jadwal petugas puskesmas untuk
pelayanan
posyandu
dari unsur
Pembina
Posyandu, KIA, Juru Imunisasi dan KB.
Melaksankan
Absensi
petugas
pelayanan
posyandu.
Melakukan pembinaan kader posyandu.
Koordinasi lintas sector.
Bertanggung jawab terhadap peningkatan strata
posyandu.
Bertanggung jawab untuk persiapan dan
pembinaan perlombaan posyandu.
Memastikan distribusi PMT posyandu.
Pembinaan pengobat tradisional.
Kerjasama dengan pengobat tradisional, agar
merujuk pasiennya ke puskesmas/RS bila
menderita sakit yang berbahaya.
Penyuluhan pada masyarkat dan pengobat
tradisional.
Sosialisasi obat-obat tradisional dan manfaatnya.
Pendataan semua kelompok kerja yang ada di
wilayah kerja.
Penyuluhan dan pembinaan terhadap kesehatan
pengusaha/pekerja.
Membina kelompok kerja dengan pelaksanaan K3
(keselamatan dan Kesehatan Kerja)
Inventaris jumlah sekolah, jumlah murid dan
sarana UKS
Melaksanakan program UKS melalui pendidikan
dan pelayanan kesehatan di sekolah.
Aktif dalam menciptakan lingkungan sekolah yang
sehat.
Penjaringan kesehatan peserta didik baru kelas I,

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
46
Program Promosi Kesehatan
VII dan IX
Pengobatan ringan, pertolongan dan rujukan.
Pelatihan dokter kecil adn pembinaan kader
kesehatan
Mengkoordinir dan bertanggung jawab terhadap
semua kegiatan promosi kesehatan di wilayah
kerja puskesmas.
Perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi kegiatan
promosi
dilakukan
bersama-sama
dengan
koordinator program yang terkait.
Kegiatan dalam Gedung.
o Penyuluhan langsung kepada perorangan
maupun
kelompok
penderita
di
Puskesmas / Pustu.
o Penyuluhan tidak langsung melalui Media
Poster /Pamflet.
Kegiatan di luar Gedung
o Penyuluhan
melalui
media
masa,
pemutaran Film,siaran keliling maupun
media tradisional.
o Penyuluhan kelompok melalui posyandu
dan sekolah.
Pemeliharaan alat penyuluhan.
Mengelola Media informasi Kesehatan Puskesmas.
Simabur, Januari 2016
dr. Fitria Ananda

NIP. 19700624 200012 2 001

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor:
TENTANG
HAK MENOLAK/TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN
Menimbang
:
a. Bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan pasien di Puskesmas, Kepala
puskesmas dan petugas harus mengetahui dan mengerti hak pasien;
Mengingat
:
a. Undang undang Nomer 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
b. Undang undang Nomer 44 tahun 2009 tentang Puskesmas
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
Kesatu
Kedua
Ketiga
Keempat
:
Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya
Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan
dengan keputusan tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan : di Simabur
Pada tanggal :
Januari 2016

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Dr. Fitria Ananda

1.
2.

Pertinggal.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor:.
TENTANG
HAK PASIEN MEMILIH TENAGA KESEHATAN
Menimbang
:
Puskesmas dan petugas harus mengetahui dan mengerti hak pasien;
Mengingat
:
a. Undang undang Nomer 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
b. Undang undang Nomer 44 tahun 2009 tentang Puskesmas
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
Kesatu
Kedua
:
Pasien boleh memilih tenaga kesehatan sesuai
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Puskesmas
Ditetapkan di : Simabur
dengan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Pada tanggal :
Januari 2016
Dr. Fitria Ananda

1.
2.

Pertinggal.
KEPUTUSAN
Nomor:
TENTANG
JENIS BEDAH MINOR YANG DAPAT DILAKUKAN
DI UPT PUSKESMAS PARIANGAN
Menimbang
:
a. Bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan di UPT Puskesmas Pariangan yg
transparan dan akuntabel serta efektif dan efisien perlu dibuat surat keputusan dari
kepala puskesmas untuk jenis pelayanan bedah minor yang ada di UPT Puskesmas
Pariangan
Mengingat
:
a. Undang - Undang Nomer 36 tahun 2009
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 1438/menkes/PER/IX/2010
tentang standar pelayanan kedokteran
c. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 128MENKES/SK/II/2004
tentang kebijakan dasar puskesmas
MEMUTUSKAN:

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Menetapkan
Kesatu
:
Jenis pelayanan bedah minor yang
Puskesmas Pariangan :
a. Hecting
b. Ekstraksi kuku
c. Eksplorasi luka
d. Insisi abses
e. Insisi klavus
f. Sirkumsisi
dapat dilakukan di UPT
Kedua
Pelayanan bedah minor yang disebutkan diatas adalah tindakan

invasive minimal dengan perdarahan minimal dan sesuai dengan
ketersediaan peralatan puskesmas
Ketiga

Kepala UPT Puskesmas Pariangan,
Dr. Fitria Ananda

1.
2.

Pertinggal.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Baku Mutu / Manajemen Mutu Pelayanan

UPT Puskesmas wilayah kerja Pariangan
Tahun 2016-2020
No.
JENIS
PELAYANAN
TARGET
INDIKATOR
Jam Buka Pelayanan

Waktu tunggu di rawat
jalan
1
REKAM MEDIK
GAWAT
DARURAT
STANDAR
08.00-13.00 wib
tiap hari,kecuali
jum'at jam:08.0011.00 wib
2016
2017
2018
2019
2020
< 15 menit
<30'
<25'
<20'
<15'
<15'
Kepuasan pelanggan
70 %
76%
77%
78%
79%
80%
Jam Buka Pelayanan

Memberi pelayanan
Gawat darurat yang
bersertifikat yang masih
berlaku
Setiap hari Kerja
70%
80%
90%
95%
100%
Waktu pelayanan
ketersediaan tim
penanggulangan
bencana
Waktu tanggap
pelayanan
24 Jam
<15'
<10'
<10"
<5'
5'
100%
satu tim
< 5 menit terlayani

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Dokter di gawat darurat
RAWAT JALAN
Jam Buka Pelayanan

jalan
< 30 menit
<40'
<40'
<30'
<30'
<30'
Kepuasan pelanggan
70 %
76%
77%
78%
79%
80%
Jam Buka Pelayanan

inap
24 Jam
< 30 menit
<40'
<40'
<30'
<30'
<30'
70 %
08.00-12.00 wib
tiap hari,kecuali
76%
77%
78%
79%
80%
< 30 menit
<40'
<40'
<30'
<30'
<30'
70 %
08.00-13.00 wib
tiap hari,kecuali
76%
77%
78%
79%
80%
< 45 menit
<60'
<50'
<50'
<45'
<45'
70 %
Disesuaikan dengan
kondisi
76%
77%
78%
79%
80%
RAWAT INAP
Kepuasan pelanggan
LABORATORIUM
Jam Buka Pelayanan

jln
Kepuasan pelanggan
FARMASI
Jam Buka Pelayanan

jln
Kepuasan pelanggan
Jam Buka Pelayanan

jln
AMBULANCE
stlh pasien datang

08.00-13.00 wib
tiap hari,kecuali
Kepuasan pelanggan
Jam Buka Pelayanan

jalan
8
PROMKES
Kepuasan pelanggan
PUSKESMAS
KELILING
Jam Buka Pelayanan

jln
10
KONSULTASI
GIZI
Kepuasan pelanggan
Pelayanan sesuai
rujukan dari pemeriksa
jln
Kepuasan pelanggan
< 30 menit
<40'
<40'
<30'
<30'
<30'
70 %
08.00-13.00 wib
tiap hari,kecuali
76%
77%
78%
79%
80%
< 30 menit
<40'
<40'
<30'
<30'
<30'
70 %
Disesuaikan dengan
kondisi
76%
77%
78%
79%
80%
< 30 menit
<40'
<40'
<30'
<30'
<30'
70 %
76%
77%
78%
80%
100%
100%
100%
79%
100
%
<60'
<50'
<40'
100%
100%
100%
100%
30 menit
100%
<30'
100
%
100%
<30'
100%

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
11
12
Pengelolaan Limbah
Infeksius sesuai dengan
aturan
PENGELOLAAN
LIMBAH
ADMINISTRASI
DAN
MANAJEMEN
Kelengkapan laporan
akuntabilitas kinerja
Ketepatan waktu usulan
kenaikan pangkat
Karyawan yang
mendapat pelatihan min
20 jam/tahun
tepat waktu penyusunan
laporan keuangan
Ketepatan Pengurusan
KGB
Tindak lanjut
penyelesaian masalah
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
KEPUTUSAN
Nomor:
TENTANG
JENIS SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN
Menimbang
100
%
100
%
100
%
100
%
100
%
100
%
100
%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
a. Bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan di UPT Puskesmas Pariangan perlu

dibuat surat keputusan dari kepala puskesmas untuk jenis sedasi yang dapat dilakukan
Mengingat
:
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
Kesatu
:
Menetapkan Jenis sedasi yang dapat dilakukan di UPT Puskesmas
Pariangan seperti terlampir
Kedua
Memerlukan sedasi untuk membantu kelancaran pelayanan diatas

yang sesuai dengan kemampuan puskesmas
Ketiga

Ditetapkan di: Simabur
Dr. Fitria Ananda

1.
2.

Pertinggal.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Lampiran 1

Nomor
:
Tanggal
Tentang
: Januari 2016
: Jenis Sedasi yang dapat dilakukan di UPT Puskesmas
Pariangan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
JENIS JENIS SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN

1. Anestesi Lokal
a. Anestesi lokal dilakukan dalam tindakan bedah minor yang dapat dilakukan di
b. Preparat yang digunakan adalah Pehacain 2m (Lidocaine 20 mg, Epinefrin
0,0125 mg)
2. Sedasi Per Rectal:
a. Sedasi per rectal digunakan untuk pasien anak dengan kejang demam
sederhana maupun kompleks.
b. Preparat yang digunakan adalah Diazepam 5 mg/ 2,5 ml
c. Dosis pemberian
3. Sedasi Per Oral:
a. Sedasi per oral untuk pasien anak diberikan dengan riwayat kejang demam,
preparat yang digunakan adalah Phenobarbital dengan dosis 30 mg dan
disesuaikan dengan berat badan
b. Sedasi per oral untuk pasien dewasa dengan riwayat kejang, preparat yang
digunakan adalah Phenobarbital dengan dosis 30 mg
dr. Fitria Ananda

NIP. 19700624 200012 2 001
KEPUTUSAN
Nomor:

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
TENTANG
TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN
MELAKUKAN SEDASI DI UPT PUSKESMAS PARIANGAN
Menimbang
:
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien puskesmas,
perlu disusun kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu menetapkan Surat
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan dalam melakukan sedasi.
Mengingat
:
b. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
c. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
Kesatu
Kedua
:
Tindakan sedasi dilakukan oleh dokter atau tenaga paramedis
lainnya, yang sudah kompeten dan mempunyai surat izin praktek
atau surat izin kerja
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Dr. Fitria Ananda

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
1.
2.

Pertinggal.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN UNTUK UMPAN BALIK
TERHADAP KELUHAN MASYARAKAT/SASARAN PROGRAM
Menimbang
:
a. Bahwa umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran program
yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan baik dalam pengelolaan
maupun pelaksanaan program agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran program.;
b. Bahwa keluhan masyarakat atau sasaran program dapat diperoleh secara pasif, yaitu
masyarakat atau sasaran program menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri
kepada kepala puskesmas, penanggung jawab program, atau pelaksana program,
ataupun secara aktif dilakukan oleh puskesmas.
Mengingat
:
a. Undang Undang Nomer 25 tahun 2009 tentang Pelayanan publik;
b. Undang undang Nomer 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
Kesatu
Kedua
Ketiga
:
Menentukan tata cara untuk memberikan umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran program yang dapat dilakukan
dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan
melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat
maupun forum komunikasi dengan masyarakat
Keluhan tersebut ditanggapi dalam kurun waktu tertentu, SMS 1x
24 jam, kotak saran ditanggapi dalam 1x/bulan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Pada tanggal :
Januari 2016
Dr. FitriaAnanda
1.
2.

Pertinggal.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor :
/ SK/UPT Pusk-Prg/I/2016
TENTANG
PENDIDIKAN/PENYULUHAN PASIEN
Menimbang
:
a. Bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan di Puskesmas Pariangan yang efektif
dan efisien perlu dibuat surat keputusan dari kepala puskesmas untuk pendidikan
/penyuluhan pasien
Mengingat
:
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
Kesatu
:
Pendidikan/penyuluhan pasien dilakukan setiap hari dan/atau setiap
kunjungan pasien untuk memeriksakan kesehatannya

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Kedua
Pendidikan/Penyuluhan dilakukan melalui media video tentang

kesehatan atau secara langsung kepada pasien saat memeriksakan
kesehatannya
Ketiga
Penyuluhan boleh dilakukan oleh dokter/tenaga paramedic lainnya

sesuai kompetensi masing masing
Keempat

Pada tanggal :
Januari 2016
Dr. Fitria Ananda

1.
2.

Pertinggal.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor:
TENTANG
PEYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Menimbang
:
puskesmas dan petugas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban pasien.
Pasien pun perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
Mengingat
:
a. UUD 1945 yang telah diamandemen, pasal 28.
b. Undang undang Nomer 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
c. Undang undang Nomer 44 tahun 2009 tentang Puskesmas

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
Kesatu
:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Hak pasien:
Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
pelayanan yang berlaku di Puskesmas Pariangan
Mendapat informasi atas
1. Penyakit yang dideritanya
2. Tindakan medis yang akan dilakukandan kemungkinan
penyulit sebagai akibat tindakan tersebut, cara
mengatasinya dan alternatif lainnya
3. Upaya pencegahan terhadappenyakit yang dideritanya
Meminta konsultasi medis
Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan
dengan pelayanan
Memperoleh pelayanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur
dan manusiawi
Memperoleh informasi tentang hasilpemeriksaan yang meliputi
diagnosa dan komplikasipenyakit yang ada
Memberikan persetujuan atau penolakanatas tindakan yang akan
dilakukan olehtenagakesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan
masyarakat
Keluarga dapat mendampingi pasiensaat menerima pelayanan
kesehatan
Kewajiban pasien :
a. Membawa kartu
a. Kartu BPJS bagi peserta BPJS
b. Kartu kunjungan/berobat Puskesmas Pariangan
b. Mengikuti alur pelayanan di UPT Puskesmas Pariangan
c. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan yang diberikan oleh tenaga kesehatan
d. Memberi informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan
e. Berlaku sopan dan saling menghargai.
Kedua

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

Pada tanggal :
Januari 2016
Dr. Fitria Ananda

1.
2.

Pertinggal.
KEPUTUSAN
Nomor:
TENTANG
JENIS KASUS GAWAT DARURAT YANG BISA DITANGANI
Menimbang

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
b. Bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan di UPT Puskesmas Pariangan yg

transparan dan akuntabel serta efektif dan efisien perlu dibuat surat keputusan dari
Kepala Puskesmas untuk jenis kasus gawat darurat yang dapat dilakukan di UPT
Puskesmas Pariangan
Mengingat
:
d. Undang - Undang Nomer 36 tahun 2009
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 1438/menkes/PER/IX/2010
f. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 128MENKES/SK/II/2004
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
Kesatu
:
Jenis kasus gawat darurat dapat dilakukan di UPT Puskesmas
Pariangan :
a. Luka tusuk
b. Luka robek
c. Luka gigitan / cakaran binatang
d. Corpus alienum
e. Ekstrasi kuku
f. Kecelakaan lalu lintas
g. Luka bakar grade I-II
h. Asma bronchial
Kedua
Pelayanan kasus gawat darurat yang disebutkan diatas adalah kasus

yang dapat ditangani oleh Puskesmas dan sesuai dengan
ketersediaan peralatan puskesmas
Ketiga

Pada tanggal:
Januari 2016
Dr. Fitria Ananda

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

1.
2.

Pertinggal.
KEPUTUSAN
Tentang
Penanggungjawab Pengelola Barang/Aset di UPT Puskesmas Pariangan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Mengingat
:
1. bahwa untuk kelancaran dan kenyamanan pelayanan kesehatan di
UPT Puskesmas Pariangan perlu adanya tim/petugas pengelola
barang yang bertanggungjawab atas pengelolaan barang yang ada di
Menimbang
:
Kesehatan Masyarakat
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

Pariangan tentang Penanggungjawab Pengelola Barang/Aset di
KEDUA

lampiran Keputusan ini sebagai Penanggungjawab Pengelola
Barang/Aset di UPT Puskesmas Pariangan .
KETIGA

g.
a.
b.
c.
Menyusun perencanaan pengadaan barang

Penatausahaan pengelolaan barang .
Pemeliharan barang dilaksanakan secara berkala.
Menginventaris dan memeriksa ulang kondisi barang dan
peralatan yang ada di UPT Puskesmas Pariangan
d. Monitoring dan evaluasi

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEEMPAT
e. Melakukan pencatatan dan pelaporan baik secara bulanan ,

semester dan tahunan.
Dr. Fitria Ananda

3. Pertinggal.
Lampiran 1

Nomor
Tanggal
Tentang
: 25 Januari 2016
: Penanggungjawab Pengelola Barang/Aset di UPT

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Puskesmas Pariangan
No
.
1.
NAMA
MIRA INDIANA
NIP
JABATAN
19790707 200801 2 005
Pengelola Barang / Aset
dr. Fitria Ananda

NIP. 19700624 200012 2 001

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor :
/SK/UPT Pusk-Prg/IV/2016
TENTANG
PENYAMPAI INFORMASI HASIL PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
Mengingat
:
a
b
Menimbang
:
a
b
Bahwa untuk mendukung terwujudnya peningkatan pelayanan di

UPT Puskesmas Pariangan perlu informasi hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien;
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Pariangan tentang Penyampai Informasi Hasil Peningkatan Mutu
Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien di UPT Puskesmas
Pariangan.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005
tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 439/Menkes/PerNI/2009
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Departemen Kesehatan.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
KESATU
:
Keputusa Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang penyampaian
informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien .

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEDUA
Penyampai Informasi Hasil Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan

Keselamatan Pasien di UPT Puskesmas Pariangan sebagaimana
dimaksud pada Diktum Kesatu terlampir dalam Lampiran
Keputusan ini
KETIGA
Keputusan sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua agar

digunakan sebagai acuan oleh UPT Puskesmas Pariangan
serta pihak terkait dalam melakukan peningkatan pelayanan klinis
di UPT Puskesmas Pariangan.
KEEMPAT
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan

Pada tanggal : April 2016
Dr. Fitria Ananda

2. Pertinggal.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Lampiran 1

Nomor
: /SK/UPT Pusk-Prg/IV/2016
Tanggal
Tentang
:
April 2016
: Penyampaian Informasi Hasil Peningkatan Mutu Layanan
Klinis dan Keselamatan Pasien
Penyampai Informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diambil
alih oleh Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien.
Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien terdiri dari:
Ketua
Wakil Ketua
Sekretaris
Bidang Kajian Keselamatan Pasien
Penanggung Jawab Monitoring Evaluasi Kinerja Mutu dan Keselamatan Pasien
Tugas Tim adalah:
Mengembangkan program keselamatan pasien di Puskesmas
Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamtan pasien di
Puskesmas
Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan
(monitoring) dan peniaian (evaluas) tentang terapan (implementasi) program
keselamatan pasien Puskesmas
Bekerja sama dengan sub bagian pendidikan dan pelatihan Puskesmas untuk
melaksanakan pelatihan internal keselamatan pasien Puskesmas
Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden serta mengembangkan
solusi untuk pembelajaran
Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Kepala Puskesmas dalam rangka
pengambilan kebijakan keselamatan pasien Puskesmas
Melaporkan hasil kegiatan kepada kepala Puskesmas

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
1.
Nama Jabatan : Ketua Tim

Hasil Kerja
1.
Program Kerja
2.
Laporan Monitoring Evaluasi Program Kerja
3.
Laporan Tahunan / Pelaksanaan Program
4.
Laporan Root Cause Analysis
5.
Laporan KTD
6.
Informasi hasil analisis Kejadian Nyaris Cedera dan Kejadian
Sentinel
7.
Analisis ketaatan DPJP
8.
SPO Koordinasi dan transfer informasi
9.
Konsep Peningkatan Mutu Pelayanan Klinisi dan Kebijakan
Keselamatan Pasien
10.
Pertemuan berkala Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan
Keselamatan Pasien
11.
Usulan program pendidikan berkelanjutan.
Uraian Tugas
1.
Memberi masukan pada Kepala Puskesmas untuk penyusunan Kebijakan
Keselamatan Pasien Puskesmas sesuai dengan standar akreditasi.
2.
Menyusun program keselamatan pasien sesuai standar akreditasi.
3.
Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan
berkala.
4.
Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program.
5.
Melaksanakan 7 langkah keselamatan pasien secara bertahap sesuai
dengan sumber daya Puskesmas.
6.
Memimpin / mendelegasikan pada panitia untuk melaksanakan rootcause
analysis untuk KTD Kejadian Nyaris Cendera dan Kejadian Sentinel.
7.
Melaksanakan koordinasi untuk pelaksanaan pendidikan berkelanjutan
keselamatan pasien bagi karyawan Puskesmas.
8.
Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan Near Miss.
9.
Meminta rapat anggota untuk menganalisis terhadap laporan berkala KTD
dan Kejadian Nyaris Cedera serta Kejadian Sentinel.
10.
Memberikan informasi hasil analisis Kejadian Nyaris Cedera dan
Kejadian Sentinel ke semua unit kerja terkait.
11.
Membuat dan merevisi SPO Koordinasi dan Transfer Informasi.
12.
Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan SPO Koordinasi dan Transfer
Informasi.
13.
Melakukan koordinasi dengan bagian Rekam Medis dalam monitoring
tugas DPJP.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
14.
Melakukan koordinasi dan pendelegasian tugas dengan wakil ketua dan

anggota tim.
15.
Mengusulkan program pendidikan berkelanjutan kepada tim.
Tanggung Jawab
Terlaksananya program keselamatan pasien yang sesuai dengan akreditasi di UPT
Puskesmas Pariangan.
Wewenang
1.
Mendelegasikan tugas pada wakil ketua dan tim keselamatan pasien
2.
Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
3.
Meminta fasilitas untuk melaksanakan program keselamatan pasien
4.
Menunjuk tim untuk melaksanakan Root Cause Analysis
5.
Meminta anggota tim untuk melaksanakan koordinasi penanganan KTD,
Kejadian Nyaris Cedera serta Kejadian Sentinel
6.
Meminta laporan bulanan pemantauan indikator keselamatan pasien dari unit kerja
7.
Meminta laporan pelaksanaan DPJP kepada bagian Rekam Medis
8.
Mengusulkan program pendidikan berkelanjutan tentang keselamatan pasien
untuk seluruh staf
Syarat Jabatan
1.
Dokter atau tenaga kesehatan lain
2.
Punya kemauan mengembangkan program keselamatan pasien
3.
Koordinatif dan responsif.
2.
Nama Jabatan : Wakil Tim

Hasil Kerja
Koordinasi dan delegasi tugas dengan ketua sehingga menghasilkan :
1. Program Kerja
2. Laporan Monitoring Evaluasi Program Kerja
3. Laporan Tahunan / Pelaksanaan Program
4. Laporan Root Cause Analysis
5. Laporan KTD
6. Informasi hasil analisis Kejadian Nyaris Cedera dan Kejadian Sentinel
7. Analisis ketaatan DPJP
8. SPO Koordinasi dan transfer informasi
9. Memberikan informasi hasil analisis Kejadian Nyaris Cedera dan Kejadian
Sentinel
10. Konsep Kebijakan Keselamatan Pasien
11. Pertemuan berkala Tim

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Uraian Tugas
Koordinasi dan delegasi tugas dengan ketua untuk :
1. Memberi masukan pada Kepala Puskesmas penyusunan Kebijakan Keselamatan
Pasien Puskesmas sesuai dengan standar akreditasi.
2. Menyusun program keselamatan pasien sesuai standar akreditasi.
3. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala.
4. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program.
5. Melaksanakan 7 langkah keselamatan pasien secara bertahap sesuai dengan sumber
daya Puskesmas.
6. Memimpin / mendelegasikan pada panitia untuk melaksanakan rootcause analisis
untuk KTD Kejadian Nyaris Cendera dan Kejadian Sentinel.
7. Melaksanakan koordinasi untuk pelaksanaan pendidikan berkelanjutan keselamatan
pasien bagi staf Puskesmas.
8. Meminta Komite Medik untuk melakukan pembinaan kepada DPJP Sentinel ke semua
unit kerja terkait.
9. Membuat dan merevisi SPO Koordinasi dan Transfer Informasi.
10. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan SPO Koordinasi dan Transfer Informasi.
11. Melakukan koordinasi dengan bagian Rekam Medis dalam monitoring tugas DPJP.
12. Melakukan koordinasi dan pendelegasian tugas dengan wakil ketua dan anggota tim.
Tanggung Jawab
Wewenang
1. Mendelegasikan tugas pada tim keselamatan pasien
2. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
3. Meminta fasilitas untuk melaksanakan program keselamatan pasien
4. Menunjuk tim untuk melaksanakan Root Cause Analysis
5. Meminta anggota tim untuk melaksanakan koordinasi penanganan KTD, Kejadian
Nyaris Cedera serta Kejadian Sentinel
6. Meminta laporan bulanan pemantauan indikator keselamatan pasien dari unit kerja
7. Meminta laporan pelaksanaan DPJP kepada bagian Rekam Medis
8. Meminta pembinaan kepada DPJP
Syarat Jabatan
1. Dokter atau tenaga kesehatan lain
2. Punya kemauan mengembangkan program keselamatan pasien
3. Koordinatif dan responsif.
3.
Nama Jabatan : Sekretaris Tim
Hasil Kerja

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
1.
2.
3.
4.
5.
Instrumen akreditasi up todate

Konsep program dan laporan tahunan
Time Schedule kegiatan tahunan
Dokumentasi kegiatan dan materi pelatihan dan materi hasil pelatihan.
Dokumentasi data laporan bulanan, tahunan indikator keselamatan pasien, KTD,
Kejadian Nyaris Cedera dan Kejadian Sentinel, evaluasi DPJP.
Uraian Tugas
Memberi masukan pada ketua tentang instrumen akreditasi dan tentang isu-isu
1.
Menyusun konsep program keselamatan pasien
2.
Menyiapkan materi dan data, membuat time schedule pertemuan berkala
monitoring dan evaluasi
3.
Membuat konsep laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
4.
Memberikan masukan materi pelaksanaan 7 langkah keselamatan pasien
5.
Menyiapkan pelaksanaan root cause analysis untuk KTD Kejadian Nyaris
Cedera dan Kejadian Sentinel.
6.
Menyediakan data
7.
Menyiapkan materi pendidikan berkelanjutan keselamatan pasien bagi staf
Puskesmas
8.
Mendokumentasi dokumen : Laporan bulanan monitoring indikator keselamatan
pasien
9.
Update data, laporan dan dokumen di sekretariat
10.
Dokumentasi sekretariat
Tanggung jawab :
Terlaksananya kegiatan dan dokumentasi monitoring indikator keselamatan pasien Tim
Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien.
Wewenang
1.
Meminta pemenuhan untuk melaksanakan tugas.
2.
Meminta ketua dan anggota untuk melaksanakan pertemuan berkala.
3.
Meminta laporan dari anggota Tim
4.
Meminta ketua atau anggota tim untuk menyampaikan materi pendidikan
berkelanjutan.
5.
Meminta fasilitas untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan tentang keselamatan
pasien.
Syarat Jabatan
1.
Tenaga kesehatan
2.
Kemauan melaksanakan program keselamatan pasien

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
3.
4.
Kemampuan kerjasama dan kesekretariatan.
Nama Jabatan : Kajian Keselamatan Pasien

Hasil Kerja
1.
Konsep dan konsep revisi, Juklak, SPO, Juknis
2.
Evaluasi pelaksanaan Juklak SPO, Juknis dari unit kerja sesuai wilayahnya.
3.
Melakukan ronde pengamatan mutu dan keselamatan pasien sesuai wilayah
kerjanya.
Uraian Tugas
1.
Membuat konsep Juklak, SPO, Juknis yang terkait dengan instrumen
keselamatan pasien
2.
Memonitor, mengevaluasi dan merevisi Juklak, SPO, Juknis sesuai dengan
perkembangan dan kebutuhan pelayanan.
3.
Koordinasi dengan PJ unit kerja untuk pengumpulan data KTD Kejadian
Nyaris Cedera dan Kejadian Sentinel serta indikator keselamatan pasien.
Tanggung Jawab
Terlaksananya program pelaporan KTD,Kejadian Nyaris Cedera dan Kejadian
Sentinel UPT Puskesmas Pariangan dan monitoring indikator keselamatan pasien
Wewenang
1.
Meminta diadakan pertemuan konsep, evaluasi dan revisi SPO
2.
Meminta laporan dari PJ unit kerja tentang KTD, Kejadian Nyaris Cedera dan
Kejadian Sentinel serta indikator keselamatan pasien
3.
Meminta sekretaris untuk merekap laporan
Syarat Jabatan
1.
Staf Puskesmas
2.
Kemauan mengembangkan program keselamatan pasien
3.
Kemauan melakukan koordinasi
5.
Nama Jabatan : Penanggung jawab monitoring evaluasi kinerja mutu dan

keselamatan pasien
Hasil Kerja :
1.
Sensus harian indikator mutu dan keselamatan pasien.
2.
Laporan KTD ,Kejadian Nyaris Cedera dan Kejadian Sentinel serta indikator
keselamatan pasien dan indikator mutu di unit kerja
Uraian Tugas

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Melaksanakan sensus harian indikator mutu dan indikator keselamatan pasien di

unit kerja
Membuat laporan bulanan, tahunan indikator mutu dan indikator keselamatan
pasien
Membuat dokumentasi laporan KTD, ,Kejadian Nyaris Cedera dan Kejadian
Sentinel di unit kerja
Menindak lanjuti pelaporan KTD ,Kejadian Nyaris Cedera dan Kejadian
Sentinel.
Mengkoordinir pelaksanaan kebijakan, juklak, SPO, Juknis keselamatan pasien
dan mutu di unit kerjanya.
Bersama kepala unit membuat, mengevaluasi dan merevisi indikator mutu,
indikator keselamatan pasien
Tanggung Jawab
Terlaksananya program keselamatan pasien dan program mutu di unit kerja.
Wewenang
1.
Meminta arahan dari kepala unit untuk melaksanakan tugas
2.
Meminta fasilitas dan waktu kepada kepala unit untuk melaksanakan tugas
3.
Melakukan koordinasi dengan rekan kerja untuk terlaksananya monitoring dan
evaluasi unit kerja dalam bidang mutu dan keselamatan pasien
Syarat Jabatan
1.
Staf Puskesmas yang ditunjuk Kepala Puskesmas
2.
Bertanggung jawab, komunikatif dan koordinatif
dr. Fitria Ananda

NIP. 19700624 200012 2 001

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
PETUGAS YANG BERKEWAJIBAN MELAKUKAN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN KEGIATAN
Mengingat
:
a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya peningkatan pelayanan di
UPT Puskesmas Pariangan perlu pemantauan pelaksanaan
kegiatan;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Pariangan tentang Petugas yang Berkewajiban Melakukan
Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan di UPT Puskesmas Pariangan.
Menimbang
:
a. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
b. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 3637);
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
d. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SKlII/2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Kesehatan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata

Kerja Departemen Kesehatan.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
KESATU
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang petugas yang

berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
KEDUA
Petugas yang Berkewajiban Melakukan Pemantauan Pelaksanaan

Kegiatan di UPT Puskesmas Pariangan sebagaimana dimaksud
pada Diktum Kesatu terlampir dalam Lampiran Keputusan ini
KETIGA

serta pihak terkait dalam melakukan peningkatan pelayanan klinis
KEEMPAT

Dr. Fitria Ananda

2. Pertinggal.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Lampiran 1

Nomor
:
Tanggal
Tentang
: April 2016
: Petugas Yang Berkewajiban Memantau Pelaksanaan
Kegiatan
Petugas yang dimaksud adalah Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan
Pasien.
Ketua
Wakil Ketua
Sekretaris
Tugas Tim adalah:
Puskesmas

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
1.


Hasil Kerja
1.
Program Kerja
2.
3.
4.
5.
Laporan KTD
6.
Sentinel
7.
8.
9.
Keselamatan Pasien
10.
Keselamatan Pasien
11.
Uraian Tugas
a. Memberi masukan pada Kepala Puskesmas penyusunan Kebijakan Keselamatan
b. Menyusun program keselamatan pasien sesuai standar akreditasi.
c. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala.
d. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program.
e. Melaksanakan 7 langkah keselamatan pasien secara bertahap sesuai dengan sumber
daya Puskesmas.
f. Memimpin / mendelegasikan pada panitia untuk melaksanakan rootcause analysis
g. Melaksanakan koordinasi untuk pelaksanaan pendidikan berkelanjutan keselamatan
pasien bagi karyawan Puskesmas.
h. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan Near Miss.
i. Meminta rapat anggota untuk menganalisis terhadap laporan berkala KTD dan
Kejadian Nyaris Cedera serta Kejadian Sentinel.
j. Memberikan informasi hasil analisis Kejadian Nyaris Cedera dan Kejadian
Sentinel ke semua unit kerja terkait.
k. Membuat dan merevisi SPO Koordinasi dan Transfer Informasi.
l. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan SPO Koordinasi dan Transfer Informasi.
m. Melakukan koordinasi dengan bagian Rekam Medis dalam monitoring tugas DPJP.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
n. Melakukan koordinasi dan pendelegasian tugas dengan wakil ketua dan anggota tim.
o. Mengusulkan program pendidikan berkelanjutan kepada tim.
Tanggung Jawab
Wewenang
1. Mendelegasikan tugas pada wakil ketua dan tim keselamatan pasien
8. Mengusulkan program pendidikan berkelanjutan tentang keselamatan pasien untuk
seluruh staf
Syarat Jabatan
2.
Nama Jabatan : Wakil Tim

Hasil Kerja
1. Program Kerja
5. Laporan KTD
Sentinel
Uraian Tugas

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

daya Puskesmas.
unit kerja terkait.
Tanggung Jawab
Wewenang
Syarat Jabatan
3.

Hasil Kerja

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
1.
2.
3.
4.
5.
Instrumen akreditasi up todate

Konsep program dan laporan tahunan
Time Schedule kegiatan tahunan
Dokumentasi kegiatan dan materi pelatihan dan materi hasil pelatihan.
Dokumentasi data laporan bulanan, tahunan indikator keselamatan pasien, KTD,
Uraian Tugas
1. Menyusun konsep program keselamatan pasien
2. Menyiapkan materi dan data, membuat time schedule pertemuan berkala monitoring
dan evaluasi
3. Membuat konsep laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
4. Memberikan masukan materi pelaksanaan 7 langkah keselamatan pasien
5. Menyiapkan pelaksanaan root cause analysis untuk KTD Kejadian Nyaris Cedera
dan Kejadian Sentinel.
6. Menyediakan data
7. Menyiapkan materi pendidikan berkelanjutan keselamatan pasien bagi staf Puskesmas
8. Mendokumentasi dokumen : Laporan bulanan monitoring indikator keselamatan
pasien
9. Update data, laporan dan dokumen di sekretariat
10. Dokumentasi sekretariat
Tanggung jawab :
Wewenang
1. Meminta pemenuhan untuk melaksanakan tugas.
2. Meminta ketua dan anggota untuk melaksanakan pertemuan berkala.
3. Meminta laporan dari anggota Tim
4. Meminta ketua atau anggota tim untuk menyampaikan materi pendidikan
berkelanjutan.
5. Meminta fasilitas untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan tentang keselamatan
pasien.
Syarat Jabatan
1. Tenaga kesehatan
2. Kemauan melaksanakan program keselamatan pasien
3. Kemampuan kerjasama dan kesekretariatan.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
4.

Hasil Kerja
1.
2.
3.
kerjanya.
Uraian Tugas
a. Membuat konsep Juklak, SPO, Juknis yang terkait dengan instrumen keselamatan
pasien
b. Memonitor, mengevaluasi dan merevisi Juklak, SPO, Juknis sesuai dengan
c. Koordinasi dengan PJ unit kerja untuk pengumpulan data KTD Kejadian Nyaris
Cedera dan Kejadian Sentinel serta indikator keselamatan pasien.
Tanggung Jawab
Wewenang
1. Meminta diadakan pertemuan konsep, evaluasi dan revisi SPO
2. Meminta laporan dari PJ unit kerja tentang KTD, Kejadian Nyaris Cedera dan
3. Meminta sekretaris untuk merekap laporan
Syarat Jabatan
1. Staf Puskesmas
2. Kemauan mengembangkan program keselamatan pasien
3. Kemauan melakukan koordinasi
5.

keselamatan pasien
Hasil Kerja :
1. Sensus harian indikator mutu dan keselamatan pasien.
2. Laporan KTD ,Kejadian Nyaris Cedera dan Kejadian Sentinel serta indikator
Uraian Tugas
1. Melaksanakan sensus harian indikator mutu dan indikator keselamatan pasien di unit
kerja

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
2. Membuat laporan bulanan, tahunan indikator mutu dan indikator keselamatan pasien
3. Membuat dokumentasi laporan KTD, ,Kejadian Nyaris Cedera dan Kejadian
4. Menindak lanjuti pelaporan KTD ,Kejadian Nyaris Cedera dan Kejadian Sentinel.
5. Mengkoordinir pelaksanaan kebijakan, juklak, SPO, Juknis keselamatan pasien dan
mutu di unit kerjanya.
6. Bersama kepala unit membuat, mengevaluasi dan merevisi indikator mutu, indikator
keselamatan pasien
Tanggung Jawab
Wewenang
1. Meminta arahan dari kepala unit untuk melaksanakan tugas
2. Meminta fasilitas dan waktu kepada kepala unit untuk melaksanakan tugas
3. Melakukan koordinasi dengan rekan kerja untuk terlaksananya monitoring dan
Syarat Jabatan
1. Staf Puskesmas yang ditunjuk Kepala Puskesmas
2. Bertanggung jawab, komunikatif dan koordinatif
Susunan Tim Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
NO
1
2
3
4
5
NAMA
Drg. ELVI MARLENI
FITRI YANI Amd. Far
INSANIL ARSYAH , Amd RM
WELLYA RAHMI, Amd Kep
MALTA YUNI, Amd Kep
JABATAN
Ketua
Wakil ketua
Sekretaris
Penanggung Jawab Monitoring Evaluasi
Kinerja Mutu dan Keselamatan Pasien
dr. Fitria Ananda

NIP. 19700624 200012 2 001
KEPUTUSAN

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

Nomor :
TENTANG
SEMUA PIHAK YANG TERLIBAT DALAM UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DENGAN URAIAN TUGAS
BERDASARKAN PERAN DAN FUNGSI MASING-MASING DALAM TIM
Mengingat
:
a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan di UPT Puskesmas
Pariangan diperlukan semua pihak terlibat dalam upaya peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien dengan uraian tugasnya
berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan
tentang Keterlibatan Semua Pihak dalam Upaya Peningkatan Mutu
Klinis dan Keselamatan Pasien dengan Uraian Tugasnya Berdasarkan
Peran dan Fungsi Masing-Masing dalam Tim.
Menimbang
a.
b.
c.
d.
e.
:
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran
Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Nomor 3637);
Puskesmas;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SKlII/2004
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang
Departemen Kesehatan.
MEMUTUSKAN:
Organisasi
dan
Tata Kerja
Menetapkan
KESATU
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang semua pihak

yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien dengan uraian tugas berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing dalam tim .
KEDUA
Keterlibatan Semua Pihak dalam Upaya Peningkatan Mutu Klinis

dan Keselamatan Pasien dengan Uraian Tugasnya Berdasarkan
Peran dan Fungsi Masing-Masing dalam Tim sebagaimana
Keputusan ini
KETIGA
Keterlibatan sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua agar

serta pihak terkait dalam melakukan peningkatan budaya mutu dan
pelayanan klinis di UPT Puskesmas Pariangan.
KEEMPAT

Dr. Fitria Ananda

2. Pertinggal.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Lampiran 1

Nomor
Tanggal
Tentang
:
April 2016
: Semua Pihak Yang Terlibat Dalam Upaya Peningkatan
Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien Dengan
Uraian Tugas Berdasarkan Peran dan Fungsi Masingmasing Dalam Tim .
Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

Standar :
1. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara
terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Puskesmas .
2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko
keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi Kejadian Tidak
Diharapkan.
3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komuniasi dan koordinasi antar unit dan
individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien.
4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji, dan
meningkatkan kinerja Puskesmas serta meningkatkan keselamatan pasien.
5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektivitas kontribusinya dalam meningkatkan
kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien.
Kriteria :
Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.
Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program
meminimalkan insiden, yang mencakup jenis-jenis Kejadian yang memerlukan
perhatian, mulai dari Kejadian Nyaris Cedera (Near miss) sampai dengan Kejadian
Tidak Diharapkan ( Adverse event).
Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari Puskesmas
terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan pasien.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Tersedia prosedur cepat-tanggap terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien

yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi
yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.
Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden
termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis Akar Masalah
(RCA) Kejadian Nyaris Cedera (Near miss) dan Kejadian Sentinel pada saat
program keselamatan pasien mulai dilaksanakan.
Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya menangani
Kejadian Sentinel (Sentinel Event) atau kegiatan proaktif untuk memperkecil risiko,
termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan dengan Kejadian
Sentinel.
Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar
pengelola pelayanan di dalam Puskesmas dengan pendekatan antar disiplin.
Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan
perbaikan kinerja Puskesmas dan perbaikan keselamatan pasien, termasuk evaluasi
berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.
Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif
untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien,
termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya.
Mendidik staf tentang keselamatan pasien

Standar :
1. Puskesmas memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan
mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas
2. Puskesmas menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk
meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien.
Kriteria :
Setiap Puskesmas harus memiliki program pendidikan, pelatihan dan orientasi bagi
staf baru yang memuat topik keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya masingmasing.
Setiap Puskesmas harus mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap
kegiatan inservice training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan
insiden.
Setiap Puskesmas harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok
(teamwork) guna mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka
melayani pasien.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai keselamatan pasien

Standar:
1. Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi keselamatan
pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.
2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.
Kriteria :
Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manajemen
untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan keselamatan
pasien.
Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi
manajemen informasi yang ada
dr. Fitria Ananda

NIP. 19700624 200012 2 001

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN, URAIAN TUGAS, PROGRAM KERJA TIM
Mengingat
:
a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan di UPT Puskesmas
Pariangan, perlu dibentuk Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien di UPT Puskesmas Pariangan;
tentang Pembentukan Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien di UPT Puskesmas Pariangan.
Menimbang
:
a. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

Nomor 3637);
Puskesmas;
1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
KESATU
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang

pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dana
keselamatan pasien , uraian tugas dan program kerja tim di UPT
KEDUA
Pembentukan Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan

Keputusan ini
KETIGA
Pembentukan tim sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua

agar digunakan sebagai acuan oleh UPT Puskesmas Pariangan
serta pihak terkait dalam melakukan peningkatan budaya mutu dan
pelayanan klinis di UPT Puskesmas Pariangan.
KEEMPAT
:
dengan ketentuan akan dirobah kembali sebagaimana mestinya jika

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Pada tanggal :
April 2016
Dr. Fitria Ananda

3. Pertinggal.
Lampiran 1

Nomor
Tanggal
Tentang
:
April 2016
: Pembentukan Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien di UPT Puskesmas Pariangan .
Ketua
Wakil Ketua
Sekretaris
Susunan Tim Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
NO
1
2
NAMA
Drg. ELVI MARLENI
FITRI YANI , Amd.Far
JABATAN
Ketua
Wakil ketua

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
3
4
5
INSANIL ARSYAH , Amd RM

WELLYA RAHMI, Amd Kep
MALTA YUNI, Amd Kep
Sekretaris
Penanggung Jawab Monitoring Evaluasi
Kinerja Mutu dan Keselamatan Pasien
Tugas Tim adalah:

Puskesmas
1.

Hasil Kerja
1.
Program Kerja
2.
3.
4.
5.
Laporan KTD
6.
Sentinel
7.
8.
9.
Keselamatan Pasien
10.
Keselamatan Pasien
11.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Uraian Tugas
a. Memberi masukan pada Kepala Puskesmas penyusunan Kebijakan Keselamatan
b. Menyusun program keselamatan pasien sesuai standar akreditasi.
c. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala.
d. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program.
e. Melaksanakan 7 langkah keselamatan pasien secara bertahap sesuai dengan sumber
daya Puskesmas.
f. Memimpin / mendelegasikan pada panitia untuk melaksanakan rootcause analysis
g. Melaksanakan koordinasi untuk pelaksanaan pendidikan berkelanjutan keselamatan
pasien bagi karyawan Puskesmas.
h. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan Near Miss.
i. Meminta rapat anggota untuk menganalisis terhadap laporan berkala KTD dan
Kejadian Nyaris Cedera serta Kejadian Sentinel.
j. Memberikan informasi hasil analisis Kejadian Nyaris Cedera dan Kejadian
Sentinel ke semua unit kerja terkait.
k. Membuat dan merevisi SPO Koordinasi dan Transfer Informasi.
l. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan SPO Koordinasi dan Transfer Informasi.
m. Melakukan koordinasi dengan bagian Rekam Medis dalam monitoring tugas DPJP.
n. Melakukan koordinasi dan pendelegasian tugas dengan wakil ketua dan anggota tim.
o. Mengusulkan program pendidikan berkelanjutan kepada tim.
Tanggung Jawab
Wewenang
1. Mendelegasikan tugas pada wakil ketua dan tim keselamatan pasien
8. Mengusulkan program pendidikan berkelanjutan tentang keselamatan pasien untuk
seluruh staf
Syarat Jabatan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

2.
Nama Jabatan : Wakil Ketua Tim

Hasil Kerja
1. Program Kerja
5. Laporan KTD
Sentinel
Uraian Tugas
daya Puskesmas.
unit kerja terkait.
Tanggung Jawab

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

Wewenang
Syarat Jabatan
3.

Hasil Kerja
1. Instrumen akreditasi up todate
2. Konsep program dan laporan tahunan
3. Time Schedule kegiatan tahunan
4. Dokumentasi kegiatan dan materi pelatihan dan materi hasil pelatihan.
5. Dokumentasi data laporan bulanan, tahunan indikator keselamatan pasien, KTD,
Uraian Tugas
1. Menyusun konsep program keselamatan pasien
2. Menyiapkan materi dan data, membuat time schedule pertemuan berkala monitoring
dan evaluasi
3. Membuat konsep laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
4. Memberikan masukan materi pelaksanaan 7 langkah keselamatan pasien
5. Menyiapkan pelaksanaan root cause analysis untuk KTD Kejadian Nyaris Cedera
dan Kejadian Sentinel.
6. Menyediakan data
7. Menyiapkan materi pendidikan berkelanjutan keselamatan pasien bagi staf Puskesmas
8. Mendokumentasi dokumen : Laporan bulanan monitoring indikator keselamatan
pasien

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
9. Update data, laporan dan dokumen di sekretariat

10. Dokumentasi sekretariat
Tanggung jawab :
Wewenang
1. Meminta pemenuhan untuk melaksanakan tugas.
2. Meminta ketua dan anggota untuk melaksanakan pertemuan berkala.
3. Meminta laporan dari anggota Tim
4. Meminta ketua atau anggota tim untuk menyampaikan materi pendidikan
berkelanjutan.
5. Meminta fasilitas untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan tentang keselamatan
pasien.
Syarat Jabatan
1. Tenaga kesehatan
2. Kemauan melaksanakan program keselamatan pasien
3. Kemampuan kerjasama dan kesekretariatan.
4.

Hasil Kerja
1.
2.
3.
kerjanya.
Uraian Tugas
a. Membuat konsep Juklak, SPO, Juknis yang terkait dengan instrumen keselamatan
pasien
b. Memonitor, mengevaluasi dan merevisi Juklak, SPO, Juknis sesuai dengan
c. Koordinasi dengan PJ unit kerja untuk pengumpulan data KTD Kejadian Nyaris
Cedera dan Kejadian Sentinel serta indikator keselamatan pasien.
Tanggung Jawab

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Wewenang
1. Meminta diadakan pertemuan konsep, evaluasi dan revisi SPO
2. Meminta laporan dari PJ unit kerja tentang KTD, Kejadian Nyaris Cedera dan
3. Meminta sekretaris untuk merekap laporan
Syarat Jabatan
1. Staf Puskesmas
2. Kemauan mengembangkan program keselamatan pasien
3. Kemauan melakukan koordinasi
5.

keselamatan pasien
Hasil Kerja :
1. Sensus harian indikator mutu dan keselamatan pasien.
2. Laporan KTD ,Kejadian Nyaris Cedera dan Kejadian Sentinel serta indikator
Uraian Tugas
1. Melaksanakan sensus harian indikator mutu dan indikator keselamatan pasien di unit
kerja
2. Membuat laporan bulanan, tahunan indikator mutu dan indikator keselamatan pasien
3. Membuat dokumentasi laporan KTD, ,Kejadian Nyaris Cedera dan Kejadian
4. Menindak lanjuti pelaporan KTD ,Kejadian Nyaris Cedera dan Kejadian Sentinel.
5. Mengkoordinir pelaksanaan kebijakan, juklak, SPO, Juknis keselamatan pasien dan
mutu di unit kerjanya.
6. Bersama kepala unit membuat, mengevaluasi dan merevisi indikator mutu, indikator
keselamatan pasien
Tanggung Jawab
Wewenang
1. Meminta arahan dari kepala unit untuk melaksanakan tugas
2. Meminta fasilitas dan waktu kepada kepala unit untuk melaksanakan tugas
3. Melakukan koordinasi dengan rekan kerja untuk terlaksananya monitoring dan
Syarat Jabatan
1. Staf Puskesmas yang ditunjuk Kepala Puskesmas
2. Bertanggung jawab, komunikatif dan koordinatif

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
KEWAJIBAN PENGISIAN LENGKAP BERKAS REKAM MEDIS
Mengingat
a. Bahwa untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

peningkatan pelayanan kesehatan di puskesmas wajib mempunyai data statistik
yang terbaru.
b. Bahwa agar pelayanan di UPT Puskesmas Pariangan dapat terlaksana dengan,
perlu adanya Peraturan tentang Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis sebagai
kewajiban bagi petugas untuk mengisi berkas rekam medis di seluruh pelayanan
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang
Kewajiban Pengisian Lengkap Berkas Rekam Medis.
Menimbang :

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
1. Undang-Undang No.23 tahun 1992 tentang Kesehatan. (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3495).
2. Undang-Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.(Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431).
3. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. (Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063).
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 269/Menkes/PER/2008
tentang Rekam Medis.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Rekam Medis.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA
: Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang Kewajiban Pengisian

Lengkap Berkas Rekam Medis
KEDUA
: Isi Rekam Medis dalam Panduan Pengisian Rekam Medis sebagaimana

tercantum dalam Lampiran Keputusan ini
KETIGA
: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bila ada
kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diubah dan diperbaiki
sebagaimana mestinya.
Pada tanggal :
Januari 2016

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
dr. FITRIA ANANDA
Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar
2. Pertinggal
Lampiran 1

Nomor
:
Tanggal
Tentang
:
Januari 2016
: Kewajiban Pengisian Lengkap Berkas Rekam Medis
PANDUAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

Kewajiban petugas untuk mengisi berkas rekam medis secara jelas, benar, lengkap dan tepat
waktu.
1. Jelas : adalah dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan.
2. Benar : adalah sesuai dengan bukti diri pasien.
3. Lengkap : adalah berkas rekam medis yang diisi secara lengkap sesuai dengan
pedoman.
4. Tepat waktu: adalah penyelesaian atau pengisian rekam medis sesuai dengan batas
waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman (1x24 jam berkas kembali ke
Instalasi Rekam Medis).
Komponen kelengkapan berkas rekam medis:
I.
Dokumen rekam medis rawat jalan

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
e. Diagnosis
f. Penatalaksanaan (Pengobatan/Tindakan)
g. Pelayanan lain yang telah diberikan
h. Pasien gigi dilengkapi dengan Odontogram klinik
i. Persetujuan atau penolakan tindakan bila diperlukan
j. Nama dan tanda tangan dokter
II.
Dokumen rekam medis gawat darurat
a. Identitas pasien
b. Kondisi pasien saat sampai di Instalasi Gawat Darurat
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Anamnesis
f. Pemeriksaan fisik dan penunjang
g. Diagnosis
h. Penatalaksanaan (pengobatan/tindakan)
i. Persetujuan atau penolakan tindakan pasien bila diperlukan
j. Ringkasan kondisi saat pasien meninggalkan IGD
k. Nama dan tanda tangan dokter
l. Sarana transportasi rujukan bila diperlukan
m. Pelayanan lain yang telah diberikan
III.
Informasi yang wajib diisi oleh staf non keperawatan :
a. Pengkajian khusus (Gizi, Kesling dan PKPR)
IV.
Mekanisme transfer informasi medis dalam berkas rekam medis:
1. Unit kerja pendaftaran pasien/admission
- Pasien datang ke UPT Puskesmas Pariangan masuk ke loket pendaftaran.
- Pasien akan dibuatkan berkas rekam medis
- Berkas rekam medis dikirimkan ke poliklinik untuk pasien rawat jalan dan
UGD untuk pasien UGD.
2. Dokter umum/dokter gigi
- Dokter umum di UGD/poliklinik akan menulis semua data medis pasien yang
-
diperiksanya pada berkas rekam medis.

Dokter gigi di poliklinik akan menulis semua data medis pasien yang
diperiksanya pada berkas rekam medis.

3. Laboratorium
- Permintaan untuk pemeriksaan lab dibuat oleh dokter pada blanko
pemeriksaan lab, dengan menuliskan diagnosis klinis, catatan klinis yang
ringkas dan pemeriksaan yang diminta.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Jawaban hasil lab ditulis dalam blanko jawaban dalam bentuk data angka
yang ditanda tangani oleh petugas laboratorium.

4. Apotik
- Permintaan obat dan alkes untuk pasien ditulis oleh dokter dalam lembar
resep.
5. Unit Gizi/Kesehatan Lingkungan/PKPR
- Permintaan untuk konsultasi gizi atau kesehatan lingkungan dibuat oleh
dokter pada blanko konsultasi, dengan menuliskan diagnosis klinis, catatan
klinis yang ringkas dan konsultasi yang diminta.
Dr. FITRIA ANANDA

NIP. 19700624 200012 2 001

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
PEMBERIAN PENGALIHAN KEWENANGAN PEMBERI PELAYANAN KLINIS
UPT PUSKESMAS PARIANGAN
Menimbang
a. Bahwa untuk menunjang tercapainya peningkatan kepuasaan pelanggan dalam

rangka upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di puskesmas, maka
puskesmas wajib melibatkan semua petugas pemberi pelayanan klinis di UPT
Puskesmas Pariangan
b. Bahwa agar pelayanan di UPT Puskesmas Pariangan dapat terlaksana dengan
mutu yang baik, perlu adanya pemberian pengalihan kewenangan pemberi
pelayanan klinis jika dalam suatu waktu pemberi pelayanan klinis tidak dapat
melaksanakan tugasnya.
Pemberian Pengalihan Kewenangan Pemberi Pelayanan Klinis.
Mengingat
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik

kedokteran.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 30 tahun 1980 tentang
Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
4. Keputusan
Menteri
Pendayagunaan
Aparatur
Negara
Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan Pelayanan

Publik.
5. Keputusan
Menteri
Pendayagunaan
Aparatur
Negara
Nomor
KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan

Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah.
6. KeputusanMenteri
Kesehatan
Republik
128/MENKES/SK/III/2004
tentang
Kebijakan
Indonesia
Dasar
Pusat
Nomor
Kesehatan
Masyarakat.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438 tahun 2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas.
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas.
Puskesmas.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Petama
: Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang Keterlibatan Petugas

Pemberian Pengalihan Kewenangan Pemberi Pelayanan Klinis di UPT
Kedua
: Pemberian Pengalihan Kewenangan Pemberi Pelayanan Klinis seperti pada

Diktum Pertama, meliputi:
1. Rawat Jalan Umum
1.1.
Poli Umum
a) Tenaga Medis
Tenaga medis pada Poli Umum dapat digantikan oleh tenaga
medis di Poli KIA

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
b) Paramedis
Paramedis pada Poli Umum dapat digantikan oleh bidan di Poli
KIA
1.2.
Poli KIA
a) Tenaga Medis
Tenaga Medis pada Poli KIA dapat digantikan oleh tenaga medis
di Poli Umum
b) Bidan
Bidan pada Poli KIA dapat digantikan oleh paramedis di Poli
Umum
1.3.
IGD
a) Tenaga Medis
Tenaga medis di IGD dapat digantikan oleh tenaga medis di poli
umum atau KIA
b) Paramedis
Paramedis IGD dapat digantikan oleh:
a. Paramedis di Poli Umum
b. Bidan di Poli KIA
2. Pelayanan Lainnya
1.1.
Pelayanan Pendaftaran
Pelayanan Pendaftaran dapat digantikan oleh petugas puskesmas
lainnya
Pelayanan KB
Petugas KB dapat digantikan oleh Bidan di Poli KIA
1.3.
Pelayanan Imunisasi
Petugas Imunisasi dapat digantikan oleh Bidan di Poli KIA
1.4.
Pelayanan Apotik
Petugas Apotek dapat digantikan oleh:
a. Paramedis di Poli Umum
1.5.
Pelayanan Gizi
Petugas Gizi dapat digantikan oleh:
a. Tenaga Medis
c. Paramedis di Poli Umum
1.2.
Ketiga
: Pemberian Pengalihan Kewenangan Pemberi Pelayanan Klinis, sebagaimana

dimaksud dalam Diktum Kedua dipergunakan sebagai acuan yang harus

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
dilaksanakan Petugas/Aparat UPT Puskesmas Pariangan dalam Peningkatan

Mutu Klinis dan berjalannya pelayanan kesehatan yang optimal.
Keempat
Pada tanggal :
Januari 2016
Dr. FITRIA ANANDA

NIP. 19700624 200012 2 001
Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Tananh Datar
2. Pertinggal
KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
AKSES TERHADAP REKAM MEDIS DI UPT PUSKESMAS PARIANGAN

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

Menimbang
a. Bahwa rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama mengenai proses
asuhan dan perkembangan pasien sehingga merupakan alat komunikasi yang
penting.
b. Bahwa rekam medis pasien merupakan alat komunikasi yang bersifat rahasia.
c. Bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut diatas maka perlu menetapkan
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang Akses Terhadap
Rekam Medis
Mengingat

Republik Indonesia Nomor 3495)
2. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. (Lembaran
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan. (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637).
5. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor:
296/Menkes/PER/1992tentang Rekam Medis.

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 269/Menkes/PER/2008
tentang Rekam Medis.
MEMUTUSKAN
Menetapkan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Petama
: Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang Akses Terhadap

Rekam Medis.
Kedua
: Petugas rekam medis bertanggung jawab atas semua akses rekam medis yang
mencakup pada pendistribusian, penilaian kelengkapan serta ketepatan isi
rekam medisdan penyimpanan berkas rekam medis.
Ketiga
: Permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik atau
Instalasi Gawat Darurat harus diajukan kebagian petugas rekam medis setiap
hari pada jam yang telah ditentukan.
Keempat
: Permintaan lainnya terhadap rekam medis harus dengan persetujuan Kepala

Kelima
sebagaimana
mestinya
dan
kepada
yang
bersangkutan
agar
melaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Pada tanggal :
Januari 2016

Dr. FITRIA ANANDA
Tembusan:
2. Pertinggal
KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
segera

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
INVENTARISASI, PENGELOLAAN, PENYIMPANAN DAN PENGGUNAAN

BAHAN BERBAHAYA DI UPT PUSKESMAS PARIANGAN
Menimbang
a. Bahwa inventarisasi, pengadaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya

untuk menunjang tercapainya pelayanan kesehatan yaang ada di UPT Puskesmas
Pariangan.
b. Bahwa sebagai upaya untuk meningkatkan pencegahan penyalahgunaan bahan
berbahaya, perlu mengatur kebijakan yang berkaitan dengan bahan berbahaya
dalam aspek inventarisasi, distribusi, pemantauan dan penggunaan bahan
berbahaya di UPT Puskesmas Pariangan.
ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang Bahan
Berbahaya.
Mengingat

kedokteran.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Kerja dan Pasien di Rumah Sakit
Puskesmas
5. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
472/MENKES/PER/V/1996 tentang Pengamanan Bahan Berbahaya Bagi

Kesehatan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
6. KeputusanMenteri
Kesehatan
tentang
Republik
Kebijakan
Indonesia
Dasar
Pusat
Nomor
Kesehatan
Masyarakat.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Petama
: Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang Inventarisasi,

Pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan Bahan Berahaya di UPT
Kedua
: Inventarisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan Bahan Berbahaya

sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu tercantum dalam Kebijakan
Bahan Berbahaya di UPT Puskesmas Pariangan pada Lampiran Keputusan ini.
Ketiga
Pada tanggal :
Januari 2016
Dr. FITRIA ANANDA

Tembusan :
2. Pertinggal
Lampiran 1

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Nomor
Tanggal
Tentang
:
Januari 2016
: Inventarisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan
Bahan Berahaya di UPT Puskesmas Pariangan.
KEBIJAKAN BAHAN BERBAHAYA DI UPT PUSKESMAS PARIANGAN

KEBIJAKAN UMUM
1. Semua Inventarisasi Bahan Berbahaya yang digunakan di Puskesmas disimpan di
Gudang Obat UPT Puskesmas Pariangan
2. Semua Bahan Berbahaya di Gudang Obat harus selalu dilakukan pemeliharaan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
3. Penyimpanan dan Penggunaan Bahan Berbahaya harus selalu berorientasi kepada
mutu, keselamatan dan kesehatan kerja baik pasien dan petugas puskesmas
4. Petugas Gudang Obat wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja), termasuk menggunakan alat pelindung diri
(APD) serta selalu mengacu pada pencegahan dan pengendalian infeksi.
6. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etiket menghormati hak pasien, dan
mengutamakan keselamatan pasien.
7. Pelayanan distribusi bahan berbahaya di gudang obat dilaksanakan selama jam dinas
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi bahan berbahaya wajib membuat
laporan dan dilaporkan ke Kepala Puskesmas setiap satu bulan sekali.
KEBIJAKAN KHUSUS

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
1. Semua bahan berbahaya yang terdapat di gudang obat, laboratorium dan farmasi
menjadi tanggung jawab petugas yang telah diberikan kewenangan khusus untuk
penyimpanan bahan berbahaya di UPT Puskesmas Pariangan.
2. Setiap Bahan Berbahaya yang didistribusikan ke farmasi dan laboratorium harus
seizin dan sepengetahuan petugas gudang obat.
3. Petugas Farmasi dan Petugas Laboratorium bertanggung jawab atas pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya di Farmasi dan Laboratorium UPT
4. Setiap pelayanan kesehatan yang menggunakan bahan berbahaya wajib dilakukan
pendataan dan pencatatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Setiap pelayanan kesehatan yang menggunakan bahan berbahaya harus seizin dan
sepengetahuan petugas yang diberikan kewenangan untuk penanggung jawab bahan
berbahaya di farmasi dan laboratorium UPT Puskesmas Pariangan.
6. Semua kemasan sisa pakai bahan berbahaya wajib dibuang pada tempat yang telah
ditentukan.
Dr. FITRIA ANANDA

NIP. 19700624 200012 2 001

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
PENGENDALIAN DAN PEMBUANGAN LIMBAH BERBAHAYA
Menimbang
a. Puskesmas merupakan tempat kerja yang padat karya, pakar, modal dan padat
teknologi, namun keberadaan puskesmas juga memiliki dampak negatif terhadap
timbulnya penyakit dan kecelakaan kerja.
b. Penularan penyakit dapat terjadi pula di puskesmas dan sekitarnya misalnya
kelalaian manusia seperti pembuangan limbah medis yang tidak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
c. Bahwa falsafah K3 adalah mempersiapkan, mencegah dan mengatasi apabila
terjadi kecelakaan/kejadian yang tidak diharapkan, serta peduli terhadap
kesehatan lingkungan puskesmas untuk menjamin dan menjaga keselamatan
hidup pasien, petugas puskesmas, pengunjung dan lingkungan sekitar.
d. Berdasarkan butir a,b dan c tersebut, maka Kepala Puskesmas Pariangan perlu
mengeluarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas mengenai Pedoman Kebijakan
Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya.
Mengingat

kedokteran.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

Puskesmas
5. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor

Kesehatan
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Kepmenkes No. 1204 /Menkes
/SK/X/2004 tentang Limbah Medis yang Dihasilkan Oleh Rumah Sakit.
7. Keputusan Kepala Bapedal Nomor 02/BAPEDAL/09/1995 tentang Dokumen
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun.
8. Keputusan Kepala Bapedal Nomor No.5 Tahun 1995 tentang Pengelolaan Limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Petama
: Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang Pengendalian dan

Pembuangan Limbah Berbahaya di UPT Puskesmas Pariangan.
Kedua
: Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya sebagaimana dimaksud

dalam Diktum Kesatu
tercantum dalam Kebijakan Pengendalian dan
Pembuangan Limbah Berbahaya di UPT Puskesmas Pariangan dalam

Ketiga

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Pada tanggal :
Januari 2016
Dr. FITRIA ANANDA

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Tannah Datar
2. Pertinggal

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Lampiran 1

Nomor
:
Tanggal
Tentang
:
Januari 2016
: Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya diUPT
KEBIJAKAN PENGENDALIAN DAN PEMBUANGAN LIMBAH BERBAHAYA

KEBIJAKAN UMUM
1. Semua petugas puskesmas wajib melaksanakan pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Petugas Kesehatan Lingkungan bertanggung jawab pada pengawasan pengendalian
dan pembuangan limbah berbahaya yang dihasilkan oleh UPT Puskesmas Pariangan.
3. Semua limbah baik limbah non medis, medis dan limbah bahan berbahaya yang
dihasilkan oleh puskesmas dibuang ke tempat sampah sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
4. Limbah berbahaya yang dihasilkan oleh puskesmas yaitu mencakup limbah medis,
limbah patologi, limbah tajam, limbah kimia laboratorium, limbah farmasi.
5. Pengendalian dan pembuangan limbah Berbahaya harus selalu berorientasi kepada
mutu, keselamatan dan kesehatan kerja baik pasien dan petugas puskesmas

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi dari pengendalian dan pembuangan

limbah berbahaya, maka petugas kesehatan lingkungan wajib membuat laporan dan
dilaporkan ke Kepala Puskesmas setiap satu bulan sekali.
KEBIJAKAN KHUSUS
1. Pemilahan Limbah Berbahaya
a. Limbah harus dipisahkan dari sumbernya yaitu yang bersifat klinik dan bukan
klinik
b. Semua limbah berbahaya yang beresiko tinggi hendaknya diberikan label yang
jelas.
c. Perlu digunakan kantung plastik dengan warna-warna yang berbeda, yang
menunjukan kemana plastik harus diangkut ke tempat penyimpanan limbah.
d. Pemilahan limbah dilakukan oleh semua petugas puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
2. Penyimpanan Limbah Berbahaya
a. Kantung-kantung dengan warna harus diikat di bagian atasnya jika telah terisi
2/3 bagian.
b. Kantung harus diangkut dengan memegang lehernya dan diletakkan di tempattempat tertentu untuk dikumpulkan.
c. Petugas yang diberikan kewenangan terhadap limbah harus memastikan
kantung-kantung dengan warna yang sama telah dijadikan satu.
d. Kantung harus disimpan di kotak-kotak yang kedap terhadap kutu dan hewan
perusak sebelum diangkut ke tempat pembuangannya.
3. Penanganan Limbah Berbahaya
a. Petugas harus mengenakan alat pelindung diri misalkan sarung tangan dan
pakaian terusan pada waktu melakukan penanganan limbah berbahaya.
b. Jika terjadi kontaminasi diluar kantung diperlukan kantung baru yang bersih
untuk membungkus kantung baru yang kotor tersebut seisinya )double
bagging) .
c. Petugas diharuskan melapor jika menemukan benda-benda tajam yang dapat
mencederai di dalam kantung.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
d. Tidak ada seorang pun yang boleh memasukkan tangannya ke dalam kantung
limbah.
4. Pengangkutan Limbah Berbahaya
a. Kantung limbah dikumpulkan dan sekaligus dipisahkan menurut kode
warnanya.
b. Limbah berbahaya dibawa ke insinerator sedangkan limbah tidak berbahaya
dibawa ke kompaktor.
c.
5. Pembuangan Limbah tidak berbahaya
a. Limbah dapur (sisa makanan) dan limbah bukan klinik sebaiknya dibuang
pada hari yang sama sehingga tidak terjadi pembusukan di puskesmas, dan
dapat dibuang ke tempat penimbunan sampah (land-fill site).
Dr. FITRIA ANANDA

NIP. 19700624 200012 2 001

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK
Menimbang
a. Bahwa untuk menunjang tercapainya tertib lingkungan dalam rangka upaya

peningkatan pelayanan kesehatan di puskesmas wajib melakukan pengelolaan
keamanan terhadap lingkungan fisik puskesmas
maksimal, perlu adanya Penanggung Jawab Pengelolaan Lingkungan Fisik
Puskesmas untuk menjaga kesehatan dan keselamatan pasien serta petugas
puskesmas
Penanggung Jawab Pengelolaan Keamanan Lingkungan Fisik
Mengingat

kedokteran.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

Puskesmas
5. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor

Kesehatan
6. KeputusanMenteri
Kesehatan
tentang
Republik
Kebijakan
Indonesia
Dasar
Pusat
Nomor
Kesehatan
Masyarakat.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Petama
: Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang Penanggung Jawab

Pengelolaan Keamanan Lingkungan Fisik UPT Puskesmas Pariangan.
Kedua
: Pengelolaan Keamanan Lingkungan Fisik UPT Puskesmas Pariangan

merupakan tanggung jawab Petugas Kesehatan Lingkungan di UPT Puskesmas
Pariangan
Ketiga
: Jika Petugas kesehatan lingkungan berhalangan untuk menjalankan tugasnya

sebagai penangggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
puskesmas, maka petugas keamanan puskesmas mewakilkan peranan sebagai
penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik UPT Puskesmas
Pariangan.
Keempat
: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bila
ada kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diubah dan diperbaiki
Pada tanggal :
Januari 2016

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

Dr. FITRIA ANANDA
Tembusan :
KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
KEBIJAKAN ALAT-ALAT KLINIS YANG DIGUNAKAN
Menimbang
a. Bahwa dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di puskesmas wajib

melakukan pengelolaan terhadap alat-alat klinis baik yang telah digunakan
ataupun yang belum digunakan dalam suatu tindakan pelayanan kesehatan di
baik, perlu adanya Kebijakan Alat-Alat Klinis yang Digunakan di UPT
Puskesmas Pariangan untuk menjaga kebersihan dan sterilisasi dari alat tersebut
ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang AlatAlat Klinis yang Digunakan di UPT Puskesmas Pariangan
Mengingat

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 363/Menkes/Per/IV/1998
tentang
Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan.

Puskesmas
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 84 Tahun 2014 tentang
Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Bidang Kesehatan.
8. KeputusanMenteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
tentang
Kebijakan
Dasar
Pusat
Nomor
Kesehatan
Masyarakat.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Petama
: Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang Kebijakan Alat-Alat

Klinis yang Digunakan di UPT Puskesmas Pariangan
Kedua
: Kebijakan Alat-Alat Klinis yang Digunakan di UPT Puskesmas Pariangan

sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana tercantum dalam
Ketiga
sebagaimana mestinya

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Pada tanggal :
Januari 2016

Dr. FITRIA ANANDA
Tembusan :
2. Pertinggal
Lampiran 1

Nomor
:
Tanggal
Tentang
:
Januari 2016
: Kebijakan Alat-alat Klinis Yang Digunakan di UPT
KEBIJAKAN ALAT-ALAT KLINIS YANG DIGUNAKAN

KEBIJAKAN UMUM
1. Semua alat-alat klinis yang digunakan selama pelayanan di puskesmas merupakan
tanggung jawab petugas ruangan yang diberikan kewenangan.
2. Tanggung jawab petugas ruangan terhadap alat-alat klinis yang digunakan selama
pelayanan
di
Puskesmas,
mencakup
dalam
hal
pemeliharaan,
pemisahan,
pembersihan, perawatan dan sterilisasi serta penyimpanannya sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.
3. Petugas ruangan wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
6. Untuk melaksanakan kebijakan alat-alat klinis yang digunakan di UPT Puskesmas

Pariangan, maka petugas ruangan wajib membuat laporan dan dilaporkan ke Kepala
Puskesmas setiap satu bulan sekali.
KEBIJAKAN KHUSUS
1. Pemisahan Alat
a. Setelah melakukan tindakan, petugas ruangan melakukan pemisahan terhadap
alat-alat klinis yang sudah digunakan (kotor) dengan yang belum digunakan
(bersih).
b. Alat-alat klinis yang sudah digunakan (kotor) dilakukan pemilahan alat antara
alat yang terpapar cairan tubuh dengan alat yang tidak terpapar cairan tubuh
c. Alat-alat klinis yang sudah digunakan (kotor) dan terpapar oleh darah, cairan
tubuh dan bagian tubuh pasien, harus dilakukan pembersihan dengan air
mengalir dan sabun.
d. Setelah dilakukan pemisahan alat, alat-alat klinis yang sudah digunakan (kotor)
dan tidak terpapar oleh darah, cairan tubuh dan bagian tubuh pasien, maka
dilakukan pembersihan sesuai dengan persyaratan pada alat tersebut.
2. Alat-Alat yang dilakukan sterilisasi
a. Alat-alat klinis yang dilakukan sterilisasi adalah alat-alat klinis yang bersifat
kritis dan semi kritis dalam suatu tindakan invasif ke bagian tubuh dan
pembedahan.
b. Alat-alat yang dilakukan sterilisasi adalah alat-alat klinis yang terpapar darah,
cairan atau bagian tubuh pasien.
c. Alat-alat klinis yang disterilisasi adalah semua alat-alat klinis yang telah
dikeluarkan dari tempat penyimpanan alat steril baik yang telah digunakan
maupun yang belum digunakan untuk tindakan.
3. Alat-Alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
a. Alat-alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut adalah semua alat klinis
yang perawatannya berbeda dari alat yang lain yaitu tidak boleh dibersihkan
dengan air mengalir.
b. Semua alat klinis yang membutuhkan perawatan lebih lanjut, apabila telah
digunakan maka dilakukan perawatan pembersihan dan perawatan lainnya
sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada alat tersebut.
4. Alat-Alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya.
a. Alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya adalat alatalat yang mempunyai ketentuan tertentu dalam peletakannya (misal: terhindar
dari debu, tidak boleh terpapar langsung matahari atau sesuai dengan suhu
tertentu).
b. Alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya adalah
alat-alat yang apabila salah dalam peletakannya maka akan mengakibatkan
kerusakan baik pada alat ataupun fungsi alat tersebut.
Dr. FITRIA ANANDA

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PEMANTAUAN PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN
STERILISASI INSTRUMEN DI UPT PUSKESMAS PARIANGAN
Menimbang
a. Bahwa dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di puskesmas yang

terjaminkebersihan peralatan dan instrumen yang digunakan, maka wajib
melakukan prosedur pemeliharaan dan prosedur sterilisasi instrumen di UPT
Puskesmas Pariangan
b. Bahwa agar prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen tercapai, perlu
adanya Penanggung Jawab Pemantauan terhadap Prosedur Pemeliharaan dan
Sterilisasi Instrumen di UPT Puskesmas Pariangan untuk menjaga alat tetap
terpeliharan dan bersifat steril.
Penanggung Jawab Pemantauan Prosedur Pemeliharaan dan Sterilisasi Instrumen

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Mengingat

kedokteran.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 363/Menkes/Per/IV/1998 tentang Pengujian
dan Kalibrasi Alat Kesehatan.
Puskesmas
7. KeputusanMenteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
tentang
Kebijakan
Dasar
Pusat
Nomor
Kesehatan
Masyarakat.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Petama

Pemantauan Prosedur Pemeliharaan dan Sterilisasi Instrumen di UPT
Kedua
: Pemantauan Prosedur Pemeliharaan dan Sterilisasi Instrumen di UPT

Puskesmas Pariangan merupakan tanggung jawab Tata Usaha di UPT
Ketiga
Pada tanggal :
Januari 2016

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Dr. FITRIA ANANDA

Tembusan :
2. Pertinggal
KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN PERALATAN DAN KALIBRASI
Menimbang
a. Bahwa untuk menunjang tercapainya keakuratan pemeriksaan dalam rangka

upaya peningkatan pelayanan kesehatan di puskesmas wajib melakukan
pengelolaan peralatan dan kalibrasi di UPT Puskesmas Pariangan
maksimal, perlu adanya Penanggung Jawab Pengelolaan Peralatan dan Kalibrasi
di UPT Puskesmas Pariangan untuk ketepatan dan keakuratan pemeriksaan
pasien.
Penanggung Jawab Pengelolaan Peralatan dan Kalibrasi

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Mengingat

kedokteran.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 363/Menkes/Per/IV/1998 tentang Pengujian
dan Kalibrasi Alat Kesehatan.
Puskesmas
7. KeputusanMenteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
tentang
Kebijakan
Dasar
Pusat
Nomor
Kesehatan
Masyarakat.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Petama

Pengelolaan Peralatan dan Kalibrasi UPT Puskesmas Pariangan.
Kedua
: Pengelolaan Peralatan dan Kalibrasi di UPT Puskesmas Pariangan

merupakan tanggung jawab Petugas Ruangan di UPT Puskesmas Pariangan
Ketiga
: Petugas ruangan yang dimaksud dalam Diktu Kedua adalah penanggung

jawab ruangan yang diberikan kewenangan khusus dalam pengelolaan
peralatan dan kalibrasi.
Keempat
: Semua biaya yang ditimbulkan dengan adanya Surat Keputusan ini

dibebankan kepada anggaran BLUD UPT Puskesmas Pariangan.
Kelima

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Pada tanggal :
Januari 2016
Dr. FITRIA ANANDA
KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
KETERLIBATAN PETUGAS PEMBERI PELAYANAN KLINIS DALAM
PENINGKATAN MUTU KLINIS DI UPT PUSKESMAS PARIANGAN
Menimbang
a. Bahwa untuk menunjang tercapainya peningkatan kepuasaan pelanggandalam

Puskesmas Pariangan
mutu yang baik, perlu adanya keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis
untuk berperan aktif.
Keterlibatan Petugas Pemberi Pelayanan Klinis Dalam Peningkatan Mutu Klinis.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Mengingat

kedokteran.
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 30 tahun 1980 tentang
Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil
4. Keputusan
Menteri
Pendayagunaan
Aparatur
Negara
Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan Pelayanan

Publik.
5. Keputusan
Menteri
Pendayagunaan
Aparatur
Negara
Nomor
KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan

Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah.
6. KeputusanMenteri
Kesehatan
Republik
tentang
Kebijakan
Indonesia
Dasar
Pusat
Nomor
Kesehatan
Masyarakat.
tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
Puskesmas.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Petama
: Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang Keterlibatan Petugas

Pemberi Pelayanan Klinis Dalam Peningkatan Mutu Klinis di UPT Puskesmas
Pariangan.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Kedua
: Keterlibatan Petugas Pemberi Pelayanan Klinis Dalam Peningkatan Mutu

Klinis di UPT Puskesmas Pariangan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini
Ketiga
: Keterlibatan Petugas Pemberi Pelayanan Klinis Dalam Peningkatan Mutu

Klinis seperti pada Diktum Kedua, meliputi:
1. Rawat Jalan Umum
1.1.
Pelayanan Pengobatan
1.2.
Pelayanan Tindakan
1.3.
Pelayanan Laboratorium
1.4.
Pelayanan Gizi
1.5.
Pelayanan Pemeriksaan dan Tindakan Gigi
1.6.
Pelayanan Imunisasi Anak
1.7.
Apotik
2. Unit Gawat Darurat
2.1.
Unit Gawat Darurat
3. UKM
3.1.
Pembinaan Posyandu
3.2.
Pembinaan Poswindu
3.3.
Puskesmas Pembantu
3.4.
Kesehatan Lingkungan
Keempat
: Keterlibatan Petugas Pemberi Pelayanan Klinis, sebagaimana dimaksud

dalam Diktum Ketiga dipergunakan sebagai acuan yang harus dilaksanakan
Petugas/Aparat UPT Puskesmas Pariangan dalam Peningkatan Mutu Klinis.
Kelima
Pada tanggal :
Januari 2016

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Dr. FITRIA ANANDA

Tembusan :
2. Pertinggal
Lampiran 1

Nomor
:
Tanggal
Tentang
:
Januari 2016
: Keterlibatan Petugas Pemberi Pelayanan Klinis dalam
Peningkatan Mutu Klinis di UPTPuskesmas Pariangan.

PENINGKATAN MUTU KLINIS di UPT PUSKESMAS PARIANGAN
KEBIJAKAN UMUM
1. Semua petugas pemberi pelayanan klinis harus bekerja dalam tim.
2. Semua petugas pemberi pelayanan klinis memberikan fokus perubahan pada
proses.
3. Semua petugas pemberi pelayanan klinis mempunyai orientasi kinerja pada
pelanggan (pasien dan pengunjung)
4. Setiap petugas pemberi pelayanan klinis dalam melaksanakan tugasnya setiap
petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja),
termasuk menggunakan alat pelindung diri (APD) serta selalu mengacu pada
pencegahan dan pengendalian infeksi.
5. Setiap petugas pemberi pelayanan klinisn harus bekerja sesuai dengan standar
profesi, standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etiket
menghormati hak pasien, dan mengutamakan keselamatan pasien.
6. Pelayanan klinis dilaksanakan selama jam dinas di UPT Puskesmas Pariangan.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
7. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi keterlibatan petugas pemberi

pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis wajib membuat laporan dan
dilaporkan ke Kepala Puskesmas setiap tiga bulan sekali.
KEBIJAKAN KHUSUS
1. Rawat Jalan Umum terdiri dari beberapa pokok, meliputi: Pelayanan pengobatan di
Unit pelayanan (poli umum dan KIA), pelayanan tindakan, pemeriksaan
Laboratorium, pelayanan gizi, pemeriksaan gigi dan atau tindakan gigi, pelayanan
imunisasi anak, serta apotik.
1.1.
1. Ruang lingkup:
a) Poli Umum
b) Poli Kesehatan Ibu
c) Poli Anak
d) Poli KB
2. Persyaratan
Daftar di loket pendaftaran
3. Waktu Pelayanan
a) Senin-Kamis
: Pukul 08.00 13.00 WIB
b) Jumat
: Pukul 08.00 11.00 WIB
c) Sabtu
: Pukul 08.00 11.00 WIB
4. Prosedur Pelayanan
a) Pasien mendapat pelayanan pendaftaran di loket pendaftaran
b) Pasien mendapat pelayanan pemeriksaan/konsultasi kesehatan
c) Pasien mendapat pelayanan tindakan/laboratorium/gizi (bila perlu)
d) Pasien mendapat pelayanan di apotik
5. Produk Pelayanan
a) Perawatan/pengobatan pasien umum di unit poli umum
b) Perawatan/pengobatan kesehatan ibu di unit poli ibu
c) Perawatan/pengobatan kesehatan anak di unit poli anak
d) Pemeriksaan kesehatan bagi calon pencari kerja
e) Pemeriksaan kesehatan Haji Tingkat Pertama
f) Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah
g) Pelayanan Konsultasi
6. Sarana dan prasarana
a) Mobil ambulance
b) Alat kesehatan untuk diagnosis

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
c) Obat-obatan dan perbekalan farmasi

d) Alat penunjang
7. Kompetensi petugas pemberi pelayanan
a) Tenaga Medis
b) Paramedis (di Poli Umum)
c) Bidan (di Poli Anak dan Poli Ibu)
d) Tenaga Administrasi (di loket pendaftaran)
8. Pengawasan Internal
Dilakukan secara rutin oleh Kepala Puskesmas dan berkala oleh Kepala Dinas
Kesehatan
9. Penanganan Pengaduan, saran dan masukan
Pengaduan dan saran dapat disampaikan langsung kepada Kepala Puskesmas
atau dimasukkan di kotak saran, kemudian diproses untuk mendapat
tanggapan.
1.2.
Pelayanan Tindakan
2. Ruang lingkup:
a) Poli Umum
c) Poli Kesehatan Anak
3. Persyaratan
Sesuai diagnosis dokter pemeriksa
4. Waktu Pelayanan
a) Senin-Kamis
: Pukul 08.00 13.00 WIB
b) Jumat
: Pukul 08.00 11.00 WIB
c) Sabtu
: Pukul 08.00 11.00 WIB
c) Pasien mendapat pelayanan tindakan, sesuai diagnosis dokter
6. Produk Pelayanan
Pelayanan tindakan sesuai diagnosa dokter pemeriksa
a) Alat tindakan medis
b) Obat-obatan dan perbekalan farmasi
c) Alat penunjang
a) Tenaga Medis
b) Paramedis (di Poli Umum)
c) Bidan (di Poli Ibu dan Poli Anak)

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Kesehatan
atau dimasukkan di kotak saran, kemuadia diproses untuk mendapat
tanggapan.
1. Ruang lingkup:
a) Poli Umum
2. Persyaratan
Rujukan dokter atau kemauan pasien sendiri
1.3.
3. Waktu Pelayanan
4.
5.
6.
7.
a)
8.
a) Senin-Kamis
: Pukul 08.00 13.00 WIB
b) Jumat
: Pukul 08.00 11.00 WIB
c) Sabtu
: Pukul 08.00 11.00 WIB
Prosedur Pelayanan
b)Pasien mendapat pelayanan pemeriksaan/konsultasi kesehatan
c) Pasien mendapat pelayanan laboratorium dengan rujukan dokter
Produk Pelayanan
Hasil uji Laboratorium Sederhana
Sarana dan prasarana
a) Alat kesehatan untuk diagnostik dan laboratorium
c) Alat penunjang
Kompetensi petugas pemberi pelayanan
Tenaga Analis Laboratorium
Pengawasan Internal
Kesehatan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

tanggapan.
1.4.
Pelayanan Gizi
1. Ruang lingkup:
a) Poli Umum
2. Persyaratan
Rujukan dari dokter atau kemauan pasien sendiri
3. Waktu Pelayanan
a) Senin-Kamis
: Pukul 08.00 13.00 WIB
b) Jumat
: Pukul 08.00 11.00 WIB
c) Sabtu
: Pukul 08.00 11.00 WIB
c) Pasien mendapat pelayanan gizi
5. Produk Pelayanan
Edukasi dan konsultasi mengenai gizi yang baik sesuai dengan diagnosis dari
dokter pemeriksa
a) Alat kesehatan untuk diagnosis
c) Alat penunjang untuk media edukasi gizi
a)
Tenaga Medis
b)
Tenaga ahli gizi
Kesehatan
1.5.
tanggapan.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
1. Ruang lingkup:
a) Poli Gigi
2. Persyaratan
Daftar di Loket Pendaftaran
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Waktu Pelayanan
a) Senin-Kamis
: Pukul 08.00 13.00 WIB
b) Jumat
: Pukul 08.00 11.00 WIB
c) Sabtu
: Pukul 08.00 11.00 WIB
Prosedur Pelayanan
b) Pasien mendapat pelayanan pemeriksaan/konsultasi kesehatan gigi
c) Pasien mendapat pelayanan tindakan/laboratorium (bila perlu)
Produk Pelayanan
Perawatan/pengobatan gigi dan tindakan gigi (tambal gigi, dabut gigi, dll)
a) Alat kesehatan gigi
c) Alat penunjang dan BHP
a) Tenaga Medis Gigi
b) Paramedis Gigi
c) Tenaga Administrasi (di Loket Pendaftaran)
Pengawasan Internal
Kesehatan
tanggapan.
1.6.
1. Ruang lingkup:
a) Poli Kesehatan Ibu
b) Poli Kesehatan Anak
2. Persyaratan
1. Waktu Pelayanan
a) Senin-Kamis
: Pukul 08.00 13.00 WIB
b) Jumat
: Pukul 08.00 11.00 WIB

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
c) Sabtu
: Pukul 08.00 11.00 WIB
b) Pasien mendapat pelayanan imunisasi
c) Pasien mendapat pelayanan pemeriksaan/konsultasi kesehatan (bila perlu)
5. Produk Pelayanan
Pelaksanaan imunisasi sesuai dengan usia bayi dan anak.
a) Alat kesehatan untuk imunisasi
c) Vaksin imunisasi
a)
Tenaga Medis
b)
Paramedis
c)
Tenaga Administrasi (di loket pendaftaran)
Kesehatan
tanggapan.
Apotik
1. Ruang lingkup:
a) Poli Umum
d) Poli Gigi
2. Persyaratan
Setelah mendapat resep obat dari dokter pemeriksa
1.7.
3. Waktu Pelayanan
a) Senin-Kamis
: Pukul 08.00 13.00 WIB
b) Jumat
: Pukul 08.00 11.00 WIB
c) Sabtu
: Pukul 08.00 11.00 WIB
c) Pasien mendapat pelayanan tindakan/laboratorium (bila perlu)

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

3. Produk Pelayanan
Pengambilan dan edukasi mengenai obat yang diberikan oleh dokter
a) Obat-obatan dan perbekalan farmasi
a) Tenaga Medis
b) Apoteker
Kesehatan
tanggapan.
2. Instalasi Gawat Darurat
2.1. Instalasi Gawat Darurat
1. Ruang lingkup:
a) Pasien Gawat Darurat
b) Poli Umum
2. Persyaratan
3. Waktu Pelayanan
Pelayanan 24 jam
b) Pasien mendapat pelayanan pendaftaran di loket pendaftaran
c) Pasien mendapat pelayanan pemeriksaan kesehatan di Unit IGD
d) Pasien mendapat pelayanan tindakan/laboratorium (bila perlu)
e) Pasien mendapat pelayanan di apotik
5. Produk Pelayanan
a) Perawatan/pengobatan pasien umum unit pelayanan
b) Observasi kegawatdaruratan
a) Mobil ambulance
b) Alat-alat kesehatan untuk diagnostik
c) Alat tindakan medis
d) Obat-obatan dan perbekalan farmasi
e) Alat penunjang
a) Tenaga Medis

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
b) Paramedis
c) Tenaga administrasi (di loket pendaftaran)
Kesehatan
tanggapan.
4. UKM
4.1.
Pembinaan Posyandu
1. Ruang Lingkup
a) Anak balita
b) Ibu hamil dan menyusui
c) Pasien umum (kecuali orang tua lanjut usia)
2. Persyaratan
Pembina wilayah ke tempat posyandu
3. Waktu pelayanan
Waktu menyesuaikan jadwal posyandu
4. Prosedur pelayanan
a) Kader berkumpul di tempat posyandu
b) Pendataan pasien oleh kader
c) Pasien mendapatkan penyuluhan
d) Pasien mendapat pelayanan/konsultasi kesehatan
e) Pasien mendapat imunisasi (imunisasi disesuaikan dengan usia pasien)
f) Pasien mendapat obat (bila perlu)
5. Produk pelayanan
a) Penyuluhan kesehatan masyarakat
b) Sosialisasi program kesehatan
c) Pemeriksaan dan konsultasi kesehatan
d) Pelayanan imunisasi dasar
e) Pelayanan dan pemeriksaan tumbuh kembang anak
a) Mobil ambulance
b) Alat-alat kesehatan (tensimeter dan stetoskop)
c) Posyandu kit
d) Obat-obatan dan perbekalan imunisasi
a) Tenaga medis
b) Paramedis

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
c) Bidan
d) Tenaga promosi kesehatan
8. Pengawasan internal
Kesehatan
9. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
4.2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
tanggapan.
Pembinaan Posbindu
Ruang Lingkup
a) Pasien lanjut usia
Persyaratan
Pembina wilayah datang ke tempat posbindu
Waktu pelayanan
Waktu menyesuaikan jadwal posbindu
Prosedur pelayanan
a) Kader berkumpul di tempat posbindu
b) Pendataan pasien oleh kader
c) Pasien mendapatkan penyuluhan
d) Pasien mendapat pelayanan/konsultasi kesehatan
e) Pasien mendapat obat (bila perlu)
Produk pelayanan
a) Mobil ambulance
c) Obat-obatan dan perbekalan fartmasi
a) Tenaga medis
b) Paramedis
c) Bidan
d) Tenaga promosi kesehatan
Pengawasan internal
Kesehatan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

4.3.
tanggapan.
Puskesmas Pembantu
1. Ruang Lingkup
Pasien semua usia
2. Persyaratan
Daftar ke petugas puskesmas pembantu
3. Waktu pelayanan
Diluar dari jam dinas puskesmas utama
a)
b)
c)
d)
Pasien melakukan pendaftaran ke petugas

Pasien mendapatkan pelayanan/konsultasi kesehatan
Pasien mendapat pelayanan perawatan luka
Pasien mendapat surat rujukan ke puskesmas utama
5. Produk pelayanan
a) Mobil ambulance
c) Obat-obatan emergensi
a) Paramedis
b) Bidan
Kesehatan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

tanggapan.
4.4.
1. Ruang Lingkup
a)
b)
c)
d)
e)
Tempat-tempat umum
Tempat penjualan makanan
Perumahan dan lingkungan sekitar
Tempat saranan air bersih
TP3 Pestisida
2. Persyaratan
Petugas mendatangi tempat pemeriksaan
3. Waktu pelayanan
Waktu menyesuaikan dengan kebutuhan pemeriksaan
a) Petugas mendatangi tempat pemeriksaan
b) Petugas melakukan pemeriksaan sesuai dengan indikator kebutuhan
pemeriksaan
c) Petugas melakukan penyuluhan
5. Produk pelayanan
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Pemeriksaan TTU
Pemeriksaan TPM
Pemeriksaan TP3 Pestisida
Pemeriksaan rumah dan lingkungan
Inspeksi sanitasi sarana air bersih
Tindak lanjut klinik sanitasi

a) Kendaraan akomodasi
b) Alat-alat penunjang
a) Petugas kesehatan lingkungan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Kesehatan
tanggapan.
Dr. FITRIA ANANDA

NIP. 19700624 200012 2 001
KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN PERALATAN DAN KALIBRASI

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Menimbang
a. Bahwa untuk menunjang tercapainya keakuratan pemeriksaan dalam rangka

upaya peningkatan pelayanan kesehatan di puskesmas wajib melakukan
pengelolaan peralatan dan kalibrasi di UPT Puskesmas Pariangan
maksimal, perlu adanya Penanggung Jawab Pengelolaan Peralatan dan Kalibrasi
di UPT Puskesmas Pariangan untuk ketepatan dan keakuratan pemeriksaan
pasien.
Penanggung Jawab Pengelolaan Peralatan dan Kalibrasi
Mengingat

kedokteran.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 363/Menkes/Per/IV/1998 tentang Pengujian dan
Kaibrasi Alat Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentng
Keselamatan Kerja dan Pasien di Rumah Sakit
Puskesmas
7. KeputusanMenteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128/MENKES/SK/III/2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat.
MEMUTUSKAN
Menetapkan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Petama

Pengelolaan Peralatan dan Kalibrasi UPT Puskesmas Pariangan.
Kedua
: Pengelolaan di UPT Puskesmas Pariangan merupakan tanggung jawab

Petugas Ruangan di UPT Puskesmas Pariangan
Ketiga
: Petugas ruangan yang dimaksud dalam Diktu Kedua adalah penanggung

jawab ruangan yang diberikan kewenangan khusus dalam pengelolaan
peralatan dan kalibrasi.
Keempat
Pada tanggal :
Januari 2016
Dr FITRIA ANANDA
Tembusan :
2. Arsip
KEPUTUSAN
Nomor:
TENTANG

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
PENGGUNAAN DAN PEMAKAIAN OBAT/CAIRAN INTRAVENA

Menimbang
:
b. Bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan di UPT Puskesmas Pariangan perlu
dibuat surat keputusan dari Kepala Puskesmas untuk penggunaan dan pemakaian
obat/cairan intravena
Mengingat
:
d. Undang - Undang Nomer 36 tahun 2009
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 1438/menkes/PER/IX/2010
f. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 128MENKES/SK/II/2004
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
Kesatu
:
Menetapkan obat/cairan intravena yang dapat digunakan di UPT
Puskesmas Pariangan seperti terlampir
Kedua
Memerlukan obat/cairan intravena untuk membantu kelancaran

pelayanan diatas yang sesuai dengan kemampuan puskesmas
Ketiga

Dr. Fitria Ananda

1.
2.

Pertinggal.
Lampiran 1

Nomor
:
Tanggal
Januari 2016

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Tentang
: Penggunaan dan Pemakaian Obat/Cairan Intravena di UPT

Puskesmas Pariangan
JENIS JENIS OBAT/CAIRAN INTRAVENA YANG DIGUNAKAN

1. Cairan NaCl 0,9%
a. Cairan NaCl 0,9% digunakan untuk pasien dengan kondisi yang membutuhkan
cairan atau pada pasien yang dirujuk seperti pada kasus kecelakaan , pada
pasien ibu yang mau melahirkan di UPT Puskesmas Pariangan.
b. Cairan yang digunakan adalah NaCl 0,9%
c. Dosis pemberian sesuai dengan kondisi pasien
2. Cairan Glukosa 5%
a. Cairan Glukosa 5% digunakan untuk pasien dengan kondisi yang sangat lemah
seperti pasien diare dengan dehidrasi , pasien dengan anorexia
b. Cairan yang digunakan adalah Glukosa 5%
c. Dosis pemberian sesuai dengan kondisi pasien
dr. Fitria Ananda

NIP. 19700624 200012 2 001
KEPUTUSAN

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

Nomor:
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENANGGULANGAN HIV/AIDS
Menimbang
:
a. Bahwa penyakit HIV/AIDS adalah penyakit yang menunjukkan fenomena gunung es;
b. Bahwa dalam rangka penanggulangan HIV dan AIDS secara intensif, menyeluruh,
dan terpadu perlu dibentuk Tim Penanggulangan HIV/AIDS;
c. Bahwa setiap komponen dan unit teknis harus memiliki perencanaan penanggulangan
HIV/AIDS yang terkoordinir dan tertulis;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, b, c, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang Pembentukan Tim
Penanggulangan HIV/AIDS di UPT Puskesmas Pariangan.
Mengingat
:
a. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular (Lembaran
Negara Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3273);
b. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495);
c. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Penanggulangan Wabah Penyakit
Menular (Lembaran Negara Tahun 1991 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor
3447);
d. Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2005 tentang Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Nasional Tahun 2004-2009;
e. Keputusan
Menteri
Koordinator
Bidang
Kesejahteraan
Rakyat
Nomor
9/Kep/Menko/Kesra/IV/1994 tentang Strategi Nasional Penanggulangan HIV/AIDS;
f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1285/Menkes/SK/X/2002 tentang Pedoman
Penanggulangan HIV/AIDS dan Penyakit Menular Seksual;
g. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/per/XI/2005 tentang Sususnan
Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1295/Menkes/Per/XII/2007;
h. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1468/Menkes/SK/XII/2006 tentang Rencana
Pembangunan Kesehatan Tahun 2005-2009.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Kesatu
Kedua
Ketiga
Keempat
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PARIANGAN

TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENANGGULANGAN
HIV/AIDS DI UPT PUSKESMAS PARIANGAN
Pedoman Pembentukan Tim Penanggulangan HIV/AIDS di UPT
Puskesmas Pariangan sebagaimana dimaksud pada Diktum
Kesatu terlampir dalam Lampiran Keputusan ini
Pedoman sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua agar
serta pihak terkait dalam melakukan pembentukan tim
penanggulangan HIV/AIDS di UPT Puskesmas Pariangan.

Dr. Fitria Ananda

1.
2.

Pertinggal.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Lampiran 1

Nomor
:
Tanggal
Tentang
: Januari 2016
: Pembentukan Tim Penanggulangan HIV/AIDS di UPT
Puskesmas Pariangan
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1. Tim Penanggulangan HIV/AIDS yang selanjutnya disingkat TPHA adalah lembaga
yang melakukan upaya penanggulangan HIV dan AIDS di Kelurahan Padang
Karambia.
2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan
urusan pemerintahan oleh
pemerintah daerah dan DPRD menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan
prinsip otonomi seluas luasnya dalam sistem Negara Kesatuan Republik lndonesia
sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik lndonesia
Tahun 1945.
3. Kelurahan adalah wilayah kerja Lurah sebagai perangkat daerah Kabupaten
dan/atau Daerah Kota di bawah Kecamatan
4. Desa atau yang disebut dengan nama lain, selanjutnya disebut desa, adalah kesatuan
masyarakat hukum yang memiliki batas-batas wilayah yang berwenang untuk
mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat, berdasarkan asal-usul dan
adat istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem Pemerintahan
Negara Kesatuan Republik lndonesia
5. Badan Permusyawaratan Desa atau yang disebut dengan nama lain, selanjutnya
disingkat BPD, adalah lembaga yang merupakan perwujudan demokrasi dalam
penyelenggaraan pemerintahan desa

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
6. Lembaga Kemasyarakatan atau yang disebut dengan nama lain adalah lembaga
yang dibentuk oleh masyarakat sesuai dengan kebutuhan mempunyai tugas
membantu pemerintah
desa atau lurah dan merupakan
mitra dalam
memberdayakan masyarakat seperti Rukun Tetangga, Rukun Warga, Pemberdayaan
Kesejahteraan Keluarga, Karang Taruna, Lembaga Pemberdayaan Masyarakat atau
sebutan lain.
7. Kader Pemberdayaan Masyarakat adalah anggota masyarakat Desa dan Kelurahan
yang memiliki pengetahuan, kemauan dan kemampuan untuk menggerakkan
masyarakat berpartisipasi dalam pemberdayaan masyarakat dan pembangunan
partisipatif dalam hal ini program penanggulangan HIV dan AIDS di daerahnya.
8. Pemberdayaan Masyarakat adalah kegiatan atau program yang dilakukan agar
masyarakat tahu, mau, dan mampu untuk berpartisipasi
aktif dalam
pembangunan
dan meliputi kegiatan penguatan masyarakat di bidang politik,
ekonomi, sosial budaya, dan moral serta pengembangan aspek pengetahuan, sikap
mental, dan keterampilan
masyarakat. Sehingga masyarakat secara bertahap
dapat bergerak dari kondisi tidak tahu, tidak mau, dan tidak mampu menjadi tahu,
mau, dan mampu.
9. Transparansi
adalah
pengetahuan,
pemahaman,
dan
pengertian
masyarakat/kelompok masyarakat di masing-masing tingkatan terhadap adanya
suatu kegiatan, dalam hal ini kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam
penanggulangan HIV dan AIDS.
10. Partisipasi
adalah keterlibatan
masyarakat
secara aktif dalam setiap
kegiatan pemberdayaan
masyarakat dalam rangka penanggulangan HIV dan AIDS
dengan memberikan tenaga, pikiran, dana, dan kontribusi lainnya
11. Akuntabilitas adalah dapat dipertanggungjawabkannya setiap penyelenggaraan
kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan penanggulangan HIV dan AIDS
kepada masyarakat setempat ataupun kepada semua pihak yang berkompeten sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
12. Penanggulangan adalah segala upaya dan kegiatan yang dilakukan, meliputi
kegiatan pencegahan, penanganan, dan rehabilitasi.
13. Human Immunodeficiency Virus yang selanjutnya disingkat HIV adalah virus
penyebab AIDS yang digolongkan sebagai jenis yang disebut retrovirus yang
menyerang sel darah putih dan melumpuhkan sistem kekebalan tubuh dan
ditemukan dalam cairan tubuh penderita (darah, air mani, cairan vagina, dan air susu
ibu).
14. Acquired Immune Deficiency Syndrome yang selanjutnya disingkat AIDS, yang
secara harafiah dalam bahasa lndonesia berarti Sindroma Penurunan Kekebalan Tubuh
Dapatan adalah kumpulan gejala penyakit yang disebabkan oleh Human

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Immunodeficiency Virus (HIV) yang merusak sistem kekebalan tubuh manusia

sehingga daya tahan tubuh melemah dan mudah terjangkit penyakit infeksi.
15. Orang Dengan HIV dan AIDS yang selanjutnya disingkat ODHA adalah orang yang
sudah tertular HIV.
16. Orang yang Hidup Dengan Pengidap HIV dan AIDS yang selanjutnya disingkat
OHIDHA adalah orang yang terdekat, teman kerja, atau keluarga dari orang yang
sudah tertular HIV.
BAB II
BENTUK ORGANISASI, KEDUDUKAN, DAN TUGAS KOMISI
PENANGGULANGAN AIDS
Pasal 2
1. Dalam rangka penanggulangan HIV dan AIDS di Kelurahan Padang
Karambia dibentuk Tim Penanggulangan HIV/AIDS UPT Puskesmas Pariangan.
2. Tim Penanggulangan
HIV/AIDS UPT Puskesmas Pariangan sebagaimana
dimaksud pada ayat 1 ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Pariangan.
Pasal 3
1. Tim Penanggulangan HIV/AIDS UPT Puskesmas Pariangan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2 ayat 1 terdiri dari:
a. Ketua
: Kepala UPT Puskesmas Pariangan
b. Ketua Pelaksana : Pemegang Program Penyakit Menular
c.Wakil Ketua
: Staf Medis UPT Puskesmas Pariangan
d. Sekretaris
e.Bendahara : Staf Medis UPT Puskesmas Pariangan
f. Anggota :
2 orang Staf Medis UPT Puskesmas Pariangan
2 orang kader

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
1 orang dari jaringan ODHA

1 orang perwakilan pecandu
g. Penasihat
:
Perwakilan dari Kanwil Departemen Hukum dan HAM
Perwakilan dari Tokoh Agama
Perwakilan dari Badan Narkotika Provinsi
Perwakilan dari Dinas Pendidikan
Perwakilan dari Dinas Kesehatan
Perwakilan dari Dinas Sosial
Perwakilan dari LSM Peduli HIV/AIDS
Pasal 4
1. Tim Penanggulangan HIV/AIDS UPT Puskesmas Pariangan sebagaimana yang
dimaksud dalam Pasal 2 ayat 1 bertanggung jawab kepada Kepala UPT Puskesmas
Pariangan.
2. Tim Penanggulangan HIV/AIDS UPT Puskesmas Pariangan sebagaimana yang
dimaksud pada Pasal 2 ayat 1 mempunyai hubungan konsultatif dan teknis dengan
Tim Penanggulangan HIV/AIDS di tingkat Kecamatan.
Pasal 5
Tim Penanggulangan HIV/AIDS UPT Puskesmas Pariangan sebagaimana yang dimaksud
dalam Pasal 2 ayat 1 mempunyai tugas:
1. Mengkoordinasikan perumusan penyusunan kebijakan, strategi, dan langkahlangkah yang diperlukan dalam rangka penanggulangan HIV dan AIDS sesuai
kebijakan, strategi, dan pedoman yang ditetapkan oleh Komisi Penanggulangan
AIDS Nasional dan Kabupaten/Kota;
2. Memimpin,
mengelola, mengendalikan,
memantau,
dan mengevaluasi
pelaksanaan penanggulangan HIV dan AIDS di Kelurahan;
3. Menghimpun, menggerakkan, menyediakan, dan memanfaatkan sumber daya
yang berasal dari pusat, daerah, masyarakat, dan bantuan luar negeri secara
efektif dan efisien untuk kegiatan penanggulangan HIV dan AIDS;
4. Mengkoordinasikan pelaksanaan tugas dan fungsi masing-masing instansi yang
tergabung dalam keanggotaan Tim Penanggulangan HIV/AIDS UPT Puskesmas
Pariangan;
5. Mengadakan kerjasama dalam rangka penanggulangan HIV dan AIDS;

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
6. Menyebarluaskan informasi mengenai upaya penanggulangan HIV dan AIDS

kepada aparat dan masyarakat;
7. Memfasilitasi Tim Penanggulangan H I V / AIDS di tingkat kelurahan dan desa;
8. Mendorong terbentuknya LSM/kelompok Peduli HIV dan AIDS; dan
9. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan penanggulangan HIV dan AIDS
serta menyampaikan laporan secara berkala dan berjenjang kepada Tim
Penanggulangan AIDS Kecamatan.
BAB III
KEWENANGAN
Pasal 6
H I V / AIDS
UPT Puskesmas Pariangan secara
berjenjang merinci dan membagi secara jelas kegiatan penanggulangan HIV
dan AIDS yang dilakukan aparat, jajaran kesehatan, dan masyarakat.
2. Tim Penanggulangan AIDS secara berjenjang dan berkesinambungan melakukan
sosialisasi kepada seluruh aparat pemerintah daerah, lembaga pendidikan,
lembaga swasta, lembaga kemasyarakatan yang dibentuk oleh masyarakat
termasuk lembaga adat, lembaga keagamaan, tokoh adat, tokoh agama, dan
masyarakat.
Pasal 7
1. Pelaksanaan kebijakan, strategi, dan langkah-langkah penanggulangan HIV dan
AIDS Kepala UPT Puskesmas Pariangan menugaskan: Lurah Padang Karambia
memimpin, mengkoordinasikan pelaksanaan, dan memobilisasi sumber daya
yang ada di UPT Puskesmas Pariangan.
2. Pelaksanaan upaya penanggulangan HIV dan AIDS sebagaimana dimaksud pada
ayat 1 dibantu oleh lembaga pendidikan, lembaga swasta, lembaga
kemasyarakatan, tokoh adat, tokoh agama, dan masyarakat.
BAB IV
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Pasal 8
1. Penanggulangan HIV dan AIDS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7
dilaksanakan secara terpadu dengan Program Pemberdayaan Masyarakat yang ada
dengan prinsip transparansi, partisipatif, dan akuntabilitas, serta memperhatikan
nilai agama dan budaya/norma masyarakat yang ada di lndonesia.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
2. Program Pemberdayaan Masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat 1

adalah memberdayakan masyarakat agar masyarakat tahu, mau, dan mampu
menanggulangi HIV dan AIDS.
3. Pemberdayaan Masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat 2 melibatkan
masyarakat, lembaga kemasyarakatan, Badan Permusyawaratan Desa, Kader
Pemberdayaan Masyarakat, tokoh agama, tokoh masyarakat, Lembaga
Swadaya Masyarakat (LSM), swasta, ODHA, OHIDHA, dan sebagainya.
4. Penanggulangan HIV dan AIDS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menitik
beratkan pada semua aspek penanggulangan HIV dan AIDS sesuai dengan peran
masing-masing, termasuk pencegahan diskriminasi dan stigmatisasi terhadap
ODHA maupun OHIDHA.
BAB V
PEMBINAAN
Pasal 9
Kepala UPT Puskesmas Pariangan bertanggung jawab terhadap monitoring dan evaluasi
pelaksanaan Keputusan Pembentukan Tim Penanggulangan HIV/AIDS dan mengupayakan
langkah-langkah percepatan penanggulangan HIV dan AIDS di kelurahan.
Pasal 10
1. Pembinaan terhadap program pemberdayaan masyarakat dalam penanggulangan HIV
dan AIDS dilakukan secara berjenjang.
2. Pembinaan terhadap program pemberdayaan masyarakat dalam penanggulangan
HIV dan AIDS sebagaimana dimaksud pada ayat 1, meliputi desa/kelurahan
dilakukan oleh Lurah, dan masalah teknis dilakukan oleh UPT Puskesmas
Pariangan
Pasal 11
1. Pelaporan pelaksanaan program pemberdayaan masyarakat dalam rangka
penanggulangan HIV dan AIDS dilakukan secara berjenjang mulai dari Desa lalu
Kelurahan yang secara keseluruhan dilampirkan sebagai laporan Ketua Pelaksnana.
2. Laporan Ketua Pelaksana sebagaimana dimaksud pada ayat 1 selanjutnya disampaikan
kepada Ketua TPHA UPT Puskesmas Pariangan.
3. Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat 2 merupakan bahan bagi Ketua TPHA
UPT Puskesmas Pariangan dalam mepersiapkan program lanjutan.
4. Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 dibuat secara berkala sekurang
kurangnya 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan dan/atau sewaktu-waktu sesuai dengan
kebutuhan.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
BAB VII
PENDANAAN
Pasal 12
1. Belanja Program dan kegiatan Penanggulangan HIV dan AIDS bersumber
dari dana program dan sumber dana lain yang sah dan tidak mengikat.
2. Untuk menunjang belanja operasional Tim Penanggulangan
HIV/AIDS
U P T P us k e s ma s P a r i a n g a n dialokasikan anggaran pada Bantuan Sosial.
3. Besarnya belanja operasional sebagaimana dimaksud pada ayat 2 didasarkan
pada rencana pembiayaan kegiatan sekretariat TPHA yang diusulkan oleh
Ketua Pelaksana TPHA, sesuai kebutuhan dan kemampuan keuangan UPT
4. Pemerintah Kelurahan mengalokasikan anggaran untuk menunjang pelaksanaan
program dan kegiatan penanggulangan HIV dan AIDS pada APB Kelurahan.
BAB VIII
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 13
Tim Penanggulangan
HIV/AIDS dan pemberdayaan
masyarakat dalam rangka
penanggulangan HIV dan AIDS di daerah yang telah ada. tetap dilaksanakan dan
wajib disesuaikan dengan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan ini.
BAB IX
PENUTUP
Pasal 14
1. Penanggulangan HIV dan AIDS di Kelurahan mengacu pada Strategi Nasional
d a n K a b u p a t e n / K o t a yang dijabarkan lebih lanjut dalam Peraturan Daerah
atau sebutan lain.
2. Peraturan Daerah atau sebutan lain sebagaimana dimaksud pada ayat 1 paling
sedikit memuat:
a. Kebijakan, strategi, dan langkah-langkah penanggulangan HIV dan AIDS;
b. Pembentukan, kedudukan, dan tugas Komisi Penanggulangan AIDS;
c. Tata kerja Komisi Penanggulangan AIDS;
d. Peran dan tanggung jawab pengidap HIV dan penderita AIDS;
e. Pemberdayaan masyarakat dalam penanggulangan HIV dan AIDS;
f. Mekanisme pelaksanaan penanggulangan HIV dan AIDS;
g. Sumber dana;

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
h. Bentuk dan jenis program dan kegiatan penanggulangan HIV dan

AIDS yang dapat diberikan Pemerintah Daerah antara lain
bantuan/penyediaan obat dan pemeriksaan gratis; dan
i. Hal-hal lain yang bersifat strategis daerah dapat berupa Petunjuk
Teknis akan diatur lebih lanjut oleh Kepala UPT Puskesmas Pariangan.
Pasal 15
Pada saat berlakunya Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan ini, ketentuanketentuan yang berkaitan dengan penanggulangan HIV dan AIDS yang tidak sesuai atau
bertentangan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 16
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Dr. Fitria Ananda
TIM PENANGGULANGAN HIV/AIDS DI UPT PUSKESMAS PARIANGAN

DAN URAIAN TUGAS
Tim Penanggulangan HIV/AIDS UPT Puskesmas Pariangan terdiri dari:

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
h. Ketua
: Kepala UPT Puskesmas Pariangan

i. Ketua Pelaksana : Pemegang Program Penyakit Menular
j. Wakil Ketua
k. Sekretaris
l. Bendahara : Staf Medis UPT Puskesmas Pariangan
m. Anggota :
2 orang Staf Medis UPT Puskesmas Pariangan
2 orang kader
1 orang dari jaringan ODHA
1 orang perwakilan pecandu
n. Penasihat
:
Perwakilan dari Kanwil Departemen Hukum dan HAM
Perwakilan dari Tokoh Agama
Perwakilan dari Badan Narkotika Provinsi
Perwakilan dari Dinas Pendidikan
Perwakilan dari Dinas Kesehatan
Perwakilan dari Dinas Sosial
Perwakilan dari LSM Peduli HIV/AIDS
Ketentuan yang berlaku adalah sebagai berikut:
3. Tim Penanggulangan HIV/AIDS UPT Puskesmas Pariangan bertanggung jawab
kepada Kepala UPT Puskesmas Pariangan.
4. Tim Penanggulangan HIV/AIDS UPT Puskesmas Pariangan mempunyai hubungan
konsultatif dan teknis dengan Tim Penanggulangan HIV/AIDS di tingkat Kecamatan.
5. Tim Penanggulangan HIV/AIDS UPT Puskesmas Pariangan mempunyai tugas:
Mengkoordinasikan perumusan penyusunan kebijakan, strategi, dan
langkah-langkah yang diperlukan dalam rangka penanggulangan HIV
dan AIDS sesuai kebijakan, strategi, dan pedoman yang ditetapkan
oleh Komisi Penanggulangan AIDS Nasional dan Kabupaten/Kota;
Memimpin,
mengelola,
mengendalikan,
memantau,
dan
mengevaluasi
pelaksanaan penanggulangan HIV dan AIDS di
Kelurahan;
Menghimpun, menggerakkan, menyediakan, dan memanfaatkan
sumber daya yang berasal dari pusat, daerah, masyarakat, dan
bantuan luar negeri secara efektif dan efisien untuk kegiatan
penanggulangan HIV dan AIDS;

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Mengkoordinasikan pelaksanaan tugas dan fungsi masing-masing

instansi yang tergabung dalam keanggotaan Tim Penanggulangan
HIV/AIDS UPT Puskesmas Pariangan;
Mengadakan kerjasama dalam rangka penanggulangan HIV dan AIDS;
Menyebarluaskan informasi mengenai upaya penanggulangan HIV dan
AIDS kepada aparat dan masyarakat;
Memfasilitasi Tim Penanggulangan H I V / AIDS di tingkat kelurahan
dan desa;
Mendorong terbentuknya LSM/kelompok Peduli HIV dan AIDS; dan
Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan penanggulangan HIV
dan AIDS serta menyampaikan laporan secara berkala dan berjenjang
kepada Tim Penanggulangan AIDS Kecamatan.
6. Penasihat akan berfungsi sebagai pihak luar yang membantu terlaksananya program
penanggulangan HIV/AIDS dan memberi masukan terhadap program yang akan
dilaksanakan.
H I V / AIDS
UPT Puskesmas Pariangan secara
berjenjang merinci dan membagi secara jelas kegiatan penanggulangan HIV
dan AIDS yang dilakukan aparat, jajaran kesehatan, dan masyarakat.
8. Tim Penanggulangan AIDS secara berjenjang dan berkesinambungan melakukan
sosialisasi kepada seluruh aparat pemerintah daerah, lembaga pendidikan,
lembaga swasta, lembaga kemasyarakatan yang dibentuk oleh masyarakat
termasuk lembaga adat, lembaga keagamaan, tokoh adat, tokoh agama, dan
masyarakat.
9. Pelaksanaan kebijakan, strategi, dan langkah-langkah penanggulangan HIV dan
AIDS Kepala UPT Puskesmas Pariangan menugaskan: Lurah Padang Karambia
memimpin, mengkoordinasikan pelaksanaan, dan memobilisasi sumber daya
yang ada di UPT Puskesmas Pariangan.
10. Pelaksanaan upaya penanggulangan HIV dan AIDS dibantu oleh lembaga
pendidikan, lembaga swasta, lembaga kemasyarakatan, tokoh adat, tokoh
agama, dan masyarakat.
11. Penanggulangan HIV dan AIDS dilaksanakan secara terpadu dengan Program
Pemberdayaan Masyarakat yang ada dengan prinsip transparansi, partisipatif, dan
akuntabilitas, serta memperhatikan nilai agama dan budaya/norma masyarakat
yang ada di lndonesia.
12. Program Pemberdayaan Masyarakat adalah memberdayakan masyarakat agar
masyarakat tahu, mau, dan mampu menanggulangi HIV dan AIDS.
13. Pemberdayaan Masyarakat melibatkan masyarakat, lembaga kemasyarakatan,
Badan Permusyawaratan Desa, Kader Pemberdayaan Masyarakat, tokoh

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
agama, tokoh masyarakat, Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM), swasta,

ODHA, OHIDHA, dan sebagainya.
14. Penanggulangan
HIV dan AIDS menitik
beratkan pada semua aspek
penanggulangan HIV dan AIDS sesuai dengan peran masing-masing, termasuk
pencegahan diskriminasi dan stigmatisasi terhadap ODHA maupun OHIDHA.
15. Kepala UPT Puskesmas Pariangan bertanggung jawab terhadap monitoring dan
evaluasi pelaksanaan Keputusan Pembentukan Tim Penanggulangan HIV/AIDS dan
mengupayakan langkah-langkah percepatan penanggulangan HIV dan AIDS di
kelurahan.
16. Pembinaan terhadap program pemberdayaan masyarakat dalam penanggulangan
HIV dan AIDS dilakukan secara berjenjang.
17. Pembinaan
terhadap
program
pemberdayaan
masyarakat
dalam
penanggulangan HIV dan AID, meliputi desa/kelurahan
dilakukan
oleh
Lurah, dan masalah teknis dilakukan oleh UPT Puskesmas Pariangan
18. Pelaporan pelaksanaan program pemberdayaan masyarakat dalam rangka
penanggulangan HIV dan AIDS dilakukan secara berjenjang mulai dari Desa
lalu Kelurahan yang secara keseluruhan dilampirkan sebagai laporan Ketua
Pelaksnana.
19. Laporan Ketua Pelaksana selanjutnya disampaikan kepada Ketua TPHA UPT
20. Laporan merupakan bahan bagi Ketua TPHA UPT Puskesmas Pariangan dalam
mepersiapkan program lanjutan.
21. Laporan dibuat secara berkala sekurang kurangnya 1 (satu) kali dalam 3 (tiga)
bulan dan/atau sewaktu-waktu sesuai dengan kebutuhan.
22. Belanja Program dan kegiatan Penanggulangan HIV dan AIDS bersumber
dari dana program dan sumber dana lain yang sah dan tidak mengikat.
23. Untuk menunjang belanja operasional Tim Penanggulangan HIV/AIDS
U P T P us k e s ma s P a r i a n g a n dialokasikan anggaran pada Bantuan Sosial.
24. Besarnya belanja operasional didasarkan pada rencana pembiayaan kegiatan
sekretariat TPHA yang diusulkan oleh Ketua Pelaksana TPHA, sesuai
kebutuhan dan kemampuan keuangan UPT Puskesmas Pariangan.
25. Pemerintah Kelurahan mengalokasikan anggaran untuk menunjang pelaksanaan
program dan kegiatan penanggulangan HIV dan AIDS pada APB Kelurahan.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor:
TENTANG
KETENTUAN MENERAPKAN DOTS DI UPT PUSKESMAS PARIANGAN
Menimbang
:
e. Bahwa penyakit Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang masih
menjadi masalah kesehatan masyarakat, dan salah
satu
penyebab
kematian
sehingga
perlu dilaksanakan program penanggulangan TB secara
berkesinambungan;
f. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a,
perlu ditetapkan Ketentuan Menerapkan DOTS di UPT
.
Mengingat
:
a. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3273);
b. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437);
c. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431);
d. Undang-Undang
Nomor
32
Tahun
2004
tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan
Lembaran
Negara
Nomor
4437) sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang- Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
e. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
f.
g.
h.
i.
j.
k.
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4438);
Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Penanggulangan
Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1991 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3447);
Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran
Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan
Pemerintahan
Antara
Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun
2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 8737);
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 203/Menkes/SK/III/1999 tentang Gerakan
Terpadu Nasional Penanggulangan Tuberkulosis;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Departemen Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 1295/Menkes/Per/XII/ 2007.
Menetapkan
Kesatu
Kedua
Ketiga
Keempat
:
TENTANG KETENTUAN MENERAPKAN DOTS DI UPT
PUSKESMAS PARIANGAN
Ketentuan Menerapkan DOTS di UPT Puskesmas Pariangan
sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu terlampir dalam
Lampiran Pedoman Pelaksanaan DOTS di UPT Puskesmas
Pariangan (Dokumen Eksternal sebagai Acuan) yang ada di sub
bab selanjutnya.
Pedoman sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua agar
serta pihak terkait dalam melakukan Ketentuan Menerapkan
DOTS di Puskesmas Padang Karmbia

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

Dr. Fitria Ananda

1.
2.

Pertinggal.
KEPUTUSAN
Nomor:
TENTANG
KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN
MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
Menimbang
:
a. Bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang bermutu dan
aman;
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di
UPT Puskesmas Pariangan perlu disusun kebijakan kewajiban tenaga klinis dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Mengingat
:
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun
2009
Nomor
144,
b. Permenkes
No.
1691 / MENKES / PER / VIII / 2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
c. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128 tahun 2004,
tentang Puskesmas;

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
d. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Kesehatan
di Kabupaten / Kota.
Indonesia Nomor
Minimal
Bidang
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Kesatu
Kedua
Ketiga
Keempat
KEPUTUSAN
KEPALA
PUSKESMAS
TENTANG
KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN
MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN.
Kewajian tenaga medis dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien sebagaimana tercantum dalam Lampiran pada
sub bab berikutnya merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.
Kebijakan sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua agar
serta pihak terkait dalam melakukan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien di UPT Puskesmas Pariangan.
Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Pada tanggal :
April 2016
Dr. FITRIA ANANDA

2. Pertinggal.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Lampiran 1

Nomor
:
Tanggal
Tentang
:
April 2016
: Kewajiban Tenaga Klinis Dalam Peningkatan Mutu Klinis
dan Keselamatan Pasien
KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab
UKM wajib berpartisipasi dalam program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh
jajaran UPT Puskesmas Pariangan.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
3. Perencanaan peningkatan mutu klinis disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas

Padang Karambia dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh
Wakil Manajemen Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan
evaluasi
indikator,
maupun
keluhan pasien /
keluarga / staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan
kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan
pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator,
pengumpulan
data,
untuk
kemudian dianalisis dan
ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan
indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan
klinis maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial
cedera.
i. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi
untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan
tindak lanjut yang dilakukan.
k. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan perencanaan UPT
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan
dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,

f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
6. Seluruh
kegiatan
mutu
dan
keselamatan
pasien
harus
didokumentasikan.
7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka
area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan farmasi
d. Pelayanan gawat darurat
dr. Fitria Ananda

NIP. 19700624 200012 2 001
KEPUTUSAN

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Nomor : 2.90 /SK/UPT Pusk-Prg/IV/2016

TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
Menimbang
a. Bahwa
:
dalam
upaya
peningkatan
kinerja
puskesmas
dilakukan
secara
berkesinambungan, agar hasil pelayanan atau hasil program kegiatan dapat mencapai
target yang telah ditetapkan.
b. Bahwa harus adanya indikator yang disusun
dalam perbaikan mutu dan kinerja
sebagai tolak ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.

Mengingat
a. Undang Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan publik;

b. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, tambahan Lembaran Negara Republik
c. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
Kesatu
:
Kepala Puskesmas menetapkan indikator atau sasaran yang
merupakan sebagai tolak ukur dalam upaya peningkatan mutu dan
kinerja, yang dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja dan pelayanan. .

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Kedua
Adapun peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan,

jika hasil pelayanan atau hasil program kegiatan yang tidak mencapai target
maka dilakukan upaya upaya perbaikan.
Ketiga

Pada tanggal: 27 April 2016
Dr. Fitria Ananda

2. Pertinggal.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Lampiran 1

Nomor
: 2.90 /SK/UPT Pusk-Prg/IV/2016
Tanggal
: 27 April 2016
Tentang
: Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas
Indikator Kinerja UPT Puskesmas Pariangan

INDIKATOR KINERJA BIDANG KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN
Presentase satuan pendidikan dasar mendapat promosi
kesehatan.
Presentase Puskesmas dan Puskesmas Pembantu melaksanakan
Promosi kesehatan
Presentase promosi kesehatan untuk masyarakat di bidang
kesehatan.
Presentase Ibu hamil mendapatkan Pelayanan Antenatal sesual
Standar
Presentase Ibu bersalin dan Nifas mendapatkan Pelayanan
persalinan dan nifas sesuai Standar di Puskesmas dan
jaringannya.
Presentase Bayi Baru Lahir mendapat pelayanan kesehatan sesuai
standar.
Presentase Usia dibawah Lima Tahun (Balita) mendapat pelayanan
kesehatan sesuai standar.
Presentase siswa satuan pendidikan dasar mendapat skrening
kesehatan sesuai standar.
Presentase usia 15-19 Tahun mendapat skrening kesehatan
sesuai standar.
Presentase usia 20-59 Tahun mendapatkan skrening kesehatan
dan pelayanan kesehatan Reproduksi sesuai standar.
Presentase usia 60 Tahun ke atas mendapat skrening kesehatan
sesuai standar
Presentase terduga Tuberkulosis mendapat Pemeriksaan
Tuberkulosis sesuai Standar
Presentase terduga HIV dan AIDS mendapat Pemeriksaan HIV dan
AIDS sesuai Standar
Persentase Satuan Pendidikan Dasar Mendapatkan Pelayanan
Persentase Pasar Rakyat Mendapatkan pelayanan kesehatan
lingkungan
Persentase Respon Verifikasi terhadap SKDR dalam waktu kurang
dari 24 Jam
Presentase terduga Tuberkulosis mendapat Pemeriksaan
Tuberkulosis sesuai Standar
2016
80
80
80
87
87
87
87
93
70
70
70

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Presentase terduga HIV dan AIDS mendapat Pemeriksaan HIV dan
AIDS sesuai Standar
100
Angka kematian ibu melahirkan per 100.000 kelahiran hidup
330
Angka kematian bayi melahirkan per 1.000 kelahiran hidup
28,8
Pravalensi Anemia Ibu Hamil
33,5
Persentase Bayi BBLR

Persentase bayi usia<6 bulan mendapat ASI ekslusif
Visit Rate rawat Jalan
Cakupan Rawat Inap per penduduk
9,3
48,9
2
0,3
Prevalensi kekurangan gizi (Underweight)pada balita
18,6
Prevalensi stunting (pendek dan sangat pendek) pada baduta
30.9
Prevalensi kegemukan dan obesitas penduduk usia 18+ tahun
28,9
Persentase persalinan di fasilitas pelayanan kesehatan
77
Cakupan peserta KB aktif

Persentase cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Immunization
(UCI).
70
Cakupan Jorong/desa siaga aktif
90
Persentase rumah tangga yang berperilaku hidup bersih dan sehat
50
86
Prevalensi tekanan darah tinggi
24,8
Persentase penduduk usia dibawah 15 tahun yang merokok
17,1
Cakupan keluarga yang mempunyai akses air bersih
70
Persentase Penduduk yang menggunakan jamban sehat
75
Cakupan TTU Yang memenuhi Syarat Kesehatan
85
Cakupan TPM Yang memenuhi Syarat Kesehatan
70
Persentase makanan yang memenuhi syarat
88,6
Persentase nakes di fasyankes sesuai standar
73
Persentase nakes yg ditingkatkan mutunya melalui pelatihan
44
Persentase obat yang memenuhi standar
97,7
Persentase ketersediaan obat dan vaksin di Puskesmas
84,2
Rasio dokter Umum per 100.000 penduduk

Rasio dokter gigi per 100.000 penduduk
15
6
Rasio Bidan per 100.000 penduduk
90
Rasio Perawat per 100.000 penduduk
80
Rasio Puskesmas per 100.000 penduduk
Rasio Puskesmas Pembantu per 100.000 penduduk
24
Rasio Pos Kesehatan Nagari per 100.000 penduduk
46
Persentase apotik dan toko obat yang diawasi
100

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Manajemen Mutu UPT Puskesmas Pariangan
No.
JENIS
PELAYANAN
INDIKATOR
STANDAR
08.00-13.00 wib
tiap hari,kecuali
2016
< 15 menit
<30'
Kepuasan pelanggan
70 %
76%
Jam Buka Pelayanan

Memberi pelayanan
Gawat darurat yang
bersertifikat yang masih
berlaku
Setiap hari Kerja
Waktu pelayanan
ketersediaan tim
penanggulangan
bencana
Waktu tanggap
pelayanan
24 Jam
Dokter di gawat darurat
stlh pasien datang

08.00-13.00 wib
tiap hari,kecuali
Jam Buka Pelayanan

jalan
1
REKAM MEDIK
GAWAT
DARURAT
RAWAT JALAN
RAWAT INAP
Jam Buka Pelayanan

jalan
100%
70%
satu tim
< 5 menit terlayani
<15'
< 30 menit
<40'
Kepuasan pelanggan
70 %
76%
Jam Buka Pelayanan

inap
24 Jam
< 30 menit
<40'

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Kepuasan pelanggan
LABORATORIUM
Jam Buka Pelayanan

jln
Kepuasan pelanggan
FARMASI
6
Jam Buka Pelayanan

jln
Kepuasan pelanggan
Jam Buka Pelayanan
jln
AMBULANCE
Kepuasan pelanggan
Jam Buka Pelayanan

jalan
8
PROMKES
Kepuasan pelanggan
PUSKESMAS
KELILING
Jam Buka Pelayanan

jln
10
11
12
KONSULTASI
GIZI
PENGELOLAAN
LIMBAH
ADMINISTRASI
DAN
MANAJEMEN
Kepuasan pelanggan
Pelayanan sesuai
rujukan dari pemeriksa
jln
Kepuasan pelanggan
Pengelolaan Limbah
Infeksius sesuai dengan
aturan
Kelengkapan laporan
akuntabilitas kinerja
Ketepatan waktu usulan
kenaikan pangkat
Karyawan yang
mendapat pelatihan min
20 jam/tahun
tepat waktu penyusunan
laporan keuangan
70 %
08.00-12.00 wib
tiap hari,kecuali
76%
< 30 menit
<40'
70 %
08.00-13.00 wib
tiap hari,kecuali
76%
< 45 menit
<60'
70 %
Disesuaikan dengan
kondisi
76%
< 30 menit
<40'
70 %
08.00-13.00 wib
tiap hari,kecuali
76%
< 30 menit
<40'
70 %
Disesuaikan dengan
kondisi
76%
< 30 menit
<40'
70 %
76%
100%
30 menit
100%
<60'
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Ketepatan Pengurusan
KGB
Tindak lanjut
penyelesaian masalah
100%
100%
100%
100%
KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN PENGENDALIAN REKAMAN
Mengingat

pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman yang ada .
d. bahwa diperlukan suatu pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman di Puskesmas untuk tertibnya
administrasi puskesmas.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
e. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b diatas

Pariangan.
Menimbang
:
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
kesehatan Masyarakat
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang Pengendalian

Dokumen dan Pengendalian Rekaman
di UPT Puskesmas
Pariangan .
KEDUA
Pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman dilakukan untuk

memberi petunjuk dan penjelasan mengenai cara yang harus
dilakukan dalam mengelola dan mengendalikan dokumen termasuk
pemberian nomor sebagai identifikasi atas seluruh dokumen yang
berkaitan dengan sisten manajemen mutu.
KETIGA
Pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman yang dimaksud

dalam diktum dua terlampir pad alampiran keputusan ini
KEEMPAT


TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
pada tanggal :
Januari 2016
Dr. Fitria Ananda

2. Pertinggal.
Lampiran 1

Nomor
:
Tanggal
Tentang
:
Januari 2016
: Pengendalian Dokumen dan Pengendalian Rekaman
Prosedur Pengendalian Dokumen dan Pengendalian Rekaman

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
1. Uraian
Prosedur
A. Umum
1. Seluruh dokumen yang dibutuhkan untuk dilakukannya verifikasi mutu
terhadap
kegiatan-kegiatan
yang
saling
berhubungan
harus
dikendalikan dan diperlakukan sebagai bukti bahwa sistem manajemen

mutu telah dilakukan efektif dan efisien,
2. Dokumen-dokumen seperti Pedoman Mutu, Prosedur Mutu, Instruksi
Kerja dan Dokumen Eksternal tertentu yang dibutuhkan Puskesmas
Pariangan, harus dikendalikan dengan menggunakan :
Cap dengan tulisan ASLI berwarna merah untuk dokumen

mutu terbitan baru.
Cap dengan tulisan TERKENDALI berwarna merah untuk

dokumen mutu copy/ salinan resmi yang dikendalikan lalu
diberi NOMOR pada nomor salinan yang sesuai dengan
daftar distribusi;
Cap dengan tulisan TIDAK TERKENDALI berwarna

merah untuk dokumen mutu yang tidak dikendalikan;
Cap KADALUWARSA dengan tulisan berwarna merah

untuk dokumen mutu Asli yang sudah tidak berlaku lagi
(kadaluwarsa);
3. Dokumen mutu yang terkait dengan setiap kegiatan yang ada di dalam
Puskesmas Pariangan harus berada di tempat yang telah ditentukan
serta terjamin keabsahannya. Setiap pemegang dokumen mutu
bertanggung jawab untuk menjamin bahwa hanya dokumen
mutu
yang masih berlaku saja yang digunakan, sedangkan dokumen mutu

yang tidak berlaku lagi harus segera disingkirkan.
4. Management Mutu bertanggung jawab untuk
membuat
dan
memelihara Daftar Induk Dokumen, baik Dokumen Internal maupun

Dokumen Eksternal untuk menghindari penggunaan dokumen yang

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
tidak sah atau penggunaan dokumen kadaluwarsa tanpa ijin.
5. Management Mutu bertanggung jawab atas penyimpanan semua
dokumen mutu Asli, baik yang masih berlaku maupun kadaluwarsa,
yang meliputi dokumen mutu Asli Pedoman Mutu, Prosedur Mutu,
Instruksi Kerja, dan Formulir.
B. Pengendalian Dokumen Internal
6. Dokumen Internal yang harus dikendalikan dengan menggunakan
tanggal berlaku meliputi :
Pedoman Mutu;
Prosedur Mutu;
Instruksi Kerja;
7. Dokumen Internal yang dikendalikan dengan tidak menggunakan

tanggal berlaku adalah formulir, dikendalikan dengan menggunakan
judul.
8. Management Mutu harus memeriksa Pedoman Mutu, Prosedur Mutu,
dan Instruksi Kerja untuk memastikan bahwa keseluruhannya masih
berlaku.
9. Setiap perubahan atau penambahan terhadap dokumen merupakan
tanggung jawab Management Mutu .
10. Formulir yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk Formulir dan
ditandatangani
oleh
Management
Mutu,
Management
Mutu
menyimpan formulir Asli untuk menunjukkan bahwa formulir

tersebutlah yang berlaku dan digunakan di unit kerja terkait.
11. Dokumen mutu Asli yang tidak berlaku lagi (kadaluwarsa) disimpan
oleh Management Mutu , sedangkan semua salinannya dimusnahkan
untuk menghindari penggunaan yang tidak sesuai.
C. Pengendalian Dokumen Eksternal

12. Dokumen eksternal yang harus dikendalikan meliputi antara lain :
Standar nasional/internasional;

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Buku-buku panduan
Perda atau Surat Keputusan Bupati
13. Dokumen eksternal yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk

Dokumen
Eksternal
dan
ditandatangani
oleh
Management
Representatif.
D. Tanggung Jawab Dan Wewenang
14. Setiap personil dapat mengajukan dokumen baru atau mengusulkan
perubahan atas dokumen mutu yang sudah ada yang kemudian
diserahkan kepada personel yang berwenang untuk meninjau dan atau
mengesahkannya.
15. Tanggung jawab dan wewenang dalam mempersiapkan/ mengesahkan
dokumen mutu internal adalah sebagai berikut:
Jenis
Dibuat Oleh
Diperiksa
Dokumen
Oleh
Pedoman Mutu & Sekretariat
Management
Prosedur Mutu
Mutu
Prosedur Mutu dan Staf

Instruksi Kerja
pada Bagian Koordinator
masing-masing
Disetujui Oleh
Ka.Puskesmas
Ka.Puskesmas
Bag
E. Distribusi Dokumen
16. Management Mutu bertanggung jawab atas distribusi dokumen seperti
Pedoman Mutu, Prosedur Mutu, dan Instruksi Kerja serta memelihara
Daftar Distribusinya.
17. Management Mutu harus menjamin bahwa dokumen mutu yang
berlaku senantiasa tersedia di bagian atau fungsi yang kegiatannya
sangat erat kaitannya dengan sistem manajemen mutu.
18. Prosedur Mutu dan Instruksi Kerja yang didistribusikan harus sesuai
dengan nomor salinan yang telah ditetapkan (sama dengan nomor
salinan dalam Pedoman Mutu).

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
F. Perubahan Dokumen
19. Usulan perubahan dokumen mutu yang terjadi dapat berasal dari hasil
audit internal maupun eksternal, tinjauan manajemen, keluhan
pelanggan, maupun inisiatif dari personel internal. Setiap usulan
perubahan tersebut dituangkan dalam formulir Permintaan Tindakan
Perbaikan dan Pencegahan.
20. Setiap perubahan terhadap dokumen mutu harus dicatat dalam Catatan
Perubahan yang menjelaskan perubahan-perubahan yang dilakukan
terhadap dokumen revisi sebelumnya (misalnya, untuk dokumen
dengan revisi 01 maka riwayat perubahan tersebut menjelaskan
perubahan yang terjadi antara revisi 00 dengan revisi 01, demikian
juga untuk revisi 02 dengan 01 dan seterusnya).
21. Dokumen mutu yang telah direvisi harus ditarik dari peredaran dan
dimusnahkan, sedangkan dokumen Asli revisi lamanya tetap disimpan
oleh Management Representatif dan diberi cap KADALUWARSA.
Kemudian, Management Mutu mendistribusikan kembali dokumen
tersebut dengan revisi baru.
22. Pejabat yang mempersiapkan dan menyetujui dokumen revisi adalah
sama dengan dokumen sebelumnya.
Persetujuan oleh pejabat lain
hanya dimungkinkan atas dasar pertimbangan-pertimbangan tertentu.

G. Identifikasi Dokumen
23. Kode dari masing-masing jenis dokumen adalah sebagai berikut:
Jenis Dokumen
Kode
Pedoman Mutu
PDM
Prosedur Mutu
PM
Instruksi Kerja
IK
Formulir
FM/ JUDUL
24. Identifikasi Pedoman Mutu, Prosedur Mutu, Instruksi Kerja adalah

sebagai berikut:

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
a. Pedoman Mutu.
PDM-MR
Arti:
PDM
MR
= Pedoman Mutu
=Manageman Representative
b. Prosedur Mutu
PM PJ - NP
Arti:
PM
PJ
= Prosedur Mutu
= Penanggung Jawab.
NP
= Nomor Prosedur
c. Instruksi Kerja
IK PJ - NP
Arti:
IK
PJ
= Intruksi Kerja
= Penanggung Jawab
NP
= Nomor Prosedur
d. Formulir/ Lampiran
FM PJ --NP NF
LAM-NL
Arti:
FM
= Formulir
PJ
= Penanggung Jawa
NP
= Nomor Prosedur

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
NF
=NomorFormulir
LAM
= Lampiran
NL
= Nomor Lampiran
22. Permintaan Tindakan
Perbaikan dan Pencegahan
(PTPP) pada
kegiatan Audit Internal / Tindakan Koreksi /Tindakan Pencegahan /

Produk Tidak Sesuai.
NN PJ JK
Arti: NN = No. urut PTPP yang dihasilkan pada divisi / unit
kerja sbg. Pemilik Proses pada kegiatan tertentu.
PJ
= Initial divisi / unit kerja sbg. Pemilik Proses
JK = Jenis kegiatan
Jenis kegiatan yang dilakukan adalah sebagai berikut :
No
I N I T IAL
KETERANGAN
AI
Audit Internal
TK
Tindakan Koreksi
TP
Tindakan Pencegahan
PTS
Produk Tidak Sesuai
Singkatan dari unit kerja / bagian

No
I N I T IAL
KETERANGAN
MM
Management Mutu
TU
Tata Usaha
LKT
Loket

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
4
BPU
Balai Pengobatan umum
BPG
Balai Pengobatan Gigi
GIZI
Perbaikan Gizi
KIA
Kesehatan ibu dan Anak
LAB
Laboratorium
APT
Apotek
10
PKPR
Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja
11
PROMKES
Promosi Kesehatan
12
KESLING
Sanitasi
13
IMUN
Imunisasi

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
PERATURAN , KEBIJAKAN DAN PROSEDUR SEBAGAI ACUAN PENGELOLAAN
DAN PELAKSANAAN PROGRAM
Menimbang
:
a. Bahwa setiap program yang hendak dijalankan haruslah dikelola
dan memiliki prosedur yang jelas ..
b. Bahwa agar pengelolaan dan pelaksanaan program sesuai dengan
tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas
peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadiakan
sebagai acuan.
c. Bahwa dalam butir a dan b, maka dengan ini Kepala Puskesmas
memutuskan tentang acuan pengelolaan dan pelaksanaan program.
Mengingat
:
a. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
b. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

Nomor 4844);
c. Undang Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan publik;
d. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/Menkes/ SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan
Masyarakat;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
Kesatu
:
Kepala Puskesmas mengeluarkan Surat Keputusan tentang
peraturan, kebijakan dan prosedur sebagai acuan pengelolaan dan
pelaksanaan program di UPT Puskesmas Pariangan .
Kedua
Setiap program harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur

yang dijadikan sebagai acuan pengelolaan dan pelaksanaan program yaitu :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Ketiga
Undang-undang tentang kesehatan

Peraturan Menteri Kesehatan
Keputusan Menteri Kesehatan
Petunjuk Pelaksanaan dan Petunjuk Tekhnis Program
Buku Panduan Program
Pedoman Program


TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Pada tanggal :
Januari 2016
Dr. Fitria Ananda

2. Pertinggal.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN DI UPT PUSKESMAS PARIANGAN
Menimbang
a. Bahwa untuk menunjang tercapainya peningkatan kepuasaan pelanggandalam rangka

upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di puskesmas, maka puskesmas wajib
melibatkan semua petugas pemberi pelayanan klinis di UPT Puskesmas Pariangan
b. Bahwa agar pelayanan di UPT Puskesmas Pariangan dapat terlaksana dengan mutu
yang baik, perlu adanya keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis untuk berperan
aktif.
ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang Kewajiban
Petugas Klinis Dalam Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien.
Mengingat

kedokteran.
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 30 tahun 1980 tentang Peraturan
Disiplin Pegawai Negeri Sipil
4. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 63/KEP/M.PAN/7/2003
tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
5. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor KEP/25/M.PAN/2/2004

tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan
Instansi Pemerintah.
6. KeputusanMenteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128/MENKES/SK/III/2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat.
Standar Pelayanan Kedokteran.
Puskesmas.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Petama
: Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang Kewajiban Tenaga

Klinis Dalam
Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien di UPT
Kedua
: Kewajiaban Tenaga Klinis Dalam Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan

Pasien di UPT Puskesmas Pariangan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini
Ketiga
: Kewajiban Tenaga Klinis Dalam Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan

Pasien seperti pada Diktum Kedua, meliputi:
1. Rawat Jalan Umum
1.1.
1.2.
Pelayanan Tindakan
1.3.
1.4.
Pelayanan Gizi
1.5.
1.6.
1.7.
Apotik

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
2. Unit Gawat Darurat

2.1.
Unit Gawat Darurat
3. UKM
3.1.
Pembinaan Posyandu
3.2.
Pembinaan Posbindu
3.3.
Puskesmas Pembantu
3.4.
Keempat
: Keterlibatan Petugas Pemberi Pelayanan Klinis, sebagaimana dimaksud

dalam Diktum Ketiga dipergunakan sebagai acuan yang harus dilaksanakan
Petugas/Aparat UPT Puskesmas Pariangan dalam Peningkatan Mutu Klinis.
Kelima
Pada tanggal :
April 2016
Dr. FITRIA ANANDA

Tembusan :
2. Pertinggal

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Lampiran 1

Nomor
:
Tanggal
Tentang
:
April 2016
: Kewajiban Tenaga KlinisPeningkatan Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien di UPT Puskesmas Pariangan.

PENINGKATAN MUTU KLINIS di UPT PUSKESMAS PARIANGAN
KEBIJAKAN UMUM
1. Semua petugas pemberi pelayanan klinis harus bekerja dalam tim.
2. Semua petugas pemberi pelayanan klinis memberikan fokus perubahan pada
proses.
3. Semua petugas pemberi pelayanan klinis mempunyai orientasi kinerja pada
pelanggan (pasien dan pengunjung)
4. Setiap petugas pemberi pelayanan klinis dalam melaksanakan tugasnya setiap
petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja),
termasuk menggunakan alat pelindung diri (APD) serta selalu mengacu pada
pencegahan dan pengendalian infeksi.
5. Setiap petugas pemberi pelayanan klinisn harus bekerja sesuai dengan standar
profesi, standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etiket
menghormati hak pasien, dan mengutamakan keselamatan pasien.
6. Pelayanan klinis dilaksanakan selama jam dinas di UPT Puskesmas Pariangan.
7. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi keterlibatan petugas pemberi
pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis wajib membuat laporan dan
dilaporkan ke Kepala Puskesmas setiap tiga bulan sekali.
KEBIJAKAN KHUSUS
1. Rawat Jalan Umum terdiri dari beberapa pokok, meliputi: Pelayanan pengobatan di
Unit pelayanan (poli umum dan KIA), pelayanan tindakan, pemeriksaan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Laboratorium, pelayanan gizi, pemeriksaan gigi dan atau tindakan gigi, pelayanan
imunisasi anak, serta apotik.
1.1.
10. Ruang lingkup:
e) Poli Umum
f) Poli Kesehatan Ibu
g) Poli Anak
h) Poli KB
11. Persyaratan
12. Waktu Pelayanan
d) Senin-Kamis
: Pukul 08.00 13.00 WIB
e) Jumat
: Pukul 08.00 11.00 WIB
f) Sabtu
: Pukul 08.00 11.00 WIB
e) Pasien mendapat pelayanan pendaftaran di loket pendaftaran
f) Pasien mendapat pelayanan pemeriksaan/konsultasi kesehatan
g) Pasien mendapat pelayanan tindakan/laboratorium/gizi (bila perlu)
h) Pasien mendapat pelayanan di apotik
14. Produk Pelayanan
h) Perawatan/pengobatan pasien umum di unit poli umum
i) Perawatan/pengobatan kesehatan ibu di unit poli ibu
j) Perawatan/pengobatan kesehatan anak di unit poli anak
k) Pemeriksaan kesehatan bagi calon pencari kerja
l) Pemeriksaan kesehatan Haji Tingkat Pertama
m) Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah
n) Pelayanan Konsultasi
e) Mobil ambulance
f) Alat kesehatan untuk diagnosis
g) Obat-obatan dan perbekalan farmasi
h) Alat penunjang
e) Tenaga Medis
f) Paramedis (di Poli Umum)
g) Bidan (di Poli Anak dan Poli Ibu)
h) Tenaga Administrasi (di loket pendaftaran)
Kesehatan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

atau dimasukkan di kotak saran, kemudian diproses untuk mendapat
tanggapan.
1.2.
Pelayanan Tindakan
11. Ruang lingkup:
d) Poli Umum
e) Poli Kesehatan Ibu
f) Poli Kesehatan Anak
12. Persyaratan
Sesuai diagnosis dokter pemeriksa
13. Waktu Pelayanan
d) Senin-Kamis
: Pukul 08.00 13.00 WIB
e) Jumat
: Pukul 08.00 11.00 WIB
f) Sabtu
: Pukul 08.00 11.00 WIB
g) Pasien mendapat pelayanan tindakan, sesuai diagnosis dokter
15. Produk Pelayanan
Pelayanan tindakan sesuai diagnosa dokter pemeriksa
d) Alat tindakan medis
e) Obat-obatan dan perbekalan farmasi
f) Alat penunjang
d) Tenaga Medis
e) Paramedis (di Poli Umum)
f) Bidan (di Poli Ibu dan Poli Anak)
Kesehatan
tanggapan.
1. Ruang lingkup:
1.3.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
a) Poli Umum
d) Poli Kesehatan Anak
2. Persyaratan
Rujukan dokter atau kemauan pasien sendiri
3. Waktu Pelayanan
4.
5.
6.
7.
b)
8.
d) Senin-Kamis
: Pukul 08.00 13.00 WIB
e) Jumat
: Pukul 08.00 11.00 WIB
f) Sabtu
: Pukul 08.00 11.00 WIB
Prosedur Pelayanan
b)Pasien mendapat pelayanan pemeriksaan/konsultasi kesehatan
c) Pasien mendapat pelayanan laboratorium dengan rujukan dokter
Produk Pelayanan
Hasil uji Laboratorium Sederhana
a) Alat kesehatan untuk diagnostik dan laboratorium
c) Alat penunjang
Tenaga Analis Laboratorium
Pengawasan Internal
Kesehatan
tanggapan.
Pelayanan Gizi
1. Ruang lingkup:
d) Poli Umum
e) Poli Kesehatan Ibu
f) Poli Kesehatan Anak
2. Persyaratan
Rujukan dari dokter atau kemauan pasien sendiri
1.4.
3. Waktu Pelayanan
d) Senin-Kamis
: Pukul 08.00 13.00 WIB

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
e) Jumat
: Pukul 08.00 11.00 WIB
f) Sabtu
: Pukul 08.00 11.00 WIB
g) Pasien mendapat pelayanan gizi
5. Produk Pelayanan
Edukasi dan konsultasi mengenai gizi yang baik sesuai dengan diagnosis dari
dokter pemeriksa
d) Alat kesehatan untuk diagnosis
f) Alat penunjang untuk media edukasi gizi
c)
Tenaga Medis
d)
Tenaga ahli gizi
Kesehatan
tanggapan.
1. Ruang lingkup:
b) Poli Gigi
2. Persyaratan
Daftar di Loket Pendaftaran
1.5.
3.
Waktu Pelayanan
d) Senin-Kamis
: Pukul 08.00 13.00 WIB
e) Jumat
: Pukul 08.00 11.00 WIB
f) Sabtu
: Pukul 08.00 11.00 WIB
f) Pasien mendapat pelayanan pemeriksaan/konsultasi kesehatan gigi
g) Pasien mendapat pelayanan tindakan/laboratorium (bila perlu)

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
5. Produk Pelayanan
Perawatan/pengobatan gigi dan tindakan gigi (tambal gigi, dabut gigi, dll)
d) Alat kesehatan gigi
f) Alat penunjang dan BHP
d) Tenaga Medis Gigi
e) Paramedis Gigi
f) Tenaga Administrasi (di Loket Pendaftaran)
Kesehatan
1.6.
1.
2.
4.
4.
5.
6.
7.
d)
tanggapan.
Ruang lingkup:
c) Poli Kesehatan Ibu
d) Poli Kesehatan Anak
Persyaratan
Waktu Pelayanan
d) Senin-Kamis
: Pukul 08.00 13.00 WIB
e) Jumat
: Pukul 08.00 11.00 WIB
f) Sabtu
: Pukul 08.00 11.00 WIB
Prosedur Pelayanan
f) Pasien mendapat pelayanan imunisasi
g) Pasien mendapat pelayanan pemeriksaan/konsultasi kesehatan (bila perlu)
Produk Pelayanan
Pelaksanaan imunisasi sesuai dengan usia bayi dan anak.
d) Alat kesehatan untuk imunisasi
f) Vaksin imunisasi
Tenaga Medis

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
e)
Paramedis
f)
Tenaga Administrasi (di loket pendaftaran)
Kesehatan
tanggapan.
Apotik
1. Ruang lingkup:
e) Poli Umum
f) Poli Kesehatan Ibu
g) Poli Kesehatan Anak
h) Poli Gigi
2. Persyaratan
Setelah mendapat resep obat dari dokter pemeriksa
1.7.
3. Waktu Pelayanan
5.
6.
6.
7.
8.
d) Senin-Kamis
: Pukul 08.00 13.00 WIB
e) Jumat
: Pukul 08.00 11.00 WIB
f) Sabtu
: Pukul 08.00 11.00 WIB
Prosedur Pelayanan
g) Pasien mendapat pelayanan tindakan/laboratorium (bila perlu)
Produk Pelayanan
Pengambilan dan edukasi mengenai obat yang diberikan oleh dokter
c) Tenaga Medis
d) Apoteker
Pengawasan Internal
Kesehatan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

tanggapan.
2. Instalasi Gawat Darurat
2.1. Instalasi Gawat Darurat
1. Ruang lingkup:
c) Pasien Gawat Darurat
d) Poli Umum
2. Persyaratan
3. Waktu Pelayanan
Pelayanan 24 jam
f) Pasien mendapat pelayanan pendaftaran di loket pendaftaran
g) Pasien mendapat pelayanan pemeriksaan kesehatan di Unit IGD
h) Pasien mendapat pelayanan tindakan/laboratorium (bila perlu)
i) Pasien mendapat pelayanan di apotik
5. Produk Pelayanan
c) Perawatan/pengobatan pasien umum unit pelayanan
d) Observasi kegawatdaruratan
f) Mobil ambulance
g) Alat-alat kesehatan untuk diagnostik
h) Alat tindakan medis
i) Obat-obatan dan perbekalan farmasi
j) Alat penunjang
d) Tenaga Medis
e) Paramedis
f) Tenaga administrasi (di loket pendaftaran)
Kesehatan
tanggapan.
4. UKM
4.1.
Pembinaan Posyandu

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
10. Ruang Lingkup

d) Anak balita
e) Ibu hamil dan menyusui
f) Pasien umum (kecuali orang tua lanjut usia)
11. Persyaratan
Pembina wilayah ke tempat posyandu
12. Waktu pelayanan
Waktu menyesuaikan jadwal posyandu
g) Kader berkumpul di tempat posyandu
h) Pendataan pasien oleh kader
i) Pasien mendapatkan penyuluhan
j) Pasien mendapat pelayanan/konsultasi kesehatan
k) Pasien mendapat imunisasi (imunisasi disesuaikan dengan usia pasien)
l) Pasien mendapat obat (bila perlu)
14. Produk pelayanan
f) Penyuluhan kesehatan masyarakat
g) Sosialisasi program kesehatan
h) Pemeriksaan dan konsultasi kesehatan
i) Pelayanan imunisasi dasar
j) Pelayanan dan pemeriksaan tumbuh kembang anak
e) Mobil ambulance
f) Alat-alat kesehatan (tensimeter dan stetoskop)
g) Posyandu kit
h) Obat-obatan dan perbekalan imunisasi
e) Tenaga medis
f) Paramedis
g) Bidan
h) Tenaga promosi kesehatan
Kesehatan
tanggapan.
Pembinaan Posbindu
10. Ruang Lingkup
4.2.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
b) Pasien lanjut usia

11. Persyaratan
Pembina wilayah datang ke tempat posbindu
12. Waktu pelayanan
Waktu menyesuaikan jadwal posbindu
f) Kader berkumpul di tempat posbindu
g) Pendataan pasien oleh kader
h) Pasien mendapatkan penyuluhan
i) Pasien mendapat pelayanan/konsultasi kesehatan
j) Pasien mendapat obat (bila perlu)
d) Penyuluhan kesehatan masyarakat
e) Sosialisasi program kesehatan
f) Pemeriksaan dan konsultasi kesehatan
d) Mobil ambulance
e) Alat-alat kesehatan (tensimeter dan stetoskop)
f) Obat-obatan dan perbekalan fartmasi
e) Tenaga medis
f) Paramedis
g) Bidan
h) Tenaga promosi kesehatan
Kesehatan
4.3.
tanggapan.
Puskesmas Pembantu
10. Ruang Lingkup
Pasien semua usia
11. Persyaratan
Daftar ke petugas puskesmas pembantu
12. Waktu pelayanan
Diluar dari jam dinas puskesmas utama

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

e)
f)
g)
h)
Pasien melakukan pendaftaran ke petugas

Pasien mendapatkan pelayanan/konsultasi kesehatan
Pasien mendapat pelayanan perawatan luka
Pasien mendapat surat rujukan ke puskesmas utama

d) Penyuluhan kesehatan masyarakat
e) Sosialisasi program kesehatan
f) Pemeriksaan dan konsultasi kesehatan
d) Mobil ambulance
e) Alat-alat kesehatan (tensimeter dan stetoskop)
f) Obat-obatan emergensi
c) Paramedis
d) Bidan
Kesehatan
tanggapan.
4.4.
5. Ruang Lingkup
f)
g)
h)
i)
j)
Tempat-tempat umum
Tempat penjualan makanan
Perumahan dan lingkungan sekitar
Tempat saranan air bersih
TP3 Pestisida
6. Persyaratan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Petugas mendatangi tempat pemeriksaan

7. Waktu pelayanan
Waktu menyesuaikan dengan kebutuhan pemeriksaan
d) Petugas mendatangi tempat pemeriksaan
e) Petugas melakukan pemeriksaan sesuai dengan indikator kebutuhan
pemeriksaan
f) Petugas melakukan penyuluhan
9. Produk pelayanan
g)
h)
i)
j)
k)
l)
Pemeriksaan TTU
Pemeriksaan TPM
Pemeriksaan TP3 Pestisida
Pemeriksaan rumah dan lingkungan
Inspeksi sanitasi sarana air bersih
Tindak lanjut klinik sanitasi

c) Kendaraan akomodasi
d) Alat-alat penunjang
b) Petugas kesehatan lingkungan
Kesehatan
tanggapan.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Dr. FITRIA ANANDA

NIP. 19700624 200012 2 001
KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
PENANGANAN KTD, KTC, KPC, KNC

Menimbang
:
a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan Permenkes No.75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang
Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC di UPT Puskesmas Pariangan yang
dilaksanakan oleh Tim Keselamatan Pasien Puskesmas.
Mengingat
:
a. Undang Undang Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
b. Undang-Undang
Nomor 36
Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
c. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun
1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;

e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tundakan Kedokteran.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
Kesatu
:
TENTANG PENANGANAN KTD, KTC, KPC, KNC DI UPT
PUSKESMAS PARIANGAN
Kedua
Keharusan Melakukan Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC di

UPT Puskesmas Pariangan sebagaimana dimaksud pada Diktum
Kesatu dilaksanakan oleh Komite Keselamatan Pasien Puskesmas
terlampir dalam Lampiran Keputusan ini
Ketiga
Keharusan sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua agar

serta pihak terkait dalam melakukan penanganan KTD, KPC, KNC
di UPT Puskesmas Pariangan guna menjamin keselamatan pasien
Puskesmas.
Keempat

catatan bila ada kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diubah
dan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Pada tanggal :
Januari 2016
Dr. FITRIA ANANDA

Tembusan :

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
2. Pertinggal
Lampiran 1

Nomor
Tanggal
Tentang
:
Januari 2016
: Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC,
Penanganan KTC, KTC, KPC dan KNC di UPT Puskesmas Pariangan

BAB I
KETENTUAN UMUM
PASAL 1
Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan:
1. Keselamatan pasien Puskesmas adalah suatu sistem dimana Puskesmas membuat asuhan
pasien lebih aman yang meliputi penilaian risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta
implementasi
solusi
untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
2. Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
3.
4.
5.
6.
7.
cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera.
Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien.
Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah
suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan
solusi untuk pembelajaran.
Staf Puskesmas adalah staf yang menyelenggarakan urusan Puskesmas di bidang
kesehatan.
Pasal 2
Ruang lingkup Keputusan Kepala Puskesmas ini, selain meliputi Organisasi, Standar
Keselamatan Pasien, Sasaran Keselamatan Pasien, Penyelenggaraan Keselamatan Pasien
Puskesmas, Pelaporan Insiden, Analisis, juga menyangkut Penanganan KTD, KPC, KNC.
BAB II
ORGANISASI
Pasal 3
1. Kepala Puskesmas membentuk Komite Keselamatan Pasien Puskesmas untuk
meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan Puskesmas.
2. Komite Keselamatan Pasien Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat 1 merupakan
organisasi nonstuktural
dan
independen dibawah koordinasi Ketua Komite
Keselamatan Pasien Puskesmas serta bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas.
3. Anggota Komite Keselamatan Pasien Puskesmas dipilih dari staf Puskesmas.
4. Komite Keselamatan Pasien Puskesmas mempunyai tugas memberikan masukan dan
pertimbangan kepada Ketua Komite Keselamatan Pasien Puskesmas dalam rangka
penyusunan kebijakan dan peraturan keselamatan pasien Puskesmas.
5. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat 4, Komite Keselamatan
Pasien Puskesmas menyelenggarakan fungsi:
a. penyusunan standar dan pedoman keselamatan pasien Puskesmas;
b. kerja sama dengan berbagai institusi dalam dan luar Puskesmas;
c. pengkajian Program Keselamatan Pasien Puskesmas;

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
d. pengembangan dan pengelolaan sistem pelaporan insiden untuk pembelajaran

di Puskesmas; dan
e. monitoring dan evaluasi pelaksanaan program keselamatan pasien Puskesmas.
6. Dalam menyelenggarakan fungsi sebagaimana dimaksud pada ayat 5, Komite
Keselamatan Pasien Puskesmas dapat membentuk tim ad hoc sesuai kebutuhan.
Pasal 4
Puskesmas dan tenaga kesehatan yang bekerja di Puskesmas wajib melaksanakan program
dengan mengacu pada kebijakan Komite Keselamatan Pasien Puskesmas.
1.
2.
3.
4.
Pasal 5
Setiap Puskesmas wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien Puskesmas (TKPP)
yang ditetapkan oleh Kepala Komite Keselamatan Pasien Puskesmas sebagai
pelaksana kegiatan keselamatan pasien.
TKPP sebagaimana dimaksud pada ayat 1 bertanggung jawab kepada Kepala
Puskesmas.
Keanggotaan TKPP sebagaimana dimaksud pada ayat 1 terdiri dari manajemen
Puskesmas dan unsur dari profesi kesehatan di Puskesmas.
TKPP melaksanakan tugas:
a. mengembangkan program keselamatan pasien di Puskesmas;
b. menyusun
kebijakan
dan
prosedur
terkait
dengan
program
keselamatan pasien Puskesmas;
c. menjalankan peran
untuk
melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan
(implementasi) program keselamatan pasien Puskesmas;
d. bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan Puskesmas untuk
melakukan pelatihan internal keselamatan pasien Puskesmas;
e. melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden serta
mengembangkan solusi untuk pembelajaran;
f. memberikan masukan dan pertimbangan kepada Kepala Komite Keselamatan
Pasien Puskesmas dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan
Pasien Puskesmas; dan
g. membuat laporan kegiatan kepada Kepala Puskesmas.
BAB III
KESELAMATAN PASIEN
PASAL 6
1. Setiap Puskesmas wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien.

2. Standar Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat 1 meliputi:
a. hak pasien;

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
b. mendidik pasien dan keluarga;

c. keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan;
d. penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien;
e. peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
f. mendidik staf tentang keselamatan pasien; dan
g. komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.
3. Ketentuan
lebih
lanjut
mengenai
Standar
Keselamatan
Pasien
sebagaimana dimaksud pada ayat 2 tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
BAB IV
SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Pasal 7
1. Setiap Puskesmas wajib mengupayakan pemenuhan Sasaran Keselamatan Pasien.
2. Sasaran Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat 1 meliputi tercapainya
hal-hal sebagai berikut:
a. Ketepatan identifikasi pasien;
b. Peningkatan komunikasi yang efektif;
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
f. Pengurangan risiko pasien jatuh.
3. Ketentuan lebih lanjut mengenai Sasaran Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud
pada ayat 2 tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
BAB V
PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS
Pasal 8
1. Dalam rangka menerapkan Standar Keselamatan Pasien, Puskesmas melaksanakan
Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Puskesmas.
2. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit sebagaimana dimaksud
pada ayat 1 terdiri dari:
a. membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien;
b. memimpin dan mendukung staf;

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
c. mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;

d. mengembangkan sistem pelaporan;
e. melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
f. belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien; dan
g. mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien.
3. Ketentuan lebih lanjut mengenai Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
sebagaimana dimaksud pada ayat 2 tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
BAB VI
SOLUSI
Pasal 9
Pelaporan insiden sebagaimana dimaksud surat keputusan sebelumnya ditujukan untuk
menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan
pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming).
Pasal 10
1. TKPP melakukan analisis dan memberikan rekomendasi serta solusi atas insiden
yang dilaporkan.
2. TKPP
sebagaimana dimaksud pada ayat 1 melaporkan hasil kegiatannya
kepada kepala Puskesmas.
Pasal 11
Komite Nasional Keselamatan Pasien Puskesmas melakukan pengkajian dan memberikan
umpan balik (feedback) dan solusi atas laporan.
BABVIII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 12
1. Kepala Puskesmas melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap kegiatan
Keselamatan Pasien Puskesmas sesuai tugas dan fungsi masing-masing.
2. Dalam melaksanakan pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud
pada ayat 1 Kepala Puskesmas mengikutsertakan Dinas Kesehatan.
3. Kepala Puskesmas secara berkala wajib melakukan pembinaan dan pengawasan
kegiatan keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh TKPP.
Pasal 13

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Dalam rangka pembinaan dan pengawasan, Kepala Puskesmas dapat mengambil tindakan
administratif kepada staf Puskesmas terhadap pelanggaran ketentuan berupa:
a. teguran lisan;
b. teguran tertulis.
BAB VII
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 14
1. Komite Nasional Keselamatan Pasien Puskesmas harus dibentuk dalam waktu
selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sejak Keputusan ini ditetapkan.
2. Setiap rumah sakit harus membentuk TKPP sesuai dengan Keputusan ini dalam waktu
selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sejak Keputusan ini ditetapkan.
BAB VIII
PENUTUP
Pasal 15
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal yang diundangkan.
Dr. Fitria Ananda

NIP.19700624 200012 2 001
KEPUTUSAN

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Nomor :
TENTANG
PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG MENJADI ACUAN DALAM
PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN KLINIS
Menimbang
:
a. Bahwa perlunya Dokumen Eksternal yang Menjadi Acuan dalam Penyusunan Standar
Pelayanan Klinis.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang Penetapan
Dokumen Eksternal yang Menjadi Acuan dalam Penyusunan Standar Pelayanan
Klinis.
Mengingat
:
a. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik
b. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran(LembaranNegara
c. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara
Tahun 2009 Nomor 112 dan Tambahan Lembaran Negara Nomor 5038);
d. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
e. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SKlII/2004 tentang Kebijakan
Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
Kesatu
Kedua
:
TENTANG PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG
MENJADI ACUAN DALAM PENYUSUNAN STANDAR
PELAYANAN KLINIS
Penetapan Dokumen Eksternal yang Menjadi Acuan dalam
Penyusunan Standar Pelayanan Klinis sebagaimana dimaksud
pada Diktum Kesatu terlampir dalam Lampiran Keputusan ini

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Ketiga
Penetapan sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua agar

serta pihak terkait dalam melakukan penyusunan standar dan SPO
Keempat

catatan bila ada kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diubah
dan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Pada tanggal :
Januari 2016
Dr. FITRIA ANANDA

Tembusan :
2. Pertinggal

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Lampiran 1

Nomor
Tanggal
Tentang
:
Januari 2016
: Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC,
Penetapan Dokumen Eksternal yang Menjadi Acuan dalam

Penyusunan Standar Pelayanan Klinis
Prinsip penyusunan standar dan SPO adalah:
Kemudahan dan kejelasan
Prosedur-prosedur yang distandarkan harus dapat dengan mudah dimengerti dan diterapkan
oleh semua aparatur bahkan bagi seseorang yang sama sekali baru dalam pelaksanaan
tugasnya.
Efisiensi dan efektivitas
Prosedur-prosedur yang distandarkan harus merupakan prosedur yang paling efisien dan
efektif dalam proses pelaksanaan tugas.
Keselarasan
Prosedur-prosedur yang distandarkan harus selaras dengan prosedur-prosedur standar lain
yang terkait.
Keterukuran
Hasil dari prosedur yang distandarkan mengandung standar kualitas atau mutu baku tertentu
yang dapat diukur pencapaian keberhasilannya.
Dinamis
Prosedur-prosedur yang distandarkan harus dengan cepat dapat disesuaikan dengan
kebutuhan peningkatan kualitas pelayanan yang berkembang dalam penyelenggaraan
administrasi pemerintahan.
Berorientasi pada pengguna atau pihak yang dilayani.
Prosedur- prosedur yang distandarkan harus mempertimbangkan kebutuhan pengguna
(customers needs) sehingga dapat memberikan kepuasan kepada pengguna.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Kepatuhan hukum
Prosedur-prosedur yang distandarkan harus memenuhi ketentuan dan peraturan-peraturan
pemerintah yang berlaku.
Kepastian hukum
Prosedur-prosedur yang distandarkan harus ditetapkan oleh pimpinan sebagai sebuah produk
hukum yang ditaati, dilaksanakan dan menjadi instrumen untuk melindungi aparatur atau
pelaksana dari kemungkinan tuntutan hukum.
Dari 8 poin prinsip penyusunan standar dan SPO dapat disimpulkan penyusunan ini bisa
bersumber dari dokumen eksternal yang sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas Pariangan.
Dari dokumen eksternal dapat menjadi pedoman dari penyusunan standar dan SPO klinis.
Dr. Fitria Ananda

NIP.19700624 200012 2 001

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
SASARAN-SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI UPT PUSKESMAS
PARIANGAN
Menimbang
:
a. Bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang bermutu dan
aman;
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di UPT Puskesmas Pariangan
perlu disusun Keputusan Kepala Puskesmas tentang Sasaran-Sasaran Keselamatan
Pasien di UPT Puskesmas Pariangan.
Mengingat
:
Tahun
2009
Nomor
144,
b. Permenkes No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
tentang Puskesmas;
d. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia Nomor
Minimal
Bidang
Kesehatan
di Kabupaten/Kota.
MEMUTUSKAN:

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Menetapkan :
Kesatu
KEPUTUSAN
KEPALA
PUSKESMAS
TENTANG
SASARAN-SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI UPT
PUSKESMAS PARIANGAN.
Kedua
Sasaran-Sasaran Keselamatan Pasien di UPT Puskesmas

Pariangan sebagaimana tercantum dalam Lampiran pada sub bab
berikutnya merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
Ketiga

serta pihak terkait dalam melakukan budaya mutu di UPT
Keempat
Pada tanggal :
Januari 2016
Dr. FITRIA ANANDA

Tembusan :
2. Pertinggal

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Lampiran 1

Nomor
Tanggal
Tentang
:
Januari 2016
: Sasaran Keselamatan Pasien
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
Standar SKP I Puskesmas mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/ meningkatkan
ketelitian identifikasi pasien
Elemen Penilaian Sasaran I :
1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan
nomor kamar atau lokasi pasien.
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk darah.
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis.
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF

Standar SKP II Puskesmas mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas
komunikasi antar para pemberi pelayanan
Elemen Penilaian Sasaran II :
1. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah.
2. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan
dibacakan secara lengkap oleh penerima perintah.
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan.
4. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi
lisan atau melalui telepon secara konsisten.
SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
(HIGH ALERT)
Standar SKP III Puskesmas mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan
obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert)
Elemen Penilaian Sasaran III :
1. Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,
menetapkan lokasi, pemberian label dan penyimpanan elektrolit konsentrat.
2. Implementasi kebijakan dan prosedur.
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati
di area tersebut sesuai kebijakan.
SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN
OPERASI
Standar SKP IV Puskesmas mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepatlokasi, tepat-prosedur dan tepat-pasien.
Elemen Penilaian Sasaran IV :

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
1. Puskesmas menggunakan suatu tanda yang jelas dan dimengerti untuk identifikasi
lokasi operasi dan melibatkan pasien didalam proses penandaan.
2. Puskesmas menggunakan suatu cheklist atau proses lain untuk memverifikasi saat pre
operasi tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan fungsional.
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum "incisi/time
out" tepat sebelum dimulainya suatu prosedur tindakan pembedahan.
4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung suatu proses yang seragam
untuk memastikan tepat lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien, termasuk prosedur
medis dan dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.
SASARAN V : PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN
KESEHATAN
Standar SKP V Puskesmas mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Elemen Penilaian SasaranV :
1. Puskesmas mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang
diterbitkan dan sudah diterima secara umum (a.l dari WHO Guidelines on Patient
Safety.
2. Puskesmas menerapkan program hand hygiene yang efektif.
3. Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan resiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
SASARAN VI : PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH
Standar SKP VI Puskesmas mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko
pasien dari cidera karena jatuh.
Elemen Penilaian Sasaran VI :
1. Puskesmas menerapkan proses asesmen awal atas pasien terhadap resiko jatuh dan
melakukan asesmen ulang bila pasien diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan dan lain-lain.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi resiko jatuh bagi mereka yang pada
hasil asesmen dianggap beresiko jatuh.
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan, pengurangan cedera akibat
jatuh dan dampak dari kejadian yang tidak diharapkan.
4. Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
berkelanjutan resiko pasien cedera akibat jatuh di Puskesmas.
Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan pasien adalah untuk mendorong
perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang
bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus
berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini.
Untuk meningkatakan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap
sasaran sasaran keselamatan pasien.
Indikator pengukuran sasaran keselamatan pasien seperti pada tabel berikut ini:
Tabel 1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
NO
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1.
2.
Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien

100%
Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat 100%
3.
Kepada Pasien
Tidak Terjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan 100%
4.
Medis dan Keperawatan

Pengurangan Terjadinya
5.
Puskesmas
Tidak Terjadinya Pasien Jatuh
Risiko
Infeksi
TARGET
di 75%
100%
1. Tidak terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien

Identifikasi pasien yang tepat meliputi tiga detail wajib, yaitu: nama, umur, nomor
rekam medis pasien. Kegiatan identifikasi pasien dilakukan pada saat pemberian obat,
pengambilan spesimen atau pemberian tindakan.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang
teridentifikasi tepat yang disurvei pada suatu unit pelayanan dibagi jumlah seluruh
pasien yang dilayani pada unit pelayanan tersebut.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Jumlah pasien yang teridentifikasi tepat
X 100%
Jumlah seluruh pasien yang dilayani
2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien

Ketepatan pemberian obat kepada pasien dimaksudkan agar tidak terjadi kesalahan
identifikasi pada saat memberikan obat kepada pasien.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang dilayani
oleh bagian farmasi dikurangi kejadian kesalahan pemberian obat dibagi jumlah
seluruh pasien yang mendapat pelayanan obat.
Jumlah pasien yg dilayani kejadian kesalahan pemberian obat
X 100%
Jumlah pasien yang mendapat pelayanan obat
3. Tidak Terjadi Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan

Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan, petugas harus selalu
melaksanakannya sesuai prosedur yang telah ditetapkan. Identifikasi pasien yang akan
mendapatkan tindakan medis dan keperawatan perlu dilakukan sehingga tidak terjadi
kesalahan dalam pemberian prosedur. Pengukuran indikator dilakukan dengan cara
menghitung jumlah tindakan yang dilakukan dikurangi kejadian kesalahan prosedur
tindakan dibagi dengan seluruh tindakan medis yang dilakukan.
Jumlah tindakan medis dan keperawatan yang dilakukan kejadian
kesalahan prosedur
X 100%
Jumlah seluruh tindakan medis dan keperawatan yang dilaksanakan
4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas

Agar tidak terjadi risiko infeksi, maka semua petugas Puskesmas Watumalang wajib
menjaga kebersihan tangan dengan cara mencuci tangan 7 langkah dengan
menggunakan sabun dan air mengalir. Tujuh langkah Cuci tangan pakai sabun (CTPS)
harus dilaksanakan pada lima keadaan, yaitu:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Setelah kontak dengan pasien

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
3. Sebelum tindakan aseptik

4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
Pengukuran terjadinya risiko infeksi di Puskesmas dilakukan dengan cara menghitung
jumlah petugas yang melakukan cuci tangan pakai sabun (CTPS) 7 langkah pada 5
keadaan tersebut di atas yang disurvei dibagi dengan jumlah petugas pelayanan klinis
yang disurvei.
Jumlah petugas yang melakukan CTPS 7 langkah pada 5 keadaan
X 100%
Jumlah semua petugas pelayanan klinis yang disurvei
5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh

Setiap pasien yang dirawat di Puskesmas Watumalang dilakukan pengkajian terhadap
kemungkinan risiko jatuh untuk meminimalkan risiko jatuh. Pencegahan terjadinya
pasien jatuh dilakukan dengan cara:
a. Memberikan identifikasi jatuh pada setiap pasien dengan pada setiap pasien
yang beresiko jatuh dengan memberi tanda pada pintu ruang rawat inap.
b. Memberikan intervensi kepada pasien yang beresiko serta memberikan
lingkungan yang aman.
Pengukuran terhadap tidak terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan cara menhitung
jumlah pasien yang dirawat dikurangi kejadian pasien jatuh dibagi dengan jumlah
semua pasien yang dirawat.
Jumlah pasien yg dirawat kejadian pasien jatuh
X 100%
Jumlah semua pasien yang dirawat

Dr. FITRIA ANANDA

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
PENYUSUNAN STANDAR DAN SPO KLINIS
MENGACU PADA ACUAN YANG JELAS
Menimbang
:
a. Bahwa perlunya Standar dan SPO Klinis Mengacu pada Acuan yang Jelas.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang Penyusunan
Standar dan SPO Klinis Mengacu pada Acuan yang Jelas.
Mengingat
:
a. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
b. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran(LembaranNegara
c. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara
Tahun 2009 Nomor 112 dan Tambahan Lembaran Negara Nomor 5038);
d. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
e. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SKlII/2004 tentang Kebijakan
Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat.
MEMUTUSKAN:

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Menetapkan
Kesatu
:
TENTANG PENYUSUNAN STANDAR DAN SPO KLINIS
MENGACU PADA ACUAN YANG JELAS
Kedua
Penyusunan Standar dan SPO Klinis Mengacu pada Acuan yang

Jelas sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu terlampir
dalam Lampiran Keputusan ini
Ketiga
Penyusunan sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua agar

serta pihak terkait dalam melakukan penyusunan standar dan SPO
Keempat

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Pada tanggal :
Januari 2016
Dr. FITRIA ANANDA

Tembusan :
2. Pertinggal

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Lampiran 1

Nomor
Tanggal
Tentang
:
Januari 2016
: Penyusunan Standar dan SPO Klinis Mengacu Pada
Acuan Yang Jelas
Prinsip penyusunan standar dan SPO adalah:

Kemudahan dan kejelasan
Prosedur-prosedur yang distandarkan harus dapat dengan mudah dimengerti dan diterapkan
oleh semua aparatur bahkan bagi seseorang yang sama sekali baru dalam pelaksanaan
tugasnya.
Efisiensi dan efektivitas
Prosedur-prosedur yang distandarkan harus merupakan prosedur yang paling efisien dan
efektif dalam proses pelaksanaan tugas.
Keselarasan
Prosedur-prosedur yang distandarkan harus selaras dengan prosedur-prosedur standar lain
yang terkait.
Keterukuran
Hasil dari prosedur yang distandarkan mengandung standar kualitas atau mutu baku tertentu
yang dapat diukur pencapaian keberhasilannya.
Dinamis

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Prosedur-prosedur yang distandarkan harus dengan cepat dapat disesuaikan dengan

kebutuhan peningkatan kualitas pelayanan yang berkembang dalam penyelenggaraan
administrasi pemerintahan.
Berorientasi pada pengguna atau pihak yang dilayani.
Prosedur- prosedur yang distandarkan harus mempertimbangkan kebutuhan pengguna
(customers needs) sehingga dapat memberikan kepuasan kepada pengguna.
Kepatuhan hukum
Prosedur-prosedur yang distandarkan harus memenuhi ketentuan dan peraturan-peraturan
pemerintah yang berlaku.
Kepastian hukum
Prosedur-prosedur yang distandarkan harus ditetapkan oleh pimpinan sebagai sebuah produk
hukum yang ditaati, dilaksanakan dan menjadi instrumen untuk melindungi aparatur atau
pelaksana dari kemungkinan tuntutan hukum.
Dari 8 poin prinsip penyusunan standar dan SPO dapat disimpulkan penyusunan ini
harus mengacu pada acuan yang jelas. Ini akan mempengaruhi kualitas standar dan SOP yang
digunakan oleh UPT Puskesmas Pariangan.
Dr. FITRIA ANANDA

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, PERBAIKAN SARANA DAN PERALATAN
Mengingat
:
1. bahwa agar pelayanan di UPT Puskesmas Pariangan dapat
pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
yang ada di puskesmas .
2. bahwa diperlukan suatu pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan di puskesmas agar pelayanan lancar dan
aman.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
3. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b diatas

Pariangan.
Menimbang
:
Kesehatan
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang Pemantauan,

Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan Peralatan yang ada di UPT
KEDUA
Pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan

dilakukan untuk kelancaran pelayanan dan kenyaman serta
keselamatan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KETIGA
Pemantauan sarana dan peralatan dilakukan sekali 6 bulan , untuk

perbaikan sarana dan peralatan dilakukan dengan mengajukan
proposal pengadaan sarana dan peralatan puskesmas (jika
kerusakan sarana dan peralatan bersifat tidak bisa diperbaiki) dan
untuk peralatan yang bisa diperbaki dilakukan pemeliharaan
dengan membuat surat permintaan pemeliharaan kepada petugas
pengelolaan barang/aset
KEEMPAT

pada tanggal :
Januari 2016
Dr. Fitria Ananda

2. Pertinggal.
KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN KELUHAN

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Menimbang
Mengingat
:
a. Bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan pasien yang
komprehensif di Puskesmas diperlukan surat keputusan untuk
identifikasi dan penanganan keluhan pasien.
:
a. Undang undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
b. Undang undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Puskesmas
c. Permenkes no. 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
Kesatu
Puskesmas perlu mengidentifikasi dan melakukan penanganan

keluhan pasien dalam melaksanakan pelayanan di Puskesmas
Kedua
Tata cara mengidentifikasi keluhan dapat dilakukan dengan cara

kotak saran, sms, atau mengadakan pertemuan dengan masyarakat
dan penanganan keluhan dilakukan memperhatikan semua saran,
keluhan dan masukan dari masyarakat dan di buat solusinya secara
bersama di Puskesmas untuk kelancaran pelayanan di Puskesmas
Ketiga

Pada tanggal: Januari 2016
KepalaUPT Puskesmas Parianagn
Dr. Fitria Ananda

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

2. Pertinggal.
KEPUTUSAN
Nomor :

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KREDENSIALING
Mengingat
:
a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan yang paripurna dan
profesional di UPT Puskesmas Pariangan, perlu dibentuk Tim
Kredensialing di UPT Puskesmas Pariangan;
tentang Pembentukan Tim Kredensialing di UPT Puskesmas
Pariangan.
Menimbang
:
a. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran
Nomor 3637);
Puskesmas;
1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja
f. Peraturan Bupati Tanah Datar nomor 6 tahun 2011 tentang
g. Peraturan Bupati Tanah Datar nomor 45 tahun 2011 tentang Uraian

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
KESATU
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang

pembentukan tim kredensialing di UPT Puskesmas Pariangan.
KEDUA
Pembentukan Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan

dimaksud pada Diktum Kesatu dengan anggota sebagai berikut
untuk melaksanakan kredensialing terhadap semua staf UPT
Puskesmas Pariangan
N
o
1
2
3
Nama
Dr. Fitria Ananda
Anitarahma Dewi Annur SKM
Drg. Elvi Marleni
KETIGA
KEEMPAT
NIP
Jabatan
197006242000122001
197309191993022001
197507292005012008
Ketua Tim
Anggota Tim
Anggota Tim
Pembentukan tim sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua

agar digunakan sebagai acuan oleh UPT Puskesmas Pariangan
serta pihak terkait dalam melakukan peningkatan profesionalitas
dan keterampilan semua pemberi pelayanan di UPT Puskesmas
Pariangan.
:

Pada tanggal :
April 2016
Dr. Fitria Ananda

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

2. Pertinggal.
KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
PENETAPAN PROGRAM INOVASI TAHUN 2016
Mengingat
:
a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya upaya kesehatan masyarakat
yang optimal, perlu ditetapkan suatu program inovasi di UPT
Puskesmas Pariangan
tentang Penetapan Program Inovasi di UPT Puskesmas Pariangan.
Menimbang
a.
b.
c.
d.
e.
:
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran
Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Nomor 3637);
Puskesmas;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SKlII/2004

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
1575/Menkes/Per/XI/2005
tentang
Organisasi
dan
Tata Kerja
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
KESATU
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang penetapan

program inovasi di UPT Puskesmas Pariangan.
KEDUA
Penetapan Program Inovasi

sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu berdasarkan hasil
lokakarya dan berdasarkan masukan dari masyarakat .
KETIGA
Program Inovasi yang ditetapkan adalah Program DBD karena

adanya kasus kematian karena DBD . Kegiatan yang yang
dilaksanakan adalah :
1. Melakukan penyuluhan tentang DBD di setiap Posyandu yang
ada di wilayah kerja UPT Puskesmas Pariangan
2. Mengaktifkan kader jumantik di Sekolah dasar terutama untuk
lingkungan Sekolahnya masing-masing
KEEMPAT
:
Dr. Fitria Ananda

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

2. Pertinggal.
KEPUTUSAN
Tentang
Pengelolaan Keuangan di UPT Puskesmas Pariangan
Mengingat
:
1. bahwa agar semua kegiatan penatausahaan keuangan di UPT
Puskesmas Pariangan dapat terlaksana dengan baik , perlu adanya
penetapan Pengelolaan Keuangan di UPT Puskesmas Pariangan.
Menimbang
:
1. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Laporan
Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 25, Tambahan Lembaran
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahuun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
3. Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Datar Nomor 04 Tahun 2007

tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Datar Nomor 1 Tahun 2015
tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2015;
5. Peraturan Bupati Nomor 18 Tahun 2008 tentang Sistem dan
Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah;
6. Peraturan Bupati Tanah Datar Nomor 9 Tahun 2015 tentang
perubahan kelima Peraturan Bupati Tanah Datar No. 21 Tahun 2008
tentang Kebijakan Akuntansi Pemerintah Daerah Kabupaten Tanah
Datar;
7. Peraturan Bupati Tanah Datar Nomor 72 tahun 2009 tentang
Pedoman Penyusunaan Pertanggungjawaban Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

Pariangan tentang Pengelolaan Keuangan di UPT Puskesmas
Pariangan .
KEDUA
Pengelolaan Keuangan di UPT Puskesmas Pariangan sebagaimana

dimaksud dalam Diktum Pertama diuraikan dalam Lampiran
Keputusan ini.
KETIGA

Dr. Fitria Ananda

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

2. Suadara yang bersangkutan
3. Pertinggal.
Lampiran 1

Nomor
Tanggal
Tentang
: 25 Januari 2016
: Pengelolaan Keuangan di UPT Puskesmas Pariangan
tahun 2016
Pengelola keuangan di UPT Puskesmas Pariangan tahun 2016

N
O
1
2
3
4
5
6
7
NAMA
NIP
JABATAN
Dr. Fitria Ananda

197006242000122001 KPA
Anitarahma Dewi Annur 197309191993022001 PPTK DAU dan BOK
SKM
Rismalinda Amd.Keb
197604052006042014 PPTK JKN
Sri Rezk SSt
198205152006042006 Bendahara
Penerima
Pembantu
Insanil Arsyah Amd RM
198806182010012013 Bendahara
Pengeluaran
Pembantu
Fitri Yani Amd.Far
198604052009012002 Bendahara JKN
Mira Indiana
197907072008012005 Bendahara Barang

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Uraian Tugas dan Tanggung jawab masing-masing pengelolal keuangan berdasarkan SK

Bupati Tanah Datar (terlampir)
KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
Pembentukan Tim Interprofesi di UPT Puskesmas Pariangan
Mengingat

terlaksana dengan mutu yang baik, perlu adanya Tim
Interprofesi jika dalam suatu keadaan petugas tidak dapat
melaksanakan tugasnya secara individual termasuk kegiatah
home care

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

Pariangan.
Menimbang
:
5063);
Kesehatan
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

Pariangan tentang Pembentukan Tim Interprofesi di UPT
KEDUA
Pembentukan Tim Interprofesi di UPT Puskesmas Pariangan

sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu dipergunakan apabila
petugas klinis tidak mumpuni untuk melaksanakan tugas secara
individual maka bisa melibatkan berbagi lintas profesi untuk
menuntaskan kegiatannya.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KETIGA
Tim Interprofesi terdiri dari Dokter, Dokter Gigi, Bidan, Perawat,

Perawat Gigi, Analis, Sanitarian, Nutrisinonis dan Asisten Apoteker
KEEMPAT

Pada tanggal :
Januari 2016
Dr. Fitria Ananda

2. Pertinggal.
KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
Penyusunan Rencana Layanan Medis di UPT Puskesmas ParianganTahun 2016

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Mengingat

terlaksana dengan mutu yang baik dan terlaksana secara
paripurna perlu adanya penyusunan rencana layanan medis .
Pariangan.
Menimbang
:
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Nomor 4844);
Masyarakat;
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

Pariangan tentang Penyusunan Rencana Layanan Medis di UPT

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEDUA
Penyusunan Rencana Layanan Medis di UPT Puskesmas Pariangan

sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu adalah kegiatan
menyusun terapi atau pengobatan yang akan dilakukan untuk
pasien sesuai dengan masalah kesehatan yang dihadapi pasien
agar pasien mendapatkan pengobatan yang tepat dan maksimal.
KETIGA
Penyusunan Rencana Layanan Medis disusun berdasarkan acuan

dokumen eksternal yang telah ada
KEEMPAT

Pada tanggal :
Januari 2016
Dr. Fitria Ananda

2. Pertinggal.
KEPUTUSAN
Nomor :

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Tentang
Kebijakan Penanganan Pasien Gawat Darurat
Mengingat

paripurna terutama untuk pasien UGD perlu adanya kebijakan
penanganan pasien gawat darurat .
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a diatas perlu
Pariangan.
Menimbang
:
Nomor 4844);
Masyarakat;
MEMUTUSKAN

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Menetapkan
KESATU

Pariangan tentang Kebijakan Penanganan Pasien Gawat Darurat di
UPT Puskesmas Pariangan Tahun 2016.
KEDUA
Penanganan Pasien Gawat Darurat di UPT Puskesmas Pariangan

sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu adalah suatu
pertolongan yang cepat dan tepat pada pasien untuk mencegah
kematian maupun kecacatan.
KETIGA
Penanganan pasien gawat darurat terutama di UGD dilakukan

secara profesional oleh tenaga terlatih dan berdasarkan
panduan/pedoman yang ada.
KEEMPAT

Pada tanggal :
Januari 2016
Dr. Fitria Ananda

2. Pertinggal.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
Kebijakan Penanganan Pasien Beresiko Tinggi
Mengingat

paripurna perlu adanya kebijakan penanganan pasien beresiko
tinggi
Pariangan.
Menimbang
:
Nomor 4844);
Masyarakat;

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

Pariangan tentang Kebijakan Penanganan Pasien Beresiko Tinggi di
UPT Puskesmas Pariangan Tahun 2016.
KEDUA
Penanganan Pasien Beresiko Tinggi di UPT Puskesmas Pariangan

sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu adalah proses
memberikan pelayanan klinis kepada pasien dengan penyakit
yang bisa menimbulkan kematian ataupun pasien dengan yang
bisa menularkan penyakit baik pada petugas maupun pasien
lainnya.
KETIGA
Penanganan pasien beresiko tinggi dilakukan secara profesional

dan terpadu oleh tim interprofesi oleh tenaga terlatih dan
berdasarkan panduan/pedoman yang ada.
KEEMPAT

Pada tanggal :
Januari 2016

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Dr. Fitria Ananda

2. Pertinggal.
KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
Menimban :
a. Bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang
bermutu dan aman;
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas
Pariangan perlu dilakukan pengukuran mutu pelayanan melalui indikator mutu
layanan klinis sehingga disusun Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Indikator Mutu Layanan Klinis di Puskesmas Pariangan.
Mengingat :
Tahun
2009
Nomor
144,
b. Permenkes
No.
1691 / MENKES / PER / VIII / 2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
tentang Puskesmas;
d. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia Nomor
Minimal
Bidang
Kesehatan
di Kabupaten / Kota.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Kesatu
Kedua
Ketiga
.
Keempat
KEPUTUSAN
KEPALA
PUSKESMAS
TENTANG
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS
PARIANGAN.
Indikator Mutu Layanan Klinis di Puskesmas Pariangan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran pada sub bab berikutnya
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
digunakan sebagai acuan oleh Puskesmas Pariangan serta
pihak terkait dalam melakukan budaya mutu di Puskesmas
Pariangan
Pada tanggal :
April 2016
Dr. FITRIA ANANDA

2. Pertinggal.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Lampiran 1

Nomor
:
Tanggal
Tentang
:
April 2016
: Indikator Mutu Layanan Klinis
Indikator Mutu Layanan Klinis

a. Pengertian mutu merupakan suatu tingkat kesempurnaan suatu produk/jasa.
b. Ini berhubungan dengan:
Kesempurnaan pelayanan memenuhi kebutuhan masyarakat/konsumen yang diberikan
secara aman dan memuaskan
Sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan, sesuai dengan norma, etika dan
hukum sosio budaya
Menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar dan
memperhatikan keterbatasan serta kemampuan pemerintah dan masyarakat konsumen
c. Sumber daya mutu adalah manusia, fisik, keuangan dan fasilitas kesehatan.
d. Proses pembentukan sebuah mutu adalah sgala sesuatu yang dilakukan oleh tenaga medis
terhadap pasien, baik berupa: evaluasi, diagnosis, perawatan, konseling, pengobatan,
tidakan penanganan jika terjadi penyulit follow up.
e. Hasil yang diharapkan adalah kepuasan pasien.
f. Mutu pelayanan kesehatan diatur oleh standar dan indikator.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
g. Pemilihan indikator:
Diutamakan menilai outcome
Bersifat umum
Dapat membandingkat
Mendorong intervensi sejak awal
Mempunyai data
h. Indikator pelayanan Puskesmas ditentukan oleh staf Puskesmas berdasarkan
program/layanan klinis yang ditanggungjawabinya.
i. Indikator mempunyai target yang dapat dinilai secara subyektif dan obyektif.
KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
PERENCANAAN PUSKESMAS DAN PENILAIAN KINERJA
Menimbang
a. Bahwa perencanaan dan penilaian kinerja merupakan suatu proses dalam

melaksanakan perencanan dan evaluasi kegiatan yang dilaksanakan di puskesmas.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
b. Penilaian kinerja yang dilakukan baik berupa program maupun penilaian kinerja
petugas.
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang Perencanaan
Puskesmas dan Penilaian Kinerja
Mengingat

2. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. (Lembaran
5. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor:
128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 631/MENKES/SK/IV/2005 Tanggal
25 April 2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws ) di
Puskesmas.
7. Peraturan Bupati Tanah Datar nomor 6 tahun 2011 tentang Pembentukan Unit
Pelaksana Tekhnis Puskesmas pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar
8. Peraturan Bupati Tanah Datar nomor 45 tahun 2011 tentang Uraian Rincian Tugas
Pokok, Fungsi dan Tata Kerja pada Dinas Kesehatan
MEMUTUSKAN
Menetapkan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Petama
: Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang Perencanaan

Puskesmas dan Penilaian Kinerja
Kedua
: Perencanaan Puskesmas adalah suatu proses untuk menyusun rencana

kegiatan Puskesmas dari semua program dengan memperhatikan semua aspek
yang ada yaitu masukan dari masyarakat , issue strategis dll
Ketiga
: Penilaian kinerja adalah suatu proses untuk melakukan evaluasi terhadap

kegiatan yang telah dilaksanakan baik baik dari segi program maupun evaluasi
kinerja petugas .
Keempat
sebagaimana
mestinya
dan
kepada
yang
bersangkutan
agar
Pada tanggal :
Januari 2016
Dr. FITRIA ANANDA

Tembusan:
2. Pertinggal
segera

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
TENTANG
STRUKTUR ORGANISASI PROGRAM DAN PELAYANAN

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Menimbang
a. Bahwa struktur organisasi program dan pelayanan merupakan suatu proses dalam
melaksanakan kelancaran pelayanan kegiatan yang dilaksanakan di puskesmas.
b. Struktur organisasi yang dibuat baik berupa program maupun pelayanan
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang Struktur Organisasi
Program dan Pelayanan di UPT Puskesmas Wilayah kerja Pariangan
Mengingat

3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang pusat kesehatan
Masyarakat
Puskesmas.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Petama
: Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang Struktur Organisasi

Program dan Pelayanan di UPT Puskesmas Pariangan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Kedua
: Struktur Organisasi Program dan Pelayanan di UPT Puskesmas Pariangan

terlampir dan dipergunakan apabila petugas yang bersangkutan berhalangan
dan dapat didelegasikan wewenangn kepada anggota yang tercantum pada
struktur
Ketiga
sebagaimana
mestinya
dan
kepada
yang
bersangkutan
agar
Dr. FITRIA ANANDA
Tembusan:
2. Pertinggal
Lampiran 1

Nomor
Tanggal
Tentang
: 25 Januari 2016
: Struktur Organisasi Program dan Pelayanan
STRUKTUR ORGANISASI PROGRAM
segera

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
1.
2.
3.
PROGRAM ANAK
a. Ketua
b. Anggota
PROGRAM IBU
a. Ketua
b. Anggota
PROGRAM GIZI
a. Ketua
b. Anggota
:Rismalinda Amd.Keb
:Hafni Zahara Amd.Keb
Dwi Eka Kurniaty Amd.Keb
Dessi Susilawati Amd.Keb
Maiyarnis Amd.Keb
Sony Yartati Amd.Keb
Lolita Amd.Kep
Srimayeti Amd.Keb
Armainita Amd.Keb
Dessy Musfariani Amd.Keb
Siska Ratna Sari Amd.Keb
Siska Shinta Dewi Amd.Keb
Vivi Prioriti Amd.Keb
Vivi Erva Noflita Amd.Keb
Novrita Amd.Keb

:Rismalinda Amd.Keb
Maiyarnis Amd.Keb
Lolita Amd.Kep
Srimayeti Amd.Keb
Armainita Amd.Keb
Novrita Amd.Keb
:Sri rezki SSt

Maiyarnis Amd.Keb
Lolita Amd.Kep
Srimayeti Amd.Keb
Armainita Amd.Keb

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Novrita Amd.Keb
4.
5.
6.
PROGRAM KB
a. Ketua
b. Anggota
PROGRAM KESLING
a. Ketua
b. Anggota
PROGRAM PROMKES
a. Ketua
b. Anggota
:Zelmawitra Amd.Keb
:Eliza Amd.keb
Maiyarnis Amd.Keb
Lolita Amd.Kep
Srimayeti Amd.Keb
Armainita Amd.Keb
Novrita Amd.Keb
:Anitarahma Dewi Annur SKM

:Dasmalinda AMK
Maiyarnis Amd.Keb
Lolita Amd.Kep
Srimayeti Amd.Keb
Armainita Amd.Keb
Novrita Amd.Keb
:Sri Firmadona
:Rismalinda Amd.Keb

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Maiyarnis Amd.Keb
Lolita Amd.Kep
Srimayeti Amd.Keb
Armainita Amd.Keb
Novrita Amd.Keb
7.
8.
PROGRAM PERKESMAS
a. Ketua
b. Anggota
PROGRAM P2P
a. Ketua
b. Anggota
;Betty Emelia AMK

:Wellya Rahmi Amd.Kep
Maiyarnis Amd.Keb
Lolita Amd.Kep
Srimayeti Amd.Keb
Armainita Amd.Keb
Novrita Amd.Keb
:Dasmalinda AMK
:Betty Emelia AMK
Maiyarnis Amd.Keb
Lolita Amd.Kep
Srimayeti Amd.Keb
Armainita Amd.Keb

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Novrita Amd.Keb
9.
10.
11.
12.
13.
14.
PROGRAM UKS
a. Ketua
b. Anggota
PROGRAM UKGS
a. Ketua
b. Anggota
PROGRAM UKK
a. Ketua
b. Anggota
PROGRAM LANSIA
a. Ketua
b. Anggota
PROGRAM KESORGA
a. Ketua
b. Anggota
PROGRAM KES.JIWA
a. Ketua
b. Anggota
15. PROGRAM INDRA

a. Ketua
b. Anggota
16. PROGRAM IMUNISASI
a. Ketua
b. Anggota

:Dasmalinda AMK
:Drg. Elvi mArleni
:Syahnidar AMKG
:Malta Yuni Amd.Kep
:Anitarahma Dewi Annur SKM
:Zelmawitra Amd.Keb
:Yessi Fitriyeni Amd.Kep
:Insanil Arsyah Amd.RM
:Mira Indiana
:Betty Emelia Amd.Kep
:Yessi Fitriyeni Amd.Kep
:Dasmalinda AMK
:Sri Firmadona
:Sri Firmadona
STRUKTUR ORGANISASI PELAYANAN

1.
2.
3.
4.
5.
POLI UMUM
a. Ketua
b. Anggota
POLI ANAK
a. Ketua
b. Anggota
POLI IBU
a. Ketua
b. Anggota
POLI GIGI
a. Ketua
b. Anggota
POLI KB
a. Ketua
b. Anggota

:Betty Emelia AMK
Sri Firmadona
:Rismalinda Amd.Keb
:Eliza Amd.Keb
:Hafni Zahara Amd. Keb
:Zelmawitra Amd.Keb
:Drg. Elvi Marleni
:Syahnidar AMKG
:Zelmawitra Amd. Keb

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
6.
7.
8.
9.
LABORATORIUM\
a. Ketua
b. Anggota
UGD
a. Ketua
b. Anggota
:Sri Mitra Evita AMAK

:Eliza Amd.Keb
:Yessi Fitri Yeni
:Malta Yuni Amd.Keb
Dasmalinda AMK
APOTIK\
a. Ketua
: Fitri Yani Amd.Far
b. Anggota
:Mira Indiana
LOKET PENDAFTARAN
a. Ketua
:Insanil Arsyah Amd.RM
b. Anggota
: Umul Hidayah SKM
dr. Fitria Ananda

NIP. 19700624 200012 2
001

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
KOORDINASI DAN INTEGRASI DALAM PELAKSANAAN
PROGRAM DAN PELAYANAN PUSKESMAS
Menimbang
a. Bahwa koordinasi dan integrasi dalam pelaksanaan program dan pelayanan

puskesmas harus terlaksana dengan baik dan berkesinambungan.
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu menetapkan Surat
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang Koordinasi dan Integrasi
Dalam Pelaksanaan Program dan Pelayanan Puskesmas di UPT Puskesmas
Wilayah kerja Pariangan
Mengingat

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
Puskesmas.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Petama
: Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang Koordinasi dan

Integrasi Dalam Pelaksanaan Program dan Pelayanan Puskesmas
Kedua
: Koordinasi dan Integrasi dalam Pelaksanaan Program dan Pelayanan di UPT

Puskesmas Pariangan tertuang dalam Standar Operasional Prosedur yang
terkait dan menjadi pedoman dalam pelaksanaan Lokakarya Mini , Rapat
Tinjauan Manajemen , Rapat Tim Mutu dan pertemuan lain yang dilaksanakan
di puskesmas atau di luar puskesmas
Ketiga
sebagaimana
mestinya
dan
kepada
yang
bersangkutan
agar
segera

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Pada tanggal :
Januari 2016
Dr. FITRIA ANANDA

Tembusan:
2. Pertinggal
KEPUTUSAN
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU
Menimbang
a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu untuk memperbaiki kinerja pelayanan di

UPT puskesmas Pariangan maka Kepala Puskesmas harus menetapkan adanya
penanggung jawab manajemen mutu.
b. Bahwa budaya dan pelaksanaan perbaikan kinerja pelayanan konsisten dengan
tata nilai, visi, misi dan tujuan puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala
puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana.
Mengingat

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

2. Undang-undang nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
Masyarakat
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Petama
: Kepala UPT Puskesmas Pariangan menetapkan penanggung jawab

manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan,
memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
dan
membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten

dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan puskesmas
Kedua
: Adapun uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab

manajemen mutu telah tercantum daalm lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Ketiga
sebagaimana
mestinya
dan
kepada
yang
bersangkutan
agar
segera

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Pada tanggal : 27 April 2016

Dr. FITRIA ANANDA
Tembusan:
2. Pertinggal
Lampiran 1

Nomor
Tanggal
Tentang
: 27 April 2016
: Penanggung jawab Manajemen Mutu
URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU
1. Penanggung jawab manajemen mutu bertanggung jawab dalam menyusun pedoman /

manual mutu dan kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas yang akan menjadi
acuan bagi pimpinan, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan puskesmas
2. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPT Puskesmas Pariangan denagn
pendekatan multi disiplin dan dikoordinasikan oleh penanggung jawab manajemen
mutu
3. Penanggung jawab manajemen mutu wajib melakukan kolaborasi denagn seluruh
jajaran yang terkait dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien yang
diselenggarakan diseluruh jajaran puskesmas
4. Seluruh kegiatan yang dilakukan oleh penanggung jawab manajemen mutu harus
didokumentasikan

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
5. Penanggung jawab manajemen mutu harus melaporkan kegiatan yang telah dilakukan,
hal-hal apa saja yang telah dicapai atau kendala apa saja yang didapati dalam
pelaksanaan kegiatan kepada Kepala Puskesmas sesuai dengan periode yang telah
ditetapkan
Dr. FITRIA ANANDA

NIP.19700624 200012 2 001
KEPUTUSAN
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU
Menimbang
a. Bahwa budaya dan pelaksanaan perbaikan kinerja pelayanan konsisten dengan

tata nilai, visi, misi dan tujuan puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala
puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
b. Bahwa pada upaya peningkatan mutu di UPT Puskesmas maka perlu disusun
kebijakan mutu
Mengingat

2. Undang-undang nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
Masyarakat
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Petama
: Kebijakan mutu disusun bersama dan dituangkan dalam manual/pedoman

mutu dan kinerja sesuai visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas
Kedua
: Manual/pedoman mutu dan kinerja puskesmas terdapat pada lampiran

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini
Ketiga
sebagaimana
mestinya
dan
kepada
yang
bersangkutan
agar
segera

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Pada tanggal : 27 April 2016
Dr. FITRIA ANANDA
Tembusan:
4. Pertinggal
KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
PEMBERIAN PENGALIHAN KEWENANGAN TENAGA SANITASI

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Menimbang
a. Bahwa untuk menunjang tercapainya peningkatan kepuasaan pelanggan dalam

Puskesmas Pariangan
mutu yang baik, perlu adanya pemberian pengalihan kewenangan tenaga
sanitasi sampai ditempatkannya tenaga sanitasi tetap di UPT Puskesmas
Pariangan
Pemberian Pengalihan Kewenangan Tenaga Sanitai
Mengingat
:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
tentang Puskesmas.
3. Peraturan Bupati Tanah Datar nomor 6 tahun 2011 tentang Pembentukan
Unit Pelaksana Tekhnis Puskesmas pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Tanah Datar
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Petama
: Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan tentang Pemberian Pengalihan

Kewenangan Tenaga Sanitasi di UPT Puskesmas Pariangan.

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Kedua
: Pemberian Pengalihan Kewenangan Tenaga Sanitasi diberikan kepada
No
1
Nama
Anitarahma Dewi Annur SKM
NIP
Jabatan
19730919 199302 2 001
Ka. TU UPT Puskesmas

Pariangan
Ketiga
: Pemberian Pengalihan Kewenangan Tenaga Sanitasi, sebagaimana dimaksud

dalam Diktum Kedua dipergunakan untuk kelancaran pelaksanaan program di
puskesmas
Keempat
: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai ditempatkan

tenaga sanitasi tetap , dengan catatan bila ada kekeliruan dalam keputusan ini,
maka akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Pada tanggal :
Januari 2016
Dr. FITRIA ANANDA

Tembusan :
2. Pertinggal
KEPUTUSAN
Tentang
PERATURAN INTERNAL DI UPT PUSKESMAS PARIANGAN

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264

Mengingat
:
1. bahwa agar pelayanan di UPT Puskesmas Pariangan dapat
terlaksana dengan baik dan terkendali, perlu adanya komunikasi
yang baik diantara petugas puskesmas yang ada.
2. bahwa diperlukan suatu komunikasi internal untuk mendiskusikan
masalah-masalah yang terjadi di Puskesmas dan mencarikan
solusinya.
3. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b diatas perlu
Menimbang

Kesehatan Masyarakat
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

Pariangan tentang Peraturan Internal di UPT Puskesmas Pariangan .
KEDUA
Peraturan internal disusun berdasarkan kesepakatan semua tenaga

kesehatan yang ada di UPT Puskesmas Pariangan .
KETIGA
Peraturan internal yang dimaksud dalam diktum dua terdapat pada

lampiran keputusan ini.
KEEMPAT


TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Dr. Fitria Ananda

2. Pertinggal.
Lampiran 1

Nomor
Tanggal
: 25 Januari 2016

TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA
PARIANGAN
Kode pos. 27264
Tentang
: Peraturan Internal di UPT Puskesmas Pariangan
Peraturan Internal di UPT Puskesmas Pariangan

1. Mewajibkan semua staf Puskesmas untuk mengetahui, memamahami dan
mengimplementasikan Visi, Misi, Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas
2. Semua tenaga kesehatan yang ada wajib mematuhi peraturan yang ada di UPT
Puskesmas Pariangan
3. Semua tenaga kesehatan terlibat apabila ada rapat seperti Lokarya Mini Bulanan,
Rapat Tinjauan Manajemen, Rapat Tim Mutu atau pertemuan lainnya diperlukan
4. Pengisian aplikasi P-Care dilakukan oleh masing-masing penanggung jawab ruangan
termasuk petugas Pustu dan Polindes dan pengklaiman kapitasi JKN
5. Semua staf puskesmas berkewajiban melaksanakan Manual Mutu Puskesmas
6. Semua staf puskesmas berkewajiban meningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien
7. Semua tenaga kesehatan wajib meningkatan kompetensi dan profesionalitas sesuai
dengan tugas dan fungsinya

SK Bab 7

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Bab 7

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

a. bahwa untuk kelancaran dan terlaksananya kegiatan pelayanan

1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan

Jadwal dan uraian tugas Orientasi petugas sebagaimana dimaksud

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

Dr. Fitria Ananda

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

: Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan

Tata cara mempersiapkan petugas baru di UPT Puskesmas Pariangan

Sebagai acuan orientasi petugas UPT Puskesmas Pariangan yang baru

Sebelum bertugas di masing-masing bagian di UPT Puskesmas

1. Sebelum melaksanakan tugas di UPT Puskesmas Pariangan,

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

dr. Fitria Ananda

a. bahwa untuk menjalankan kegiatan pelayanan di UPTt

1. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

3. Peraturan Bupati Tanah Datar nomor 45 tahun 2011 tentang

Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan Kecamatan

Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai UPT Puskesmas Pariangan

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

dr. Fitria Ananda

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

: Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan

a. Visi UPT Puskesmas Pariangan, yaitu:

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

serta masyarakat. Maka dengan demikian diharapkan terciptanya masyarakat yang

c. Tujuan UPT Puskesmas Pariangan, yaitu:

d. Tata Nilai UPT Puskesmas Pariangan, yaitu:

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

Disiplin kerja : menegakkan semangat kerja dalam memberikan pelayanan

dr. Fitria Ananda

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

KEPALA UPT PUSKESMAS PARIANGAN

a. bahwa agar pelayanan di UPT Puskesmas Pariangan dapat

1. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang

Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan Kecamatan

Pendelegasian wewenang petugas di UPT Puskesmas Pariangan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

Dr. Fitria Ananda

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

: Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

Kepala UPT Puskesmas Pariangan

a. bahwa agar pelayanan di UPT Puskesmas Pariangan dapat

1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan

Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pariangan Kecamatan

Komunikasi internal dilakukan berdasarkan jenjang organisasi yang

Komunikasi internal yang dimaksud dalam diktum dua dapat

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

Dr. Fitria Ananda

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar

a. bahwa agar pelayanan di UPT Puskesmas Pariangan dapat