No.

Form :

JOB APPLICATION FORM

Foto
Informasi Lowongan : Koran / Internet / Referensi / Lainnya
Posisi Yang Dilamar :

Nama Lengkap (Sesuai Ijazah tanpa Gelar):

Agama :

Tempat Tanggal Lahir :

Tinggi/Berat Badan :

Usia :
Cm /

Kg

No. KTP :

Jenis Kelamin : L / P *

Gol Darah:

Suku Bangsa :

No. SIM :

Kewarganegaraan:

Alamat Sekarang :
Status Rumah :

Orang tua
Pribadi

Kost / Kontrak
Rumah Dinas

Yang Dapat Dihubungi Dlm Keadaan

Darurat :

Saudara/Kerabat
Lainnya

Hubungan :

Memiliki Account Facebook?

Telepon :

Ada, Nama Account .

Tidak

Memiliki Account Instagram?

Memiliki Account Path?

Ada, Nama Account .

Tidak

Alamat :

Memiliki Account Twitter?

Ada, Nama Account .

Tidak

No. Telepon R :
Handphone :
Email
:

Ada, Nama Account .

Tidak

Pengajuan Kredit (Kartu Kredit, KTA, KPR, atau Lain-lain) ?

Belum Pernah
Pernah
Apabila pernah,
NO

Jenis Kredit

Dimana

Sejak Tgl

Proses Kredit

K.Kredit/KTA/KPR/Lainnya

Dalam Proses Lunas

K.Kredit/KTA/KPR/Lainnya

Dalam Proses Lunas

K.Kredit/KTA/KPR/Lainnya

Dalam Proses Lunas

RIWAYAT KESEHATAN

Apakah anda pernah dirawat dirumah sakit?

Belum Pernah

Pernah

Jika Pernah Sakit

Ayah

Sehat

Penyakit

Ibu

Sehat

Penyakit

Anda

Sehat

Penyakit

Apakah anda mengidap suatu penyakit bawaan keluarga?

Tidak

Ya, sebutkan

Lingkungan kerja yang disenangi

Kantor

Lapangan

Lainnya.

*Cabang Bank Bukopin (per Januari 2016): Jakarta (Pusat), Banda Aceh, Bandar Lampung, Padang, Jambi, Palembang, Medan,
Batam, Tj. Pinang, Bandung, Bogor, Karawang, Tasikmalaya, Cilegon, Cirebon, Tegal, Malang, Solo, Semarang, Purwokerto,
Yogyakarta, Probolinggo, Surabaya, Jember, Malang, Sidoarjo, Mataram, Denpasar, Samarinda, Balikpapan, Pontianak, Banjarmasin,
Kupang, Pare-Pare, Makassar, Manado, Pekanbaru, Magelang, Sukabumi, Kediri, Madiun, Palu, Sorong,

KELUARGA
Status Perkawinan :

Belum Menikah
Rencana Menikah (Bln..Th...)
Duda/Janda

Menikah (Bln......Th...........)

(Bagi yang sudah menikah)

No

Tanggal

Nama

Lahir

L/P

Pekerjaan

Nama
Perusahaan

Pendidikan
Terakhir

Telepon

Suami / Istri :

Anak :
1.
2.
3.

ORANG TUA
No

Nama

L/P

Pekerjaan

Nama Perusahaan

Pendidikan
Terakhir

Telepon

1
2
* L / P : Laki-laki / Perempuan

*Bila ayah / ibu sudah pensiun atau meninggal dunia harap di cantumkan pekerjaan sebelumnya

SAUDARA KANDUNG (termasuk anda)

No

Nama

Status
TK / K *

L/P

Pekerjaan

Nama
Perusahaan

Pendidikan
Terakhir

Telepon

1
2
3
4
5
6
7
* TK / K : Tidak Kawin / Kawin

RIWAYAT PENDIDIKAN
Nama Sekolah
SMU / Sederajat
Diploma 1
Diploma 2
Diploma 3
Strata 1
Pasca Sarjana

Jurusan / Fakultas

Tahun
Masuk

Tahun
Keluar

IPK

PENDIDIKAN INFORMAL
No

Jenis Kursus

Nama Lembaga

Tahun Masuk

Tahun Keluar

1
2
3
4

PENGUASAAN BAHASA & KOMPUTER

No

Bahasa Yang Dikuasai

Kategori
Baik

Cukup

Sedang

Program Komputer Yang

Dikuasai

KEGIATAN SOSIAL DAN ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI

No

Kegiatan

Nama Organisasi

Jabatan

Lamanya

1
2
3
4

LAIN LAIN
No

Pernyataan

Saya bersedia di tempatkan di seluruh kantor Bank

Bukopin di Indonesia termasuk anak perusahaan yang
terafiliasi

Bila Ya, cabang2 manakah yang Anda pilih?

(kecuali cabang tempat domisili Anda sekarang)

Saya bersedia ditempatkan di bagian/posisi lain

Apakah anda pernah melamar atau mengikuti tes di

perusahaan ini sebelumnya? Kapan dan Sebagai Apa?

Apakah Anda terikat Kontrak pada perusahaan lain?

Sampai Kapan dan Dimana?

Apakah anda mengikuti proses test di perusahaan lain

selain di perusahaan ini? Perusahaan apa dan Sampai
dimana prosesnya?

Apakah anda masih mendapatkan bantuan financial?

dari siapa?

Ya

Tidak

Penjelasan

Ket :
: isi dengan tanda V

*Cabang Bank Bukopin (per Januari 2016): Jakarta (Pusat), Banda Aceh, Bandar Lampung, Padang, Jambi, Palembang, Medan,
Batam, Tj. Pinang, Bandung, Bogor, Karawang, Tasikmalaya, Cilegon, Cirebon, Tegal, Malang, Solo, Semarang, Purwokerto,
Yogyakarta, Probolinggo, Surabaya, Jember, Malang, Sidoarjo, Mataram, Denpasar, Samarinda, Balikpapan, Pontianak, Banjarmasin,
Kupang, Pare-Pare, Makassar, Manado, Pekanbaru, Magelang, Sukabumi, Kediri, Madiun, Palu, Sorong,

8. Uraikanlah pekerjaan yang kini anda lakukan setiap hari, sejak pagi hingga pulang kantor:
a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..
f. . ..

9. Adakah pekerjaan yang dilakukan seminggu sekali? Bila ada, uraikanlah!

10. Adakah pekerjaan yang dilakukan bulanan? Bila ada, uraikanlah!

11. Menurut pendapat anda, pekerjaan anda lebih merupakan tugas perorangan/tugas kelompok (coret yang tidak
perlu)? Uraikanlah lebih lanjut!

12. Secara keseluruhan, hal-hal apakah yang menurut anda merupakan factor pendukung bagi keberhasilan anda
dalam tugas sekarang ini?
a. Dari Anda sendiri:

b. Dari Atasan Anda:

c. Dari Bawahan Anda:

d. Dari teman-teman sekantor pada umumnya:

e. Dari Klien anda (pemakai jasa perusahaan ini):

13. Uraikanlah hal-hal yang menurut anda penghambat dari keberhasilan tugas Anda sekarang ini!
a. Dari Anda sendiri:

b. Dari Atasan Anda:

c. Dari Bawahan Anda:

d. Dari teman-teman sekantor pada umumnya:

e. Dari kebijakan perusahaan:

f. Dari Klien anda (pemakai jasa perusahaan ini):

14. Uraikanlah hal-hal yang menurut anda berpeluang untuk menjadi penghambat dari keberhasilan tugas Anda
kini:

15. Seandainya anda mengalami keraguan/kesulitan dalam bekerja, apa yang Anda lakukan dan pada siapa
biasanya Anda bertanya?

16. Mengapa anda memutuskan untuk tetap bekerja di perusahaan ini sampai kini? Jelaskanlah jawaban anda!

17. Tuliskanlah 3 keuntungan/manfaat yang anda rasakan telah Anda peroleh karena Anda bekerja di Perusahaan
ini!
a. .
b. .
c. .
18. Tuliskanlah 3 hal yang dapat menjadi penyebab Anda tidak bersedia lagi bekerja di Perusahaan ini!
a. .
b. .
c. .

*Cabang Bank Bukopin (per Januari 2016): Jakarta (Pusat), Banda Aceh, Bandar Lampung, Padang, Jambi, Palembang, Medan,
Batam, Tj. Pinang, Bandung, Bogor, Karawang, Tasikmalaya, Cilegon, Cirebon, Tegal, Malang, Solo, Semarang, Purwokerto,
Yogyakarta, Probolinggo, Surabaya, Jember, Malang, Sidoarjo, Mataram, Denpasar, Samarinda, Balikpapan, Pontianak, Banjarmasin,
Kupang, Pare-Pare, Makassar, Manado, Pekanbaru, Magelang, Sukabumi, Kediri, Madiun, Palu, Sorong,

KEGIATAN LAINNYA
1. Bila Anda memiliki waktu luang, kegiatan apa yang Anda lakukan?

2. Tuliskanlah hobby (kegemaran) yang anda lakukan secara serius dan teratur!

RIWAYAT PEKERJAAN
Tuliskan seluruh pengalaman kerja Anda, yang dimulai dari pekerjaan Anda yang paling terahir atau pekerjaan Anda saat
ini apabila Anda sekarang masih bekerja.
PEKERJAAN TERAKHIR :

DESKRIPSI PEKERJAAN (Uraian Tugas)

Masa Kerja
Dari :
Bulan Tahun

Sampai :
Bulan Tahun

Nama Posisi / Jabatan :

Melapor Kepada (Posisi Atasan) :
Nama & Alamat Perusahaan :

Jenis Usaha / Bisnis :

Alasan Berhenti :

Besar Gaji :
Nama Atasan/ SDM yang bisa di Konfirmasi:
No. Tlp HP dan No. Tlp Kantor:

PEKERJAAN SEBELUMNYA :
Masa Kerja
Dari :
Bulan Tahun

DESKRIPSI PEKERJAAN (Uraian Tugas)

Sampai :
Bulan Tahun

Nama Posisi / Jabatan :

Melapor Kepada (Posisi Atasan) :
Nama & Alamat Perusahaan :

Jenis Usaha / Bisnis :

Besar Gaji :
Nama Atasan/ SDM yang bisa di Konfirmasi:
No. Tlp HP dan No. Tlp Kantor:

Alasan Berhenti :

GAMBARAN KARIR / PEKERJAAN YANG ANDA INGINKAN

Tuliskan Deskripsi ( gambaran ) yang jelas dari karir / pekerjaan yang Anda inginkan :

Besar Gaji & Tunjangan tunjangan yang diharapkan :

Gambarkan posisi jabatan terakhir saudara pada struktur organisasi (jika sudah pernah bekerja)

REFERENSI
Nama Teman / Relasi yang sudah bekerja di BANK BUKOPIN
Nama

Jabatan / Unit Kerja

Jenis Hubungan

Nama Teman / Atasan / Relasi di tempat kerja sebalumnya

Nama

Jabatan / Unit Kerja

Jenis Hubungan

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Belum pernah bekerja sebagai staf reguler (bukan outsourcing) di seluruh cabang PT Bank Bukopin, Tbk di
seluruh Indonesia.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat dari instansi atau badan hukum pemerintah maupun swasta.
3. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dan kegiatan teroris.
4. Saya bersedia dilakukan Bank Cheking dalam bentuk apapun dan saya menyatakan bahwa tidak memiliki
tuggakan atau kredit macet.

Saya menyatakan bahwa semua keterangan / pernyataan diatas adalah benar dan menyadari bahwa apabila
keterangan / pernyataan tersebut tidak benar, maka saya dapat diberhentikan bekerja setiap waktu.

Dalam hubungannya dengan lamaran kerja ini, Saya memberikan wewenang kepada Bank Bukopin untuk
memperoleh atau mendapatkan data yang lebih jelas tentang Saya maupun kebenaran keterangan-keterangan di
atas kepada pihak tertentu.

__________________
Tanggal

________________________________
Tanda Tangan dan Nama Jelas Pelamar

*Cabang Bank Bukopin (per Januari 2016): Jakarta (Pusat), Banda Aceh, Bandar Lampung, Padang, Jambi, Palembang, Medan,
Batam, Tj. Pinang, Bandung, Bogor, Karawang, Tasikmalaya, Cilegon, Cirebon, Tegal, Malang, Solo, Semarang, Purwokerto,
Yogyakarta, Probolinggo, Surabaya, Jember, Malang, Sidoarjo, Mataram, Denpasar, Samarinda, Balikpapan, Pontianak, Banjarmasin,
Kupang, Pare-Pare, Makassar, Manado, Pekanbaru, Magelang, Sukabumi, Kediri, Madiun, Palu, Sorong,