SURAT PERNYATAAN / PERDAMAIAN

----------- Kami yang bertanda tangan dibawah ini Masing- masing :

1. Nama
: SUTARMIN
Umur
: 32 Tahun
Alamat : Desa Kampung baru Kec. Bilah barat Kab. Labuhan Batu.
.DISEBUT SEBAGAI PIHAK PERTAMA
2. Nama
: SITI SYAMSIDARYANTI, Spd.
Umur
: 38 Tahun
Alamat : Blok IX Desa Sisumut Kec. Kota Pinang Kab. Labusel
DISEBUT SEBAGAI PIHAK KEDUA..
--------- Sehubungan dengan terjadinya Tabrakan / laka lantas ( Tabrak Belakang ), antara Mobar
Truck BK 8317 YM yang dikemudikan oleh SUTARMIN. Kontra. Motor Honda Beat BK 5323
ZAG yang dikemudikan oleh BAMBANG SURIADI. Kontra Mobar Tronton yang tidak diketahui
identitas. Terjadi pada Hari Selasa, tanggal 22 November 2016, sekira Pkl. 11.30 Wib. Dijalinsum
antara KM 333 334 Medan Bagan Batu. Ds. Perkebunan Sei Rumbia Kec. Kota Pinang Kab.
Labusel. Bahwa akibat Kejadian BAMBANG SURIADI Meninggal Dunia beberapa saat setelah
kejadian. Kedua kendaraan mengalami kerusakan. Kami kedua belah pihak yang namanya tertera
diatas, sepakat nenyelesaikan perkara dengan cara kekeluargaan / damai sebagai berikut :
---------------1. Saya pihak Pertama ( SUTARMIN ) dengan ini meminta maaf kepada pihak atas terjadinya
tabrakan / laka lantas tersebut di atas. Saya menjelaskan tidak ada unsur kesengajaan saya
dalam kejadian yang dimaksud.
2. Saya pihak pertama ( SUTARMIN ) dengan ikhlas memberikan Dana santunan kepada
pihak kedua.]
3. Saya pihak kedua ( SITI SYAMSIDARYANTI Spd ), selaku istri syah / ahli waris dari
BAMBANG SURIADI dengan ini menyatakan telah memaafkan pihak pertama
( SUTARMIN ), atas terjadinya tabrakan / laka lantas tersebut diatas yang mengakibatkan
suami saya ( BAMBANG SURIADI ) Meninggal dunia. Saya juga telah meerima dana
santunan yang diberikan.
4. Saya pihak kedua ( SITI SYAMSIDARYANTI Spd ) dengan ini menyatakan tidak menuntut
pihak pertama ( SUTARMIN ) Baik Pidana maupun Perdata atas terjadinya tabrakan / laka
lantas seperti tersebut diatas. Saya menjelaskan telah mendapatkan rasa keadilan setelah
dilakukan Perdamaian ini.
5. Akhirnya kami kedua belah pihak telah saling maf memaafkan, karena kami sadari
kejadian tersebut diatas bukanlah merupakan suatu unsur kesengajaan, kami juga bermohon
agar perkara tersebut tidak diajukan ke Kejaksaan atau Pengadilan.
------- Demikian Surat perdamaian ini kami perbuat dengan sebenarnya tanpa paksaan ataupun
bujukan serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, untuk menguatkannya, kami
bubuhkan tanda tangan dibawah ini dihadadapan Saksi- saksi diatas kertas bermaterai cukup.
-------PIHAK KEDUA

SITI SYAMSIDARYANTI Spd

Blok IX, 05 Desember 2016.

PIHAK PERTAMA

SUTARMIN

Saksi- saksi :
1.MISWANTO
2.GITA ISMAYA S.kom
3.MUHAMMAD SUSANTO
4.WINARNO

:
:
:
:

Diketahui Oleh
KEPALA DESA SISUMUT

SUGIONO