STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
STATUS PASIEN
Fasilitas Pelayanan Kesehatan

: Puskesmas Kelurahan Malaka Jaya

Nomor Rekam Medis

: 0001428123802

DATA ADMINISTRASI
Diisi oleh: Ghrena Amadea M. A.

Nama
Umur
Alamat

NIM: 1161050035

Identitas Pasien
Tn. Edi Purnomo
63 tahun
Jl. Bunga Rampai X/2 no. 46 RT

Keterangan

012/06 Kelurahan Malaka Jaya,

Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan Terakhir
Status Perkawinan
Pekerjaan
Alergi obat
Sistem Pembayaran

Kecamatan Duren Sawit

Laki-laki
Islam
Sarjana
Menikah
Pensiun
Disangkal
BPJS

Memiliki 3 anak

PERTEMUAN PERTAMA (PUSKESMAS MALAKA JAYA) 17/11/2016

DATA PELAYANAN
Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)

A. Keluhan Utama
Sakit kepala
B. Keluhan Tambahan
C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 3 hari sebelum datang ke Puskesmas
Malaka Jaya. Keluhan sakit kepala dirasakan hilang timbul terutama saat bangun tidur. Sakit
kepala yang dirasakan terasa seperti berdenyut-denyut dan dirasakan pada seluruh bagian
kepala. Sakit kepala terutama dirasakan semakin berat ketika pasien merasa banyak pikiran.
Pasien menyangkal adanya pusing berputar dan nyeri pada salah satu sisi kepala. Keluhan
berkurang ketika pasien meminum obat (paracetamol). Setelah minum obat, keluhan
dirasakan berkurang tetapi kadang muncul kembali. Pasien sering mengalami keluhan seperti
ini (di tahun 2015) kemudian pasien berobat ke puskesmas. Di puskesmas didapatkan tekanan
darah pasien 150/90mmHg dan dari keluarga pasien didapatkan riwayat darah tinggi. Selain
itu, saat ini pasien juga mengeluh perasaan berat pada tengkuk leher yang sering dirasakan
bersamaan dengan munculnya sakit kepala. Keluhan ini tidak disertai dengan pandangan
buram, lemah pada tungkai, nyeri dada, dada berdebar-debar lebih cepat dari biasanya, sesak
napas, bengkak pada kaki, mual muntah ataupun demam. Keluhan sakit kepala berputar, dan
sakit kepala sebelah disangkal oleh pasien
Pasien mengaku tidak memiliki gangguan saat berkemih atau gangguan buang air
besar. Saat ini, pasien mengaku tidak pernah berhubungan seksual dengan istrinya lagi dan
menyangkal pernah berhubungan seksual dengan wanita selain istrinya.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menceritakan sebelumnya pasien sering mengalami keluhan seperti ini dan
pernah berobat ke dokter di puskesmas pada tahun 2015 dan pasien didiagnosis mengalami
penyakit hipertensi. Sejak saat itu pasien diberi obat penurun tekanan darah, namun pasien
mengaku tidak meminum obatnya secara teratur. Setiap bulan pasien mengambil obat darah
tinggi di puskesmas, tetapi pasien mengaku hanya minum obat darah tingginya ketika badan
pasien sedang terasa tidak enak saja. Pasien tidak memiliki riwayat dirawat di rumah sakit,

operasi maupun riwayat kecelakaan. Pasien juga tidak memiliki riwayat asma dan kencing
manis sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat, atau udara.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah dan keempat kakak pasien menderita penyakit hipertensi. Kedua orang tua pasien
telah meninggal, ayah pasien telah meninggal karena serangan jantung. Pasien menikah
dan memiliki tiga orang anak. Istri pasien juga menderita darah tinggi tetapi lebih teratur
dan disiplin dalam minum obat.
F. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi
Pasien memiliki kebiasaan minum kopi yang mengandung kafein dan makan
makanan yang asin-asin. Pasien mengaku tidak merokok,dan tidak minum minuman
beralkohol. Pasien juga mengaku berolahraga jalan santai selama 30 menit seminggu satu
kali. Aktivitas sehari-hari pasien adalah beres-beres rumah dan mengurus cucu.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum dan Tanda tanda Vital termasuk Status Gizi
1. Kesadaran
: Compos mentis
2. Keadaan Umum :Tampak sakit ringan
3. Tinggi badan
:75.00 + (1.91 X Tinggi Lutut) (0.17 X Umur)
75.00 + (1,91 x 53) (0.17 x 63)
75.00 + (101,23) (10,71)
165 cm

4. Berat Badan
5. Lingkar Lengan atas
6. Lingkar Betis

:67 Kg
: 29 cm
: 50 cm

7. IMT

: BB/ (TB2) = 67/(1,65x1,65) = 24,63

Kriteria :
Kurang

: < 18,5

Normal

: 18,5-22,9

Lebih

: >23

Pra obes

: 23-24,9

Obese kelas I : 25-29,9

Obese kelas II

: >30

8. Status Gizi Mikro: Tidak dilakukan pemeriksaaan

Tanda tanda Vital

a. Tekanan darah

: 160 / 100 mmHg

b. Nadi

: 80x/menit

c. Pernapasan

: 20x/menit

d. Suhu

: 36,5C

8. Status Generalis
Kepala :
Normocephali, rambut hitam.
Mata:
Kongjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), arcus senilis (+/+), reflex cahaya
langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+), ukuran pupil isokor (3 mm/3
mm), pupil ditengah, lensa (jernih/jernih), Eksoftalmus (-/-).
Telinga:
Liang telinga kiri dan kanan lapang, serumen (-/-), sekret (-/-), mukosa tidak
hiperemis, membran timpani (intak/intak) dan tidak nyeri tekan pada bagian belakang
kedua telinga.
Hidung:
Pernapasan cuping hidung(-), Deformitas nasi (-), cavum nasi (lapang/lapang), konka
(eutrofi/eutrofi), hiperemis(-/-),sekret (-/-), krusta (-),deviasi septum nasi (-).
Tenggorokan :
Uvula ditengah, arkus faring simetris, faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1), ulkus(-),
membran(-), pelebaran pembuluh darah (-)
Gigi dan Mulut :
Bibir tidak sianosis, lidah di tengah tidak atrofi, gusi tidak tampak hiperemis, tidak
ada karies gigi, tidak terdapat lesi pada rongga mulut dan sekitarnya.
Leher:
JVP 5-2 cm H2O, trakea ditengah, kelenjar tiroid dalam batas normal.
KGB:
Preauricular
: tidak teraba membesar
Auricular posterior
: tidak teraba membesar
Submandibular
: tidak teraba membesar
Submental
: tidak teraba membesar
Regio colli anterior
: tidak teraba membesar
Regio colli posteroir
: tidak teraba membesar
Supraclavicula
: tidak teraba membesar
Thoraks
:
1) Paru
o Inspeksi
: Diameter laterolateral > anteroposterior, gerakan dinding dada
simetris, pemakaian otot otot pernapasan tambahan (-),
o Palpasi

retraksi sela iga (-)

: Vokal fremitus teraba simetris kiri - kanan

o Perkusi
: Sonor di kedua lapang paru.
Batas Paru HatiICS 6 linea mid clavicula dextra
Batas Paru Lambung ICS 8 linea axilaris anterior sinistra
o Auskultasi

: Bunyi nafas dasar vesikuler paru kanan dan kiri,

Rhonki (-/-),
Wheezing (-/-)
2) Jantung
:
o Inspeksi
: Iktus kordis tidak terlihat
o Palpasi
: Iktus kordis teraba di linea mid clavicula sinistra ICS 5
o Perkusi
:
Batas Jantung kanan ICS 4 linea sternal dextra
Batas Jantung kiri ICS 5 linea midclavicula sinistra
o Auskultasi
: Bunyi jantung 1 dan bunyi jantung 2 reguler, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen
o Inspeksi
o Palpasi

:
: Tampak perut datar, pusar tidak menonjol, pelebaran
vena (-), tidak ada gerakan hiperperistaltik, tidak ada jejas,
massa (-), striae (-), sikatriks (-), tidak ada kelainan kulit
: Hepar tidak teraba membesar, limpa tidak teraba
membesar, tidak ada nyeri tekan, defense muscular (-), nyeri

tekan (-)
: Timpani di seluruh regio abdomen, nyeri ketok (-)
: Bising usus (+), 4 x/menit di kuadaran kiri bawah
abdomen
Pemeriksaan Urologi :
o Inspeksi
: Tidak ada benjolan pada suprapubik
o Palpasi
: Nyeri tekan suprapubik (-), ballotement ginjal tidak teraba
o Perkusi
: Nyeri ketuk suprapubik(-), nyeri ketok CVA (-/-)
o Perkusi
o Auskultasi

Anus dan rectum

: Tidak dilakukan pemeriksaan (tidak ada indikasi)

Genitalia

:Tidak dilakukan pemeriksaan (tidak ada indikasi)

Ekstremitas
o Atas

:
: Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik,

o Bawah

edema(-), jejas (-), tidak ada kelainan bentuk

: Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema

o Tulang belakang

(-), jejas (-), tidak ada kelainan bentuk

: Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Neurologi :
Refleks Fisiologis
- Biseps
- Triseps

:
: ++/++
: ++/++

- APR
: ++/++
- KPR
: ++/++
Tes Sensibilitas (Rasa raba dan nyeri)

Ekstremitas Superior

: +/+

Ekstremitas Inferior

: +/+

Refleks Patologis (Babinski Group)

Rangsang Meningen
Kekuatan Motorik

: -/: -/:

55555

55555

55555

55555

9. Pemeriksaan Penunjang :
Hasil lab tanggal 22 November 2016
Kriteria
Hemoglobin

Nilai Rujukan
P: 13-18%

Hasil Pemeriksaan
14,5 %

Hematokrit

W:12-16%
P: 42-52%

43,1%

Leukosit
Trombosit
Gula darah puasa
Gula darah 2 jam pp
Gula darah sewaktu
Ureum
Kreatinin

W: 37-47%
4.000-10.000 /mm3
150.000-400.000/mm3
70-110 mg/dl
<140 mg/dl
<150 mg/dl
10-50 mg/dl
P: 0,5-1 mg/dl

7.200/mm3
222.000/mm3
106 mg/dl
110 mg/dl
139 mg/dl
29,5 mg/dl
0,6 mg/dl

Asam Urat

W: 0,5-0,9 mg/dl
P: 3,5-7,2 mg/dl

7,8 mg/dl

Trigeliserida

W: 2,6-6,0 mg/dl
P: 40-60 mg/dl

77 mg/dl

Kolesterol total
Kolesterol HDL

W:35-135 mg/dl
<200 mg/dl
P:>55 mg/dl

185 mg/dl
60,2 mg/dl

Kolesterlol LDL

W:>65 mg/dl
<150 mg/dl

109,4 mg/dl

10. Pemeriksaan Anjuran

EKG

Rontgen Thorax PA

Home Visit: Rabu, 23 November 2016

Nama

Keluhan

Keluhan

RPD

RPK

RKP

Tn. Edi

Utama
Tidak ada

Tambahan
Tidak ada

Pasien

Ayah dan

Pasien sering

Fisik
Keadaan umum :

Purnomo

keluhan.

keluhan.

menderita

kakak-kakak

mengkonsumsi

kompos mentis

hipertensi sejak

pasien

kopi dengan

tahun 2015.

menderita

kafein dan

TD :

Mendapatkan

hipertensi

senang makan

150/90mmHg

obat

makanan yang

Nadi : 84x/menit

antihipertensi

asin-asin. Pasien

RR : 20 x/menit

dari puskesmas

berolahraga

Suhu : 36,4 C

namun obatnya

sehari sekali dan

tidak diminum

sering sulit tidur

secara rutin

pada malam
hari.

PEMERIKSAAN FISIK ( STATUS GENERALIS)

Kepala

Dalam batas normal

Mata

Dalam batas normal

Telinga

Dalam batas normal

Hidung

Dalam batas normal

Tenggorokan

Dalam batas normal

Gigi dan mulut

Dalam batas normal

Leher

Dalam batas normal

KGB

Dalam batas normal

Paru

Dalam batas normal

Abdomen

Dalam batas normal

Urologi

Dalam batas normal

Ekstremitas

Dalam batas normal

Neurologi

Dalam batas normal

Home Visit: Kamis, 1 Desember 2016

Pemeriksaan

Nama

Keluhan

Keluhan

RPD

RPK

RKP

Pemeriksaan

Tn. Edi

Utama
Tidak ada

Tambahan
Tidak ada

Pasien

Ayah dan

Pasien sering

Fisik
Keadaan umum :

Purnomo

keluhan.

keluhan.

menderita

kakak-kakak

mengkonsumsi

kompos mentis

hipertensi sejak

pasien

kopi dengan

tahun 2015.

menderita

kafein dan

TD :

Mendapatkan

hipertensi

senang makan

150/80mmHg

obat

makanan yang

Nadi : 78x/menit

antihipertensi

asin-asin. Pasien

RR : 16 x/menit

dari puskesmas

berolahraga

Suhu : 36,5 C

namun obatnya

sehminggu

tidak diminum

sekali

secara rutin

PEMERIKSAAN FISIK ( STATUS GENERALIS)

Kepala

Dalam batas normal

Mata

Dalam batas normal

Telinga

Dalam batas normal

Hidung

Dalam batas normal

Tenggorokan

Dalam batas normal

Gigi dan mulut

Dalam batas normal

Leher

Dalam batas normal

KGB

Dalam batas normal

Paru

Dalam batas normal

Abdomen

Dalam batas normal

Urologi

Dalam batas normal

Ekstremitas

Dalam batas normal

Neurologi

Dalam batas normal

EDUKASI
-

Mengingatkan pasien agar minum obat teratur, jangan minum obat hanya jika ada
keluhan, dan menyuruh pasien untuk kontrol ke puskesmas.

Memberitahu pasien pentingnya merubah pola hidup, mulai dari makan yang teratur,
kurangi makanan yang asin-asin dan kopi berkafein. Mulai berolahraga teratur setiap
pagi seperti jalan santai 30-45 menit. Istirahat yang cukup.

Edukasi lebih lanjut mengenai menjalin komuniksi yang lebih baik antara pasien dan
keluarga serta terhadap tetangga.

LAMPIRAN DOKUMENTASI

Gang masuk rumah pasien

Tampak depan rumah pasien

Ruang tamu - teras pasien

Kamar Mandi Pasien

Dapur Pasien

Kamar Tidur Pasien

HOME VISIT

Home Visit 23 November 2016

Home Visit 1 Desember 2016