KATEGORI PENDAMPING SATRYA EMAS BERPRESTASI

KABUPATEN PASURUAN

I. KRITERIA PESERTA MASLAHAT AWARD 2016 KATEGORI PENDAMPING SATRYA EMAS

BERPRESTASI
Adapun Calon Peserta Maslahat Award 2016 Kategori Pendamping Satrya Emas
Berprestasi adalah sebagai berikut :
1. Peserta lomba adalah Pendamping Satrya Emas yang berdomisili dan ber KTP Kabupaten
Pasuruan.
2. Calon Pendamping

Satrya

Emas

Berprestasi

harus

memiliki

dedikasi

terhadap

pengembanagn UMKM di wilayah pelayanannya.

3. Pendamping Satrya Emas tidak pernah melanggar ketentuan hukum atau norma yang berlaku
umum di masyarakat.
II. PETUNJUK PENGISIAN ANGKET
Responden adalah Dinas Koperasi dan UKM Kabupaten Pasuruan dan Camat di wilayah
pelayanan Satrya Emas Kabupaten Pasuruan (Kec. Grati, Kec. Gondang Wetan, Kec. Kejayan,
Kec. Pandaan, Kec. Bangil, dan Kec. Purwosari) yang bertanggungjawab terhadap pengisian
angket dan bersedia dihubungi kembali oleh panitia untuk dikonfirmasi terkait dengan jawaban
yang diisikan.
Mohon agar seluruh pertanyaan dibaca dengan cermat dan seksama sebelum Bapak/Ibu
memberikan jawaban, Ada beberapa format pengisian angket antara lain :
a) Pilihan berganda (Multiple choice). Bapak/Ibu dapat memberikan tanda centang ( ) pada
pilihan jawaban yang telah disediakan,sesuai dengan jawaban Bapak/Ibu yang paling
mewakili/menggambarkan kondisi sebenarnya.
b) Pengisian Profile Calon Pendamping Satrya Emas Berprestasi. Bapak/Ibu dapat menuliskan
jawaban singkat pada Form Profile Calon Pendamping Satrya Emas Berprestasi di kolom
yang telah disediakan, sesuai dengan yang paling mewakili/menggambarkan kondisi
sebenarnya.
c) Lampiran bukti pendukung yang dapat menunjang jawaban Bapak/Ibu.
Setiap jawaban yang diberikan akan menentukan dan mempengaruhi nilai dari setiap
aspek penilaian untuk Calon Petugas Pendamping Satrya Emas Berprestasi. Mohon periksa
kembali jawaban Bapak/Ibu sebelum menyerahkan dokumen angket kepada Panitia.

III. PENGIRIMAN ANGKET

Form Isian Angket Pendamping Satrya Emas Berprestasi dapat diunduh di website
Bagian

Perekonomian

Sekretariat

Daerah

Kabupaten

Pasuruan

dengan

alamat

http://bagekonomi.pasuruankab.go.id/
M A S L A H AT AWA R D 2 0 1 6

Page 1

Pengiriman angket dapat dikirim ke :

Sekretariat MASLAHAT AWARD 2016 :

Bagian Perekonomian Sekretariat Daerah Kabupaten Pasuruan

Alamat :Jalan Hayam Wuruk No 14 Pasuruan No telp (0343) 421614
Email : ekonomikabpas@gmail.com
Angket harus sudah diterima oleh panitia paling lambat
Jumat, 26 Agustus 2016 Pukul 14.00 WIB.
IV. INFORMASI UMUM

Bagian
Perekonomian
Sekretariat
Daerah
Untuk penjelasan
lanjut bisa menghubungi
panitia
melalui Kabupaten
:KabupatenPasuruan
Bagianlebih
Perekonomian
Sekretariat
Daerah
Pasuruan
Alamat
Alamat: :Jalan
JalanHayam
HayamWuruk
WurukNo
No14
14Pasuruan
PasuruanNo
Notelp
telp(0343)
(0343)421614
421614

Email
Email: :ekonomikabpas@gmail.com
ekonomikabpas@gmail.com
http://bagekonomi.pasuruankab.go.id/
http://bagekonomi.pasuruankab.go.id/
http://bagekonomi.pasuruankab.go.id/
http://bagekonomi.pasuruankab.go.id/

KUESIONER
PENILAIAN KATEGORI PENDAMPING SATRYA EMAS BERPRESTASI

Nama Responden
Jabatan Responden
Alamat
No Telp Kantor
No Handphone / HP

:
:
:
:
:

....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................

M A S L A H AT AWA R D 2 0 1 6

Page 1

Alamat Email
: ....................................................................................................
Nama Pendamping yang diusulkan : ....................................................................................................
Asal Wilayah Pelayanan
: ....................................................................................................
POINT PENILAIAN
Berikan tanda silang ( X ) pada satu dari pilihan jawaban yang tersedia :
A Penilaian terhadap Koordinasi, Sosialisasi dan Kurang Cukup Baik Baik
Informasi
Sekali
1. Sejauh mana koordinasi antara Pendamping dengan
Camat / SKPD dalam kegiatan pembinaan dan
pengembangan UMKM!
2. Sejauh mana koordinasi antara Pendamping dengan Pelaku
usaha / UMKM dalam kegiatan pembinaan dan
pengembangan UMKM!
3. Sejauh mana peran Pendamping dalam memberikan
informasi Kegiatan Pengembangan UMKM dari SKPD yang
memberikan kegiatan!
4. Apakah Pendamping aktif dalam berbagai kegiatan dalam
Pengembangan UMKM di binaannya?
5. Apakah Pendamping aktif di Kantor Wilayah Pelayanan
(WP)?
6. Apakah Pendamping aktif dalam melaporkan database
UMKM di wilayah pelayanannya?
7. Apakah Pendamping mempunyai dedikasi, kredibilitas dan
disiplin dalam kegiatan pengembangan UMKM di wilayah
pelayanannya
8
Apakah Pendamping pernah melakukan inovasi dalam
pendampingan untuk kegiatan pengembangan UMKM di
wilayah pelayanannya?

, .2016
Ttd
Responden
(Kepala Dinas / Camat / Koordinator Pendamping)

(..)

Catatan :
(Supaya diisi oleh Ka. Dinas Koperasi dan UKM / Camat / Koordinator Pendamping)

PROFILE
CALON PENDAMPING SATRYA EMAS BERPRESTASI

A. PROFIL CALON PENDAMPING SATRYA EMAS BERPRESTASI

A1. Nama
:
A2. Wilayah Binaan UMKM
:
A3. No. KTP/SIM/ (IDENTITAS)
:

[ ] Pria

[ ] Wanita

(Foto Copy terlampir)

A4. Pendidikan Terakhir

A5. Tempat Tanggal Lahir

A6. Alamat Rumah

:
:

Tidak Sekolah

SD

SMP

SMA

(Foto Copy terlampir)

Jalan / Desa ; RT/RW

M A S L A H AT AWA R D 2 0 1 6

Page 1

PT

Kecamatan
A7.
A8.
A9.
A10

No Telepon / HP
Alamat Email
Alamat Web / Blog
NPWP Pribadi

:
:
:
:

A11 Pas Photo Berwarna (4x6)

[ ] tidak punya
[ ] dalam proses
(foto copy terlampir)

] punya

FOTO 1

FOTO 2

B. ASPEK ADMINISTRASI
B1. Apakah Calon Pendamping Satrya Emas Berprestasi memiliki sertifikat Kompetensi Pelatihan tentang
Pengembangan UMKM?
[ ] Tingkat Kabupaten = ..Buah Sebutkan.............................................................................................
[ ] Tingkat Propinsi
= ..Buah Sebutkan.............................................................................................
[ ] Tingkat Nasional
= ..Buah Sebutkan.............................................................................................
*) Foto Copy Sertifikat terlampir jika punya
B2. Apakah Calon Pendamping Satya Emas Berprestasi memiliki skill / kemampuan lain ?
[ ] .....................................................................................................................................................................
[ ] .....................................................................................................................................................................
[ ] .....................................................................................................................................................................
[ ] .....................................................................................................................................................................
[ ] .....................................................................................................................................................................
*) Foto Copy Sertifikat terlampir jika punya
B3. Apakah Calon Pendamping Satya Emas Berprestasi aktif dalam rapat koordinasi di Wilayah Pelayanannya?
*) Foto Copy Absensi Kehadiran , Notulen Rapat terlampir

FOTO 1

FOTO 2

FOTO 3

FOTO 4

B4 Apakah Calon Pendamping Satya Emas Berprestasi aktif dalam mengerjakan Pelaporan setiap bulannya?
*) Foto Copy Laporan terlampir

C. ASPEK TEKNIS
C1 Berapa Jumlah UMKM yang dibina oleh Calon Pendamping Satrya Emas Berprestasi di wilayah binaannya?
[ ] < 5 UMKM
[ ] 6 15 UMKM
[ ] 16 - 25 UMKM
[ ] > 25 UMKM
*) Foto Copy Bukti terlampir
C2 Apakah Calon Pendamping Satrya Emas Berprestasi memiliki Database UMKM di wilayah binaannya? Jika ada
Berapa Jumlah Database UMKM binaannya!
*) Foto Copy Database UMKM terlampir
C3 Apakah Calon Pendamping Satrya Emas Berprestasi sering melakukan kunjungan / pembinaan UMKM ke wilayah
binaannya? Berapa frekuensi kunjungan yang dilakukan!
[ ] 1 kali / minggu
[ ] 2 - 5 kali / minggu
[ ] 6 - 10 kali / minggu
[ ] > 10 kali / minggu
*) Foto Copy Buku Tamu / Kunjungan UMKM terlampir

FOTO KUNJUNGAN 1

FOTO KUNJUNGAN 2

FOTO KUNJUNGAN 3

M A S L A H AT AWA R D 2 0 1 6

Page 1

FOTO KUNJUNGAN 4

FOTO KUNJUNGAN 5

FOTO KUNJUNGAN 6

C4 Apakah Calon Pendamping Satrya Emas Berprestasi pernah melakukan inovasi (Adminstrasi Pembukuan, proses
Produksi dan Pemasaran) dalam pendampingan? Jelaskan dan Uraikan!

*) Foto Copy Bukti terlampir

C5 Apakah Calon Pendamping Satrya Emas Berprestasi mempunyai dampak yang signifikan terhadap perkembangan
dan kemajuan UMKM di wilayah palayanannya? Sebutkan dan jelaskan!

*) Foto Copy Bukti terlampir

, .2016
Ttd
Pendamping Satrya Emas

(..)

Catatan :
(Supaya diisi oleh Pendamping Satrya Emas)

M A S L A H AT AWA R D 2 0 1 6

Page 1