No. ID dan Nama Peserta : dr.

Ichsan Haldiansyah Putra

No. ID dan Nama Wahana: RSUD Andi Djemma Masamba
Topik: Ischialgia ec susp. HNP
Tanggal (kasus) : 28-09-2016
Nama Pasien : Tn. E

No. RM: 01 33 xx

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur

: 42 tahun

Tanggal presentasi :

Pendamping:

dr. Fintje Jontah

Tempat presentasi:
Obyek presentasi :
Keilmuan
Diagnostik
Neonatus
Deskripsi:

Bayi

Keterampilan
Manajemen
Anak

Penyegaran
Masalah
Remaja

Dewasa

Tinjauan pustaka
Istimewa
Lansia

Nyeri pinggang menjalar sampai betis kanan

Sakit dirasakan jika terlalu lama berdiri dan jika berjalan
Keluhan lain tidak ada
BAB: biasa; BAK: lancar, warna kuning

Tujuan: : Menegakkan diagnosis HNP

Bahan
Tinjauan
Riset
bahasan:
Cara
membahas:

pustaka
Diskusi

Kasus

Presentasi dan E-mail

Audit
Pos

diskusi

Data Pasien: Nama: Tn. E

Nama klinik
RSUD Andi Djemma Masamba
Data utama untuk bahan diskusi:

No.Registrasi: 01 33 xx

Bumil

Nyeri pinggang menjalar sampai betis kanan sejak beberapa bulan yang lalu
Sakit dirasakan jika terlalu lama berdiri dan jika berjalan
Keluhan lain tidak ada
BAB: biasa; BAK: lancar, warna kuning

Pemeriksaan Fisis
Stasus Generalis: sakit sedang/ Gizi cukup/ sadar
Status Vitalis
Tekanan Darah

:-

Nadi

: 80 x/menit, regular, kuat angkat

Pernafasan

: 24 x/menit, BP: tipe thoracoabdiominal

Suhu

: 36,7 C

Status lokalis:
Kepala

: konjungtiva anemis : -/-

Leher :

Sklera Ikterus

: -/-

Bibir Sianosis

:-

Nyeri Tekan

:-

Massa tumor

:-

Pembesaran KGB

:-

Paru-Paru
Inspeksi

: Simetris kiri=kanan

Palpasi : MT(-), NT(-), VF kanan = kiri

Perkusi

: Sonor kanan = kiri

Auskultasi

: BP: vesikulerr, Rh -/-, Wheezing -/-

Cor

: dalam batas normal

Abdomen

Inspeksi: datar, ikut gerak napas

Auskultasi: peristaltik (+) kesan normal
Palpasi: Nyeri tekan (-)
Perkusi: nyeri ketok (-)
Ekstremitas

: dbn

Status neurologi :
NERVI KRANIALIS : Dalam batas normal

MOTORIK : Dbn
REFLEK FISIOLOGI : Dbn
REFLEK PATOLOGIS : SENSIBILITAS : Dbn

Daftar Pustaka
1) Priguna Sidharta, MD, PhD, Nyeri Pinggang dalam Neurologi Klinis dalam Praktek Umum, PT
Dian Rakyat, Jakarta, 2003
2) Sjamsuhidajat, R, Wim deJong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta,
1997.
3) I Gusti Ng. Gd.Ngoerah, Nyeri Pinggang, Dasar-dasar Ilmu Penyakit Saraf, Airlangga
University Press, Surabaya, hal: 316-325
4) Aston, JN, Keadaan-keadaan yang Mempunyai Hubungan dengan Sikap, dalam Kapita Selekta
Traumatologik dan Ortopedik, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, hal: 182.

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:
Nyeri pinggang menjalar sampai betis kanan sejak beberapa bulan yang lalu
Sakit dirasakan jika terlalu lama berdiri dan jika berjalan
Keluhan lain tidak ada
BAB: biasa; BAK: lancar, warna kuning
2. Obyektif:
Stasus Generalis: sakit sedang/ Gizi cukup/ sadar
Status Vitalis
Tekanan Darah

:-

Nadi

: 80 x/menit, regular, kuat angkat

Pernafasan

: 24 x/menit, BP: tipe thoracoabdiominal

Suhu

: 36,7 C

Status lokalis:
Kepala

Leher :

: konjungtiva anemis : -/Sklera Ikterus

: -/-

Bibir Sianosis

:-

Nyeri Tekan

:-

Massa tumor

:-

Pembesaran KGB

:-

Paru-Paru
Inspeksi

: Simetris kiri=kanan

Palpasi : MT(-), NT(-), VF kanan = kiri

Perkusi

: Sonor kanan = kiri

Auskultasi

: BP: vesikulerr, Rh -/-, Wheezing -/-

Cor

: dalam batas normal

Abdomen

Inspeksi: datar, ikut gerak napas

Auskultasi: peristaltik (+) kesan normal
Palpasi: Nyeri tekan (-)
Perkusi: nyeri ketok (-)
Ekstremitas

: dbn

Status neurologi :
NERVI KRANIALIS : Dalam batas normal
MOTORIK : Dbn
REFLEK FISIOLOGI : Dbn
REFLEK PATOLOGIS : SENSIBILITAS : Dbn

3. Pendekatan Diagnosis
DEFINISI
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) adalah terdorongnya nukleus pulposus suatu zat
yang berada diantara ruas-ruas tulang belakang, kearah belakang baik lurus maupun kearah
kanan atau kiri menekan sumsum tulang belakang atau serabut-serabut sarafnya sehingga
mengakibatkan rasa sakit yang sangat hebat.
Atau penonjolan diskus intervertebralis dengan protrusi dari nukleus kedalam kanalis
spinalis yang mengakibatkan penekanan pada radiks saraf tepi.
EPIDEMIOLOGI
Hernia Nukleus Pulposus paling sering terjadi pada pria dewasa dengan insiden
puncak pada dekade ke-4 dan ke-5. Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan

pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. Karena ligamentum longitudinalis

posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi diskus
cenderung terjadi kearah posterolateral, dengan kompresi radiks saraf
Insiden puncak HNP cervikalis adalah pada usia dekade 3-4 atau 20-40 tahun, paling sering
terjadi pada C5-C6 dan C6-C7.
Biasanya terjadi pada lokasi parasentral unilateral dimana anulus fibrosus daerah
tersebut adalah yang terlemah dan ligamennya tipis.
Insiden kasus HNP dapat terjadi pada tiga daerah vertebra,yaitu:
1. Vertebra lumbalis
2. Vertebra cervikalis
3. Vertebra thorakalis ( jarang sekali )
Dari data HNP pada daerah
L5-S1 atau L4-L5 95%
L3-L4 4%
L2-L3 dan L1-L2 1%
ETIOLOGI
Diskus intervertebralis karena trauma (misalnya secara tiba-tiba membungkuk badan
untuk mengambil sepotong kertas yang jatuh di lantai atau mengangkat barang dengan
posisi badan yang kurang menguntungkan) atau karena degenerasi dapat mengalami herniasi
. Anulus fibrosus mengalami robekan menurut garis sirkuler dan menurut garis radial,
sehingga :
1. Nukleus pulposus menonjol ke atas dan ke bawah masuk kedalam korpus vertebra di
atas dan di bawahnya.
2. Apabila herniasi menuju ke lateral akan mengenai radiks di dalam foramen
intervertebra maka selain low back pain (LBP) juga akan timbul nyeri radikular
sesuai dengan dermatom dan juga kelemahan otot.
Pada umumnya sindroma HNP mulai dengan sakit pinggang. Hal ini disebabkan oleh
degenerasi diskus dan ligamentum longitudinal akibat stress setiap kali seseorang
mengangkat benda berat.
Adapun sebab lain yang perlu kita perhatikan adalah tumor, infeksi, batu ginjal, dll.
Kesemuanya dapat menyebabkan tekanan pada serabut saraf.

PATOGENESIS dan PATOFISIOLOGI

Herniaasi diskus intervertebralis ke segala arah dapat terjadi akibat teruma atau stres
fisik. Kebanyakan herniasi terjadi pada arah posterolateral sehubungan dengan faktorfaktor : nukleus pulposus yang cenderung terletak lebih di posterior dan adanya ligamentum
longitudinalis posterior yang cenderung memperkuat anulus fibrosus di posterior tengah.
Mula-mula nukleus pulposus mengalami herniasi melalui cincin konsentrik anulus fibrosus
yang robek, dan menyebabkan cincin lain di bagian luar yang masih intak menonjol
setempat (fokal) sehingga menyebabkan Protusio Diskus.
Bila proses tersebut berlanjut, sebagian materi nukleus kemudian akan menyusup
keluar dari siklus (diskus ekstrusi) ke anterior ligamen longitudinalis posterior (herniasi
diskus subligamentus) atau harus masuk kedalam kanalis spinalis (herniasi diskus fragmen
bebas).
Biasanya protusio atau ekstrusi diskus posterolateral akan menekan (menjepit) akar
saraf ipsilateral pada tempat keluarnya saraf dari kantong dura (misal herniasi diskus L4-L5
kiri akan menjepit akar saraf L5 kiri). Jepitan saraf akan menampilkan gejala dan tanda
radikuler sesuai dengan distribusi persarafannya. Herniasi diskus sentral yang signifikan
dapat melibatkan beberapa elemen kauda ekuina pada kedua sisi, sehingga menampilkan
radikulopatia bilateral atau gangguan sfingter seperti retensio urine.
MANIFESTASI KLINIS
1. Low back pain
2. Punggung terfiksir artinya tidak dapat difleksi ke depan, diekstensi atau difleksi ke
3. lateral. Laterofleksi tulang punggung (dalam ekstensi) yang menimbulkan nyeri
4. radikuler di sisi laterofleksi dinamai Kemp positif.
5. Lordose lumbal yang berkurang, bahkan dapat datar sama sekali.
6. Skoliosis, agar rasa nyerinya berkurang.
7. Spurlings sign positif
8. Nyeri radikuler yang menjalar sepanjang N. iskhiadikus sisi kaki yang sakit.
Biasanya satu radiks saja yang ditekan oleh diskus yang menonjol ke dalam kanalis
vertebralis. Misalnya pada HNP L4/L5 yang tertekan adalah radiks L5. Pada HNP
L5/S1 yang tertekan adalah radiks S1.Oleh karena diskus prolaps itu tidak pernah
terjadi di garis tengah (karena adanya ligamentum longitudinale posterior yang

cukup kuat), tetapi selalu di samping, di sisi kanan atau kiri dari ligamentum tadi,
maka radiks saraf tepi yang tertekanpun selalu satu saja, yang di sisi kanan atau kiri.
Dengan demikian maka gejala iskhialgia pada diskus hernia akan timbul hanya pada
satu tungkai saja.
9. Kedudukan panggul yang khas (di sisi tungkai yang sakit, pinggul itu menonjol ke
samping).
10. Tanda Naffziger positif.
11. Tanda Lasegue positif di tungkai yang sakit (kadang-kadang terdapat Lasegue
silang).
12. Gangguan sensibilitas.
Pada HNP L4/L5 sensibilitas di dorsum pedis tungkai yang sakit terganggu. Pada
HNP L5/S1 sensibilitas di pinggir lateral dorsum pedis tungkai yang sakit akan
terganggu. Namun gangguan sensibilitas itu tidaklah jelas oleh karena yang
tertekan hanyalah satu radiks saja.
13. Gangguan motorik biasanya tidak ada (jadi tidak terdapat parese). KPR biasanya
positif, pada HNP di L5/S1 APR dapat jadi negatif. Pada diskus L5/S1 kiri misalnya,
maka APR kiri akan menjadi negatif
14. Likuor serebrospinalis (LCS)
Hasil pemeriksaan likuor sangat tergantung dari lokasi pungsi lumbal itu sendiri.
Hasil pemeriksaan likuor yang diambil dengan pungsi lumbal L3/L4 masih berda
dalam batas-batas normal. Tetapi bila pada HNP L4/L5 diambil likuor melalui pungsi
L5/S1 maka mungkin likuor itu akan memperlihatkan total protein yang sedikit
meningkat
15. Foto Rntgen dapat memperlihatkan :
a) Lordose lumbal yang berkurang, bahkan dapat sampai datar sama sekali
b) Skoliosis.
c) Diskus intervertrebalis pada tempat lokasi HNP itu adalah lebih tipis daripada
di tempat-tempat yang lain (untuk itu perlulah kita membuat foto rontgen
yang berpusat pada diskus yang dicurigai). Seringkali tampak pula suatu
gambaran

dari

spondiloartrosis

deformans.

Osteofit-osteofit

suatu

spondiloartrosis deformans dapat pula menekan suatu saraf tepi dan

menimbulkan suatu nyeri radikuler.

KLASIFIKASI
Menurut derajatnya HNP dibagi atas :
1.

Protruded intervertebral disc

Nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan anulus fibrosus

Prolapsed intervertebral disc

Nukleus berpindah tetapi masih dalam lingkaran anulus fibrosus

3.

Extruded intervertebral disc

Nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada dibawah ligamentum
longitudinalis posterior

4.

Suquestrated intervertebral disc

Nukleus telah menembus ligamentum longitudinal posterior

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Pemeriksaan neurologi meliputi :
a.

Pemeriksaan motorik
- Kekuatan
- Atrofi otot

b.

Pemeriksaan sensorik
- Rasa raba
- Rasa sakit
- Rasa suhu
- Rasa tekan
- Rasa getar
Bila ada kelainan tentukan batasnya dapat ditentukan dermatom mana yang

terganggu untuk menentukan radiks mana yang terganggu

c.

Pemeriksaan refleks
- Refleks patella
- Refleks achiles

d.

Pemeriksaan range of movement(ROM)

Untuk memperkirakan:

- Derajat nyeri
- Functiolaesa
- Ada atau tidaknya rasa nyeri
e. Percobaan-percobaan
- Percobaan Lassegue
- Percobaan Naffziger
- Percobaan valsava
- Percobaan Patrick
- Percobaan kontra Patrick
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.

Fungsi Lumbal
Dapat diketahui warna cairan serebrospinal (jernih, kekuningan/xantokrom
keruh), adanya kesan sumbatan/hambatan aliran cairan serebrospinal secara total
atau parsial, jumlah sel, kadar protein, NaCl dan glukosa.

b.

Foto Rontgen (AP, lateral, oblique)

c.

CT-Scan
Dapat dilihat gambar vertebra dan jaringan di sekitarnya termasuk diskus
intervertebralis.

d.

MRI

e.

Mielografi

DIAGNOSIS BANDING

Tumor

Kelainan jantung kongenital (spondilolistesis, spina bifida)

Penyakit peradangan (abses, osteomielitis, penyakit rheumatoid).

KOMPLIKASI

Hilangnya fungsi motorik dan sensorik yang diakibatkan karena

terjadinya kerusakan permanen pada serabut saraf dan medula spinalis.

Tekanan langsung pada medula spinalis dan penekanan pada vaskuler yang keras
dapat mengakibatkan mielopati yang ireversibel dengan spastik paraplegi atau

quadriplegi yang tidak respon terhadap tindakan bedah. Pasien juga mudah
mengalami suatu paraparesis atau

quadriparesis yang mendadak hanya akibat

trauma hiperekstensi servikal yang ringan.

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan yang terbaik adalah menghilangkan penyebabnya (kausal),
walaupun bagi pasien yang terpenting adalah menghilangkan rasa sakitnya (simtomatis).
Jadi kita menggunakan kombinasi antara pengobatan kausal dan simtomatis
1. Konservatif
Penderita disuruh tidur terlentang selama 6 minggu.
Istirahat mutlak di tempat tidur dengan kasur harus padat, kasur jangan
melengkung. Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim,
maka bantal sebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Istirahat terlentang dengan fleksi
lumbal yang menyenangkan.
Obat-obat analgesik, anti inflamasi, NSAID, penenang, muscle relaxan.
Traksi dapat dilakukan. Cara pelvic traction dapat dilakukan dalam masa yang
cukup lama bahkan terus menerus, kedua

tungkai bebas untuk bergerak, berat

anak timbangan yang diperlukan 10 15 kg.

Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan dekalsifikasi
sebaiknya jangan dimulai. Setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan sambil
berbaring terlentang atau miring harus dianjurkan.
Penyinaran dengan lampu infra merah/diatermi/UKG.
Korset pinggang sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh.
Traksi lumbal atau traksi servikal.
2. Operatif
Terapi operatif diterapkan bila pengobatan konservatif tidak mampu memulihkan
gejala-gejala herniasi, adanya tanda-tanda kelumpuhan atau gejala gangguan sfingter.
Operatif HNP lumbalis
Terapi operasi standar untuk herniasi diskus posterolateral terdiri dari
tindakan-tindakan : hemilaminektomi parsiel pada sisi dan level diskus yang
mengalami herniasi, pengangkatan kartilago yang terlepas di dalam diskus
dan dekompresi saraf yang terjepit.

Pada kasus herniasi yang besar (tidak seperti biasanya), herniasi fragmen
bebas yang mengalami migrasi atau herniasi sentral, perlu dilakukan
laminektomi bilaeral. Biasanya pasien hanya dirawat selam lima hari dan
dapat bekerja kembali setelah 4-6 minggu kemudian.
Operatif HNP Servikalis
Secara umum ada 2 cara terapi operatif untuk HNP servikal yaitu :
a. Pendekatanposterior yang ditujukan untuk eksisi diskus lunak servikal
lateral melalui insisi linear pada garis tengah posterior. Disini dilakukan
foramino-laminotomi yang mencakup pinggir inferior dan superior
lamina di atas dan di baeah segmen HNP serta separuh dari sendi faset
b. Pendekatan anterior yang ditujukan untuk eksisi diskus dan pengangkatan
osteofit melalui insisi pada leher bagian anterior. Pasca eksisi diskus dan
osteofit, dilakukan pemasangan garft tulang yang diambil dari krista
iliaka atau dengan segmen tulang. Biasanya fusi terjadi setelah tiga bulan.
PENCEGAHAN
Penting sekali untuk mengetahui bagaimana caranya mencegah timbulnya nyeri
pinggang semacam ini.

Tidurlah di atas kasur yang keras. Apabila kasur itu lembek, letakan selembar kayu
di bawahnya. Yang paling baik adalah tidur miring dengan satu bantal di bawah
kepala dan dengan lutut yang dibengkokkan. Bila tidur terlentang sebaiknya
diletakan bantal kecil di bawah lutut.

Bila duduk, duduklah di atas kursi yang keras dengan sandaran yang lempeng. Bila
duduk hendaknya kaki disilangkan, sehingga lutut itu itu letaknya lebih tinggi dari
pada panggul. Kedudukan yang demikian akan mengurangi lordose di daerah
lumbal. Kaki yang disilangkan, sebaiknya bila dapat diletakkan di atas suatu
sandaran kaki.

Bila akan mengangkat benda berat, jongkoklah terlebih dahulu di depan barang
tersebut. Setelah itu barulah benda tersebut diangkat. Sekali-kali janganlah
mengangkat benda berat dengan cara berdiri (atau duduk) sambil membungkuk.
Kedudukan yang demikian akan menimbulakan nyeri pinggang karena diskus henia

4. Rencana Penatalaksanaan
Anjuran: Foto Rontgen Lumbal dan pemeriksaan Lab
Diagnosis: Ischialgia ec susp. HNP
Penatalaksanaan
IVFD Ringer Laktat 16 tpm
Tramadol 1 ampul/12 jam/drips
Ranitidine 1 ampul/8 jam/iv

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Nama

: dr. Ichsan Haldiansyah Putra

Pembimbing : dr. Fintje Jontah

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI DJEMMA MASAMBA

PERIODE 3 JUNI 2016 2 JUNI 2016
KABUPATEN LUWU UTARA