PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa
NIM

: Nur Fajar Islamiyah, S. Kep Tanggal Resume : 22 Desember 2016

: 142311101158
Ruangan
: Bougenville
RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
Umur
No. RM
Tanggal MRS
Agama
Suku
Alamat
Diagnosa Medis

: An. K
: 3 tahun
: 221xxx
: 20 Desember 2016
: Islam
: Jawa
: Senduro

Nama Ibu
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku
Alamat

: Ny. P
: 30 tahun
: Petani
: SD
: Islam
: Jawa
: Sukodono

: Pneumonia

Status perkawinan
Bahasa yang
digunakan

: Kawin
: Jawa

Data Subjektif

: - Ibu pasien mengatakan jika anaknya sesak dan batuk

Data Objektif

: batuk (+), sesak napas (+), rewel (+), suara napas tambahan ronchi (+)
TTV :
Nadi : 136 x/menit
Suhu : 36,80 C
RR : 66 x.menit
: Ketidakefektifan bersihan jalan napas.
:
a. Melakukan fisioterapi dada
b. Mengauskultasi suara nafas
c. Memposisikan untuk meringankan sesak nafas
d. Melakukan nebulizer
:
Pelaksanaan Implementasi
Paraf dan
Nama

Analisa (A)
Perencanaan (P)

Implementasi (I)
Waktu
09.00

Melakukan fisioterapi dada

Fajar

10.00
10.15
10.30
11.00

Mengauskultasi suara nafas

Melakukan nebulizer
Memposisikan untuk meringankan sesak nafas
Melakukan pemeriksaan TTV
Nadi 144 x/menit
Suhu 36,70 C
RR : 58 x/menit

Fajar
Fajar

Evaluasi (E)
:
Jam 12.00
S : Ibu An. N mengatakan jika An. N batuknya sudah berkurang.
O:
batuk (+), sesak napas (-), rewel (+), suara napas tambahan ronchi (+)
TTV : Nadi 144 x/menit
Suhu 36,30 C
RR : 50 x/menit
A : ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN ANAK
Nama Mahasiswa: Nur Fajar Islamiyah,S.Kep
NIM
: 142311101158

Tanggal Resume
Ruangan

: 23 Desember 2016
: Bougenville

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
An. F
Umur
7 bulan
No. RM
254xxx
Tanggal MRS
25 Desember 2016
Agama
Islam
Suku
Madura
Alamat
Randuagung Lumajang
Diagnosa Medis

Data Subjektif
Data Objektif

Gizi buruk

Nama Ibu
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku
Alamat

Ny. M
34 tahun
IRT
SMA
Islam
Madura
Randuagung Lumajang

Status
perkawinan
Bahasa yang
digunakan

Menikah
Jawa, Madura

: Ibu An. F mengatakan jika anaknya susah untuk minum

: batuk (-), sesak napas (-), rewel (-), suara napas tambahan ronchi (+),
mual (-), muntah (-)
TTV :
Nadi : 116 x/menit
Suhu : 36,60 C
RR : 46 x.menit
BB : 4 kg
LILA : 10 cm
Analisa (A)
: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
Perencanaan (P)
:
a Melakukan pengukuran antropometrik
b Memonitor adanya mual muntah
c Memonitor intake dan output
d Anjurkan untuk memberi makan sedikit tapi sering

Implementasi (I)
Waktu
19.00

a.
b.
c.
d.

:
Pelaksanaan Implementasi
Memonitor adanya mual muntah
Memonitor intake dan output
Menganjurkan untuk memberi makan sedikit tapi sering
Melakukan pemeriksaan antropometrik.
:

Paraf dan
Nama
Fajar
Fajar
Fajar

05.30
Evaluasi (E)
Jam 06.00
S: Ibu An. F mengatakan jika anaknya susah untuk minum
O:batuk (-), sesak napas (-), rewel (-), suara napas tambahan ronchi (+), mual (-), muntah (-)
TTV :
Nadi : 126 x/menit
Suhu : 36,70 C
RR : 46 x.menit
BB : 4 kg
LILA : 10 cm
A : masalah belum teratasi
P: Ulangi Intervensi

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN ANAK
Nama Mahasiswa: Nur Fajar Islamiyah,S.Kep
NIM
: 142311101158

Tanggal Resume
Ruangan

: 28 Desember 2016
: Bougenville

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
An. A
Umur
58 hari
No. RM
272xxx
Tanggal MRS
25 Desember 2016
Agama
Islam
Suku
Jawa
Alamat
Pasirian Lumajang
Diagnosa Medis

Pneumonia

Nama Ibu
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku
Alamat

Ny. S
25 tahun
IRT
SMA
Islam
Jawa
Pasirian Lumajang

Status
perkawinan
Bahasa yang
digunakan

Menikah
Jawa

Data Subjektif
Data Objektif

: Ibu An. N mengatakan jika anaknya masih sesak napas

: batuk (-), sesak napas (+), rewel (-), suara napas tambahan wheezing (+)
TTV :
Nadi : 146 x/menit
Suhu : 36,50 C
RR : 76 x.menit
Analisa (A)
: Ketidakefektifan pola napas
Perencanaan (P)
:
a. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas
b. Catat pergerakan dada, dan retraksi dada
c. Monitor suara nafas tambahan
d. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
e. Monitor oksigen tambahan yang diberikan
Implementasi (I)
:
Waktu
Pelaksanaan Implementasi
Paraf dan
Nama
16.00

a. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan

bernafas
b. Mencatat pergerakan dada, dan retraksi dada
c. Memonitor suara nafas tambahan
d. Melakukan palpasi kesimetrisan ekspansi paru
e. Memonitor oksigen tambahan yang diberikan

Fajar
Fajar
Fajar
Fajar
Fajar

Evaluasi (E)
:
Jam 19.00
S : Ibu An. A mengatakan anak A sesak sudah berkurang
O : batuk (-), sesak napas (+), rewel (-), suara napas tambahan wheezing (+), retraksi dada (+),
TTV :
Nadi : 136 x/menit
Suhu : 36,70 C
RR : 66 x.menit
A : ketidakefektifan pola napas
P : Lanjutkan intervensi

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN ANAK
Nama Mahasiswa: Nur Fajar Islamiyah,S.Kep
NIM
: 142311101158

Tanggal Resume
Ruangan

: 02 Januari 2017
: Bougenville

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
An. N
Umur
19 bulan
No. RM
263xxx
Tanggal MRS
31 Desember 2016
Agama
Islam
Suku
Jawa
Alamat
Jln. Argopuro Citradiwangsa
Diagnosa Medis

Data Subjektif
Data Objektif

Analisa (A)
Perencanaan (P)

Implementasi (I)
Waktu
18.00
18.15
19.00
19,15
20.00

Batuk

Nama Ibu
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku
Alamat

Ny. A
30 tahun
IRT
SMA
Islam
Jawa
Jln. Argopuro Citradiwangsa

Status
perkawinan
Bahasa yang
digunakan

Menikah
Jawa

: Ibu An. N mengatakan jika anaknya masih sering batuk

: batuk (+), sesak napas (-), rewel (+), suara napas tambahan ronchi (+)
TTV :
Nadi : 136 x/menit
Suhu : 36,50 C
RR : 46 x.menit
: Ketidakefektifan bersihan jalan napas.
:
e. Melakukan fisioterapi dada
f. Memotivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam.
g. Mengauskultasi suara nafas
h. Memposisikan untuk meringankan sesak nafas
:
Pelaksanaan Implementasi
Paraf dan
Nama

Melakukan fisioterapi dada

Memotivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam.
Mengauskultasi suara nafas
Memposisikan untuk meringankan sesak nafas
Melakukan pemeriksaan TTV
Nadi 124 x/menit
Suhu 36,70 C
RR : 42 x/menit

Fajar
Fajar
Fajar

Evaluasi (E)
:
Jam 05.30
S : Ibu An. N mengatakan jika An. N batuknya sudah berkurang.
O:
batuk (+), sesak napas (-), rewel (+), suara napas tambahan ronchi (+)
TTV : Nadi 144 x/menit
Suhu 36,30 C
RR : 48 x/menit
A : ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN ANAK
Nama Mahasiswa: Nur Fajar Islamiyah,S.Kep
NIM
: 142311101158

Tanggal Resume
Ruangan

: 03 Januari 2017
: Bougenville

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
An. AB
Umur
16 bulan
No. RM
258xxx
Tanggal MRS
02 Januari 2017
Agama
Islam
Suku
Jawa
Alamat
Sukodono Lumajang
Diagnosa Medis

GEA DR

Data Subjektif
Data Objektif

Analisa (A)
Perencanaan (P)
1.
2.
3.
4.
Implementasi (I)
Waktu
14.00
15.00
16.00

Nama Ibu
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku
Alamat

Ny . D
34 tahun
IRT
SMA
Islam
Jawa
Sukodono Lumajang

Status
perkawinan
Bahasa yang
digunakan

Menikah
Jawa

: Ibu An. AB mengatakan jika anaknya diare sudah 3 kali

: rewel (+), Bising usus 15 x.menit. mukosa bibir kering, nafsu makan
menurun.
TTV :
Nadi : 126 x/menit
Suhu : 36,30 C
RR : 36 x.menit
: Kekurangan volume cairan
:
Pantau intake dan output
Timbang BB setiap hari
Pemberian cairan parenteral (IV line) sesuai dengan umur dan penyulit
(penyakit penyerta).
Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium.
:
Pelaksanaan Implementasi
Paraf dan
Nama

1. Memantau intake dan output

2. Menimbang BB setiap hari
3. Melakukan pemberian cairan parenteral (IV line) sesuai
dengan umur dan penyulit (penyakit penyerta).
4. Berkolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium.

Fajar
Fajar
Fajar
Fajar
Fajar

Evaluasi (E)
:
Jam 16.30
S : Ibu An. AB mengatakan diare anaknya sudah berkurang.
O: rewel (+), Bising usus 10 x.menit. mukosa bibir lembab, nafsu makan sudah mulai
membaik.
TTV :
Nadi : 116 x/menit
Suhu : 36,50 C
RR : 36 x.menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN ANAK
Nama Mahasiswa: Nur Fajar Islamiyah,S.Kep
NIM
: 142311101158

Tanggal Resume
Ruangan

: 04 Januari 2017
: Bougenville

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
An. F
Umur
11 tahun
No. RM
243xxx
Tanggal MRS
31 Desember 2016
Agama
Islam
Suku
Jawa
Alamat
Veteran Lumajang
Diagnosa Medis

DHF

Data Subjektif
makan.

Nama Ibu
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku
Alamat

Ny. K
45 tahun
Guru
S1
Islam
Jawa
Veteran Lumajang

Status
perkawinan
Bahasa yang
digunakan

Menikah
Jawa

: Ibu An. F mengatakan jika anaknya mengalami peningkatan nafsu

1. Trombosit = 90.000 (nilai normal = 150000-450000)

: Risiko perdarahan berhubungan dengan trombositopenia (00206)
: Pencegahan Perdarahan (4010)
1. Monitor tanda-tanda vital ortostatik termasuk tekanan darah
2. Lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan perdarahan
3. Monitor dengan ketat risiko terjadinya perdarahan pada pasien
4. Instruksikan pasien untuk meningkatkan makanan yang kaya vitamin K
5. Instruksikan pasien dan keluarga untuk memonitor tanda perdarahan dan
mengambil tindakan yang tepat (misal: lapor kepada perawat)
Implementasi (I)
:
Waktu
Pelaksanaan Implementasi
Paraf dan
Nama
Analisa (A)
Perencanaan (P)

11.00
12.00
12.30

Memberikan instruksi kepada keluarga pasien untuk

memperbanyak makan buah dan sayur-syuran, yaitu:
apukat,anggur, bayam, dan brokoli
Melindungi pasien dari trauma dengan memasang setrail
pada bed pasien
Melakukan TTV pasien

Fajar
Fajar
Fajar

12.50

TD : 90/70 mmHg
N: 88x/menit
RR: 23x/menit
S: 36,3 C
Menginstruksikan kepada keluarga pasien untuk melapor
apabila pasien mimisan, muntah darah atau tanda-tanda
yang mengindikasikan adanya perdarahan

Fajar

Evaluasi (E)
:
S=O = Trombosit pasien tetap 90.000
A = Masalah keperawatan risiko perdarahan belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi dengan tetap melakukan pemeriksaan TTV dan monitor tanda-tanda
adanya perdarahan.