oleh:
Cholil Albarizi, S.Kep (122311101068)
Firtamaafiyah Diniyatur R, S.Kep (122311101046)
Cindy Amalia Putri, S.Kep (142311101156)
I. Identitas Klien
Nama : Ny. K No. RM : 142749
Umur : 68 th Pekerjaan : Petani
Jenis : Perempuan Status : Menikah
Kelamin Perkawinan
Agama : Islam Tanggal MRS : 14 November 2016
Pendidikan : Sd Tanggal : 15 November 2016
Pengkajian
Alamat : Balung, Jember Sumber : Pasien dan RM
Informasi
Genogram:
Keterangan:
: Pasien
: Laki-Laki
: Perempuan
3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi : sebelum sakit 6x 24 jam, saat sakit 3 x 24 jam
- Jumlah : 6xKgBBX24 jam=7632 ml/24 jam, saat sakit 3816ml/24
jam
- Warna : Saat sakit kuning pekat
- Bau : khas urin
- Karakter : tidak ada darah
- BJ : tidak terkaji
- Alat Bantu :-
- Kemandirian : dibantu
- Lain : -.
BAB
- Frekuensi : Sebelum sakit setiap pagi, saat sakit tidak BAB
- Jumlah : sebelum sakit normal
- Konsistensi : sebelum sakit biasa
- Warna : sebelum sakit khas feses
- Bau : sebelum sakit khas feses
- Karakter :-
- BJ :-
- Alat Bantu :-
- Kemandirian : dibantu
- Lain :-
Interpretasi : Kebutuhan toileting pasien butuh bantuan.
Interpretasi :
Tekanan darah pasien sedikit tinggi.
5. Mulut
I : Mulut bersih, mukosa bibir agak kering, tidak ada jejas, tidak ada
Benjolan, tidak ada karies gigi, warna gigi kekuning-kuningan
P : Tidak ada nyeri tekan pada mulut
P :-
A :-
6. Leher
I : Bentuk simetris, leher bersih, tidak ada benjolan, tidak ada jejas
P : Tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak terdapat benjolan pada leher,
kelenjar tiroid teraba, dan reflek menelan teraba
P :
A :-
7. Dada
I : Dada simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan, pergerakan
nafas kanan kiri simetris, ictus cordis tidak terlihat, ada retraksi otot
pernafasan, payudara kanan membesar sebelah kanan dari mid
klavikula
P : tidak terdapat nyeri tekan, teraba tonjolan dengan diameter 5 cm.
P :-
A :-
- Jantung
I : tidak terlihat adanya ictus cordis
P : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada krepitasi
P : Pekak
A : S1 S2 tunggal, tidak ada bunyi tambahan
- Paru-paru
I : ekspansi paru simetris
P : Tidak ada nyeri tekan pada dada, dan tidak ada krepitasi
P : Sonor
A : Bunyi pernafasan vesikuler
8. Abdomen
I : Abdomen bersih, tidak ada jejas, tidak ada benjolan, tidak ada asites
A : Didapatkan bising usus 8 kali/menit.
P : tidak ada nyeri tekan pada epigastric, perut terasa keras
P : Didapatkan bunyi timpani di seluruh lapang abdomen
9. Urogenital : tidak terkaji
10.Ekstremitas
I : Ekstrimitas atas
Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, pergerakan
ekstrimitas terbatas.
: Ekstrimitas bawah
P:-
A: -
11.Kulit dan kuku
I : Kulit warna sawo matang, kotor, tidak ada jejas, tidak ada benjolan,
P : Tidak ada nyeri tekan di kulit, turgor kulit kurang elastis, CRT < 2
detik.
P :-
A: -
Keadaan lokal
Keadaan umum pasien baik.
V. Terapi
Tanggal 15 November 2016
No. jenis terapi Farmako Dosis dan Indikasi dan Efek implikasi
dinamik dan rute Kontra Indikasi samping keperawatan
farmako pemberian
kinetik
1. Infus RL 14 tpm
Selasa, 15
November2016
Pengambil Data,
(Kelompok 5)
lampiran 10
ANALISA DATA PREOPERASI
N DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
O
1. DS: Pasien mengatakan Informasi terkait Kurang
pengetahuan
tidak mengerti terkait operasi dan penyakit
prosedur operasi yang akan
dilakukannya dan penyakit Kurang terpapar
yang diderita. informasi
resiko perdarahan
hipotermi
4. DS: - postoperasi anastesi resiko aspirasi
DO: faktor resiko: umum
postoperasi anastesi umum
resiko aspirasi
Lampiran 11
DIAGNOSA KEPERAWATAN
lampiran 12
PERENCANAAN KEPERAWATAN
N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
O KRITERIA HASIL
1. Kurang Setelah diberikan 1. Pemeriksaan 1. Untuk
Pengetahu asuhan keperawatan TTV mengobservasi TTV
an diharapkan
berhubung pengetahuan klien 2. Kaji tingkat 2. Untuk mengetahui
an dengan pengetahuan seberapa pengetahuan
prosedur tentang operasi dan pasien pasien terkait penyakit
operasi dan penyakit dapat
penyakit. meningkat dengan 3. Pendidikan 3. untuk meningkatkan
kriteria hasil: kesehatan terkait pengetahuan terkait
a. Pasien penyakit dan penyakit
mengetahui operasi
terkait
penyakit dan
operasi
2. resiko Setelah diberikan Fluid
perdarahan Management 1. agar pasien rileks
asuhan keperawatan
diharapkan 1. anjurkan
pengetahuan klien pasien untuk
tenang 2. TD yang tinggi
tentang operasi dan meningkatkan resiko
penyakit dapat 3. Hidrasi
2. Monitor tanda
meningkat dengan vital mempertahankan
kriteria hasil: 3. monitor hidrasi tekanan darah
a. faktor resiko operasi via IV line 4. Jumlah perdarahan
hipertensi terkontrol
terkontrol Bleeding
b. perdarahan Reduction
terkontrol 4.monitor jumlah
perdarahan
selama operasi
kolaborasi
3. nyeri setelah dilakukan menejemen nyeri 1. mengetahui tingkat nyeri
tindakan keperawatan 1. Kaji nyeri, skala,
dan intervensi yang tepat
pain level dengan durasi karakter 2. memberikan efek
kriteria hasil: 2. Berikan backrub
a. Melaporkan nyeri relaksasi
3. Kolaborasi
3. agen antinyeri
berkurang
berikan analgetik
b. Ekspresi rileks
c. Peningkatan
istirahat tidur
LAMPIRAN 13
CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA:kurang pengetahuan
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Selasa, 1. Melakukan pemeriksaan TTV jam 08.35
15 Interpretasi: TD: 140/80 mmHg, S: Pasien
Novemb RR: 20 x/menit, N: 88 x/menit S: sedikit
er 2016 370C mengerti
07.30 terkait
2. Mengkaji tingkat pengetahuan penyakitnya
terkait penyakit dan operasi
Interpretasi: Pasien tidak mengerti O: Pasien
terkait penyakit dan operasi menjawab
pertanyaan
3. Melakukan pendidikan yang
kesehatan diberikan
Interpretasi: Pasien sedikit
mengerti terkait penyakitnya. A: Masalah
teratasi
P: Hentikan
intervensi
CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA:resiko perdarahan
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Selasa, 1. mengajurkan pasien untuk jam 10.50
15 tenang S:-
Novemb 2. Memonitor tanda vital O: TD 136/84
er 2016 a. 8.30 td= 212/102 mmHg,
08.30 mmHg, perdarahan
b. 8.40 td=197/99 mmHg 100 cc
c. 9.10 td=104/67 mmhg A: resiko
perdarahan
09.10 3. kolaborasi memberian teratasi/terkon
relaksan 5 cc via IV line trol
10.45 preinsisi P: lanjutkan
4. memonitor hidrasi operasi observasi
10.45 via IV line cairan RL 1500 cc perdaran pada
5. memonitor dan mencatat post op
jumlah perdarahan selama
operasi
CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA:nyeri akut
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
11.20 1. mengkaji nyeri klien jam 12.30
2. menganjurkan klien tarik napas S:klien masih
dalam dan beristigfar merasakan
nyeri sangat,
panas pada
luka insisi
O: tampak
meringis,
perdarahan
100 cc
A: nyeri akut
tidak teratasi
P: kolaborasi
pemberian
analgetik
CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA:hipotermia
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
11.30, 1. memonitor temperature jam 12.15
12.10 tubuh 35o c S: klien
mengatakan
masih sedikit
11.30, 2. memberikan alat dingin
penghangat, menyelimuti O: klien sudah
pasien tidak
menggigil,
suhu 36 oC
A: masalah
hipotermia
teratasi
sebagian
P: lanjutkan
intervensi 3
dan 4
CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA:resiko cedera
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
10.55 1. mengkaji faktor resiko yaitu jam 12.20
penurunan kesadaran post S: klien
anastesi GCS E1V1M2 mampu
2. memasang siderail dan menjawab
restrain ekstrimitas atas dan nama,
bawah mengeluh
sakit
O: GCS
E4V5M6,
siderail
brangkar
tetap
terpasang,
restrain
dilepas
A:resiko jatuh
masih teratasi
sebagian,
lanjutkan
kontrol resiko
P: lanjutkan
intervensi 1
dan 2
CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA:resiko aspirasi
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
10.55 1. mengkaji tingkat kesadaran GCS jam 12.30
E1V1M2 S: klien
2. menyediakan alat hisap mengatakan
11.10 (suction) tidak ingin
dan muntah
11.25 3. melakukan suction O: GCS
E4V5M6,
refleks batuk
dan menelan
baik
A:resiko
aspirasi
teratasi/terkon
trol
p: