Laporan Ujian Kasus

Katarak Senilis Imatur ODS, Presbiopia dan Hipertensi

Oleh:
Nurlitha Sepadanianti
11.2015.275

Pembimbing :
dr. Margrette Paliyama Franciscus, Sp. M, M. Sc

Fakultas Kedokteran UKRIDA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata
Periode 26 Desember 2016 s/d 28 Januari 2017
RS Family Medical Center (FMC), Sentul

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT MATA
Rumah Sakit Family Medical Center-Sentul
Tanda Tangan
Nama

: Nurlitha Sepadanianti

NIM

: 11-2015-275

Dr. Pembimbing : dr. Margrette Paliyama Franciscus, Sp. M, M. Sc

-------------------

STATUS PASIEN
I.

IDENTITAS
Nama
Tanggal Lahir
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku
Pekerjaan
Status Perkawinan
Pendidikan
Alamat
Tanggal Pemeriksaan

: Tn. M
: 12 Mei 1968
: 49 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Jawa
: Karyawan
: Kawin
: SMA
: BTN Mega Sentul RT8 RW7 Desa Pasir Laja Kec. Sukaraja
: 26 Februari 2017

II.
ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 26 Februari 2017 pukul 18:10 WIB
Keluhan Utama:
Pandangan kedua mata kabur sejak satu minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Poli Mata RS FMC dengan keluhan pandangan mata kabur sejak
satu minggu SMRS. Keluhan dirasakan setelah ganti kacamata seminggu lalu, saat dicoba di
optik terlihat jelas namun saat kacamata sudah jadi os mengeluh melihat jauh sedikit jelas,
sedangkan melihat dekat buram. Saat tidak memakai kacamata melihat jauh maupun dekat
tidak jelas. Keluhan tidak disertai dengan pengelihatan seperti tertutup kabut, namun os
mengatakan adanya pengelihatan berbayang dan silau saat terkena cahaya. Keluhan lain
seperti mata merah, pegal, ataupun perih hingga nyeri disangkal pasien

Paisen tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan. Pasien memiliki riwayat darah
tinggi, namun sudah dua minggu tidak mengkonsumsi amlodipin 5mg. Riwayat merokok dan
mengkonsumsi sayur disangkal. Diketahui bahwa pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan
seperti kortikosteroid maupun jamu. Pasien juga mengatakan tidak pernah mengalami trauma
ataupun terbentur pada mata pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Umum
1. Asthma
2. Alergi
3. Diabetes Melitus
4. Hipertensi

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: ada sejak 2 tahun yl

Mata
1. Riwayat sakit mata sebelumnya : tidak ada
2. Riwayat penggunaan kaca mata : ada, kacamata baca S+1.75 sejak satu minggu
lalu.
3. Riwayat operasi mata
: tidak ada
4. Riwayat trauma mata sebelumnya: tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga:
Penyakit mata serupa
Penyakit mata lainnya
Riwayat pemakaian kacamata
Diabetes melitus
Hipertensi
Asthma
Alergi

III.PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: ada, ibu pasien.
: tidak ada
: tidak ada

: Tampak sakit ringan.

: Compos Mentis
: Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi
: 86 x/menit
Nafas
: 20 x/menit
Suhu
: Tidak dilakukan

B. STATUS OPHTALMOLOGIS

OD

OS

KETERANGAN
1. VISUS
Visus
Distansia Pupil
2. KEDUDUKAN BOLA MATA
Eksoftalmus
Enoftalmus
Deviasi
Gerakan Bola Mata

OD

OS

0.2-1 Ph 0.5

0.2 Ph 0.5

Jauh : 66

Dekat: 64

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Bebas ke segala

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Bebas ke segala

arah

arah

3. SUPERSILIA
Warna
Simetris
4. PALPEBRA SUPERIOR DAN

Hitam
Simetris

Hitam
Simetris

INFERIOR
Edema
Nyeri Tekan
Ektropion
Entropion
Blefarospasme
Trikiasis
Sikatriks
5. KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Putih
Tidak Ada

Putih
Tidak Ada

INFERIOR
Hiperemis
Folikel
Papil
Sikatriks
Hordeolum
Kalazion
6. KONJUNGTIVA BULBI
Sekret
Injeksi Konjungtiva
Injeksi Siliar
Perdarahan Subkonjungtiva
Pterigium
Pinguekula
Nevus Pigmentosa
Kista Dermoid
7. SKLERA
Warna
Ikterik

Nyeri Tekan
8. KORNEA
Kejernihan
Permukaan
Infiltrat
Edema
Arcus Senilis
9. BILIK MATA DEPAN
Kedalaman
Kejernihan
Hifema
Hipopion
10. IRIS
Warna
11. PUPIL
Letak
Bentuk
Ukuran
Reflek Cahaya Langsung
Reflek Cahaya Tidak Langsung
12. LENSA
Kejernihan
Letak
Shadow Test
13. FUNDUS OCCULI
Batas
Warna
Rasio Arteri:Vena
C/D Rasio
Makula Lutea
Retina
Eksudat
Perdarahan
Sikatriks
Ablasio
14. PALPASI
Nyeri Tekan
Tonometri Digital
Massa Tumor

Tidak Ada

Tidak Ada

Jernih
Rata
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Jernih
Rata
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Dalam
Jernih
Tidak Ada
Tidak Ada

Dalam
Jernih
Tidak Ada
Tidak Ada

Coklat

Coklat

Di Tengah
Bulat
3 mm
Positif
Positif

Di Tengah
Bulat
3 mm
Positif
Positif

Sebagian

Sebagian

Keruh
Di Tengah
Positif

Keruh
Di Tengah
Positif

Tegas
Oranye
2:3
0,3
Tegas
Reflek (+)
Normal
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Tegas
Oranye
2:3
0,3
Tegas
Reflek (+)
Normal
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Normal
Tidak Ada

Tidak Ada
Normal
Tidak Ada

Baik ke segala

Baik ke segala

arah

arah

15. KAMPUS VISI

Tes Konfrontasi

IV.PEMERIKSAAN LAIN

III.

RESUME
Seorang laki laki 49 tahun datang ke Poli Mata RS FMC dengan keluhan pandangan

kedua mata kabur sejak satu minggu SMRS. Os sudah memakai kacamata namun keluhan
masih berlanjut. Melihat jauh sedikit jelas melihat dekat tidak jelas. Keluhan disertai dengan
pandangan berbayang dan silau saat melihat cahaya. Os sudah memakai kacamata namun
keluhan masih berlanjut. Riwayat trauma disangkal. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan
sedang tidak mengkonsumsi amlodipin sudah 2 minggu. Tekanan darah pasien 140/90
mmHg.
Dari status oftalmologis didapatkan :
OD
0.2-1 Ph 0.5
Sebagian Keruh
Shadow test +

Visus
Lensa

OS
0.2 Ph 0.5
Sebagian Keruh
Shadow test +

IV. DIAGNOSIS KERJA

Katarak Senilis Imatur ODS
Presbiopia
Hipertensi
V. DIAGNOSIS BANDING
Katarak senilis matur
Katarak traumatik
VI.

PENATALAKSANAAN
Medika mentosa:
Pada katarak senilis imatur okulo dextra dan sinistra dapat diberikan vitamin C
dan Vitamin E karena ada beberapa studi yang mengatakan bahwa vitamin
tersebut dapat membantu menghambat pembentukan katarak. Dosis yang
diberikan yaitu vitamin C tablet 1 kali 100 mg sedangkan vitamin E tablet 1 kali
100 mg.
Non-Medikamentosa:
Rujuk ke spesialis mata untuk penanganan selanjutnya
Kemudian untuk presbyopia okulo dextra dan okulo sinistra dapat diberi lensa
positif untuk menambah kekuatan lensa yang berkurang sesuai usia. Pada pasien

ini diketahui bahwa usia pasien 49 tahun, maka dapat diberikan S+2.00 pada
okulo dextra dan sinistra.
Edukasi:

VII.

Memberitahu pasiendan keluarga mengenai penyakit pasien

Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi buah-buahan dan sayur setiap hari.

PROGNOSIS
Ad Visam
Ad Fungsionam

:
:

Ad Sanationam

OCCULI DEXTRA (OD) OCCULI SINISTRA (OS)

Dubia ad bonam
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam

Dubia ad bonam