PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS WIROSARI I

Jl. KusumaBangsa No. 86 Wirosari 58192 Telp. 0292-761029
e-mail :pkms.wirosatoe@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

Umur

Alamat

Adalah ( suami / istri / anak / ayah / ibu ) dari pasien :

Nama

Umur

Alamat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan khusus
yang dilakukan berupa :
.................................................................................................................................................
Maka kami menyatakan tidak keberatan untuk dilakukan tindakan tersebut diatas,setelah
mendapat keterangan secukupnya tentang faedah dan juga akibatnya.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun.

Wirosari,
Pelaksana Tindakan

2017

Yang membuat Pernyataan

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS WIROSARI I

Jl. KusumaBangsa No. 86 Wirosari 58192 Telp. 0292-761029
e-mail :pkms.wirosatoe@gmail.com

Cek Lis
No .
1

Rekaman Implementasi
Petugas melakukan anamnesa

Ya

Tidak