Charming Raspberry

Minggu, 07 Juli 2013

CONTOH FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN
DASAR MANUSIA (KDM)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES MATARAM

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Nama mahasiswa :

Tempat praktek :

Tanggal :

I. Identitas diri klien

Nama :Nn.F Suku :-

 Umur : 20 tahun Pendidikan : Mahasiswi

Jenis kelamin :Perempuan Pekerjaan :-

Alamat :jln. swakarsa I I no 2 Lama

bekerja :-

Tanggal masuk RS :22 November 2011

Status perkawinan :Lajang Tanggal

pengkajian: 22 November 2011

Agama : islam Sumber

Informasi: Klien

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:

Mual dan muntah 1x sejak tadi pagi,anoreksia

2. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien masuk RS dalam keadaan sadar dengan keluhan mual

,muntah,anoreksia sejak tadi pagi

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita seperti ini

 4. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien belum pernah menderita penyakit seperti ini

5. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan

tindakan yang telah dilakukan:

Gastritis

Terapi obat:injek ranitidin 1x500mg

Pemberian cairan: RL 20tetes/menit

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit/perawatan

Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya dan tidak mengetahui

bagaimana perawatannya

2. Pola nutrisi/metabolic

Program diit RS: nasi saring

 Intake makanan: sebelum sakit klien makan 3x sehari dengan porsi
penuh.saat sakit nafsu makan berkurang hanya menghabiskan porsi.

Intake cairan:sebelumsakit klien dapat minum 2L/hari,saat sakit

terpasang infus RL

3. Pola eliminasi

a. Buang air besar

Sebelum Sakit BAB 1x seharidengan konsistensi padat,setelah sakit

sehari 1x dengan kondisi feses keras

b. Buang air kecil

Sebelum sakit BAK teratur,setelah sakit BAK tidak teratur

4. Pola aktifitas dan latihan:

 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain

dan alat, 4: tergantung total

Oksigenasi: Normal

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)

Sebelum sakit pasien tidur 9-10jam/hari.saat sakit Tidur selama

6jam/hari dan sering terbangun pada malam hari kerana mual
6. Pola persepsual

(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):

Penglihatan:Normal

Pendengaran: Normal

Pengecap: terasa pahit saat makan dan susah menelan

sensasi:Normal

7. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

Klien merasa terganggu ,tidak nyaman dan merasa cemas menghadapi

sakitnya
8. Pola seksualitas dan reproduksi

( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)

Menstruasi :normal

9. Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):

Klien mengatakan sulit untuk berkomunikasi karena adanya rasa mual

10. Pola managemen koping-stess

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):

Klien mengatakan cemas dalam menghadapi ujian

11. Sistem nilai dan keyakinan

 (pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)

Klien mengatakan taat beribadah untuk kesembuhannya

IV. Pemeriksaan fisik

Pernafasan

Inspeksi :

1. Bentuk Dada

Simetris Funnel Chest

Asimetris Pigeons Chest

Barrel Chest
2. Pola Nafas

a. Frekwensi Nafas :22 x/menit

Reguler Cheyne Stokes Kussmaul

Ireguler Biot Apnea

Hiper Ventilasi Hipo Ventilasi lain-lain

3. Gerakan Pernafasan

Intercostal Supra Clavicula Tracheal Tag lain-lain

Substernal Suprasternal Flail Chest

Palpasi :

1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal

Meningkat Lokasi ..
 Menurun Lokasi ..

Lain-lain

Perkusi :

Batas Kanan :

Batas Kiri :

Auskultasi :

Bunyi Nafas

a. Normal

Vasikuler di .

Bronchial di .

Broncho vesikuler di .
b. Abnormal

Stridor Lokasi ..

Wheezing Lokasi ..

Rales Lokasi ..

Ronchi Lokasi ..

Krepitasi Lokasi ..

Friction Rap Lokasi ..

c. Resonen lokal

Pectoreloguy

Bronchofoni

Egofoni
4. Alat Bantu Pernafasan

Nasal Bag and Mask Tracheostomi

Masker Respirator

Cardiovascular (Focus)

Inspeksi :

Iktus :

Tak tampak

Tampak, letak :

Pulsasi Jantung :

Tak tampak
 Tampak, letak :

Palpasi :

Iktus :

Tak teraba

Teraba, letak : .

Pulsasi Jantung :

Tak teraba

Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal,

Epigastrial, Suprasternal, Ektopik.

Getaran / Thrill :

Ada Fase, Letak .

Tidak ada.
Perkusi :

Batas Jantung Kanan :

Batas Jantung Kiri :

Auskultasi :

Bunyi Jantung I :Normal

Bunyi Jantung II :Normal

Bunyi Jantung III :Normal

Bunyi Jantung IV :Normal

Bising Jantung :

Mitral
 Aorta

Trikuspidal

Pulmunal

Defect Septal

Gerakan Perikard

1. Nadi

Frekuensi = 98 x/menit

Reguler Kuat

Irreguler Lemah

2. Irama :
 Normal : Reguler Irreguler

Abnormal :

3. Tekanan Darah 110/70 mmHg

4. Bunyi Jantung : Normal

Tambahan Ada Tidak, jenis .

5. Letak Jantung

Ictus cordis teraba pada

6. Pembesaran Jantung : ya tidak

7. Nyeri Dada : ya tidak

8. Clubbing Finger : ya tidak

Persarafan

Tingkat Kesadaran :

Compos Mentis Apatis Somnolen

Sopor Koma

1. GCS :4,5,6

Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6

Total GCS : 17

2. Refleks

Normal Parese Hemi Parese

 Babinsky Paraplegi Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak : ya tidak

4. Kejang : ya tidak

5. Lain-lain..

Penginderaan

1. Mata (Penglihatan)

a. Bentuk

Normal Enoftalmus

Eksoptalmus Lain-lain

b. Visus ....
c. Pupil :

Isokor Unisokor

Miosis Midriasis

d. Reflek Cahaya Positif Negatif

e. Gerak Bola Mata : Normal Menyempit

f. Medan Penglihatan : Normal Menyempit

g. Buta Warna : tidak ya, jenis

h. Tekanan Intra Okuler : Meningkat Tidak

2. Hidung (Penciuman)

a. Bentuk : Normal Denasi

b. Gangguan Penciuman : Ya Tidak

3. Telinga (Pendengaran)

a. Aurikel : normal anomaly keterangan .

b. Membran tympani

Terang Keruh Kemerahan

Utuh Perforasi

c. Otorrhoea : Ya, Jenis ...... Tidak

d. Gangguan pendengaran : ya tidak

e. Tinitus : ya tidak

4. Perasa: Normal Tremor Parese

Lain-lain, sebutkan
5. Peraba Normal Kelainan, sebutkan ..

Perkemihan

Masalah kandung kemih

Tidak ada masalah Menetes Incontinensia

Oliguria Nyeri Retensi

Poliuria Panas Hematuria

Disuria Sering Nokturia

Pasang Kateter Sistostomi Nokturia

Produksi urine .ml/hari Frekuensi ..x/hari

Warna.. Bau Lain-lain

 Pencernaan

1. Mulut dan Tenggorokan

a. Selaput Lendir Mulut Lembab Merah Stomatis

b. Lidah Hiperemik Kotor lain-lain .

c. Rongga Mulut Tidak berbau Berbau

Gigi bersih Gigi kotor

d. Tenggorokan :

Sakit menelan / nyeri tekan

Suilt menelan lain-lain ..

e. Abdomen

Kenyal Tegang Kembung

Nyeri tekan, lokasi .

 Bejolan, lokasi

f. Pembesaran Hepar : ya tidak

g. Pembesaran Lien : ya tidak

h. Asites : ya tidak

i. Lain-lain ..

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB . x/menit

Tidak Ada Masalah Diare Menelan

Konstipasi Faeces Berdarah Colostomi

Inkontinensia Faeces Berlendir Wasir lain-lain

Obat Pencahar ya tidak

Lavemen ya tidak
 Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)

bebas terbatas

Kemampuan kekuatan otot

Fraktur : Tidak ya lokasi

Dislokasi : Tidak ya lokasi

Haemotom : Tidak ya lokasi

2. Integumen

Warna kulit : Akral :

Ikterik Hangat
 Siasonik Panas

Pucat Dingin Kering

Kemerahan Dingin Basah

Pigmentasi

Turgor : Elastik Tidak elastik

Tulang Belakang

Lordosis Scoliosis Kiposis lain-lain, sebutkan ..

Reproduksi

Laki-laki :
 Kelamin Bentuk : normal tidak normal,
Ket................

Kebersihan Alat Kelamin : bersih kotor

Ket................

Perempuan :

Payudara

Bentuk simetris asimetris

Benjolan ya tidak

Kelamin

Bentuk normal tidak

Keputihan ada tidak Keterangan

..
 Siklus Haid 28 hari

Endokrin

1. Faktor Alergi ya tidak

Manifestasi

Cara mengatasi ..

2. Pernah mendapat Imunisasi

BCG Polio DPT

Hepatitis

Keterangan

3. Kelainan endokrin : ..
Program terapi:

Ranitidin IV 2x500mg

Infus RL 20 tetes/menit

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan

tanggal pemeriksaan, dan kesimpulan hasilnya)
 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 S Output Gangguan keseimbangan
berlebihan(muntah) cairan dan elektrolit
Klien mengatakan merasa
mual

Klien mengatakan muntah

1x

klien mengatakan lemas

klien mengatakan tidak

ada nafsu makan

klien mengatakan sulit

menelan Hilangnya cairan
ekstraseluler

Keadaan umum klien

lemah

RR:22X/menit

TD:110/70mmHg

N;98x/menit

S:37c
Resiko tinggi deficit
volume cairan
berhubungan
dengan masukan
cairan tidak
cukup(mual) dan
kehilangan cairan
berlebihan karena
muntah
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS :

1. Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan masukan

cairan tidak cukup dan kehilangan cairan berlebihan karena muntah

PERENCANAAN KEPERAWATAN

N DIAGNOS TUJUAN RENCANA RASIONAL

o. A TINDAKAN
Resiko Setelah 1. Manajemen cairan 1. Manajemen cairan
tinggi tindakan
deficit keperawatan Anjurkan intake Meningkatkan pemasukan
volume selama oral cairan melalui oral
cairan 2hari
2.Monitoring cairan
berhubung kebutuhan
an dengan cairan dan 2. Monitoring cairan Mengetahui perubahan
masukan elektrolit yang terjadi pada klien
cairan klien Monitor berat Mengetahui pemasukan
tidak terpenuhi badan dan pengeluaran cairan
cukup dan secara klien
Monitor intake dan Mengetahui kelembaban
kehilangan adekuat
output mukosa dan keelasitas
cairan tugor kulit
berlebihan Monitor mukosa Mengetahui
karena membran dan turgor pengeluaran urine
muntah kulit selama saehari
3. Monitoring vital sign
Monitor kuantitas
urine Mengetahui kondisi
perkembangan klien
3. Monitoring vital
sign 4. Terapi intraven

4. Terapi intraven Mengatasi rasa mual dan

muntah
Kolaborasi untuk IV
terapi Peningkatan pemenuhan
kebutuhan cairan melalui iv
Monitor kecepatan
aliran
NO TANGGAL JAM PELAKSANAAN EVALUASI PARAF/TTD
PETUGAS
DX
1 23 07.00 Mengobservasi S : 30 c
N0vember TTV
2011 N: 85x/mnt
Menagnjurkan
TC: 130/70
pasien untuk
mmHg
banyak minum
RR: 22x/mnt
memasang
cairan infusRL 20 Pasien
tetes/mnt menghabisk
an air putih
mengakaji
6-8 gelas
intake and output
infus
Injeksi
lancar tidak
ranitidin1x500mg
ada edema

Belum ada
nafsu makan

Injeksi
ranitidin
1x500mg
 EVALUASI

NO. Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

25 November 2011 Resiko tinggi deficit S : klien mengatakan

volume cairan tidak mual dan merasa
berhubungan dengan sehat
masukan cairan tidak
cukup dan kehilangan O : TD : 120/80
cairan berlebihan karena
muntah N : 85/mnt

S : 36c

RR : 22x/mnt

A : maslah sudah teratasi

P : interpensi di hentikan