SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :..
Tempat, tanggal lahir :..
Pekerjaan :..
Alamat tempat tinggal :..

adalah orang tua/wali dari:

Nama lengkap :..
Nomor peserta SM3T :..
Tempat, tanggal lahir :..
Status : Menikah/Belum menikah (coret salah satu)
Agama :..
Alamat tempat tinggal :..

menyatakan secara sadar dan ikhlas memberikan ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk
mengikuti Program PPG-SM3T berasrama di Universitas Negeri Semarang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

., Maret 2016
Orang tua/Wali

Materai

Rp.
6.000
..
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENAATI PERATURAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :..

Nomor peserta SM-3T :..
Program Studi PPG :..
Alamat tempat tinggal :..

menyatakan secara sadar dan ikhlas menaati semua peraturan yang berlaku di Universitas Negeri
Semarang selama mengikuti program Pendidikan Profesi Guru (PPG) Prajabatan - SM-3T.
Apabila dikemudian hari saya melanggar, saya bersedia menerima segala konsekuensinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

., Maret 2016

Materai

Rp.
6.000
..
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK AKAN MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :..

Nomor peserta SM-3T :..
Program Studi PPG :..
Alamat tempat tinggal :..

menyatakan secara sadar dan ikhlas bahwa saya belum menikah dan tidak akan menikah selama
mengikuti program Pendidikan Profesi Guru (PPG) Prajabatan - SM-3T. Apabila dikemudian
hari saya melanggar, saya bersedia menerima segala konsekuensinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

., Maret 2016

Materai

Rp.
6.000
..