I.

Analisa Data

No Tanda Etiologi Problem

1 Trauma (kecelakaan) Nyeri akut
DS:
Ny. T mengatakan benturan
ditabrak sepeda
motor dari arah Kerusakan Abrasi siku
belakang saat pembuluh kanan,
menyebrang jalan darah pergelangan
kiri, dan kaki
raya, kemudian
kanan
jatuh ke samping Perdarahan di
kanan dalam
Pasien mengeluh jaringan pada
kaki kiri
nyeri pada kaki kiri,
nyeri bertambah
Dilatasi otot
saat berjalan
kapiler
DO:
Bengkak kaki kiri (+) Tekanan
Abrasi siku kanan kapiler
diameter 2 cm meningkat
Abrasi pergelangan
tangan kiri diameter Stimulasi
2 cm histamin
Abrasi femur kanan
p= 7 cm
Protein
Nyeri skala 10 pada
plasma
kaki kiri masuk
Nyeri skala 5 pada intertisial
luka abrasi
TD= 150/90 mmHg
N= 125 x / menit Edema
RR= 20 x / menit
Menekan
saraf

II. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Nyeri
No Prioritas Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik ditandai dengan ekspresi
wajah nyeri (meringis), keluhan tentang intensitas menggunakan standart skala
nyeri, perubahan parameter fisiologis ( TD, N, RR), dan sikap melindungi nyeri
III. Intervensi Keperawatan

Dx. Tgl/Jam Tujuan Intervensi Keperawatan Ttd

Kep
1 29/12.00 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC: Pain management
1. Kaji nyeri ( karakteristik, lokasi, durasi, frekuensi,
1x60 menit nyeri yang dirasakan pasien berkurang.
Kriteria hasil: ekspresi meringis berkurang, skala kualitas, intensitas dan faktor presipitasi)
2. Observasi isyarat non verbal terhadap
nyeri berkurang, TTV mendekati batas normal
NOC: ketidaknyamanan
Pain level 3. Kaji faktor yang meningkatkan nyeri
4. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat
Indikator 1 2 3 4 5
5. Ajari teknik pengurangan nyeri dengan farmakologi
Ekspresi
6. Tingkatkan istirahat dan tidur untuk mengurangi nyeri
wajah NIC: Vital signs monitoring
1. Monitor sistol dan diastol
nyeri 2. Monitor nadi
Skala 10 9-7 6-4 3-1 0 3. Monitor RR
nyeri
TD >160 150 140 130 120
RR >28 28-25 24-21 20-17 16-12
Nadi >100 90 80 70 60
Implementasi

Dx. Tgl/Jam Implementasi Respon Pasien TTD

Kep
1 29/ 12:00 1. Mengkaji nyeri ( karakteristik, lokasi, durasi, S:
Pasien mengeluh nyeri pada kaki kiri, nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas dan faktor presipitasi)
2. Mengobservasi isyarat non verbal terhadap bertambah saat berjalan
ketidaknyamanan O:
3. Mengkaji faktor yang meningkatkan nyeri Nyeri skala 10 pada kaki kiri
4. Berkolaborasi dengan dokter tentang pemberian Nyeri skala 5 pada luka abrasi
TD= 150/90 mmHg
obat
5. Mengajari teknik pengurangan nyeri dengan N= 125 x / menit
RR= 20 x / menit
farmakologi
6. Meningkatkan istirahat dan tidur untuk mengurangi
nyeri
7. Memonitor sistol dan diastol
8. Memonitor nadi
9. Memonitor RR

29/ 13:00 1. Mengkaji nyeri ( karakteristik, lokasi, durasi, S:

frekuensi, kualitas, intensitas dan faktor presipitasi) Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
2. Memonitor sistol dan diastol, nadi dan RR O:
TD= 140/90 mmHg, N= 90, RR= 17
 I. Catatan Perkembangan (Progress Note)

Diagnosa Keperawatan No 1

NOC: Pain level

Tanggal Observasi dan

Hasil
No Indikator
60 menit pertama

15 30 45 60 S

1 Ekspresi wajah nyeri - - + + 3

2 Skala nyeri - - + + 3

3 TD - - + + 3

4 RR - - + + 3

5 Nadi - + + + 4

Keterangan Penilaian:
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : skoring
Keterangan skoring:
1 :-
2 : 1+
3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+
II. Evaluasi

Dx. Tgl/J Evaluasi TTD

Kep
am
1 29/ S:
Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
13:00
O:
TD= 140/90 mmHg, N= 90, RR= 17
Indikator Awal Target Akhir
Ekspresi 3 4 3
wajah nyeri
Skala nyeri 1 3 3
TD 2 3 3
RR 4 5 4
Nadi 1 3 4

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi dengan rawat jalan di rumah

III. Discharge Palning

Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan)

S Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang

O TD= 140/90 mmHg, N= 90, RR= 17

Tidak menunjukkan ekspresi nyeri
Skala nyeri 5

A Masalah teratasi sebagian

P Berikan terapi farkmakologi untuk mengurangi nyeri

I Meningkatkan istrirahat dan tidur untuk mengurangi nyeri

Mengajari penggunaan farmakologi
Memonitor sistol dan diastol, nadi dan RR

E S: Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang

O:
TD= 140/90 mmHg, N= 90, RR= 17
Indikator Awal Target Akhir
 Ekspresi 3 4 3
wajah nyeri
Skala nyeri 1 3 3
TD 2 3 3
RR 4 5 4
Nadi 1 3 4

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi dengan rawat jalan di rumah

Nama pasien: Ny. T (P) masuk rumah sakit pada tanggal 29 april 2016 jam 11.30 WIB
dengan diagnosa medis contusio musculo telah diberikan tindakan diatas. Untuk itu
perlu perawatan lanjutan di rumah.
Terapi obat yang diberikan: Ranitidin 2x1, Asam mefenamat 3x1
Anjuran:

Malang,_____________________
Ttd

(____________________)