LAPORAN KASUS

STROKE HEMORAGIK

Disusun oleh:

Andi Silpia

Pembimbing :

Dr. Wiwin Sundawiyani, Sp.S

KEPANITERAAN KLIN STASE SARAF

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
INIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT. Penulis ucapkan karena dengan rahmat dan hidayah-
Nya, penulis dapat menyelesaikan tugas laporan kasus ini tepat pada waktunya.

Laporan kasus ini penulis susun untuk memenuhi tugas pada kepaniteraan klinik stase
Neurologi di Rumah Sakit Islam Cempaka Putih.

Terima kasih penulis ucapkan kepada pihak-pihak yang telah membantu tersusunnya
laporan kasus ini terutama dr. Wiwin Sundawiyani, Sp.S selaku pembimbing di Rumah Sakit
Islam Cempaka Putih.

Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan laporan kasus ini masih jauh dari sempurna
dan memiliki banyak kekurangan. Penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun dari semua pihak yang membaca ini, agar penulis dapat mengoreksi diri dan
dapat membuat laporan kasus yang lebih sempurna di lain kesempatan.

Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi semua pihak, sekarang maupun masa
yang akan datang.

Jakarta, 23 April 2016

 SATUS PASIEN

IDENTAITAS PASIEN

Nama : Ny. R

Usia : 64 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jakarta

Suku : Batak

Tgl MRS : 28 07 2013

Tgl MRS : 31 07 2013

ANAMNESIS

Keluhan utama :

Lemah tubuh sebelah kanan

Keluhan tambahan :

Pusing, baal anggota gerak sebelah kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Wanita usia 64 tahun datang ke RSI Jakarta dengan keluhan tiba-tiba lemah pada anggota
gerak sebelah kanan, kelemahan dialami sejak 12 jam SMRS, ketika pasien akan solat subuh
kira-kira jam 04.15 (28 07 2013), pasien akan berdiri tiba-tiba lemah anggota gerak sebelah
kanan, saat itu pasien merasa berat tetapi masih bisa berjalan namun diseret. Saat kejadian
pasien mengeluh pusing secara tiba-tiba terutama pada waktu akan bergerak dan berdiri, Pusing
terasa berputar. Keluhan mual, muntah, pandangan kabur, pandangan gelap, pandangan ganda,
bicara pelo, telinga berdenging, nyeri kepala, penurunan kesadaran, kejang, riwayat trauma
kepala disangkal. 1 hari SMRS pasien mengeluh pada anggota gerak yang lemah tersebut terasa
baal, namun tidak diserati kesemutan. Kelemahan pun semakin bertambah berat dari awal
kejadian sehingga pasien dibawa ke RSI Jakarta keluhan sudah berkurang. BAB dan BAK
normal, pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol sejak 5 tahun yang lalu, tekanan
darah tertinggi 190/110 mmHg.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Hipertensi diketahui 5 tahun terakhir. DM, dan penyakit jantung disangkal.

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami hal yang sama seperti sekarang ini.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat hipertensi dalam keluarga, begitu juga dengan DM, penyakit jantung,
dan stroke.

Riwayat Kebiasaan
OS tidak merokok, dan sering makan gorengan setiap sore

PEMERIKSAAN FISIK
(28 07 2013)

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

TTV TD : 141/64 mmHg

N : 80 X/menit (regular)

S : 37,6 C

RR : 20 x/ menit (reguler)
Kepala dan leher
Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)
Hidung : deviasi (-), sekret (-)
Mulut : mukosa bibir tidak kering, tidak terdapat kelainan
Telinga: bentuk normal, tidak ada sekret
Leher : peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-)
Tiroid : tidak teraba pembesaran

Thorax
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midklavikula
Perkusi : pembesaran jantung (-)
Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru
Inspeksi : simetris, tanda radang (-), retraksi (-/-)
Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : bentuk datar super
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), H/L tidak teraba, nyeri epigastrium (-).

Ekstremitas
 Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)
Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : composmentis

R. Meningeal :

- Kaku Kuduk :-

- Lasegue sign : tidak terbatas

- Kernig sign : tidak terbatas

- Brudzinski : I,II,III : -/-/-

Saraf Cranial
N.I (Olfaktorius)
Daya Pembau : normosmia (kesan normal/kesan normal)

N.II (Optikus ) KANAN KIRI

Visus baik baik
Lapang Pandang normal normal
Refleks Cahaya + +
Funduskopi tidak dilakukan tidak dilakukan
Papil edema
Arteri : Vena

N.III (Okulomotorius) KANAN KIRI

Ptosis : - -
Gerakan Bola Mata
Atas : baik / baik
Bawah : baik / baik
 Medial : baik / baik
Ukuran pupil : 3 mm / 3 mm
Bentuk pupil : bulat Bulat
Refleks cahaya langsung : + / +
Refleks cahaya tidak langsung: + / +
Refleks akomodasi : + / +

N.IV (Trokhlearis) KANAN KIRI

Gerakan mata ke medial bawah : baik / baik
Strabismus divergen : - / -

N.V (Trigeminus) KANAN KIRI

Menggigit : baik baik
Membuka Mulut : baik baik
Sensibilitas
5.1. : + +
5.2. : + +
5.3 : + +
Reflek kornea : + +
Refleks bersin : + +

N.VI (Abdusens) KANAN KIRI

Gerakan mata ke lateral : + / +
Strabismus konvergen : - / -

N.VII (Fasialis) KANAN KIRI

Kerutan kulit dahi : + +
Menutup mata kuat : + +
Mengangkat alis : Normal Normal
Menyeringai : - Normal
Daya kecap lidah 2/3 depan : Normal

N.VIII (Vestibulochoclearis) KANAN KIRI

Tes Bisik : normal normal
Tes Rinne : tidak dilakukan
Tes Weber : tidak dilakukan
Tes Schwabach : tidak dilakukan
Tes Romberg : tidak dilakukan

N. IX (Glosofaringeus) dan N. X (Vagus) KANAN KIRI

Daya kecap lidah 1/3 belakang : normal normal
Uvula : letak ditengah
Menelan : normal
Refleks muntah : normal normal

N. XI (Aksesorius) KANAN KIRI

Memalingkan Kepala : baik baik
Mengangkat Bahu : baik baik

N.XII (Hipoglosus)
Sikap lidah : deviasi ke kanan
Atropi otot lidah : (-)

Motorik : tonus baik

Motorik 3 5

3 5

Sensorik : Hemihipestesi kanan

vegetatif/ fungsi luhur : baik / kesan baik (MMSE tidak dilakukan)

R.fisiologis : BTR ++/+ +

 KPR ++/++

APR ++/++

Reflex patologis D/S

Babinski +/-

Chaddock -/-

Gordon -/-

Oppenheim -/-

Hoffman-tromner -/-
Hasil Pemerikasaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil
29 juli 2013
WBC 5.3
RBC 4.97
HGB 14.0
PLT 190.
GDP 122
GDP 81
Ureum 29.2
Kreatinin 0.9
Kolesterol total 282
SGOT 29
SGPT 37
Asam urat 4.0
Trigliserida 141

DIAGNOSIS KERJA

Stroke ec. infark serebri sistem karotis kiri Fr Hipertensi dan Kolesterol

DIAGNOSIS BANDING

Stroke ec. PIS sistem karotis kiri Fr Hipertensi dan Kolesterol

PEMERIKSAAN ANJURAN

CT Scan, EKG, Rontgen thorax

PENGOBATAN :

2A 15 gtt

Manitol 200-150-150

Piracetam 3x1 gram iv

 Citikolin 2x250 mg iv

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

RESUME

Laki-laki usia 59 tahun datang ke RSI Jakarta dengan keluhan tiba-tiba lemah pada
anggota gerak sebelah kanan, kelemahan dialami sejak 12 jam SMRS, ketika pasien akan solat
subuh kira-kira jam 04.15 (28 07 2013), pasien akan berdiri tiba-tiba lemah anggota gerak
sebelah kanan, saat itu pasien merasa berat tetapi masih bisa berjalan namun diseret. Saat
kejadian pasien mengeluh pusing secara tiba-tiba terutama pada waktu akan bergerak dan berdiri,
Pusing terasa berputar. Keluhan mual, muntah, pandangan kabur, pandangan gelap, pandangan
ganda, bicara pelo, telinga berdenging, nyeri kepala, penurunan kesadaran, kejang, riwayat
trauma kepala disangkal. 1 hari SMRS pasien mengeluh pada anggota gerak yang lemah tersebut
terasa baal, namun tidak diserati kesemutan. Kelemahan pun semakin bertambah sehingga
pasien dibawa ke RSI Jakarta Namun keluhan pusing sudah berkurang. BAB dan BAK normal,
pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol sejak 5 tahun yang lalu.

Pemeriksaan fisik umum : dalam batas normal.

TD : 141/64 mmHg, N : 80 X/menit (regular) , RR : 20 x/ menit

(reguler), S : 37,6 C.

Pemeriksaan neurologis, Rangsang meningeal KK(-), K/L t/t, BRZ I,II,III (-)

SO : parese N.VII & XII kanan sentral.

Motorik : 3 5

Sensorik : hemihipestesia kanan, Refleks patologi : babinski (+/-).

DIAGNOSIS KERJA

Stroke ec. infark serebri sistem karotis kiri Fr Hipertensi + kolesterol

DIAGNOSIS BANDING

Stroke ec. PIS sistem karotis kiri Fr Hipertensi dan Kolesterol

RENCANA PEMERIKSAAN : CT Scan, EKG, Rontgen thorax

PENGOBATAN :

2A 20 gtt

Manitol (0,5-1 mg/KgBB/hari)

Piracetam 3x1 gram iv

Citikolin 2x250 mg iv

PROGNOSIS : Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

PERMASALAHAN
- Mengapa didiagnosa Stroke e.c infark serebri sistem karotis kiri hipertensi + Kolesterol.

Definisi stroke :

Gangguan fungsional otak fokal atau global yang terjadi secara mendadak , yang
disebabkan oleh gangguan vaskular yang berhubungan dengan waktu.

Pada pasien ini

Keluhan terjadi secara tiba-tiba

Defisit neurologis fokal :

- Motorik : kelemahan pada satu sisi (hemiparese kanan) Motorik : 3

3

Parese N.VII & XII kanan sentral.

- Sensorik : hemihipestesi kanan

Kenapa Stroke infark

Infark PIS
Aktivitas pada onset Istirahat Aktif
Penurunan kesadaran Jarang sering
Tanda RM - +
Tanda kenaikan TIK jarang Sangat sering
CT- scan Daerah hipodensitas Masa hiperdensitas

Perbedaan PIS dan infark

Gejala klinis PIS Infark

Defisit fokal Berat Berat ringan
Onset Menit/jam Pelan (jam/hari)
Nyeri kepala Hebat Ringan
Muntah pada awalnya Sering Tidak, kec lesi BO
Hipertensi Hampir selalu Sering kali
Penurunan kesadaran Ada Tidak ada
Kaku kuduk Jarang Tidak ada
Hemiparesis Sering dari awal Sering dari awal
Gangguan bicara Bisa ada Sering
Likuor Berdarah Jernih

Pada pasien :

Terjadi secara tiba-tiba

Penurunan kesadaran (-)

Tanda kenaikan TTIK (-)

Rangsangan meningeal (-)

Dari 4 gejala di atas, sebagaian besar menunjukkan keadaan klinik sebagai infark
serebral.

Diagnosa menurut lokasi lesi vaskuler

1) Sistem karotis
a.Motorik : hemiparese kontralateral, disartria
b.Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia
 c.Gangguan visual : hemianopsia homonim kontralateral, amaurpasienis fugaks
d.Gangguan fungsi luhur : afasia, agnpasienia
2) Sistem vertebrobasiler
a.Motorik : hemiparese alternans, disartria
b.Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia
c.Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia

Pada pasien ini lokasi lesi vaskuler kemungkinan sistem karotis kiri
- Hemiparese kanan, hemihipestesi kanan

Faktor resiko yang mungkin

Faktor risiko stroke dibagi atas faktor risiko yang dapat dimodifikasi (modifiable) dan yang
tidak dapat dimodifikasi (nonmodifiable).
Faktor risiko stroke yang dapat dimodifikasi diantaranya adalah hipertensi, penyakit
jantung (fibrilasi atrium), diabetes melitus, merokok, konsumsi alkohol, hiperlipidemia,
kurang aktifitas, dan stenosis arteri karotis.
Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi antara lain usia, jenis kelamin, ras/suku, dan
faktor genetik.

Pada pasien ini faktor resiko yang dapat dimodifikasi : kemungkinan karena adanya
hipertensi.

Prognosis
Sekitar 50% penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi
normalnya.
Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan mental dan tidak mampu bergerak,
berbicara atau makan secara normal.
Sekitar 20% penderita meninggal di rumah sakit.
Yang berbahaya adalah stroke yang disertai dengan penurunan kesadaran dan gangguan
pernafasan atau gangguan fungsi jantung.
 Kelainan neurologis yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus menetap,
meskipun beberapa mengalami perbaikan.
Pada pasien ini
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad Malam