FORMAT LAPORAN KUNJUNGAN DAN RUJUKAN

BULAN .......... TAHUN : .........................

(NAMA FKTP)

KUNJUNGAN PESERTA RUJUKAN

NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA JK USIA DIAGNOSA TANDA TANGAN
PESERTA TERDAFTAR PESERTA TAK TERDAFTAR DIRUJUK TIDAK
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
Merupakan LAPORAN EVIDEN
KET.
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI DI POSYANDU ....................................
(NAMA FKTP)
Bulan : Tahun :

TANGGAL KEGIATAN DI POSYANDU :

NAMA TENAGA MEDIS PUSKESMAS :
JENIS POSYANDU : BALITA / LANSIA / POSBINDU

TANDA TANGAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR NO. HP
PESERTA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Ket : dilengkapi dengan foto/dokumentasi

KETERANGAN CARA PENGISIAN :

Merupakan LAPORAN EVIDEN
Semua kegiatan Posyandu dientri ke aplikasi Pcare di KEGIATAN KELOMPOK NON PROLANIS (KOLOM PENYULUHAN/EDUKASI),
tidak ada lagi yang dientri ke kunjungan sehat
Bagian MATERI diisi dengan POSYANDU BALITA / POSYANDU LANSIA / POSBINDU / dll
Bagian KETERANGAN diisi dengan NAMA KELOMPOK POSYANDU
Apabila dalam kegiatan posyandu ada yang melakukan imunisasi harap mengisi di FORM IMUNISASI saja dan tidak dituliskan di form posyandu
................

CATATAN HASIL KONTAK KOMUNIKASI

syandu
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI DENGAN PESERTA IBU HAMIL
(NAMA FKTP)
Bulan : Tahun :

TANDA TANGAN
NO TANGGAL KONTAK NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR NO. HP
PESERTA
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
KETERANGAN CARA PENGISIAN :
Merupakan LAPORAN EVIDEN
Kunjungan ibu hamil dientri ke aplikasi Pcare di KUNJUNGAN SAKIT
Kunjungan ibu hamil tidak dituliskan di sheet 11. Laporan Kunjungan Rujukan lagi karena sudah terhitung dalam kunjungan sakit
CATATAN HASIL KONTAK KOMUNIKASI
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI MELALUI SMS DAN TELEPON
(NAMA FKTP)
Bulan : Tahun :

TANDA TANGAN
NO TANGGAL SMS/TELPON NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR NO. HP
PETUGAS
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
Ket : dilengkapi dengan screenshoot SMS yang dikirimkan ke peserta

Merupakan LAPORAN EVIDEN

ONTAK KOMUNIKASI MELALUI SMS DAN TELEPON
(NAMA FKTP)
ulan : Tahun :

CATATAN HASIL KONTAK KOMUNIKASI/SMS

 DAFTAR HADIR PENYULUHAN/EDUKASI
(NAMA FKTP)
Bulan : Tahun :

TANGGAL KEGIATAN :
TEMPAT KEGIATAN :
NARASUMBER :
MATERI EDUKASI :

NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR NO. HP

1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28
 29

30

31

32

33

34

35

Ket : dilengkapi dengan foto/dokumentasi

Merupakan LAPORAN EVIDEN

HADIR PENYULUHAN/EDUKASI
(NAMA FKTP)
Tahun :

TANDA TANGAN
 DAFTAR HADIR SENAM
(NAMA FKTP)
Bulan : Tahun :

TANGGAL KEGIATAN :
TEMPAT KEGIATAN :

NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR NO. HP

1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28
 29

30

31

32

33

34

35

Ket : dilengkapi dengan foto/dokumentasi

Merupakan LAPORAN EVIDEN

AFTAR HADIR SENAM
(NAMA FKTP)
Tahun :

TANDA TANGAN
 DAFTAR PESERTA PROLANIS & MONITORING STATUS KESEHATAN PPDM
(NAMA FKTP)
BULAN : .................... TAHUN : 2016

PESERTA Jun-16
BULAN
MULAI Tgl.
NO
NO TELP TERDAFTA Pemeriksaan IMT
NAMA PESERTA NO KARTU P/I/S JK ALAMAT NO TELP/HP R GDP GDPP GDS HBA1C
ALTERNATIF (Kg/m2)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Bandar Lampung, DD/MM/YY

Kepala

(..................................
PETUNJUK CARA PENGISIAN :
Merupakan LAPORAN EVIDEN
Peserta prolanis PPDM adalah :
1. peserta PRB dengan diagnosa DM yang didaftarkan menjadi peserta Prolanis
2. peserta dengan diagnosa DM yang dikelola oleh FKTP (bukan peserta PRB) yang didaftarkan menjadi peserta prolanis

Monitoring status kesehatan peserta PPDM diisi dengan monitoring gula darah peserta baik GDS/GDP/GDPP/HBA1C
Apabila peserta gula darahnya tidak dimonitoring pada bulan tsb. Maka dapat diisi dengan (-)

Nama peserta prolanis mulai kolom A sampai I bisa diketik dengan komputer terlebih dahulu untuk memudahkan
Namun untuk pelayanan J - P dst. Tidak boleh diketik
IMT harus terisi
bulan mulai terdaftar harus terisi
S & MONITORING STATUS KESEHATAN PPDM
(NAMA FKTP)
................... TAHUN : 2016

BULAN dst.
TANDA
Tgl. TANDA TANGAN
TANGAN
Pemeriksaan IMT PESERTA
PESERTA GDP GDPP GDS HBA1C
(Kg/m2)

Bandar Lampung, DD/MM/YY

(.....................................)
 DAFTAR PESERTA PROLANIS & MONITORING STATUS KESEHATAN PPHT
(NAMA FKTP)
BULAN : .................... TAHUN : 2016

PESERTA Jun-16
BULAN
Tgl.
MULAI
NO Pemerik TEK. DARAH
NO TELP TERDAFTA IMT
NAMA PESERTA NO KARTU P/I/S JK ALAMAT NO TELP/HP saan
ALTERNATIF R (Kg/m2)
SISTOLE

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Bandar Lampung, DD/MM/Y

Kepala
 (...................................

PETUNJUK CARA PENGISIAN :

Merupakan LAPORAN EVIDEN
Peserta prolanis PPHT adalah :
1. peserta PRB dengan diagnosa HT yang didaftarkan menjadi peserta Prolanis
2. peserta dengan diagnosa HT yang dikelola oleh FKTP (bukan peserta PRB) yang didaftarkan menjadi peserta prolanis

Monitoring status kesehatan peserta PPHT diisi dengan monitoring tekanan darah peserta baik sistole dan diastole
Apabila peserta tekanan darahnya tidak dimonitoring pada bulan tsb. Maka dapat diisi dengan (-)

Nama peserta prolanis mulai kolom A sampai I bisa diketik dengan komputer terlebih dahulu untuk memudahkan
Namun untuk pelayanan J - P dst. Tidak boleh diketik
IMT harus terisi
bulan mulai terdaftar harus terisi
NIS & MONITORING STATUS KESEHATAN PPHT
(NAMA FKTP)
.................... TAHUN : 2016

Jun-16 BULAN dst.

TANDA Tgl. TANDA
TEK. DARAH TANGAN Pemerik TEK. DARAH TANGAN
PESERTA saan IMT PESERTA
(Kg/m2)
DIASTOLE SISTOLE
DIASTOLE

Bandar Lampung, DD/MM/YY

(......................................)
 LAPORAN HOME VISIT
(NAMA FKTP)
BULAN : TAHUN :

TANGGAL JENIS PENYAKIT

No. NAMA PESERTA NO KARTU
KUNJUNGAN

DM TYPE 2 HIPERTENSI NON PROLANIS

10

11

12

13

14

15
Keterangan:
Merupakan LAPORAN EVIDEN
* Kolom Jenis Penyakit diisi dengan tanda ceklis ( )

* Kolom Alasan Kunjungan diisi dengan:

Pasien Pasca Opname
Peserta dengan angka GDPP buruk selama 6 bulan berturut-turut
UNTUK PESERTA PROLANIS
Peserta tidak datang selama 6 bulan berturut-turut
Pasien merupakan peserta baru
Untuk Peserta Non Prolanis diisi dengan alasan kunjungan

* Kolom Hasil Kunjungan diisi dengan:

UNTUK PESERTA PROLANIS Kondisi Baik, Obat Rutin

Kondisi Baik, Obat Tidak Rutin
Jika tidak datang berturut-turut tuliskan alasannya
Untuk Peserta Non Prolanis diisi dengan hasil kunjungan
 LAPORAN HOME VISIT
(NAMA FKTP)
ULAN : TAHUN :

ALASAN KUNJUNGAN HASIL KUNJUNGAN TTD PESERTA

Bandar Lampung, dd/mm/yy

Kepala

(......................................)
rta dengan angka GDPP buruk selama 6 bulan berturut-turut
 PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBERIAN IMUNISASI (IMUNISASI DASAR)
(NAMA FASKES)
BULAN : ....................... TAHUN : .........

JENIS IMUNISASI
No. NAMA BALITA NO KARTU TGL LAHIR
DPT POLIO BCG CAMPAK

10

TOTAL - ### - -

Merupakan LAPORAN EVIDEN

EGIATAN PEMBERIAN IMUNISASI (IMUNISASI DASAR)
(NAMA FASKES)
N : ....................... TAHUN : .........

TTD PESERTA/ ORANG TUA KETERANGAN

Bandar Lampung, dd/mm/yy

Kepala

(.................................)
 LAPORAN BULANAN
(NAMA FKTP)
PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA
BULAN : TAHUN :

1. JUMLAH KUNJUNGAN PESERTA TERDAFTAR

JUMLAH KONSULTASI & THERAPY
JUMLAH RUJUKAN
JUMLAH POSYANDU BALITA
JUMLAH POSYANDU LANSIA
JUMLAH IMUNISASI
JUMLAH HOME VISIT
JUMLAH SMS/TELPON
JUMLAH KUNJUNGAN SENAM
JUMLAH KUNJUNGAN EDUKASI
TOTAL KUNJUNGAN PESERTA TERDAF:
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
- PESERTA

2. JUMLAH PESERTA TAK TERDAFTAR

JUMLAH KONSULTASI & THERAPY
JUMLAH RUJUKAN
JUMLAH POSYANDU BALITA
JUMLAH POSYANDU LANSIA
JUMLAH IMUNISASI
JUMLAH HOME VISIT
JUMLAH SMS/TELPON
JUMLAH KUNJUNGAN SENAM
JUMLAH KUNJUNGAN EDUKASI
TOTAL KUNJUNGAN PESERTA TAK TE
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: - PESERTA

Bandar Lampung, dd/mm/yy

Kepala,

(............................................)
NIP.

PETUNJUK CARA PENGISIAN :

JUMLAH KONSULTASI & THERAPY : diisi dengan jumlah peserta yang berobat ke seluruh poli di FKTP (kunjungan sakit tanpa kasus rujukan termasuk konseling)
JUMLAH RUJUKAN : diisi dengan jumlah rujukan
JUMLAH POSYANDU BALITA : sudah jelas
JUMLAH POSYANDU LANSIA : sudah jelas
JUMLAH IMUNISASI : sudah jelas
JUMLAH HOME VISIT : sudah jelas
JUMLAH SMS/TELPON : sudah jelas
JUMLAH KUNJUNGAN SENAM : diisi sesuai dengan jumlah peserta di daftar hadir senam yang memiliki kartu BPJS Kesehatan
JUMLAH KUNJUNGAN EDUKASI : diisi sesuai dengan jumlah peserta di daftar hadir edukasi yang memiliki kartu BPJS Kesehatan
 PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
(NAMA FKTP)
BULAN : ....................... TAHUN : .........

JENIS ALKON
No. NAMA PESERTA NO KARTU P/I/S
Pil Suntik IUD/Spiral

10

TOTAL - - -

PETUNJUK CARA PENGISIAN :

Pembuatan laporan bisa diketik dengan komputer
ATAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
(NAMA FKTP)
.................. TAHUN : .........

JENIS ALKON
KETERANGAN
Implant/Susuk Kondom

- - -

Bandar Lampung, dd/mm/yy

Kepala

(..................................)
 LAPORAN JUMLAH PESERTA PROGRAM PRB
(NAMA FKTP)
BULAN PELAYANAN : ......................................... TAHUN : ................

MUTASI BULAN INI

JUMLAH PESERTA PROGRAM PRB JUMLAH PESERTA PROGRAM PRB TERDAFTAR

NO DIAGNOSA PENYAKIT KRONIS KETERANGAN DIAGNOSA TAMBAHAN KETERANGAN LAPSE
TERDAFTAR BULAN LALU (+) (-) BULAN INI

3 4 5 6 7=4+5-6 8 9

1 Diabetes Melitus

2 Hipertensi

3 Jantung

4 Asma

5 PPOK

6 Epilepsi

7 Skizofren

8 Stroke

9 Sindroma Lupus Eritromatosus

TOTAL - - - -

Bandar Lampung, DD/MM/YY

Kepala

(.............................................)

KETERANGAN CARA PENGISIAN :

Peserta PRB adalah peserta dengan 9 diagnosa tersebut diatas dan pernah dirujuk ke RS dan ditetapkan sebagai peserta PRB oleh dokter spesialis di RS
Peserta PRB akan membawa Surat Rujuk Balik dan berisi resep rujuk balik yang harus diambil setiap bulan di Apotek PRB
FKTP menuliskan resep rujuk balik untuk peserta mengambil obat di Apotek PRB setiap bulannya selama 3 bulan dan di bulan ke 4 peserta dirujuk ke RS untuk monitoring kembali dengan dokter spesialis di RS
Sebelum bulan ke 4 peserta tidak boleh dirujuk ke RS untuk diagnosa PRBnya kecuali untuk keluhan lain

JUMLAH PESERTA PROGRAM PRB TERDAFTAR BULAN LALU : jumlah peserta dengan resep rujuk balik yang terdaftar di bulan sebelumnya (bukan jumlah peserta yg datang ke fktp dengan diagnosa tsb. Diatas)
MUTASI (+) : diisi apabila peserta blm pernah terdaftar di rekap peserta rujuk balik
MUTASI (-) : diisi apabila 3 bulan berturut-turut peserta tidak pernah datang ke fktp membawa resep rujuk balik
KETERANGAN DIAGNOSA TAMBAHAN : diisi untuk peserta PRB yang memiliki lebih dari 1 diagnosa PRB, dituliskan diagnosa lainnya
KETERANGAN LAPSE : diisi dengan keterangan alasan peserta berhenti PRB apabila mengisi di kolom mutasi (-)
Jumlah total peserta terdaftar di bulan ini (kolom 7) HARUS SAMA dengan jumlah rekap peserta PRB

Pembuatan laporan bisa diketik dengan komputer

 REKAPITULASI PESERTA PRB ALA

(NAMA FKTP) ABSENSI RESEP

Jan-16 Feb-16 Mar-16 Apr-16

NO KARTU BPJS FASKES RUJUKAN APOTEK TEMPAT MENGAMBIL

NO NAMA PESERTA DIAGNOSA PRB OBAT DI RESEP
KESEHATAN (NAMA RS) OBAT

10

dst.

Bandar Lampung, DD/MM/YY

Kepala

(.............................................)
KETERANGAN CARA PENGISIAN :
Jumlah total peserta terdaftar di bulan ini (kolom 7) HARUS SAMA dengan jumlah rekap peserta PRB
Apabila peserta PRB dikelola oleh FKTP masing-masing maka di kolom faskes rujukan (nama RS) ditulis dengan nama faskes
Laporan sebaiknya diketik dengan komputer
Laporan yang dikirimkan cukup diprint kolom A sampai dengan kolom G saja
 ALAT BANTU

ABSENSI RESEP RUJUK BALIK KE FKTP

May-16 Jun-16 Jul-16 Aug-16 Sep-16 Oct-16 Nov-16 Dec-16