BAB I

PENDAHULUAN

Pneumothoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga

pleura, pada keadaan normal pleura tidak berisi udara agar paru-paru dapat
mengembang dengan sempurna. Pneumothoraks dapat terjadi spontan atau
traumatik. Pneumothoraks spontan dibagi menjadi primer dan sekunder.
Pneumothoraks primer jika penyebabnya tidak diketahui, sementara
pneumothoraks sekunder jika terdapat latar belakang penyakit paru sebelumnya.
Pneumothoraks iatrogenik dibagi menjadi pneumothoraks iatrogenik dan bukan
iatrogenik.1
Pencatatan tentang insiden dan prevalensi pneumotoraks berkisar antara
2,4 - 17,8 per 100.000 penduduk per tahun. Menurut Barrie dkk, seks ratio
laki-laki dibandingkan dengan perempuan 5:1. Ada pula peneliti yang
mendapatkan 8:1. Pneumotoraks lebih sering ditemukan pada hemitorakskanan
daripada hemitoraks kiri. Pneumotoraks bilateral kira-kira 2% dari seluruh
pneumotoraks spontan. Insiden dan prevalensi pneumotoraks ventil 3 5% dari
pneumotoraks spontan. Kemungkinan berulangnya pneumotoraks menurut James
dan Studdy 20% untuk kedua kali,dan 50% untuk yang ketiga kali. 1 Di Olmesed
Country, Minnesota, Amerika melton et al melakukan penelitian selama 25 tahun
(1950-1974) pad apasien yang terdiagnosis pneumothoraks dan
pneumomediastinum, didapatkan 75 pasien karena trauma, 103 pasien karena
iatrogenik dan sisanya 141 pasien dengan pneumothoraks spontan, 77 pasien PSP
dan 64 pasien dengan pneumothoraks spontan sekunder (PSS). Pada pasien
pneumothoraks spontan didapatkan angka insidensi 7,4-8,6 / 100.000 kasus per
tahun untuk pria dan 1,3/ 100.000 per tahun untuk wanita, sedangkan insidensi
PSS 6,3/100.000 per tahun untukpria dan 3,0/100.000per tahun untuk wanita.

BAB II

KKS Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi- 2015

 TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Definisi
II.1.1 Pneumotoraks
Pneumotoraks adalah keadaan dimana terdapat udara atau gas bebas di
dalam rongga pleura. Pneumotoraks adalah paru dapat kolaps sebagian atau
total sehubungan dengan pengumpulan udara. Dalam keadaan normal rongga
pleura tidak berisi udara, supaya paru-paru leluasa mengembang terhadap
rongga thoraks.1,2,6
II.1.2 Hidrotoraks
Hidrotoraks (efusi pleura) adalah pengumpulan cairan di dalam rongga
pleura. Dalam keadaan normal, hanya ditemukan selapis cairan tipis yang
memisahkan kedua lapisan pleura. enis cairan lainnya yang bisa terkumpul di
dalam rongga pleura adalah darah (hemotoraks), nanah (empiema), cairan
seperti susu (kilotoraks) dan cairan yang mengandung kolesterol tinggi.1,6
II.1.3 Hidropneumotoraks
Hidropneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara dan
cairan di dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru.
Cairan ini bisa juga disertai dengan nanah (empiema) dan hal ini di namakan
dengan piopneumotoraks.1,6

Gambar 1. Pneumothoraks5

II.2 Etiologi dan klasifikasi

II.2.1 Etiologi dan klasifikasi pneumotoraks1
Berdasarkan penyebabnya :
Pneumotoraks Spontan
Terjadi tiba-tiba tanpa adanya suatu penyebab
1. Pneumotoraks spontan primer

KKS Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi- 2015

 Pneumotoraks yang terjadi tanpa ada riwayat penyakit paru sebelumnya.
2. Pneumpotoraks spontan sekunder\
Pneumotoraks yang terjadi karena ada suatu penyakit paru yang
mendasarinya (tuberkulosis paru, PPOK, asma bronkial, pneumonia,
tumor paru, dll)
Pneumotoraks traumatik
Terjadi karena suatu trauma, penetrasi maupun bukan yang menyebabkan
robekan pleura, dinding dada, maupun paru.
1. Pneumotoraks traumatik bukan iatrogenik
Pneumotoraks yang terjadi karena jejas kecelakaan, baik jejas dinding
dada terbuka maupun tertutup.
2. Pneumotoraks traumatik iatrogenik.
Pneumotoraks yang terjadi akibat komplikasi dari tindakan medis.
Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental
Adalah pneumotoraks yang terjadi akibat tindakan medis karena
kesalahan / komplikasi tindakan medis misalnya tindakan
parasentesis dada, biopsi pleura, biopsi transbronkial, biopsi/aspirasi
paruperkutaneus, kanulasi vena sentral, barotrauma.
Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial
Adalah pneumotoraks yang sengaja dilakukan dengan cara mengisi
udara kedalam rongga pleura melalui jarum dengan suatu alat
Maxwell box. Biasanya untukterapi tuberkulosis (sebelum era
antibiotik) atau untuk menilai permukaan paru.

Berdasarkan jenis fistulanya

Pneumotoraks tertutup
Yaitu suatu pneumotoraks dengan tekana udara dirongga pleura yang sedikit
lebih tinggi dibandingkan tekanan pleura pada sisi hemitoraks
kontralateraltetapi tekanannya masih lebih rendah dari tekanan atmosfir.
Pneumotoraks terbuka
Pneumotoraks terbuka terjadi karena luka terbuka pada dinding dada sehingga
pada saat inspirasi udara dapat keluar melalui luka tersebut. Pada inspirasi,
mediastinum dalam keadaan normal tetapi saat ekspirasi mediastinum
bergeser kearah sisi dinding dada yang terluka.

KKS Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi- 2015

 Tension pneumotoraks
Terjadi karena mekanisme chek valve yaitu pada saat inspirasi udara masuk
kedalam rongga pleura tetapi pada saat ekspirasi udara dari rongga pleura
tidak bisa keluar.
II.2.2 Etiologi dan klasifikasi hidrotoraks
Bisa terjadi 2 jenis efusi yang berbeda:
Efusi pleura transudativa, biasanya disebabkan oleh suatu kelainan
pada tekanan normal di dalam paru-paru. Jenis efusi transudativa
yang paling sering ditemukan adalah gagal jantung kongestif.
Efusi pleura eksudativa terjadi akibat peradangan pada pleura, yang
seringkali disebabkan oleh penyakit paru-paru. Kanker, tuberkulosis
dan infeksi paru lainnya, reaksi obat, asbetosis dan sarkoidosis
merupakan beberapa contoh penyakit yang bisa menyebabkan efusi
pleura eksudativa.
II.3 Patogenesis
Pleura seringkali mengalami patogenesis sperti terjadinya efusi cairan,
misalnya hidrothoraks dan pluristis eksudativa karena infeksi, hemothoraks bila
berisi darah, kilotoraks bila berisi cairan limfe, piotoraks atau empiema thoracis
bila berisi nanah, pneumothoraks bila berisi udara.
Pleura secara anatomis merupakan satu lapis sel mesotelial, ditunjang oleh
jaringan ikat, pembuluh darahkapiler dan pembuluh getah bening. Rongga pleura
dibatasi oleh 2 lapisan tipis sel mesotelial, terdiri atas pleura parietalis dan pleura
viseralis. Rongga pleura pada individu sehat terisi cairan 10-20 ml dan berfungsi
sebagai pelumas diantara kedua lapisan pleura.
II.3.1 Pneumothoraks spontan primer (PSP)
PSP terjadi karena robeknya suatu kantong udara dekat pleura viseralis.
Penelitian secara patologis membuktikan bahwa pasien dengan PSP yang parunya
direseksi, tampak adanya satu atau dua ruang berisi udara dalam bentuk bleb atau
bulla. Bulla merupakan suatu kantong yang dibatasi sebagian oleh pleura fibrotik
yang menebal, sebagian oleh jaringan fibrosa paru itu sendiri dan sebagian lagi
oleh jaringan paru emfisematous. Bleb terbentuk dari suatu alveoli yang pecah
melalui jaringan intersisial ke dalam lapisan fibrosa tipis pleura viseralis yang
kemudian berkumpul dalam bentuk kista. Mekanisme terjadinya bula atau bleb
belum jelas, banyak yang berpendapat menyatakan terjadinya kerusakan bagian

KKS Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi- 2015

apeks paru yang berhubungan dengan iskemia atau peningkatan distensi pada
alveoli daerah apeks paru akibat peningkatan tekanan pleura yang lebih negatif.
Belum ada hubungan yang jelas antara aktivitas yang berlebihan dengan pecahnya
bleb atau bulla, karena pada keadaan istirahat juga dapat terjadi pneumothoraks.1

II.3.2 Pneumothoraks spontan sekunder (PSS)

Terjadi karena pecahnya bleb viseralis atau bulla subpleura yang
berhubungan dengan penyakit paru yang emndasarinya, patogenesis PSS
multifaktorial, umumnya terjadi akibat komplikasi penyakit PPOK, asma,
penyakit penyakit infiltratif lainya seperti pneumonia, dan Tuberculosis. PSS
umumnya lebih serius keadaannya daripada PSP, karena pada PSS terdapat
penyakit pleura yang mendasarinya, pneumothoraks katamenial (endometriosis
pada pleura) adalah bentuk lain dari PSS yang timbulnya berhubungan dengan
menstruasi pada wanita dan sering berulang. Artritis reumatoid juga dapat
menyebabkan pnaumothoraks karena terbentuknya nodul reumatoid pada paru.1

II.3.3 Hidrothoraks
Proses penumpukan cairan didalam rongga peura dapat disebabkan oleh
peradangan. Bila proses peradangan disebabkan oleh kuman piogenik maka akan
terbentuk pus/nanah, sehingga terjadi empiema/piotoraks, bila proses tersebut
mengenai pembuluh darah maka akan terjadi hidrotoraks.1,6
Efusi cairan dapat berbentuk transudat, yang terjadi karena penyakit lain
bukan primer paru misalnya penyakit gagal jantung kongestif, sirosis hati,
sindrom nefrotik, dialisis peritoneum, hipoalbuminemia pada keadaan perikarditis
konstriktiva, keganasan, atelektasis paru dan pneumothoraks.1,6
Efusi eksudat terjadi bila proses peradangan yang menyebabkan
permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial
berubah menjadi bulat atau kuboid,dan terjadi pengeluaran cairan kedalam
rongga pleura. Penyebab pleuritis eksudativa paling sering adalahmikobakterium
tuberkulosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudativa tuberkulosa. Sebab lain bisa
berupa pneumonia, parasit, jamur, keganasan, atau peradangan lainnya.1,6
II.4 Manifestasi klinis
II.4.1 Anamnesis1
Keluhan subyektif

KKS Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi- 2015

 Berdasarkan anamnesis, gejala yang sering muncul adalah:
Sesak nafas, yang didapat pada 80-10% pasien
Nyeri dada, pada 75-95% pasien
Batuk-batuk pada 25-35% pasien
Tidak menunjukkan gejala (silent) pada sekitar 5-10% dan biasanya pada
PSP

Gejala gejala tersebut dapat berdiri sendiri maupun kombinasi dan menurut
Mills dan Luce derajat gangguannya mulai dari simtomatik hingga gangguan
ringan sampai berat.1,2

II.4.2 Pemeriksaan fisik1,2

Suara nafas melemah sampai menghilang
Fremitus melemah sampai menghilang
Resonansi perkusi dapat normal atau meningkat/ hipersonor.
Pneumothoraks ukuran kecil biasanya menimbulkan takikardia ringan
dengan gejala yang tidak khas.
Pada pneumothoraks ukuran besar biasanya didapatkan suara nafas yang
melemah sampai menghilang
Takikardia berat, hipotensi, dan pergeseran mediastinum atau trakhea biasa
terjadi pada tension pneumothoraks.
II.4.3 Pemeriksaan penunjang1,2
Analisis gas darah menunjukkan hasil hipoksemia.
EKG, pada pneumotoraks paru kiri sering menimbulkan perubahan
kompleks QRSdengan gelombangT prekordial, dan dapatdi tafsirkan sebagai
Infark Miokard Akut (IMA)
Foto thoraks, tampak garis pleura viseralis putih lurus atau cembung
terhadap dinding dada dan terpisah dari garis pleura parietalis. Celah antara
kedua pleura tersebut terlihat gambaran lusen dan tidak didapatkan corakan
vaskular pada daerah tersebut. Pada tension pneumotoraks terlihat gambaran
jumlah udara yang besar pada hemithoraks dan susanan mediastinum
bergeser kearah kontralateral.

KKS Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi- 2015

 CT-Scan mungkin diperlukan apabila dengan pemeriksaan foto dada
diagnosis belum dapat ditegakkan. Pemeriksaan ini lebih spesifik untuk
membedakan antara emfisema bullosa dengan pneumothoraks, batas antara
udara dengan cairan intra dan ekstra pulmoner serta membedakan antara
pneumothoraks spontan primer atau sekunder.
Endoskopi (torakoskopi) merupakan pemeriksaan invasif tetapi memiliki
sensitivitas yang lebih besar daripada pemeriksaan CT-scan. Menurut
Swierenga dan Vanderschueren, berdasarkan analisa dari 126 kasis pada
tahun 1990, hasil pemeriksaan endoskopi dapat dibagi menjadi 4 derajat
yaitu :
1. Derajat I : pneumothoraks dengan gambaran paru yang mendekati
normal (40%)
2. Derajat II : pneumotoraks dengan perlengketan disertai hemotorak
(12%)
3. Derajat III : Penumotoraks dengan diameter bleb / bulla <2cm (31%)
4. Derajat IV : pneumotoraks dengan banyak bulla yang besar, diameter
>2cm (17%).

Cara menentukan ukuran (persentase pneumotoraks)1

Volume paru dan hemitoraks dihitung sebagai diameter kubus. Jumlah (isi ) paru
yang kolaps ditentukan dengan rata rata diameter kubus paru dan toraks sebagai
perbandingan ratio. Misalnya : diameter kubus rata-rata hemitoraks 10 cm, dan
diameter kubus rata-rata paru yang kolaps 8 cm, maka rasio diameter kubus
adalah 83/103 = 512/1000, sehingga diperkirakan ukuran pneumotoraksnya
50%.Cara lain untuk menentukan luas atau persentase pneumotoraks adalah
dengan menjumlahkan jarak terjauh antara celah pleura pada garis vertikal
ditambah dengan jarak terjauh celah pleura pada garis horizontal ditambah dengan
jarak terdekat celah pleura pada garis horizontal, kemudian dibagi 3 dan dikalikan
10.1

II.5 Penatalaksanaan1
Penatalaksanaaan pneumothoraks tergantung dari luasnya pneumothoraks.
Tujuan dari penatalaksaan pneumothoraks tersebut yaitu untuk mengeluarkan

KKS Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi- 2015

udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderingan untuk kambuh lagi.
British Thoracic Society dan American College of Chest Physiciens telah
memberikan rekomendasi untuk penanganan pneumothoraks. Prinsip prinsip
penanganan pneumothoraks1 :

Observasi dan pemberian tambahan oksigen.

Aspirasi sederhana dengan jarum dan pemasangan tube torakostomi
dengan atau tanpa pleurodesis.
Torakoskopi dengan pleurodesis dan penanganan terhadap adanya bleb
atau bulla.
Torakotomi

Observasi dan pemberian tambahan oksigen.

Dilakukan bila luas pneumothoraks < 15% dari hemi thoraks.

Apabila fistula dari alveoli ke rongga pleura telah menutup, udara dalam
rongga pleura perlahan lahan akan direabsorbsi.
Laju reabsorbsi diperkirakan 1,25% dari sisi pneumothoraks per hari, laju
reabsorbsi tersebut akan meningkat dika diberikan tambahan oksigen
Observasi dilakukan dalam beberapa hari (minggu) dengan foto dada
serial tiap 12-24 jam selama 2 hari, bisa dilakukan dengan atau tanpa harus
dirawat dirumah sakit.
Pasien dengan luas pneumothoraks kecil unilateral dan stabil tanpa gejala
diperbolekan berobat jalan dan dalam 2-3 hari pasien harus kontrol lagi.

Aspirasi dengan jarum dan tube Torakostomi

Tindakan ini dilakukan seawal mungkin pada pasien pneumothoraks yang

luasnya > 15 %
Tindakan ini bertujuan untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura
(dekompresi)
Tindakan dekompresi dapat dilakukan dengan cara :

KKS Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi- 2015

 1. Menusuk jarum melalui dinding dada sampai masuk rongga pleura,
sehingga tekanan udara positif akan keluar melalui jarumtersebut.
2. Membuat hubungan dunia luar melalui saluran kontra ventil yaitu
dengan :
a. Jarum infus set ditusukkan ke dinding dada sampai masuk ke
rongga pleura, kemudian ujung pipa plastik di pangkal saringan
tetesan dipotong dan dimasukkan kedalam botol berisi air
kemudian klem dibuka, maka akan timbul gelembung-gelembung
udara didalam botol.
b. Jarum abbocath no.14 ditusukkan ke rongga pleura dan setelah
mandrin dicabut, dihubungkan dengan pipa infuse set, selanjutnya
dikerjakan seperti (a)
c. Water Sealed Drianage (WSD): pipa khusus (kateter urine) yang
steril dimasukkan kerongga pleura dengan perantaraan trokar atau
klem penjepit. Sebelum trokar dimasukkan kerongga pleura,
terlebihdahulu dilakukan insisi kulitpada ruang inter costake enam
pada linea aksilaris media. Insisi kulit juga bisa dilakukan pada
SIC kedua pada linea midklavikula. Sebelum melakukan insisi
kulit, daerah tersebut darus didisinfektan dan dilakukan injeksi
anestesi lokal dengan xilokain atau prokain 2 % dan kemudian
ditutup dengan kain duk steril. Setelah trokar dimasukkan ke
rongga plaura dan kemudian trokar dicabut sehingga hanya pipa
khususs tersebut yang masih tertinggal di rongga pleura.
Apabila tekanan rogga pleura masih tetap positif, perlu
dilakukan penghisapan udara secara aktif (contimous
suction) dengan memberikan tekanan -10cm sampai 20cm
H2O agar paru cepat mengembang.
Apabila paru sudah mengembang penuh dan tekanan pleura
sudah negatif, maka sebelum dicabut dilakukan uji coba
dengan menjepit pipa tersebut selama 24 jam.
Tindakan selanjutnya adalah dengan melakukan evaluasi
dengan foto dada, apakah paru mengembang dan tidak

KKS Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi- 2015

 mengempis lagi atau tekanan rongga pleura menjadi positif
lagi.
Setelah WSD di klem selam 1-3 hari dibuat foto dada. Bila
paru sudah mengembang maka WSD dicabut.

Penatalaksanaan pneumothoraks spontan dibagi dalam:

PSP, yang terjadi pada usia muda dengan fungsi paru normal, maka akan
sembuh sendiri. Evaluasi selanjutnya perlu berhati hati sampai pengembangan
paru sempurna. PSP ukuran besar, bila pada aspirasi pipa kecil tidak
mengembang dalam 24-48 jam, perlu dipasang pipa interkostal besar, dengan
WSD atau pengisapan perlahan lahan menggunakan katup flutter. Bila paru
sudah mengembang, biarkan pipa rongga pleura di tempatnya dengan di klem
alirannya dan dievaluasi selama 24 jam. Apabila udara masih menetap didalam
rongga pleura selama 1 minggu, dilakukan torakotomi
PSS : sebelum melakukan pemasangan pipa rongga pleura, perlu diyakini lagi
adanya pneumothoraks pada pasien-pasien emfisema, karena tindakan tersebut
dapat berakibat fatal. Pengeluaran udara biasanya secara terus-menerus sampai
hari hingga fistula bronkopleura menghilang. Bila gagal mengembang
sempurna dapat diasangpipa rongga pleura kedua dan bila gagal juga
menegembang setelah satu minggu, perlu operasi torakotomi. Untuk
mengetahui adanya BPF dapat dilakukan cara-cara berikut:
Mengukur PO2 dan PCO2 gas yang berpindah. Bila PO2> 50 torr dan PCO2
<40 torr tersangka ada BPF persisten. Bila PO2 <40 torr dan PCO2>45 torr,
BPF menghilang.
Mengukur tekanan udara intra pleura. Bila ada BPF artinya tekanan intrapleura
pada akhir ekspirasi sama dengan tekanan dalam alveolar yang berarti sama
dengan tekanan atmosfer.
Mengukur jumlah udara yang dikeluarkan selama aspirasi. Pada keadaan
normal BPF negatif artinya udara yang keluar jumlahnya terbatas, BPS positif
artinya udara yang keluar jumlahnya tidak terbatas.

KKS Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi- 2015

 Gambar 2. WSD3,4

KKS Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi- 2015

Torakoskopi1

Torakoskopi adalah suatu tindakan untuk melihat langsung ke dalam rongga

toraks dengan alat bantu torakoskop. Dengan prosedur ini dapat dilakukan reseksi
bullaa atau beleb dan bisa juga dilakukan untuk pleurodesis1.

Tindakan dilakukan apabila :

Tindakan aspirasi maupun WSD gagal

Paru tidak mengembang setelah 3 hari pemasangan tube torakostomi.
Terjadinya fistula bronkopleura
Timbulnya kembali pneumotoraks setelah dilakukan tindakan pleurodesis.
Pada pasien yang berikatan dengan pekerjaannya agar tidak mudah
kambuh kembali seperti pada pilot dan penyelam.

Torakotomi1

Tindakan pembedahan ini indikasinya sama dengan torakoskopi. Tindakan ini

dilakukan jika dengan torakoskopi gagal atau jika bleb atau bulla terdapat di apek
paru, maka tindakan torakotomi ini efektif untuk reseksi bleb atau bulla tersebut.1

II.6 Diagnosis banding

Infark miokard
Emboli paru
Pneumonia
Emfisema pulmonum
Kista paru
Infark paru
Pleuritis
Abses paru dengan kavitas

II.7 Komplikasi1,2
Tension pneumotoraks (pada 3-5% pasien pneumotoraks)
Kegagalan respirasi akut
Pio-pneumanotoraks
Hidro-pneumotoraks
Hemo-pneumotoraks

KKS Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi- 2015

 Henti jantung, paru dan kematian

II.8 Prognosis
Pasien dengan pneumothoraks spontan hampir separuhnya akan mengalami
kekambuhan, setelah sembuh dari observasi maupun setelah pemasan tube
thorakostomy. Kekambuhan jarang terjadi pada pasien-pasien pneumothoraks
yang dilakukan torakotomi terbuka. Pasien-pasien yang penatalaksanaan nya
cukup baik, umumnya tidak dijumpai komplikasi. Pasien pneumothoraks
spontan sekunder tergantung penyakit paru yang mendasarnya, misalnya pada
pasien PSS dengan PPOK harus lebih berhti hati karena sangat berbahaya.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo.A.W., Setiyohadi.B., Alwi.I., Simadibrata.M., Seriati.S. 2009. Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed ke-5. Jilid III. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

2. Emedicine.Medscape.com/Article/424547-Overview.
http://www.medscape.com

KKS Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi- 2015

3. Amirulloh R. Penatalaksanaan Pneumotoraks di dalam Praktek.
http://www.kalbe.co.id.

4. Rab T, Penyakit pleura.Jakarta: 2010

5. Colin d S, Respiratory medicine. Respiratory and intensive care medicine,

Dunfermile, UK

6. Alsagaff H, Mukti A. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga University

Press.edisi 2. Surabaya: 2002

KKS Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi- 2015