PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Cholil Albarizi , S.Kep

NIM : 122311101068
Tanggal Resume : 28 November 2016
Ruangan : Gardena

1. Identitas Pasien

a. Nama : Tn. M
b. Umur : 55 tahun
c. Jenis kelamin :L
d. Status : Menikah
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Swasta
g. Alamat : Jember
h. RM : 13xxx18
i. Diagnosa Medis : Stroke + DM tipe 2
j. Tanggal masuk RS : 20 November 2016 jam : 12.00 WIB
k. Tanggal pengkajian : 28 November 2016 jam : 09.00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama:

Pasien tidak sadarkan diri

b. Riwayat kesehatan sekarang:

Pasien sebelumnya masuk RS DKT Jember selama 1 minggu dengan

keluhan pingsan dan tidak sadarkan diri. Setelah satu minggu pasien KRS
dan selang satu hari pasien dilarikan ke RS Soebandi

c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:

Pasien memiliki riwayat DM tipe 2

d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)

Pemeriksaan fisik ekstremitas bawah:

I : pasien memiliki gangren pada ektremitas bawah bagian kanan
 P : kekuatan otot 0
GCS : 1 1 1
Pupil : 2/2 ++

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND

NOW

S (Subjektif):
-
O (Objektif):
Pasien tidak sadarkan diri, GDS : 273, GCS : 111, pupil : 2/2 ++

A(Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):

Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran yang
ditandai dengan pasien tidak mampu menjangkau toilet dan hanya berbaring di
tempat tidur

P(Perencanaan):
Diagnosa NOC NIC
Defisit perawatan diri Setelah dilakukan 1) Anganjurkan keluarga
berhubungan dengan perawatan selama 4x 24 untuk menyeka
penurunan kesadaran jam, perawatan diri pasien
yang ditandai dengan pasien terpenuhi dengan 2) Bantu keluarga untuk
pasien tidak mampu kriteria hasil : membersihkan pasien
menjangkau toilet dan 1. Pasien saat BAB
hanya berbaring di terbebas dari bau 3) Bantu pasien
tempat tidur 2. Kondisi menggantu baju
tubuh pasien bersih
dari kotoran

I (Implementasi):
Waktu Implementasi Paraf
03 11- 2016 1) Menganjurkan
keluarga untuk
menyeka pasien
2) Membantu Cholil
keluarga untuk
membersihkan
pasien saat BAB
3) Membantu pasien
menggantu baju

E (Evaluasi)
S (Subjektif) :
-
O (Objektif):
Pasien bersih dari kotoran dan bau
A (analisa) :
Masalah teratasi
P (Perencanaan:
Lanjutkan intervensi