PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS II KEMBARAN
Jl. Raya Kramat No.1 Desa Kramat Kec. Kembaran Kab Banyumas Telp 08112625500

Nomor : ..........................
Lampiran : ..........................
Perihal : ..........................

Yth. Kepala BPJS Kesehatan

KCU Purwokerto

Bersama ini kami kirimkan berkas klaim non kapitasi bulan pelayanan ....................... dengan rincian
sebagai berikut :

N JENIS FPK NON KAPITASI JUMLAH BIAYA

o KASUS
1 ANC, PNC, Neonatal, KB, Pra rujukan pada komplikasi
kebidanan dan neonatal
2 Prothesa Gigi (PG)
3 Laboratorium Prolanis/PRB (GDP/GDPP)
4 Ambulan
5 Rawat Inap
6 Persalinan, komplikasi KB paska persalinan, penanganan
perdarahan paska keguguran
7 Skrining riwayat kesehatan
8 Deteksi kanker (IVA/Pap Smear)
9 Edukasi klub risti
10 Senam prolanis

Demikian surat pengantas ini kami sampaikan untuk dapat diproses sesuai ketentuan. Atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kembaran, ...........................................
Pimpinan FKTP

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
Diterima :
Tanggal :
Nama :
Tandatangan :