KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
Jl. H. Meunasah Uteunkot Cunda Lhokseumawe
Email: pspdunimal@gmail.com

Nama Dokter Muda :

NIM :

Tanggal :

Tanda Tangan :

STATUS PASIEN RUANGAN ILMU PENYAKIT DALAM

ANAMNESA

I. KETERANGAN UMUM
Nama : Status Perkawinan :
Kelamin : Agama :
Umur : Bangsa :
Alamat : Tanggal Masuk RS :
Pekerjaan : Tanggal Pemeriksaan :

II. KELUHAN UTAMA

III. ANAMNESA KHUSUS

IV. ANAMNESA KELUHAN TAMBAHAN

V. ANAMNESIS UMUM
A. Keadaan Umum
Panas Badan : Edema :
Kapan Mulai Timbul : Ikterus :
 Tipe : Haus :
Nafsu Makan : Berat Badan :
B. Keluhan Organ di Kepala
Mata : Telinga:
Hidung : Mulut :
Lidah : Gigi :
Gangguan Menelan : Suara :
Sakit Kepala :
C. Keluhan Organ di Leher
Kaku Kuduk : Pembesaran Kelenjar :
D. Keluhan Organ di Thorax
Sesak Nafas : Jantung Berdebar :
Sakit Dada : Nafas Berbuny :
Batuk :
Kapan :
Dahak :
Darah :

E. Keluhan Organ di Perut

Lokalisasi :
Sifat Nyeri:
Nyeri Penjalaran :

Nyeri Tekan :

Nyeri Berhubungan dengan Makanan :

Nyeri Berhubungan dengan BAB :

Nyeri Berhubungan dengan Miksi :

Nyeri Berhubungan dengan Haid :

Perasaan Tumor di perut :

Muntah-muntah :

Obstipasi :

Tenesmus ad anum :

Diare :

Perubahan bentuk tinja :

Perubahan dalam haid :

 Perubahan dalam air seni :

F. Keluhan Organ di Tangan dan Kaki

Keluhan Rasa Kaku : Rasa Lemas :
Artrosis : Parese/Paraparese :
Fraktur : Jalan :
Nyeri Tekan : Perasaan Kesemutan :
Luka/Bekas Luka : Perasaan Hati :
Udema Pretibial : Udema Dorsum Pedis :
G. Keluhan Lainnya
Keluhan Alat Motoris :
Keluhan Kelenjar Limfe :
Keluhan Kelenjar Endokrin :
Haid :
Diabetes Melitus :
Tiroid :
VI. ANAMNESA TAMBAHAN

STATUS PRESENT

KESAN UMUM

Keadaan Umum

Kesan Sakit : Tinggi Badan :

Kesadaran : Berat Badan :

Lain-lain : Gizi :

Keadaan Sirkulasi

Tekanan Darah : Suhu :

Nadi :
 Tipe :
Isi :
Irama :

Keadaan Pernapasan

Frekuensi :

Corak Pernapasan :

Bau Pernapasan :

Pemeriksaan Khusus

KEPALA

1. Tengkorak :
2. Muka :
3. Mata
a. Letak : Pergerakan Kanan : Kiri :
b. Palpebra : Reaksi Cahaya Kanan : Kiri :
c. Kornea : Refleks Kornea Kanan : Kiri :
d. Pupil : Reaksi Konvergens :
e. Sclera : Lain-lain :
f. Konjungtiva :
4. Telinga :
5. Hidung
a. Pernapasan Cupping Hidung :
b. Lain-lain
6. Bibir
a. Sianosis :
b. Kering :
c. Lain-lain :
7. Gigi dan Gusi :
8. Lidah
a. Pergerakan : Tremor :
b. Permukaan : Lain-lain:
9. Rongga Mulut :
10. Rongga Leher
a. Faring : Tonsil :
11. Kelenjar Parotis :

LEHER

Inspeksi

Kelenjar Tiroid :
Pembesaran Vena :

Pulsasi Vena :

Refleks Hepato-jugular :

Palpasi

Kaku Kuduk :

Kelenjar Tiroid :

Kelenjar Getah Bening :

KETIAK :

THORAX

1. Thorax Depan

Inspeksi

Bentuk Umum :
Sudut Epigastrium :
Sela Iga :
Frontal dan Sagital :
Pergerakan :
Skletal :
Kulit :
Iktus Cordis :
Tumor :
Pembesaran Vena:

Palpasi

Kulit :
Muskular :
Vokal Fremitus :
Mammae :
Iktus Cordis
o Lokalisasi :
o Intensitas :
o Pelebaran :
o Irama :
 o Thrill :

Perkusi

Paru-paru
o Kanan :
o Kiri :
o Batas Paru-Hati :
o Peranjakan :
Cor
o Batas Atas :
o Batas Kiri :
o Batas Kanan :

Auskultasi

Paru-paru
o Suara Pernapasan :
o Vokal Resonans :
o Suara Tambahan :
Cor
o Bunyi Jantung :
o Murmur :
2. Thorax Belakang

Inspeksi

Bentuk :
Pergerakan :
Skletal :

Palpasi

Vokal Fremitus :

Perkusi

Batas Bawah Paru Kanan : Peranjakan :

Batas Bawah Paru Kiri : Peranjakan :

Auskultasi

Paru-paru
o Suara Pernapasan :
 o Vokal Resonans :
o Suara Tambahan :

ABDOMEN

Inspeksi

Bentuk : Pergerakan Saat Bernapas :

Kulit : Lain-lain

Palpasi

Dinding perut :
Nyeri Tekan :
Nyeri Lokal :
Hepar
o Pembesaran : Konsistensi :
o Tepi : Nyeri Tekan :
o Permukaan : Lain-lain
Lien
o Pembesaran: Nyeri Tekan :
o Incissura : Ruang Traube :
o Permukaan : Lain-lain
Ginjal
o Pembesaran :
o Nyeri Tekan :

Perkusi

Asites
o Batas Kanan :
o Batas Kiri :
o Batas Bawah :
o Pekak Pindah :
Nyeri Ketok CVA
o Kanan : Kiri :

Auskultasi

Bising Usus : Bruit :

LIPAT PAHA

Pembesaran Kelenjar :
Tumor :

Pulsasi a. Femoralis :

KAKI dan TANGAN

Inspeksi

Bentuk : Palmar Eritema :

Kulit : Clubbing Finger :
Pergerakan : Udema :

Palpasi

Nyeri Kulit :
Lain-lain :

SENDI

Inspeksi

Kelainan Bentuk :
Tanda Radang :
Pergerakan :

Palpasi Kulit :

NEUROLOGIS

Refleks Fisiologis

ABR Kanan : Kiri :

KBR Kanan : Kiri :

Refleks Patologis :

Rangsangan Meningeal :

Lain-lain

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH URIN

Hb : Warna :

Leukosit : Reaksi :

Trombosit: Kekeruhan :

Hitung Jenis Bau :

Basofil : Albumin :

Eosinofil : Reduksi :

N. Batang : Urobilin :

N. Segmen: Bilirubin :

Limfosit : Sedimen :

Monosit : Eritrosit :

LED : Leukosit :

Kristal :

TINJA

Warna : Leukosit :

Bau : Telur Cacing :

Konsistensi : Lendir :

Darah : Parasit :

Eritrosit : Lain-lain

RINGKASAN

KETERANGAN UMUM
KELUHAN UTAMA

KELUHAN TAMBAHAN

ANAMNESIS KHUSUS

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Kepala

Leher

Thorax

Abdomen

Ekstremitas/Genu

LABORATORIUM
DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS KERJA

USUL-USUL

TATALAKSANA

PROGNOSIS

Mengetahui

Dokter Ruangan/PPDS Dokter Muda

(.) (.)