G P A Jenis Kelamin Laki - laki

Kehamilan Kelainan

Tgl Lahir Pkl

Persalinan Penghisapan lendir waktu kepala lahir

Tunggal Kembar Ya Tidak

Lain - lain Resusitasi

Jenis Persalinan Penghisapan lendir

Spontan EV FORCEP O2 . L / M

SC Lain - lain Massage jantung

Presentasi Intubasi Endotracheal

Lama Persalinan Penjelasan :

Kala I : jam

Kala II : jam

Tekanan Darah Ibu mmHg Berat badan lahir

GDA : HBs Ag : Panjang badan

Golongan Darah Ibu Lingkar kepala

Ketuban Pecah Lingkar dada

Tgl. Pkl. Lingkar perut

Spontan Dipecahkan Suhu I PK

Warna Jernih Keruh / Kental Putih II PK

Hijau Bercampur Darah Pernafasan

Riwayat penyakit ibu yang mempengaruhi bayi I PK

II PK

HR

Riwayat kehamilan dan persalinan yang mempengaruhi Umur Gestasi

kesehatan bayi Tempat Bersalin

Penyakit keturunan

Parameter
Apgar Score 0 1 2 1' 5' 10' 5' <7
Frekuensi
Tak Ada < 100 > 100
Jantung
Lambat Tak
Usaha nafas Tak Ada Menangis Kuat
Teratur
Ext. Flexi
Tonus otot Lumpuh Gerakan Aktif
Sedikit
 Pergerakan
Refleks Tidak Respon Menangis
Sedikit
Tubuh
Seluruh Tubuh
Warna Biru / Pucat Kemerahan Ext.
Kemerahan
Biru
Dinilai oleh Total
 Perempua Meragukan

dir waktu kepala lahir

Rangsangan

Ambu

Ya Tidak

: gr

: cm

: cm

: cm

cm

: C

: C

: /m

: /m

: / mnt

: mg

Lahir hidup :

Janin Meninggal
Antepartum :

Janin Meninggal

Intrapartum :
Kematian Neonatal :

Kematian Ibu :

Ya Tidak

Sebab :